经皮二尖瓣球囊扩张术远期疗效观察
作者：林祖近 刘峰 周朝毅 罗源
单位：(温州浙南心血管中心医院，温州，325003)
关键词：二尖瓣狭窄；球囊扩张；随访
温州医学院学报000110 摘 要：目的：探讨经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)的远期疗效及其影响因素。方法：对33例随访资料完整的患者进行回顾性分析。结果：随访期间，所有术者心功能持续改善；2例发生再狭窄；2例遗留房水平左向右分流。结论：PBMV术后可保持较好的远期疗效，不失为治疗风湿性二尖瓣狭窄的有效方法。
分类号：R542.5；R654.2 文献标识码：A
文章编码：1000-2138(2000)01-0025-03
The treatment results and long-term outcome of percutaneous balloon mitral valvuloplasty
, http://www.100md.com
LIN Zu-jin LIU Feng ZHOU Chao-yi
(Zhenan Cardiovascular Central Hospital,Wenzhou 325003)
Abstract：Objective：To find out the factors of long-term outcome by retrospective analysis in patients who underwent percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Methods：A retrospective analysis of 33 cases with complete data was made. Results：The cardiac function of all patients was improved.Restenosis was demonstrated in 2 patients.Two cases had atrial septel defect.Conclusion：As a treatment for appropriate patients with mitral stenosis, PBMV has good long-term results.
, http://www.100md.com
Key words：mitral valve stenosis; bolloon dilatation;follow-up▲
经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)已成为治疗风湿性二尖瓣狭窄(RMS)一种有效的非手术介入性疗法。其近、远期疗效已为大量临床实践证明。现将我院部分PBMV病人的临床情况及随访结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院1993年12月至1998年6月间资料完整，且术后一年以上超声心动图随访的PBMV患者33例，其中男2例，女31例；年龄25～65岁，≥60岁6例，平均40.2±7.9岁，病程(0.5～12年)平均5.6±4.3年。窦性心律16例，房颤17例，心功能(NYHA)Ⅳ级2例，Ⅲ级20例，Ⅱ级11例，平均2.73±0.57级。超声心动图所测二尖瓣口面积(MVA)0.5～1.3cm2，平均0.84±0.19cm2，左房内径(LAD)40～66mm，平均52.8±7.5mm，Wilkins评分≤8分23例，9～10分6例，11～12分4例，平均9.3±1.7分，13例显示二尖瓣钙化明显和(或)瓣下腱索增粗。按Helmcke等分级法评定二尖瓣返流：单纯二尖瓣狭窄(MS)20例，MS+轻度二尖瓣返流(MR)6例，MS+轻～中度MR 1例，MS+轻度MR+轻度主动脉返流(AR)6例，MS+轻度MR+AR+主动脉狭窄(AS)1例，合并功能性三尖瓣返流17例。房颤患者术前均用华法林抗凝治疗4～12周。术前有脑梗塞史者3例，风湿活动者2例。
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1.2 方法 采用改良lnoue单球囊技术进行PBMV。球囊直径(mm)=身高÷10+10。球囊扩张术前后实时记录肺动脉平均压和左房平均压(PAPm、LAPm)。
