慢性扩张性脑内血肿的诊治
作者：鲁祥和 诸葛启钏 瞿宣兴
单位：温州医学院附属第一医院神经外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990431 慢性扩张性脑内血肿是脑内血肿的一种特殊类型，临床上少见，以往对其认识不足，易误诊为脑瘤或脑脓肿。笔者报告慢性扩张性脑内血肿15例，结合文献分析如下。
1 临床资料
男9例，女6例，年龄17～70岁，平均37.8岁，病程16天～10年，临床表现为头痛、恶心、呕吐9例，癫痫5例，视乳头水肿8例，进行性肢体无力7例，同向偏盲1例，共济失调2例。
CT示病灶呈圆形或类圆形，位于额叶4例，额顶2例，颞顶2例，顶枕2例，枕叶2例，小脑半球2例，多发病灶1例。病灶呈高密度6例，高低混杂或低等混杂密度9例。2例病灶周围无水肿，余均伴有不同程度水肿带。增强CT扫描见环状强化9例，不规则强化2例，MRI检查3例，T1、T2加权像均呈高信号。脑血管造影5例，均未发现有脑血管畸形或动脉瘤。
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14例于术中可见病灶周围有厚度不等的包膜，1例为薄层包膜且不完整。包膜内为液化的陈旧出血9例，含有新鲜出血及液化不完全的血凝块4例，病灶呈多房性且混有机化血块2例。病灶附近脑组织黄染6例。术中于病灶包膜发现血管畸形2例，可疑血管畸形3例，手术将血肿及包膜完全切除。组织学检查见包膜分二层：外层为胶原纤维，内层为成纤维肉芽组织、新生的毛细血管和含铁血黄素沉积物。送检标本发现血管畸形3例，动静脉畸形3例，脑动脉粥样硬化1例。
随访1～5年，预后良好12例，中残2例，因再出血死亡1例。CT复查除1例死亡外，余均未见病灶再发。
2 讨论
2.1 慢性扩张性脑内血肿的诊断 慢性扩张性脑内血肿的病因与隐匿性血管畸形、脑动静脉畸形、凝血功能障碍、外伤等有关，隐匿性血管畸形是其主要原因[1～3]。多数患者无外伤及高血压病史。Pozzati等[1]报告10例病人只有1例癫痫发作后有外伤史，施益民等[4]报告一女性病人分娩后4天发病，以上说明颅脑外伤、高血压可能为其诱发因素。
, 百拇医药
慢性扩张性脑内血肿可发生于任何年龄阶段，但以青年人为多，本组平均年龄为37.8岁。多数起病缓慢，少数也可表现为急性起病。多无明显的颅脑外伤或高血压病史。幕上发病较幕下多见。多发生于额、顶、颞、枕叶皮质下白质，幕下者可位于小脑半球或蚓部，产生癫痫、偏瘫、失语、偏盲、共济失调、眼球震颤等神经系统损害表现及头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。由于血肿不断增大，神经系统局灶体征和颅内压增高症状进行性加重、易误诊为脑瘤。本组15例，11例误诊为脑瘤，1例误诊为脑脓肿而行择期手术。
慢性扩张性脑内血肿的CT扫描酷似脑瘤，表现为脑的任何部位的圆形、类圆形或不规则形占位性病变，因出血时期不同表现为高、低或混杂密度。幕上病变可见中线结构移位、侧脑室受压；幕下病变可见四脑室移位或梗阻性脑积水等表现。血肿周边可见低密度水肿带。增强扫描表现为病灶周边环状强化或不规则结节状强化。环状强化者易误诊为脑内原发肿瘤、脑转移瘤、脑脓肿、脑梗死等[5]。MRI对本病诊断优于CT，T1加权像示病灶中央为高信号或等信号影，周围为环状或弧形低信号或无信号带，T2加权像病灶中央仍为高信号，周围为低信号或无信号带。本组3例行MRI检查诊断为慢性脑内血肿。当临床表现及CT扫描怀疑慢性扩张脑内血肿时，应进一步作MRI检查。
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虽有CT及MRI检查，本病的最后诊断仍需依赖于术中所见及病理学检查，若发现有隐匿性血管畸形、动静脉畸形等，则可进一步明确病因。大多数慢性扩张性脑内血肿周边有一层坚韧的包膜，包膜周围脑组织可见含铁血黄素黄染，包膜内为不同阶段的出血，即血块期、液化期及混杂期共存，此点说明血肿是由反复的出血、渗血而逐渐增大的。病理学检查血肿包膜由二层构成，外层为胶原纤维组织，内层为成纤维肉芽组织及新生毛细血管。早期血肿包膜较薄，随血肿发展，包膜逐渐增厚[3]。
