颈5横突尖神经阻滞在肩部手术中的应用
作者：潘燕丽
单位：浙江省瑞安市中医院麻醉科(325200)
关键词：
温州医学院学报/990450 肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术，常出现神经阻滞不全，及由于穿刺深度较深易引起气胸等并发症。1996年以来我们对肩部手术采用第5颈椎(C5)横突尖神经阻滞93例，麻醉成功率高，并能有效避免并发症的发生。现报道如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 肩部手术93例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男61例，女32例，年龄15～67岁。手术种类包括：锁骨骨折切开固定术55例，肱骨外科颈骨折34例，肱骨上段软骨瘤4例。
1.2 麻醉处理 麻醉前肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。入室后监测血压、心率和经皮血氧饱和度，分别记录阻滞前、阻滞后5、10、20、30、60分钟的血压、心率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。局麻药配制:1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液20ml。神经阻滞20分钟后阻滞效果仍不完全者，用哌替啶、氟哌利多合剂(度氟合剂)1.5～2.0ml加强麻醉效果后开始手术，术中视病人反应决定是否追加度氟合剂。对神经阻滞后无阻滞平面者(阻滞失败)，改用肌间沟臂丛神经阻滞或全身麻醉来完成手术。
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1.3 C5神经阻滞操作方法 病人仰卧、上肢放体侧，肩部下降，头偏向健侧约45度，在第一环状软骨下缘和甲状软骨上缘横向连线与颈外静脉交叉点，分别为第6颈椎(C6)横突尖和第4颈椎(C4)横突[1]，C4和C6连线中点为第5颈椎横突尖的定位(位于皮下)。常规皮肤消毒，用7号针垂直皮肤略向对侧穿刺，针身成水平位，以利针尖直接触及横突尖，用手指下压作指引，大约进针0.5～1.0cm可遇到骨质(C5横突)，回吸无血后，注射局麻药15～20ml。
1.4 效果评定标准 根据浙江省临床麻醉质控规程中神经阻滞评定标准将麻醉效果分为4级。Ⅰ级：麻醉完善，肌松良好，安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，需用镇静剂，血流动力学有波动；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，用辅助药后情况有改善，但不够理想，勉强完成手术：Ⅳ级需改其他麻醉方法，才能完成手术。
, 百拇医药
2 结果
2.1 麻醉效果 93例C5横突尖阻滞麻醉效果Ⅰ级46例，Ⅱ级40例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。麻醉效果Ⅰ级Ⅱ级(优良)率达92.4%。
2.2 血流动力学变化 神经阻滞前后血压、心率和血氧饱和度均无明显变化(见附表)。
表1 C5横突尖阻滞前后血压、心率和心率变异性变化(
±s,n=93)
麻醉前
麻醉后5分
10分
20分
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30分
60分
SBp(kPa)
15.4±1.5
15.7±1.8
15.6±2.3
15.7±1.3
15.6±1.9
15.5±1.8
DBp(kPa)
9.1±1.5
9.4±1.7
, 百拇医药
9.3±1.9
9.3±2.0
9.2±1.1
9.1±1.8
HR(bpm)
82.3±14.0
86.2±14.0
86.7±15.2
83.3±17.0
83.2±14.2
81.4±10.5
SpO2(%)
, 百拇医药
95.6±0.5
95.7±0.8
96.3±1.3
96.1±1.0
96.2±0.7
95.7±0.9
3 讨论
支配肩部的感觉神经为锁骨上神经和腋神经，锁骨上神经由颈4神经根发出，腋神经主要由C5、C6神经根发出。肌间沟臂丛注药部位一般在C6、C7横突，由于臂丛鞘呈多腔结构，妨碍局麻药在臂丛周围扩张[2]，常规剂量局麻药往往难以完全阻滞腋神经和锁骨上神经，所以，肩部手术应用肌间沟阻滞麻醉效果常不理想，需较多量镇静镇痛药辅助才能完成手术。C5横突尖神经阻滞直接将局麻药注在C5的神经干周围，向上下扩散到C4和C6，常规剂量就可较完全的阻滞锁骨上神经和腋神经，明显提高了麻醉效果。
, http://www.100md.com
在以往颈丛(C4)阻滞的报道中，药物直接作用于颈动脉窦和迷走神经，使交感/副交感神经失去平衡[3]，产生血压升高、心率增快等心血管效应[4]，对病人不利。而C5横突尖神经阻滞避开颈动脉窦和迷走神经，从而保持了血流动力学稳定。C5横突尖远离胸膜顶，穿刺时针的方向呈水平位，操作过程中基本上可排除引起气胸的可能性。另外，由于病人有一定的呼吸储备功能，单侧颈神经阻滞即使产生膈神经阻滞，对呼吸的影响也是轻微的，这与术中血氧饱和度稳定相吻合。我们认为肩部手术应用C5横突尖阻滞有神经定位更准确、麻醉成功率高、副作用少等优点。
参考文献
1 谢柏樟.麻醉手册.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.215～222
2 许建坤.臂丛鞘功能解剖学观察.国外医学.麻醉学与复苏分册，1984，6∶285～286
3 寿红艳，徐旭仲，余微萍等.颈丛阻滞对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(6)∶396
4 吕艳霞，魏淑明，刘志双等.术前口服苯那普利对颈丛阻滞循环副作用反应和血浆儿茶酚胺浓度的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶525～527