手术终止指标：①二尖瓣舒张期杂音消失或近于消失；②左房压明显下降；③影像学上完全充盈的球囊从左室自动滑回左房。
1.3 随访 随访项目包括临床、心电图、X线、超声心动图检查。随访时间36±18月(12～64月)。术后一周及随访时均作超声心动图检查，记录二尖瓣口面积大小、LAD，并根据NYHA标准对心功能进行评价。随访时MVA≤1.5cm2或MVA增加值减少50%以上视作再狭窄。
1.4 统计学分析 用配对t检验方法分析。
2 结果
手术前、后PAPm、LADm、MVA、LAD及心功能变化见表1，随访结果见表2。术后表示满意者32例，1例不满意者为风湿活动的45岁女性房颤患者，术前MVA为0.5cm2，瓣叶钙化明显，瓣下结构增粗，Wilkins评分为12分，心功能Ⅲ～Ⅳ级，抗风湿活动心功能改善不明显，为改善症状及心功能，家属强烈要求行PBMV，术后MVA扩至1.3cm2，但PAPm、LAPm、LAD及心功能均明显改善，随访14个月瓣口面积未见明显狭窄。术后有10例出现轻度MR或在原轻度MR基础上出现中度MR，其中8例为单纯性MS，2例为MS+轻度MR。这10例中有8例超声心动图显示瓣叶明显钙化和(或)瓣下腱索增粗，有7例Wilkins评分≥9分，然平均随访二年左心室舒张末期均未见明显扩大。随访中有一55岁女性患者出现再狭窄，其心功能Ⅲ～Ⅳ级，Wilkins评分为12分，术前MVA为0.6cm2，手术扩张至1.9cm2，术后发现有风湿活动而予以抗风湿治疗，随访4年复查MVA为1.4～1.5cm2，但心功能仍维持在Ⅱ级。术后有12例遗有房水平左向右分流，其中2例房颤患者随访三年分流仍未消失，但其MVA、心功能与术后比较未见明显变化。术中曾有一例出现急性左心衰，经强心利尿后症状马上改善。所有病例均未出现心包填塞、重度二尖瓣返流、血栓栓塞及其它严重并发症。
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表1 PBMV术前、后PAPm、LAPm、MVA、LAD及心功能变化(n=33,
±s) 组别
PAPm(mmHg)
LAPm(mmHg)
MVA(cm2)
LAD(mm)
心功能(级)
术前
37.1±8.8
24.8±6.4
0.84±0.19
, 百拇医药
52.8±7.5
2.73±0.57
术后
20.8±6.1***
12.2±4.9***
1.92±2.10***
48.3±3.1*
1.48±0.49**
与术前比：*** P<0.001，** P<0.01，* P<0.05 表2 随访结果 (n=33,±s) 组别
, http://www.100md.com
MVA(cm2)
LAD(mm)
心功能(级)
术后
1.92±2.10
48.3±3.1
1.48±0.49
随访
1.88±2.36
44.6±3.8*
1.52±0.52
与术后对比：* P<0.05
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3 讨论
PBMV具有良好的近、远期效果，其疗效和外科二尖瓣分离术相仿，这已为临床肯定。根据我们的体会，PBMV的成功除操作技术外，还与病例的选择及术前准备有密切关系。
3.1 Wilkins评分法对选择病例具有很重要的意义 超声积分法能较准确地描述MV的形态学特征，如瓣膜活动度、厚度、钙化、瓣下结构病变程度等。研究表明，超声积分是预测PBMV长期疗效的重要因素[1] ，积分越高，其疗效越差，因此我们选择的病例大部分Wilkins评分≤8分。术后再狭窄者及扩瓣不满意者Wilkins积分均为12分。
3.2 年龄 高龄患者一般MS较重，心功能差，房颤机会多，超声积分偏高且常合并其他瓣膜病变，有潜在冠脉病变的可能，因此，年龄与PBMV效果一般呈负相关。但本组≥60岁者有6例即刻疗效和随访瓣口面积及心功能情况均良好，仅2例出现轻度MR。陈君柱等[2]认为，只要术前做好充分准备，术中注意操作，PBMV同样适合于老年人。
, 百拇医药
3.3 MS合并房颤 MS合并房颤患者左房血栓发生率达30%左右，因此以往将房颤(尤其有栓塞史者)列为PBMV相对禁忌证。本组17例房颤中有3例在0.5～3年前有脑梗塞史，入院前仍有不完全瘫痪，但术前超声提示左房无血栓，在抗凝治疗后行PBMV，术中及术后无血栓发生。这可能和我们对房颤患者重视术前检查排除左房血栓并给予华法林抗凝治疗，术中肝素化且操作轻柔有关。目前原则上不同意对房颤患者不经抗凝治疗而行PBMV。
