踝关节骨折58例治疗体会
作者：钟永翔
单位：钟永翔(浙江省温岭市第三人民医院骨科，317523)
关键词：踝关节骨折；骨折；内固定
温州医学院学报000131
摘 要：目的：探讨踝关节骨折的治疗方法。方法：对58例踝关节骨折分别采用手法复位石膏外固定，钢板、张力带内固定，螺丝钉内固定和克氏针内固定四种方法治疗。下胫腓联合分离根据术中检查稳定性决定是否内固定。结果：根据X线片及自觉症状综合评价，优良率分别为73.3%、92.9%、80.0%及71.4%。结论：踝关节骨折应解剖复位，牢固固定，正确处理外踝骨折和下胫腓联合的分离。
分类号：R683.42 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0067-02▲
, http://www.100md.com
1990年10月～1998年10月我科治疗有移位踝关节骨折58例，其中手术内固定36例，手法复位石膏外固定22例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男41例，女17例，年龄17～79岁，平均36.4岁。左侧24例，右侧34例。内踝骨折11例，外踝骨折17例，内外踝骨折21例，三踝骨折9例，合并下胫腓联合分离22例。骨折类型按Weber-Davis分类：A型20例，B型14例，C型24例。闭合性骨折40例，开放性骨折18例。受伤原因：车祸伤26例，行走扭伤18例，挤压伤9例，坠伤5例。
1.2 治疗方法 非手术治疗22例，牵引下采取手法推压移位的骨块使之复位，然后石膏固定6～8周。手术治疗36例(包括手法复位失败后改手术治疗8例)。手术方法：硬膜外麻醉或腰麻下根据骨折部位选用外踝纵切口和内踝前或后弧形切口，显露骨折端，然后使骨折解剖复位。内固定方法分三组：第一组外踝骨折用钢板固定，内踝用克氏针钢丝张力带或松质骨螺丝钉内固定，简称钢板组，共16例。第二组外踝及内踝均用螺丝钉内固定，简称螺丝钉组，共11例。第三组外踝及内踝均用克氏针内固定，简称克氏针组，共9例。下胫腓联合分离复位后修复断裂之韧带用拉力螺丝钉固定10例，单用石膏外固定12例。后踝骨折块如超过关节面1/4，并向上移位>1mm宜手术复位螺丝钉内固定。开放骨折彻底清创后复位内固定，创面皮肤缺损时植皮，皮瓣转移或二期处理。术后石膏固定4～6周，指导功能锻炼，拆石膏后中草药熏洗。
, 百拇医药
1.3 结果 本组有46例经6月至6年随访，骨折均愈合，无化脓性关节炎发生。疗效按下列标准评定。优：X线片见踝穴正常，无骨性关节炎改变，行走无疼痛，关节功能正常；良：X线片见踝穴间隙稍增宽，无骨性关节炎改变，关节功能良好，走远路后轻度肿痛，能坚持正常工作；差：X线片见踝关节两侧间隙明显不等，有骨性关节炎改变，行走时疼痛明显，踝肿胀，不稳定。评定结果见附表：
附表 踝关节骨折不同治疗方法随访结果 治疗方法
随访例数
优
良
差
优良率(%)
非手术组
, http://www.100md.com
15
7
4
4
73.3
钢板组
14
9
4
1
92.9
螺丝钉组
10
5
, 百拇医药
3
2
80.0
克氏针组
7
3
2
2
71.4
2 讨论
2.1 各治疗组结果分析 非手术治疗组22例，主要为移位不明显，软组织损伤较轻，或虽然移位较明显但不愿意手术治疗的病例。手法复位损伤小，骨折愈合快，经观察，只要骨折复位良好，功能均好。本组4例差者均为不愿手术，骨折复位不良，关节面明显不平整。克氏针固定操作简单，损伤也较小。但其抗剪切及抗扭转能力较弱，术后需要较长时间的制动，影响了功能的恢复。加压螺丝钉内固定具有较好的抓持能力，克氏针钢丝张力带能使骨折端拉紧靠拢达到稳定骨折及加压作用，能早期活动，故功能恢复较好。外踝骨折用钢板内固定，此法牢固，对粉碎性骨折仍能良好固定，能防止外踝上移和外移，保持踝穴的正常宽度，因而疗效好。
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2.2 外踝骨折的处理 多数学者认为[1]外踝是治疗踝关节损伤不稳定的关键，应恢复外踝解剖长度及正常向外15°的生理斜度，纠正腓骨前后移位，使下胫腓关节面对合。外踝复位不良，腓骨外移或短缩上移，均可使踝穴增宽，距骨不稳外移。Ramsey等[2]指出：距骨向外移1mm即可使胫距关节的接触减少42%，使局部关节面承受的压力加倍而造成创伤性关节炎。对粉碎骨折，为了维持长度并牢固固定，常需用钢板，若有骨缺损宜植骨；对长斜形骨折，则用螺丝钉固定较简单；骨圆针一般仅用于横断或短斜锯齿状骨折。
