机械通气治疗新生儿肺出血35例疗效分析
作者：周海霞 王楸 陆中权
单位：温州医学院附属育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报/990439 新生儿肺出血是危重病症之一，预后险恶。近年来，随着急救医学的兴起，尤其是人工呼吸器在呼吸衰竭中的广泛应用，本病的救治也出现转机。我院新生儿科自1992年以来，临床诊断35例并应用正压呼吸进行治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 符合新生儿肺出血诊断35例，直接喉镜下见血性液体从气管内涌出或气管插管中反复吸出血性分泌物，结合临床体征及胸部X线表现排除人工造成的出血因素。其中男24例，女11例；<37周23例；出生体重≤1.5kg 14例，～2.5kg 12例，>2.5kg 9例；发病日龄：<1天18例，～7天9例，>7天8例。原发病：围产期窒息18例，呼吸窘迫综合征6例，颅内出血6例，肺炎5例，坏死性小肠结肠炎4例，败血症3例，感染性休克2例，硬肿症、先天性心脏病、自然出血症、DIC各1例。
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1.2 治疗 经鼻/口气管插管，吸去气管内血性物或分泌物，后接VIP Bird型呼吸机。通气方式：间歇正压呼吸(IPPV)加呼气末正压(PEEP)。呼吸机初调值：吸入氧浓度(FiO2)：0.6～0.8，吸气峰压(PIP)：1.96～2.96kPa(20～30cmH2O)，呼气末正压(PEEP)：0.19～0.58kPa(4～6cmH2O)，流速8～12升/分。早期每30～60分钟测血气，以调整呼吸机参数。本组最高参数：FiO 0.8～0.9，PIP 30～35cmH2O，PEEP 8～9cmH2O，吸呼比(I/E)1.5～2∶1，以使血气PaO2稳定维持在6.67kPa(50mmHg)以上。期间可用1∶10000肾上腺素每次0.1～0.3ml/kg或立止血间歇气管内滴入。撤离时机：当调节PIP<1.96kPa，MAP(平均气道压)<0.68kPa仍能维持血气在正常范围时，提示肺顺应性已趋正常，肺出血已基本停止，可经由间歇指令通气(IMV)及持续呼吸道正压(CPAP)通气过渡到撤离。
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1.3 转归 35例新生儿肺出血机械通气治疗，治愈14例(40%)，死亡15例(43%)，自动出院9例(17%)。体重<1.5kg者中，死亡9例，治愈3例；pH<7.15者中，死亡10例，治愈4例；死亡者中10例并发MSOF，无1例治愈。两者在呼吸机参数上无明显差别。
2 讨论
肺出血占新生儿死亡的首位，至今发病机制未明，主要病因有围生期缺氧、寒冷损伤或低体温。在未用机械通气治疗前，病死率高达96%以上[1]。Trompter首先将正压通气(IPPV+PEEP)用于肺出血治疗，此有助于消除左心衰致出血性肺水肿，且能改善通气功能，增加动脉血氧合，提高肺容量和功能残气量，一般认为较高的PIP方能达到疗效。但过高将可产生副作用，以不大于35cmH2O为宜，因PIP过高，会损伤开放的气道，特别是较少结缔组织支持的毛细血管和肺泡，易引起支气管肺泡发育不良[1]。可同时应用反比通气，在PCV方式下，其可延长平台压时间，使压力波形呈矩形，进而改善氧合，提高PaO2，减少高PIP及高FiO2的应用及副作用。
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早期诊断及早期合理应用呼吸机是提高成功率的关键，本组死亡共15例，10例并发MSOF，考虑与上机较迟有关。故一旦明确肺出血，应不失时机地及早进行，即使是疑诊病人也应早作治疗。在发生肺出血前，原发病已相当严重，应考虑有此症可能，当呼吸系统症状更加明显，如肺部出现湿音、双吸气或抽泣样呼吸、呼吸暂停等肺出血凶险预兆，不应等待口腔或鼻腔流出血性或棕色液才开始治疗[2]。胸片随访亦有助于早期诊断，当新生儿重症原发病胸片随访出现间质气肿或少量气胸，未成熟肺出现透亮度减低暗化，而胸廓容量无变化或有所增加时，均有肺出血的可能，倘其无结构均匀性肺透亮度减低，且不伴支气管充气征，可与感染性肺炎、肺透明膜病鉴别[3]。
我们发现死亡病例在低体温、低体重及酸中毒方面更加显著，此提示以上因素可影响抢救效率[4]。另外，保持呼吸道通畅很重要，吸痰前要保持充分氧合，操作动作迅速，使患儿免受缺氧。气管内间歇滴入止血剂，输注新鲜血浆，应用多巴胺以保持心功能，维持正常体温，保持水、电解质与酸碱平衡，积极治疗原发病是提高成功率的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 熊晖，王颖.新生儿肺出血31例临床分析.新生儿科杂志，1997，12(1)∶24
2 陈少华，陈奋湘，张悦.24例新生儿肺出血发病因素及治疗分析.中国危重病急救医学，1997，9(1)∶49
3 许植之，陈自励主编.新生儿呼吸系统疾病学.北京：中国医药科技出版社，1993.326，442
4 陈克正.新生儿肺出血的早期诊断及防治.中国实用妇科及产科杂志，1997，13(4)∶196
