腹部创伤176诊治分析
作者：陈笑雷 王玉明
单位：温州医学院附属第一医院外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990441 我院自1992年10月至1997年10月共收住腹部外伤病人176例，现将其诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男154例，女22例。年龄9～65岁，平均33.3岁。176例中闭合伤153例，开放伤23例。损伤原因：坠落伤16例，刺伤22例，车祸伤62例，碰撞伤76例。伤及脏器：脾脏92例，大、小肠55例，肝脏31例，胃13例，胰腺、十二指肠各2例，2例伴有腹内大血管的损伤。伴发伤：骨折28例，血气胸19例，脑外伤13例，肺挫伤3例。全组伴休克53例，其中8例来院时血压为0。
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1.2 治疗情况 手术治疗171例，另5例未见腹内脏器伤而保守治疗。手术方式有脾切除、脾修补、肝部分切除、胃肠道部分切除或修补等。再手术3例：2例为肝外伤术后肝内血肿再破裂，1例为小肠瘘初次手术探查未发现。术后并发症有胰瘘、创口感染、肠瘘、上消化道出血等。非手术治疗多为肝脾血肿、腹壁外伤等。全组死亡5例，其中术后死亡4例。
2 讨论
2.1 诊断 及时全面的诊断，注意多发性外伤的发生。防止顾此失彼，如腹部外伤时，特别是闭合性外伤多合并有颅脑外伤、胸外伤等。本组合并颅脑外伤占10.8%，胸外伤占14.2%。这时患者多处于意识障碍或呼吸困难的状态，临床医师往往只注意头、胸部病情而忽略腹部情况；反之，普外科医师如经验不足只关注腹外伤后腹内出血、血压下降等，易忽略脑疝、张力性气胸等致命的并发伤，这都是十分错误的。
2.1.1 小创口开放性损伤的诊断：我们曾遇一患者尖刀刺伤中上腹部，引起腹部开放性损伤致上消化道出血在外院行胃前壁创口修补止血术。术后10小时又出现呕血、大量黑便，血压下降而转入我科再行剖腹探查。打开胃腔后见前壁创口对应侧胃后壁粘膜及肌层断裂，浆膜层完整，粘膜下血管大量出血，给予修补后关腹。术后恢复顺利。
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2.1.2 闭合性外伤的诊断：闭合性腹部外伤要重视下列三个问题：①是否有内出血，一般多采用腹穿来确立诊断。本组行腹穿136例，共有116例抽得不凝血(另有18例抽得胃肠液)。另2例阴性患者经观察后再次腹穿而获得阳性诊断。除5例假阳性外，余均经手术证实腹内大量出血。②积失血量及继续失血的估计。根据患者的症状、体征多能做出判断。③是否有空腔脏器的破裂。本组行腹透11例，8例提示膈下游离气体，手术证实存在空腔脏器的破裂。另外，腹穿液中如检到食物残渣、蛔虫卵等亦提示空腔脏器的破裂，当然还需排除针头误入肠腔的假阳性。
2.1.3 隐蔽器官损伤的诊断：所谓隐蔽器官指的是球部以下的十二指肠、胰腺等腹后壁的脏器，它们损伤后早期的症状、体征多不典型，容易被患者、临床医师所忽视。本组1例十二指肠第二段破裂伤患者就诊后6小时才明确诊断，手术中见十二指肠周围炎症粘连已较严重，修补引流后出现十二指肠瘘，后经保守治疗痊愈，教训颇为深刻。所以，此类伤员应注意动态观察。以下几点可作为后腹膜脏器损伤的诊断依据：①上腹部挤压伤后出现腹痛或腰背部疼痛明显，伴有恶心、呕吐。②腹穿阴性但腹膜炎体征由上而下逐渐扩散，腰背部叩击痛明显。③直立位腹部平片示膈下游离气体或后腹膜积气，腰大肌轮廓模糊、消失。④术中探查发现横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿时多提示十二指肠可能损伤。小肠系膜根部胆汁染色或有捻发感，则十二指肠必定损伤无疑。
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2.2 治疗 一旦腹内脏器外伤的诊断成立，在积极抗休克的同时进行术前准备，必要时马上进行手术治疗。剖腹手术既是一种治疗的手段，也是术前诊断的延续，尤其是闭合性腹外伤疑有内出血者。对于开放性腹外伤宜积极行剖腹探查，因出血或胃肠伤后肠液污染腹腔时间延长的损害远大于阴性探查[1]。手术进腹后先控制大出血，再进行全面、仔细、有序的探查。我们的经验是先探查肝脾，如有出血先止血，然后沿着食道下段、膈肌、胃肠道依次探查，再打开胃结肠韧带，检查胃后壁及胰腺。疑有十二指肠损伤者，在十二指肠第二段外侧作kocher切口或切开升结肠外侧腹膜充分显露，翻转探查多能发现十二指肠的损伤部位。
脏器处理持“抢救生命第一，保留器官第二”的原则[2]。脾破裂者在可靠止血的前提下尽可能保留脾脏或部分脾脏，无法保留者需行脾脏的自体移植。肝外伤出血如创面深而窄需扩大创面，在直视下缝扎破裂的血管和胆管，千万不可仅行肝内填塞、肝表面缝合止血。空腔脏器的破裂多行修补或部分切除术。十二指肠损伤除修补外，最好能使创面得到旷置，以利愈合。
参考文献
1 高劲谋.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，11∶657
2 Polk HC,Flink LM.Intra-abdominal injuries in polytrauma.World J Surg,1983,7∶5