3.4 MS合并AR、MR MS合并AR、MR达50%左右。陈传荣等[3]报道MS合并轻度AR、MR不影响长期疗效。本组有8例PBMV后出现轻度MR，2例原有MR加重，其中8例瓣膜及交界处均有明显钙化，7例Wilkins评分≥9分。Sadee等[4]认为，MR加重的主要因素是瓣膜体钙化不均、交界明显钙化及瓣下结构融合和缩短而造成瓣叶撕裂及瓣下结构损伤。Wilkins等认为超声积分高者易出现明显MR。由于我们目前采用的是体表超声检查，尚不能准确测到瓣下结构的病变程度，故易造成判断上的失误。采用经食道超声检查(TEE)则可提高对瓣下结构判断的准确性而避免造成严重的MR。另外，球囊直径与MR也有一定的关系，PBMV时球囊直径宜从小到大依次扩张，同时要根据LAP(或左房跨瓣压)、听诊及超声心动图等决定何时终止PBMV，以避免出现严重MR。
, 百拇医药
3.5 PBMV与术后再狭窄 国内外文献多数报道为15%～20%，与闭式二尖瓣分离相似。影响再狭窄的因素包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累程度、房颤、并发症及随访时间等。MV形态学与术后再狭窄关系密切[5] 。术后MVA可能会逐渐缩小，但其与临床心功能状况并不呈完全相关，多数患者心功能恶化要比MVA缩小迟。再狭窄的机理目前尚不明了，一般认为与风湿活动有关。本组仅1例出现术后再狭窄，为风湿活动患者，因此除注意上述因素外，还应警惕风湿活动。风湿活动者一般不宜行PBMV，非手术不可者术后应作常规抗风湿治疗，以防止再狭窄。
3.6 并发症 目前报道的并发症有心包填塞、体循环栓塞、房水平分流、急性肺水肿、心源性休克、重度MR、心律失常甚至死亡等。本组1例术中曾出现急性左心衰，经强心利尿等处理后缓解。分析原因，可能和手术时患者思想紧张诱发快速房颤、术前心功能控制不理想有关。
采用经房间隔穿刺途径行PBMV，因房间隔穿刺及插入球囊导管可造成房间隔损伤，虽绝大部分可自然闭合，但若损伤较大则可产生房水平左右分流。本组随访中有2例仍存有房水平左向右分流可能与此有关。研究表明[6]，PBMV后房水平左向右分流量较小，不至于影响血流动力学及心功能。
, 百拇医药
综上所述，PBMV具有创伤小、康复快等优点，只要术前详细了解MV形态学并做好准备工作，一般都能获得较好的中远期疗效。■
作者简介：林祖近(1963-)，男，温州浙南心血管中心医院心内科主任，主治医师，从事心血管病临床及介入治疗工作。
参考文献：
[1] 但苏, 李华泰, 钱河娟等. 二尖瓣球囊扩张术疗效影响因素的探讨─— 超声评分54例前瞻性研究[J]. 中华心血管杂志，1994,5：338-340.
[2] 陈君柱, 朱建华, 张英荣等. 老年人经皮球囊二尖瓣扩张术附21例报 告及随访[J]. 中国介入性心脏病学杂志, 1995,3：154.
[3] Chen CR, Chen TO, Chen JY, et al.Long-term results of percutaneous mitral valvoloplasty with the inoue balloon catheter[J]. Am J Cardiol,1992,70：1445.
, http://www.100md.com
[4] Sadee AS, Becker AE. In vitro dilatation of mitral valve stenosis：the importance of subvalvular involvement as a cause of mitral insuffiancy[J]. Br Heart J, 1991,65：277.
[5] 苗来生, 戴汝平, 崔炜等. 经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效[J].中华心血管病杂志, 1998,2：108-110.
[6] 马长生, 刘旭, 胡大一等.房间隔穿刺射频消融及二尖瓣球囊扩张对房间隔完整性的影响[J]. 临床心血管病杂志, 1996,12：104-105.