(收稿：1999-11-24), 百拇医药
单位：温州医学院附属育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报/990439 新生儿肺出血是危重病症之一，预后险恶。近年来，随着急救医学的兴起，尤其是人工呼吸器在呼吸衰竭中的广泛应用，本病的救治也出现转机。我院新生儿科自1992年以来，临床诊断35例并应用正压呼吸进行治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 符合新生儿肺出血诊断35例，直接喉镜下见血性液体从气管内涌出或气管插管中反复吸出血性分泌物，结合临床体征及胸部X线表现排除人工造成的出血因素。其中男24例，女11例；<37周23例；出生体重≤1.5kg 14例，～2.5kg 12例，>2.5kg 9例；发病日龄：<1天18例，～7天9例，>7天8例。原发病：围产期窒息18例，呼吸窘迫综合征6例，颅内出血6例，肺炎5例，坏死性小肠结肠炎4例，败血症3例，感染性休克2例，硬肿症、先天性心脏病、自然出血症、DIC各1例。
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1.2 治疗 经鼻/口气管插管，吸去气管内血性物或分泌物，后接VIP Bird型呼吸机。通气方式：间歇正压呼吸(IPPV)加呼气末正压(PEEP)。呼吸机初调值：吸入氧浓度(FiO2)：0.6～0.8，吸气峰压(PIP)：1.96～2.96kPa(20～30cmH2O)，呼气末正压(PEEP)：0.19～0.58kPa(4～6cmH2O)，流速8～12升/分。早期每30～60分钟测血气，以调整呼吸机参数。本组最高参数：FiO 0.8～0.9，PIP 30～35cmH2O，PEEP 8～9cmH2O，吸呼比(I/E)1.5～2∶1，以使血气PaO2稳定维持在6.67kPa(50mmHg)以上。期间可用1∶10000肾上腺素每次0.1～0.3ml/kg或立止血间歇气管内滴入。撤离时机：当调节PIP<1.96kPa，MAP(平均气道压)<0.68kPa仍能维持血气在正常范围时，提示肺顺应性已趋正常，肺出血已基本停止，可经由间歇指令通气(IMV)及持续呼吸道正压(CPAP)通气过渡到撤离。
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1.3 转归 35例新生儿肺出血机械通气治疗，治愈14例(40%)，死亡15例(43%)，自动出院9例(17%)。体重<1.5kg者中，死亡9例，治愈3例；pH<7.15者中，死亡10例，治愈4例；死亡者中10例并发MSOF，无1例治愈。两者在呼吸机参数上无明显差别。
2 讨论
肺出血占新生儿死亡的首位，至今发病机制未明，主要病因有围生期缺氧、寒冷损伤或低体温。在未用机械通气治疗前，病死率高达96%以上[1]。Trompter首先将正压通气(IPPV+PEEP)用于肺出血治疗，此有助于消除左心衰致出血性肺水肿，且能改善通气功能，增加动脉血氧合，提高肺容量和功能残气量，一般认为较高的PIP方能达到疗效。但过高将可产生副作用，以不大于35cmH2O为宜，因PIP过高，会损伤开放的气道，特别是较少结缔组织支持的毛细血管和肺泡，易引起支气管肺泡发育不良[1]。可同时应用反比通气，在PCV方式下，其可延长平台压时间，使压力波形呈矩形，进而改善氧合，提高PaO2，减少高PIP及高FiO2的应用及副作用。
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早期诊断及早期合理应用呼吸机是提高成功率的关键，本组死亡共15例，10例并发MSOF，考虑与上机较迟有关。故一旦明确肺出血，应不失时机地及早进行，即使是疑诊病人也应早作治疗。在发生肺出血前，原发病已相当严重，应考虑有此症可能，当呼吸系统症状更加明显，如肺部出现湿音、双吸气或抽泣样呼吸、呼吸暂停等肺出血凶险预兆，不应等待口腔或鼻腔流出血性或棕色液才开始治疗[2]。胸片随访亦有助于早期诊断，当新生儿重症原发病胸片随访出现间质气肿或少量气胸，未成熟肺出现透亮度减低暗化，而胸廓容量无变化或有所增加时，均有肺出血的可能，倘其无结构均匀性肺透亮度减低，且不伴支气管充气征，可与感染性肺炎、肺透明膜病鉴别[3]。
我们发现死亡病例在低体温、低体重及酸中毒方面更加显著，此提示以上因素可影响抢救效率[4]。另外，保持呼吸道通畅很重要，吸痰前要保持充分氧合，操作动作迅速，使患儿免受缺氧。气管内间歇滴入止血剂，输注新鲜血浆，应用多巴胺以保持心功能，维持正常体温，保持水、电解质与酸碱平衡，积极治疗原发病是提高成功率的重要环节。
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参考文献
1 熊晖，王颖.新生儿肺出血31例临床分析.新生儿科杂志，1997，12(1)∶24
2 陈少华，陈奋湘，张悦.24例新生儿肺出血发病因素及治疗分析.中国危重病急救医学，1997，9(1)∶49
3 许植之，陈自励主编.新生儿呼吸系统疾病学.北京：中国医药科技出版社，1993.326，442
4 陈克正.新生儿肺出血的早期诊断及防治.中国实用妇科及产科杂志，1997，13(4)∶196
(收稿：1999-11-24), 百拇医药