(收稿：1998-08-27，修回：1999-09-23), 百拇医药
单位：浙江省瑞安市中医院麻醉科(325200)
关键词：
温州医学院学报/990450 肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术，常出现神经阻滞不全，及由于穿刺深度较深易引起气胸等并发症。1996年以来我们对肩部手术采用第5颈椎(C5)横突尖神经阻滞93例，麻醉成功率高，并能有效避免并发症的发生。现报道如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 肩部手术93例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男61例，女32例，年龄15～67岁。手术种类包括：锁骨骨折切开固定术55例，肱骨外科颈骨折34例，肱骨上段软骨瘤4例。
1.2 麻醉处理 麻醉前肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。入室后监测血压、心率和经皮血氧饱和度，分别记录阻滞前、阻滞后5、10、20、30、60分钟的血压、心率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。局麻药配制:1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液20ml。神经阻滞20分钟后阻滞效果仍不完全者，用哌替啶、氟哌利多合剂(度氟合剂)1.5～2.0ml加强麻醉效果后开始手术，术中视病人反应决定是否追加度氟合剂。对神经阻滞后无阻滞平面者(阻滞失败)，改用肌间沟臂丛神经阻滞或全身麻醉来完成手术。
, http://www.100md.com
1.3 C5神经阻滞操作方法 病人仰卧、上肢放体侧，肩部下降，头偏向健侧约45度，在第一环状软骨下缘和甲状软骨上缘横向连线与颈外静脉交叉点，分别为第6颈椎(C6)横突尖和第4颈椎(C4)横突[1]，C4和C6连线中点为第5颈椎横突尖的定位(位于皮下)。常规皮肤消毒，用7号针垂直皮肤略向对侧穿刺，针身成水平位，以利针尖直接触及横突尖，用手指下压作指引，大约进针0.5～1.0cm可遇到骨质(C5横突)，回吸无血后，注射局麻药15～20ml。
1.4 效果评定标准 根据浙江省临床麻醉质控规程中神经阻滞评定标准将麻醉效果分为4级。Ⅰ级：麻醉完善，肌松良好，安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，需用镇静剂，血流动力学有波动；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，用辅助药后情况有改善，但不够理想，勉强完成手术：Ⅳ级需改其他麻醉方法，才能完成手术。
, 百拇医药
2 结果
2.1 麻醉效果 93例C5横突尖阻滞麻醉效果Ⅰ级46例，Ⅱ级40例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。麻醉效果Ⅰ级Ⅱ级(优良)率达92.4%。
2.2 血流动力学变化 神经阻滞前后血压、心率和血氧饱和度均无明显变化(见附表)。
表1 C5横突尖阻滞前后血压、心率和心率变异性变化(
±s,n=93)麻醉前
麻醉后5分
10分
20分
, http://www.100md.com
30分
60分
SBp(kPa)
15.4±1.5
15.7±1.8
15.6±2.3
15.7±1.3
15.6±1.9
15.5±1.8
DBp(kPa)
9.1±1.5
9.4±1.7
, 百拇医药
9.3±1.9
9.3±2.0
9.2±1.1
9.1±1.8
HR(bpm)
82.3±14.0
86.2±14.0
86.7±15.2
83.3±17.0
83.2±14.2
81.4±10.5
SpO2(%)
, 百拇医药
95.6±0.5
95.7±0.8
96.3±1.3
96.1±1.0
96.2±0.7
95.7±0.9
3 讨论
支配肩部的感觉神经为锁骨上神经和腋神经，锁骨上神经由颈4神经根发出，腋神经主要由C5、C6神经根发出。肌间沟臂丛注药部位一般在C6、C7横突，由于臂丛鞘呈多腔结构，妨碍局麻药在臂丛周围扩张[2]，常规剂量局麻药往往难以完全阻滞腋神经和锁骨上神经，所以，肩部手术应用肌间沟阻滞麻醉效果常不理想，需较多量镇静镇痛药辅助才能完成手术。C5横突尖神经阻滞直接将局麻药注在C5的神经干周围，向上下扩散到C4和C6，常规剂量就可较完全的阻滞锁骨上神经和腋神经，明显提高了麻醉效果。
, http://www.100md.com
在以往颈丛(C4)阻滞的报道中，药物直接作用于颈动脉窦和迷走神经，使交感/副交感神经失去平衡[3]，产生血压升高、心率增快等心血管效应[4]，对病人不利。而C5横突尖神经阻滞避开颈动脉窦和迷走神经，从而保持了血流动力学稳定。C5横突尖远离胸膜顶，穿刺时针的方向呈水平位，操作过程中基本上可排除引起气胸的可能性。另外，由于病人有一定的呼吸储备功能，单侧颈神经阻滞即使产生膈神经阻滞，对呼吸的影响也是轻微的，这与术中血氧饱和度稳定相吻合。我们认为肩部手术应用C5横突尖阻滞有神经定位更准确、麻醉成功率高、副作用少等优点。
参考文献
1 谢柏樟.麻醉手册.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.215～222
2 许建坤.臂丛鞘功能解剖学观察.国外医学.麻醉学与复苏分册，1984，6∶285～286
3 寿红艳，徐旭仲，余微萍等.颈丛阻滞对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(6)∶396
4 吕艳霞，魏淑明，刘志双等.术前口服苯那普利对颈丛阻滞循环副作用反应和血浆儿茶酚胺浓度的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶525～527
(收稿：1998-08-27，修回：1999-09-23), 百拇医药