收稿日期：1999-09-15
改稿日期：1999-11-01, http://www.100md.com
单位：(温州浙南心血管中心医院，温州，325003)
关键词：二尖瓣狭窄；球囊扩张；随访
温州医学院学报000110 摘 要：目的：探讨经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)的远期疗效及其影响因素。方法：对33例随访资料完整的患者进行回顾性分析。结果：随访期间，所有术者心功能持续改善；2例发生再狭窄；2例遗留房水平左向右分流。结论：PBMV术后可保持较好的远期疗效，不失为治疗风湿性二尖瓣狭窄的有效方法。
分类号：R542.5；R654.2 文献标识码：A
文章编码：1000-2138(2000)01-0025-03
The treatment results and long-term outcome of percutaneous balloon mitral valvuloplasty
, http://www.100md.com
LIN Zu-jin LIU Feng ZHOU Chao-yi
(Zhenan Cardiovascular Central Hospital,Wenzhou 325003)
Abstract：Objective：To find out the factors of long-term outcome by retrospective analysis in patients who underwent percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Methods：A retrospective analysis of 33 cases with complete data was made. Results：The cardiac function of all patients was improved.Restenosis was demonstrated in 2 patients.Two cases had atrial septel defect.Conclusion：As a treatment for appropriate patients with mitral stenosis, PBMV has good long-term results.
, http://www.100md.com
Key words：mitral valve stenosis; bolloon dilatation;follow-up▲
经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)已成为治疗风湿性二尖瓣狭窄(RMS)一种有效的非手术介入性疗法。其近、远期疗效已为大量临床实践证明。现将我院部分PBMV病人的临床情况及随访结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院1993年12月至1998年6月间资料完整，且术后一年以上超声心动图随访的PBMV患者33例，其中男2例，女31例；年龄25～65岁，≥60岁6例，平均40.2±7.9岁，病程(0.5～12年)平均5.6±4.3年。窦性心律16例，房颤17例，心功能(NYHA)Ⅳ级2例，Ⅲ级20例，Ⅱ级11例，平均2.73±0.57级。超声心动图所测二尖瓣口面积(MVA)0.5～1.3cm2，平均0.84±0.19cm2，左房内径(LAD)40～66mm，平均52.8±7.5mm，Wilkins评分≤8分23例，9～10分6例，11～12分4例，平均9.3±1.7分，13例显示二尖瓣钙化明显和(或)瓣下腱索增粗。按Helmcke等分级法评定二尖瓣返流：单纯二尖瓣狭窄(MS)20例，MS+轻度二尖瓣返流(MR)6例，MS+轻～中度MR 1例，MS+轻度MR+轻度主动脉返流(AR)6例，MS+轻度MR+AR+主动脉狭窄(AS)1例，合并功能性三尖瓣返流17例。房颤患者术前均用华法林抗凝治疗4～12周。术前有脑梗塞史者3例，风湿活动者2例。
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1.2 方法 采用改良lnoue单球囊技术进行PBMV。球囊直径(mm)=身高÷10+10。球囊扩张术前后实时记录肺动脉平均压和左房平均压(PAPm、LAPm)。
手术终止指标：①二尖瓣舒张期杂音消失或近于消失；②左房压明显下降；③影像学上完全充盈的球囊从左室自动滑回左房。