2.3 下胫腓联合损伤的处理 下胫腓联合损伤后分离，踝穴宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，造成踝关节不稳定，最终引起创伤性关节炎。对此损伤必须正确处理，必要时内固定并修复韧带。靳安民等[3]认为下胫腓关节间隙大于5mm即可诊断下胫腓韧带损伤。但并不是所有的X片都能显示下胫腓分离[4]。在术中我们将腓骨内固定后用巾钳夹除腓骨下端向外牵拉，如有2mm以上活动度，则说明下胫腓韧带断裂，需要手术修复固定。全组共10例分离明显者用螺丝钉自腓骨向胫骨钻入固定。手术组中8例下胫腓联合分离者，内外踝经螺丝钉及钢板内固定后，术中检查发现踝关节及下胫腓联合均稳定，未给内固定，仅给术后石膏外固定，随访下胫腓联合未再分离，关节功能良好。
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2.4 影响疗效的因素 踝关节骨折未能达到良好复位，特别是外踝骨折复位不良，下胫腓联合分离整复不满意，后期遗留关节不稳、创伤性关节炎。内固定物选择不当，固定欠牢固，不能早期活动锻炼。这些都影响踝关节骨折的疗效。此外，骨折本身的严重程度也是影响疗效的一个重要因素。■
作者简介：钟永翔(1965-)，男，温岭人，主治医师。
参考文献：
[1] 牟宇科，谷祖涛，邹积文等.急减速力致踝关节骨折脱位26例分析[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(2)：116.
[2] Ramsey P,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contcat caused by lateral tatar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:356.
[3] 靳安民，曹虹，杜瑞光等.下胫腓联合韧带损伤的观察[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(2):84.
[4] 齐斌，徐莘香，刘德裕等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，13(2)：101.
收稿日期：1999-05-31
改稿日期：1999-09-07, http://www.100md.com
单位：钟永翔(浙江省温岭市第三人民医院骨科，317523)
关键词：踝关节骨折；骨折；内固定
温州医学院学报000131
摘 要：目的：探讨踝关节骨折的治疗方法。方法：对58例踝关节骨折分别采用手法复位石膏外固定，钢板、张力带内固定，螺丝钉内固定和克氏针内固定四种方法治疗。下胫腓联合分离根据术中检查稳定性决定是否内固定。结果：根据X线片及自觉症状综合评价，优良率分别为73.3%、92.9%、80.0%及71.4%。结论：踝关节骨折应解剖复位，牢固固定，正确处理外踝骨折和下胫腓联合的分离。
分类号：R683.42 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0067-02▲
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1990年10月～1998年10月我科治疗有移位踝关节骨折58例，其中手术内固定36例，手法复位石膏外固定22例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男41例，女17例，年龄17～79岁，平均36.4岁。左侧24例，右侧34例。内踝骨折11例，外踝骨折17例，内外踝骨折21例，三踝骨折9例，合并下胫腓联合分离22例。骨折类型按Weber-Davis分类：A型20例，B型14例，C型24例。闭合性骨折40例，开放性骨折18例。受伤原因：车祸伤26例，行走扭伤18例，挤压伤9例，坠伤5例。
1.2 治疗方法 非手术治疗22例，牵引下采取手法推压移位的骨块使之复位，然后石膏固定6～8周。手术治疗36例(包括手法复位失败后改手术治疗8例)。手术方法：硬膜外麻醉或腰麻下根据骨折部位选用外踝纵切口和内踝前或后弧形切口，显露骨折端，然后使骨折解剖复位。内固定方法分三组：第一组外踝骨折用钢板固定，内踝用克氏针钢丝张力带或松质骨螺丝钉内固定，简称钢板组，共16例。第二组外踝及内踝均用螺丝钉内固定，简称螺丝钉组，共11例。第三组外踝及内踝均用克氏针内固定，简称克氏针组，共9例。下胫腓联合分离复位后修复断裂之韧带用拉力螺丝钉固定10例，单用石膏外固定12例。后踝骨折块如超过关节面1/4，并向上移位>1mm宜手术复位螺丝钉内固定。开放骨折彻底清创后复位内固定，创面皮肤缺损时植皮，皮瓣转移或二期处理。术后石膏固定4～6周，指导功能锻炼，拆石膏后中草药熏洗。