2.2 慢性扩张性脑内血肿的治疗 对疑诊为慢性扩张性脑内血肿，一般情况较好的病人，可进行CT随访，观察病灶的密度和体积是否缩小。若为扩张性病变则应手术治疗。血肿包膜的切除宜在显微镜下进行，有利于隐匿性血管畸形的发现。对隐匿性血管畸形或术中可见的动静脉畸形应连同包膜一并切除，达到根治的目的。对高龄或其他不能耐受开颅手术者，亦可试行CT引导的立体定向的血肿抽吸术。
对本病应警惕术后再出血的可能性，未能完全切除畸形血管是术后再出血的主要原因。即使切除了畸形血管，亦有部分病人血肿再发，此与血肿周围脑组织术后灌注量增加、血管壁脆性增大及外伤手术创伤有关[1]。
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参考文献
1 Pozzati E,Giuliani G,Gaist G,et al.Chronic expanding intracerebral hematoma.J Neurosurg,1986,66∶611
2 Reid JD,Kommareddi S,Lankerani M,et al.Chronic expanding hematomas.A clinicopathologic entity.JAMA,1980,244∶2441
3 Terada T,Okuno T,Moriwaki H,et al.Chronic encapsulated intracerebral hematoma druing infancy:case report.Neurosurgery,1985,16∶833
4 施益民，龚松南，茅振华等.慢性扩张性脑内血肿3例报告.中华神经外科杂志，1992，8∶121
5 Zimmerman RD,Leeds NE,Naidich TP.Ring blush associated with intra-
cerebral bematoma.Radiology,1977,122∶707
(收稿：1998-07-07), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属第一医院神经外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990431 慢性扩张性脑内血肿是脑内血肿的一种特殊类型，临床上少见，以往对其认识不足，易误诊为脑瘤或脑脓肿。笔者报告慢性扩张性脑内血肿15例，结合文献分析如下。
1 临床资料
男9例，女6例，年龄17～70岁，平均37.8岁，病程16天～10年，临床表现为头痛、恶心、呕吐9例，癫痫5例，视乳头水肿8例，进行性肢体无力7例，同向偏盲1例，共济失调2例。
CT示病灶呈圆形或类圆形，位于额叶4例，额顶2例，颞顶2例，顶枕2例，枕叶2例，小脑半球2例，多发病灶1例。病灶呈高密度6例，高低混杂或低等混杂密度9例。2例病灶周围无水肿，余均伴有不同程度水肿带。增强CT扫描见环状强化9例，不规则强化2例，MRI检查3例，T1、T2加权像均呈高信号。脑血管造影5例，均未发现有脑血管畸形或动脉瘤。
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14例于术中可见病灶周围有厚度不等的包膜，1例为薄层包膜且不完整。包膜内为液化的陈旧出血9例，含有新鲜出血及液化不完全的血凝块4例，病灶呈多房性且混有机化血块2例。病灶附近脑组织黄染6例。术中于病灶包膜发现血管畸形2例，可疑血管畸形3例，手术将血肿及包膜完全切除。组织学检查见包膜分二层：外层为胶原纤维，内层为成纤维肉芽组织、新生的毛细血管和含铁血黄素沉积物。送检标本发现血管畸形3例，动静脉畸形3例，脑动脉粥样硬化1例。
随访1～5年，预后良好12例，中残2例，因再出血死亡1例。CT复查除1例死亡外，余均未见病灶再发。
2 讨论
2.1 慢性扩张性脑内血肿的诊断 慢性扩张性脑内血肿的病因与隐匿性血管畸形、脑动静脉畸形、凝血功能障碍、外伤等有关，隐匿性血管畸形是其主要原因[1～3]。多数患者无外伤及高血压病史。Pozzati等[1]报告10例病人只有1例癫痫发作后有外伤史，施益民等[4]报告一女性病人分娩后4天发病，以上说明颅脑外伤、高血压可能为其诱发因素。