1.3 随访 随访项目包括临床、心电图、X线、超声心动图检查。随访时间36±18月(12～64月)。术后一周及随访时均作超声心动图检查，记录二尖瓣口面积大小、LAD，并根据NYHA标准对心功能进行评价。随访时MVA≤1.5cm2或MVA增加值减少50%以上视作再狭窄。
1.4 统计学分析 用配对t检验方法分析。
2 结果
手术前、后PAPm、LADm、MVA、LAD及心功能变化见表1，随访结果见表2。术后表示满意者32例，1例不满意者为风湿活动的45岁女性房颤患者，术前MVA为0.5cm2，瓣叶钙化明显，瓣下结构增粗，Wilkins评分为12分，心功能Ⅲ～Ⅳ级，抗风湿活动心功能改善不明显，为改善症状及心功能，家属强烈要求行PBMV，术后MVA扩至1.3cm2，但PAPm、LAPm、LAD及心功能均明显改善，随访14个月瓣口面积未见明显狭窄。术后有10例出现轻度MR或在原轻度MR基础上出现中度MR，其中8例为单纯性MS，2例为MS+轻度MR。这10例中有8例超声心动图显示瓣叶明显钙化和(或)瓣下腱索增粗，有7例Wilkins评分≥9分，然平均随访二年左心室舒张末期均未见明显扩大。随访中有一55岁女性患者出现再狭窄，其心功能Ⅲ～Ⅳ级，Wilkins评分为12分，术前MVA为0.6cm2，手术扩张至1.9cm2，术后发现有风湿活动而予以抗风湿治疗，随访4年复查MVA为1.4～1.5cm2，但心功能仍维持在Ⅱ级。术后有12例遗有房水平左向右分流，其中2例房颤患者随访三年分流仍未消失，但其MVA、心功能与术后比较未见明显变化。术中曾有一例出现急性左心衰，经强心利尿后症状马上改善。所有病例均未出现心包填塞、重度二尖瓣返流、血栓栓塞及其它严重并发症。
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表1 PBMV术前、后PAPm、LAPm、MVA、LAD及心功能变化(n=33,
±s) 组别PAPm(mmHg)
LAPm(mmHg)
MVA(cm2)
LAD(mm)
心功能(级)
术前
37.1±8.8
24.8±6.4
0.84±0.19
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52.8±7.5
2.73±0.57
术后
20.8±6.1***
12.2±4.9***
1.92±2.10***
48.3±3.1*
1.48±0.49**
与术前比：*** P<0.001，** P<0.01，* P<0.05 表2 随访结果 (n=33,
±s) 组别, http://www.100md.com
MVA(cm2)
LAD(mm)
心功能(级)
术后
1.92±2.10
48.3±3.1
1.48±0.49
随访
1.88±2.36
44.6±3.8*
1.52±0.52
与术后对比：* P<0.05
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3 讨论
PBMV具有良好的近、远期效果，其疗效和外科二尖瓣分离术相仿，这已为临床肯定。根据我们的体会，PBMV的成功除操作技术外，还与病例的选择及术前准备有密切关系。
3.1 Wilkins评分法对选择病例具有很重要的意义 超声积分法能较准确地描述MV的形态学特征，如瓣膜活动度、厚度、钙化、瓣下结构病变程度等。研究表明，超声积分是预测PBMV长期疗效的重要因素[1] ，积分越高，其疗效越差，因此我们选择的病例大部分Wilkins评分≤8分。术后再狭窄者及扩瓣不满意者Wilkins积分均为12分。
3.2 年龄 高龄患者一般MS较重，心功能差，房颤机会多，超声积分偏高且常合并其他瓣膜病变，有潜在冠脉病变的可能，因此，年龄与PBMV效果一般呈负相关。但本组≥60岁者有6例即刻疗效和随访瓣口面积及心功能情况均良好，仅2例出现轻度MR。陈君柱等[2]认为，只要术前做好充分准备，术中注意操作，PBMV同样适合于老年人。
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3.3 MS合并房颤 MS合并房颤患者左房血栓发生率达30%左右，因此以往将房颤(尤其有栓塞史者)列为PBMV相对禁忌证。本组17例房颤中有3例在0.5～3年前有脑梗塞史，入院前仍有不完全瘫痪，但术前超声提示左房无血栓，在抗凝治疗后行PBMV，术中及术后无血栓发生。这可能和我们对房颤患者重视术前检查排除左房血栓并给予华法林抗凝治疗，术中肝素化且操作轻柔有关。目前原则上不同意对房颤患者不经抗凝治疗而行PBMV。