, 百拇医药
1.3 结果 本组有46例经6月至6年随访，骨折均愈合，无化脓性关节炎发生。疗效按下列标准评定。优：X线片见踝穴正常，无骨性关节炎改变，行走无疼痛，关节功能正常；良：X线片见踝穴间隙稍增宽，无骨性关节炎改变，关节功能良好，走远路后轻度肿痛，能坚持正常工作；差：X线片见踝关节两侧间隙明显不等，有骨性关节炎改变，行走时疼痛明显，踝肿胀，不稳定。评定结果见附表：
附表 踝关节骨折不同治疗方法随访结果 治疗方法
随访例数
优
良
差
优良率(%)
非手术组
, http://www.100md.com
15
7
4
4
73.3
钢板组
14
9
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1
92.9
螺丝钉组
10
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3
2
80.0
克氏针组
7
3
2
2
71.4
2 讨论
2.1 各治疗组结果分析 非手术治疗组22例，主要为移位不明显，软组织损伤较轻，或虽然移位较明显但不愿意手术治疗的病例。手法复位损伤小，骨折愈合快，经观察，只要骨折复位良好，功能均好。本组4例差者均为不愿手术，骨折复位不良，关节面明显不平整。克氏针固定操作简单，损伤也较小。但其抗剪切及抗扭转能力较弱，术后需要较长时间的制动，影响了功能的恢复。加压螺丝钉内固定具有较好的抓持能力，克氏针钢丝张力带能使骨折端拉紧靠拢达到稳定骨折及加压作用，能早期活动，故功能恢复较好。外踝骨折用钢板内固定，此法牢固，对粉碎性骨折仍能良好固定，能防止外踝上移和外移，保持踝穴的正常宽度，因而疗效好。
, http://www.100md.com
2.2 外踝骨折的处理 多数学者认为[1]外踝是治疗踝关节损伤不稳定的关键，应恢复外踝解剖长度及正常向外15°的生理斜度，纠正腓骨前后移位，使下胫腓关节面对合。外踝复位不良，腓骨外移或短缩上移，均可使踝穴增宽，距骨不稳外移。Ramsey等[2]指出：距骨向外移1mm即可使胫距关节的接触减少42%，使局部关节面承受的压力加倍而造成创伤性关节炎。对粉碎骨折，为了维持长度并牢固固定，常需用钢板，若有骨缺损宜植骨；对长斜形骨折，则用螺丝钉固定较简单；骨圆针一般仅用于横断或短斜锯齿状骨折。
2.3 下胫腓联合损伤的处理 下胫腓联合损伤后分离，踝穴宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，造成踝关节不稳定，最终引起创伤性关节炎。对此损伤必须正确处理，必要时内固定并修复韧带。靳安民等[3]认为下胫腓关节间隙大于5mm即可诊断下胫腓韧带损伤。但并不是所有的X片都能显示下胫腓分离[4]。在术中我们将腓骨内固定后用巾钳夹除腓骨下端向外牵拉，如有2mm以上活动度，则说明下胫腓韧带断裂，需要手术修复固定。全组共10例分离明显者用螺丝钉自腓骨向胫骨钻入固定。手术组中8例下胫腓联合分离者，内外踝经螺丝钉及钢板内固定后，术中检查发现踝关节及下胫腓联合均稳定，未给内固定，仅给术后石膏外固定，随访下胫腓联合未再分离，关节功能良好。
, http://www.100md.com
2.4 影响疗效的因素 踝关节骨折未能达到良好复位，特别是外踝骨折复位不良，下胫腓联合分离整复不满意，后期遗留关节不稳、创伤性关节炎。内固定物选择不当，固定欠牢固，不能早期活动锻炼。这些都影响踝关节骨折的疗效。此外，骨折本身的严重程度也是影响疗效的一个重要因素。■
作者简介：钟永翔(1965-)，男，温岭人，主治医师。
参考文献：
[1] 牟宇科，谷祖涛，邹积文等.急减速力致踝关节骨折脱位26例分析[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(2)：116.
[2] Ramsey P,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contcat caused by lateral tatar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:356.
[3] 靳安民，曹虹，杜瑞光等.下胫腓联合韧带损伤的观察[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(2):84.
[4] 齐斌，徐莘香，刘德裕等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，13(2)：101.
收稿日期：1999-05-31
改稿日期：1999-09-07, http://www.100md.com