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慢性扩张性脑内血肿可发生于任何年龄阶段，但以青年人为多，本组平均年龄为37.8岁。多数起病缓慢，少数也可表现为急性起病。多无明显的颅脑外伤或高血压病史。幕上发病较幕下多见。多发生于额、顶、颞、枕叶皮质下白质，幕下者可位于小脑半球或蚓部，产生癫痫、偏瘫、失语、偏盲、共济失调、眼球震颤等神经系统损害表现及头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。由于血肿不断增大，神经系统局灶体征和颅内压增高症状进行性加重、易误诊为脑瘤。本组15例，11例误诊为脑瘤，1例误诊为脑脓肿而行择期手术。
慢性扩张性脑内血肿的CT扫描酷似脑瘤，表现为脑的任何部位的圆形、类圆形或不规则形占位性病变，因出血时期不同表现为高、低或混杂密度。幕上病变可见中线结构移位、侧脑室受压；幕下病变可见四脑室移位或梗阻性脑积水等表现。血肿周边可见低密度水肿带。增强扫描表现为病灶周边环状强化或不规则结节状强化。环状强化者易误诊为脑内原发肿瘤、脑转移瘤、脑脓肿、脑梗死等[5]。MRI对本病诊断优于CT，T1加权像示病灶中央为高信号或等信号影，周围为环状或弧形低信号或无信号带，T2加权像病灶中央仍为高信号，周围为低信号或无信号带。本组3例行MRI检查诊断为慢性脑内血肿。当临床表现及CT扫描怀疑慢性扩张脑内血肿时，应进一步作MRI检查。
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虽有CT及MRI检查，本病的最后诊断仍需依赖于术中所见及病理学检查，若发现有隐匿性血管畸形、动静脉畸形等，则可进一步明确病因。大多数慢性扩张性脑内血肿周边有一层坚韧的包膜，包膜周围脑组织可见含铁血黄素黄染，包膜内为不同阶段的出血，即血块期、液化期及混杂期共存，此点说明血肿是由反复的出血、渗血而逐渐增大的。病理学检查血肿包膜由二层构成，外层为胶原纤维组织，内层为成纤维肉芽组织及新生毛细血管。早期血肿包膜较薄，随血肿发展，包膜逐渐增厚[3]。
2.2 慢性扩张性脑内血肿的治疗 对疑诊为慢性扩张性脑内血肿，一般情况较好的病人，可进行CT随访，观察病灶的密度和体积是否缩小。若为扩张性病变则应手术治疗。血肿包膜的切除宜在显微镜下进行，有利于隐匿性血管畸形的发现。对隐匿性血管畸形或术中可见的动静脉畸形应连同包膜一并切除，达到根治的目的。对高龄或其他不能耐受开颅手术者，亦可试行CT引导的立体定向的血肿抽吸术。
对本病应警惕术后再出血的可能性，未能完全切除畸形血管是术后再出血的主要原因。即使切除了畸形血管，亦有部分病人血肿再发，此与血肿周围脑组织术后灌注量增加、血管壁脆性增大及外伤手术创伤有关[1]。
, 百拇医药
参考文献
1 Pozzati E,Giuliani G,Gaist G,et al.Chronic expanding intracerebral hematoma.J Neurosurg,1986,66∶611
2 Reid JD,Kommareddi S,Lankerani M,et al.Chronic expanding hematomas.A clinicopathologic entity.JAMA,1980,244∶2441
3 Terada T,Okuno T,Moriwaki H,et al.Chronic encapsulated intracerebral hematoma druing infancy:case report.Neurosurgery,1985,16∶833
4 施益民，龚松南，茅振华等.慢性扩张性脑内血肿3例报告.中华神经外科杂志，1992，8∶121
5 Zimmerman RD,Leeds NE,Naidich TP.Ring blush associated with intra-
cerebral bematoma.Radiology,1977,122∶707
(收稿：1998-07-07), http://www.100md.com