3.4 MS合并AR、MR MS合并AR、MR达50%左右。陈传荣等[3]报道MS合并轻度AR、MR不影响长期疗效。本组有8例PBMV后出现轻度MR，2例原有MR加重，其中8例瓣膜及交界处均有明显钙化，7例Wilkins评分≥9分。Sadee等[4]认为，MR加重的主要因素是瓣膜体钙化不均、交界明显钙化及瓣下结构融合和缩短而造成瓣叶撕裂及瓣下结构损伤。Wilkins等认为超声积分高者易出现明显MR。由于我们目前采用的是体表超声检查，尚不能准确测到瓣下结构的病变程度，故易造成判断上的失误。采用经食道超声检查(TEE)则可提高对瓣下结构判断的准确性而避免造成严重的MR。另外，球囊直径与MR也有一定的关系，PBMV时球囊直径宜从小到大依次扩张，同时要根据LAP(或左房跨瓣压)、听诊及超声心动图等决定何时终止PBMV，以避免出现严重MR。
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3.5 PBMV与术后再狭窄 国内外文献多数报道为15%～20%，与闭式二尖瓣分离相似。影响再狭窄的因素包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累程度、房颤、并发症及随访时间等。MV形态学与术后再狭窄关系密切[5] 。术后MVA可能会逐渐缩小，但其与临床心功能状况并不呈完全相关，多数患者心功能恶化要比MVA缩小迟。再狭窄的机理目前尚不明了，一般认为与风湿活动有关。本组仅1例出现术后再狭窄，为风湿活动患者，因此除注意上述因素外，还应警惕风湿活动。风湿活动者一般不宜行PBMV，非手术不可者术后应作常规抗风湿治疗，以防止再狭窄。
3.6 并发症 目前报道的并发症有心包填塞、体循环栓塞、房水平分流、急性肺水肿、心源性休克、重度MR、心律失常甚至死亡等。本组1例术中曾出现急性左心衰，经强心利尿等处理后缓解。分析原因，可能和手术时患者思想紧张诱发快速房颤、术前心功能控制不理想有关。
采用经房间隔穿刺途径行PBMV，因房间隔穿刺及插入球囊导管可造成房间隔损伤，虽绝大部分可自然闭合，但若损伤较大则可产生房水平左右分流。本组随访中有2例仍存有房水平左向右分流可能与此有关。研究表明[6]，PBMV后房水平左向右分流量较小，不至于影响血流动力学及心功能。
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综上所述，PBMV具有创伤小、康复快等优点，只要术前详细了解MV形态学并做好准备工作，一般都能获得较好的中远期疗效。■
作者简介：林祖近(1963-)，男，温州浙南心血管中心医院心内科主任，主治医师，从事心血管病临床及介入治疗工作。
参考文献：
[1] 但苏, 李华泰, 钱河娟等. 二尖瓣球囊扩张术疗效影响因素的探讨─— 超声评分54例前瞻性研究[J]. 中华心血管杂志，1994,5：338-340.
[2] 陈君柱, 朱建华, 张英荣等. 老年人经皮球囊二尖瓣扩张术附21例报 告及随访[J]. 中国介入性心脏病学杂志, 1995,3：154.
[3] Chen CR, Chen TO, Chen JY, et al.Long-term results of percutaneous mitral valvoloplasty with the inoue balloon catheter[J]. Am J Cardiol,1992,70：1445.
, http://www.100md.com
[4] Sadee AS, Becker AE. In vitro dilatation of mitral valve stenosis：the importance of subvalvular involvement as a cause of mitral insuffiancy[J]. Br Heart J, 1991,65：277.
[5] 苗来生, 戴汝平, 崔炜等. 经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效[J].中华心血管病杂志, 1998,2：108-110.
[6] 马长生, 刘旭, 胡大一等.房间隔穿刺射频消融及二尖瓣球囊扩张对房间隔完整性的影响[J]. 临床心血管病杂志, 1996,12：104-105.
收稿日期：1999-09-15
改稿日期：1999-11-01, http://www.100md.com