(收稿：1998-02-14，修回：1998-03-24), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属第一医院外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990441 我院自1992年10月至1997年10月共收住腹部外伤病人176例，现将其诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男154例，女22例。年龄9～65岁，平均33.3岁。176例中闭合伤153例，开放伤23例。损伤原因：坠落伤16例，刺伤22例，车祸伤62例，碰撞伤76例。伤及脏器：脾脏92例，大、小肠55例，肝脏31例，胃13例，胰腺、十二指肠各2例，2例伴有腹内大血管的损伤。伴发伤：骨折28例，血气胸19例，脑外伤13例，肺挫伤3例。全组伴休克53例，其中8例来院时血压为0。
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1.2 治疗情况 手术治疗171例，另5例未见腹内脏器伤而保守治疗。手术方式有脾切除、脾修补、肝部分切除、胃肠道部分切除或修补等。再手术3例：2例为肝外伤术后肝内血肿再破裂，1例为小肠瘘初次手术探查未发现。术后并发症有胰瘘、创口感染、肠瘘、上消化道出血等。非手术治疗多为肝脾血肿、腹壁外伤等。全组死亡5例，其中术后死亡4例。
2 讨论
2.1 诊断 及时全面的诊断，注意多发性外伤的发生。防止顾此失彼，如腹部外伤时，特别是闭合性外伤多合并有颅脑外伤、胸外伤等。本组合并颅脑外伤占10.8%，胸外伤占14.2%。这时患者多处于意识障碍或呼吸困难的状态，临床医师往往只注意头、胸部病情而忽略腹部情况；反之，普外科医师如经验不足只关注腹外伤后腹内出血、血压下降等，易忽略脑疝、张力性气胸等致命的并发伤，这都是十分错误的。
2.1.1 小创口开放性损伤的诊断：我们曾遇一患者尖刀刺伤中上腹部，引起腹部开放性损伤致上消化道出血在外院行胃前壁创口修补止血术。术后10小时又出现呕血、大量黑便，血压下降而转入我科再行剖腹探查。打开胃腔后见前壁创口对应侧胃后壁粘膜及肌层断裂，浆膜层完整，粘膜下血管大量出血，给予修补后关腹。术后恢复顺利。
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2.1.2 闭合性外伤的诊断：闭合性腹部外伤要重视下列三个问题：①是否有内出血，一般多采用腹穿来确立诊断。本组行腹穿136例，共有116例抽得不凝血(另有18例抽得胃肠液)。另2例阴性患者经观察后再次腹穿而获得阳性诊断。除5例假阳性外，余均经手术证实腹内大量出血。②积失血量及继续失血的估计。根据患者的症状、体征多能做出判断。③是否有空腔脏器的破裂。本组行腹透11例，8例提示膈下游离气体，手术证实存在空腔脏器的破裂。另外，腹穿液中如检到食物残渣、蛔虫卵等亦提示空腔脏器的破裂，当然还需排除针头误入肠腔的假阳性。
2.1.3 隐蔽器官损伤的诊断：所谓隐蔽器官指的是球部以下的十二指肠、胰腺等腹后壁的脏器，它们损伤后早期的症状、体征多不典型，容易被患者、临床医师所忽视。本组1例十二指肠第二段破裂伤患者就诊后6小时才明确诊断，手术中见十二指肠周围炎症粘连已较严重，修补引流后出现十二指肠瘘，后经保守治疗痊愈，教训颇为深刻。所以，此类伤员应注意动态观察。以下几点可作为后腹膜脏器损伤的诊断依据：①上腹部挤压伤后出现腹痛或腰背部疼痛明显，伴有恶心、呕吐。②腹穿阴性但腹膜炎体征由上而下逐渐扩散，腰背部叩击痛明显。③直立位腹部平片示膈下游离气体或后腹膜积气，腰大肌轮廓模糊、消失。④术中探查发现横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿时多提示十二指肠可能损伤。小肠系膜根部胆汁染色或有捻发感，则十二指肠必定损伤无疑。
, http://www.100md.com
2.2 治疗 一旦腹内脏器外伤的诊断成立，在积极抗休克的同时进行术前准备，必要时马上进行手术治疗。剖腹手术既是一种治疗的手段，也是术前诊断的延续，尤其是闭合性腹外伤疑有内出血者。对于开放性腹外伤宜积极行剖腹探查，因出血或胃肠伤后肠液污染腹腔时间延长的损害远大于阴性探查[1]。手术进腹后先控制大出血，再进行全面、仔细、有序的探查。我们的经验是先探查肝脾，如有出血先止血，然后沿着食道下段、膈肌、胃肠道依次探查，再打开胃结肠韧带，检查胃后壁及胰腺。疑有十二指肠损伤者，在十二指肠第二段外侧作kocher切口或切开升结肠外侧腹膜充分显露，翻转探查多能发现十二指肠的损伤部位。
脏器处理持“抢救生命第一，保留器官第二”的原则[2]。脾破裂者在可靠止血的前提下尽可能保留脾脏或部分脾脏，无法保留者需行脾脏的自体移植。肝外伤出血如创面深而窄需扩大创面，在直视下缝扎破裂的血管和胆管，千万不可仅行肝内填塞、肝表面缝合止血。空腔脏器的破裂多行修补或部分切除术。十二指肠损伤除修补外，最好能使创面得到旷置，以利愈合。
参考文献
1 高劲谋.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，11∶657
2 Polk HC,Flink LM.Intra-abdominal injuries in polytrauma.World J Surg,1983,7∶5
(收稿：1998-02-14，修回：1998-03-24), http://www.100md.com