胫腓骨开放性骨折并发症的临床分析
作者：王银存
单位：王银存(浙江省温州市瓯海区第二人民医院，325024)
关键词：骨折，开放性；胫骨骨折；腓骨；病例报告
温州医学院学报000130
摘 要：目的：探讨胫腓骨开放性骨折并发症的处理方法。方法：对61例经非手术治疗或切开复位，由固定治疗后出现并发症的原因及处理方法进行分析。结果：15例发生感染者，治疗后14例痊愈，1例未愈。17例延期愈合者，全部愈合；6例不愈合或骨不连者全部愈合；14例畸形愈合者，8例纠正，6例拒绝手术治疗；13例关节僵硬者，功能恢复优良者10例，可和差者3例。结论：开放性胫腓骨骨折并发症大多由医源性失误所致，故多数是可以预防的。
分类号：R683.42 文献标识码：B
, 百拇医药
文章编号：1000-2138(2000)01-0065-02▲
尽管胫腓骨开放性骨折的治疗方法较多，但由于小腿解剖的病理生理特点，开放性骨折的感染控制，软组织缺损修复和骨折整复固定较为棘手。我院自1989～1998年间共收治301例，经非手术治疗或切开复位、内固定治疗后出现并发症，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组61例，其中男41例，女20例。年龄7～81岁，平均36.5岁，共形成六种并发症，合计65处。有两种并发症者2例，三种并发症1例，治疗方法和并发症见附表。
附表 治疗方法和并发症 (例)
n
夹板
, 百拇医药
石膏
跟牵引
外固定支架
内固定
发生感染
15
6
4
1
1
3
延迟愈合
17
3
, 百拇医药
7
4
1
2
不愈合或骨不连
6
—
—
3
1
2
畸形愈合
14
3
, 百拇医药
8
—
—
3
关节僵硬
13
2
6
2
—
3
1.2 并发症及处理结果 本组发生感染共15例，其中浅表感染10例，骨髓炎5例，6例经病灶清创，封闭式冲洗引流而愈，6例经伤口换药，2例拆内固定而愈，1例因拒绝手术未愈。延期愈合17例，15例经延长外固定时间及纵向挤压骨折端而愈合，仅2例经加压钢板，植骨术而愈。不愈合或骨不连6例，全部采用加压钢板及植骨术病灶清除、内固定物取出及石膏外固定而使骨折愈合。畸形愈合14例，5例经切骨矫形术，3例经体位矫形而纠正，6例拒绝手术治疗。关节僵硬13例，仅1例经手术松解术，其它经关节功能锻炼，伤肢功能均有不同程序的恢复，按孟氏评定标准[1]，功能恢复优良者10例，可和差者3例。
, http://www.100md.com
2 讨论
本组65处并发症中，可归咎于医源性失误所致53处(81.5%)，无明显失误12处(19.5%)。医源性并发症中的原因分析：清创不彻底12处，骨膜剥离范围过大5处，取游离骨折片过多2处，钢板螺丝钉位置不当及折断3处，复合伤忽视，肢体骨折治疗6处，过度牵引7处，石膏夹板固定时间过长及松动各9处，这说明开放性胫腓骨折治疗并发症多数是可以预防的。
2.1 感染的发生多是与开放性骨折早期处理不当有关。清创不彻底，对所有伤口均采用一期闭合是发生感染的主要原因。开放性胫腓骨折系高能性损伤，及早彻底清创，尽早、足量使用抗生素至关重要。朱盛修[2]报道对开放性骨折超过8小时手术野有潜在感染源，提倡使用封闭式冲洗引流，本组6例应用此法效果满意。对于软组织缺损、骨质裸露者，为了防止骨髓炎，Patzakis[3]要求在伤后7天内经伤口关闭或软组织转移覆盖。笔者认为伤口闭合应根据肢体张力、软组织损伤、创口污染情况而确定，不能盲目以时间为限定。对于手术入路较简单的胫腓骨折内固定治疗，使用止血带利少弊多，因止血带有再灌注损伤作用[4]。至于小夹板固定在开放性骨折早期阶段使用，笔者认为是十分危险的，肢体外伤反应的肿胀期以及过紧的夹板约束力作用，造成肢体血循环障碍，局部组织缺氧，为感染发展提供条件。伤口检视的困难和换药处理的不便，致使感染率极高。本组GustiloⅠ型骨折夹板固定，感染率仍高达33.3%。
, 百拇医药
2.2 畸形愈合多数发生于保守治疗组。随着肢体肿胀消退、废用性肌肉萎缩、以及渗出液软化石膏，影响固定的效果。在治疗过程中如未能连续观察，又缺乏骨折治疗的经验，未及时调整或更换外固定措施，骨折极易重新移位以至畸形愈合。对于不稳定型胫腓骨折，因周围软组织损伤固定骨折作用减弱，手法复位后，单纯采用夹板或“U”形石膏固定是不正确的，应配合跟牵引。本组6例初期骨折经手术复位近于解剖复位，仅采用夹板或石膏固定而未配合跟牵引，晚期X线复查已畸形愈合。对于复合伤患者，在积极抢救生命的同时，应注意对肢体骨折损伤的治疗，对不配合治疗的患者骨折固定应牢固可靠，以减少骨折畸形愈合的发生。内固定治疗组中，张雪朴[5]报道：Ender钉易成角变位致畸形愈合。本组3例因负重过早致钢板螺丝折断，导致骨折畸形愈合。
2.3 延期愈合、不愈合或骨不连接并发症发生除了同骨折损伤性质、局部血供及感染等因素有关外，过度牵引仍是主要因素。选用跟牵引病人，骨周围组织均遭受严重损伤，肌力减弱，很轻的牵引可能导致骨折分离，所以应根据伤情和肌力选择牵引重量，并定期进行X线复查，及时调整牵引重量。有报道一个5.0mm骨折间距约需要12个月骨质填充。笔者体会，对于斜形、螺旋、粉碎性骨折牵引治疗，牵引重量不宜过重，允许少许重叠反而有利于骨折愈合。值得特别注意的是，中下1/3段胫腓骨折内固定治疗时，因骨滋养动脉大多已损伤，骨膜血管的血供及营养作用应更加珍惜，尽量减少骨膜破坏，骨膜剥离范围不宜过大。
, 百拇医药
2.4 胫腓骨骨折常并发踝、膝关节僵硬。本组表现为5例足下垂，8例膝关节粘连和僵直。外固定时限超过3个月，关节僵硬的并发症机会明显增多。Sarmiento[6]建议长腿石膏固定4～6周后改用膝下管形石膏固定，有利于关节锻炼。有效的牢固的内固定可以防止外固定时间过长或者免去外固定。改良Bastion外固定支架因固定牢固，手术创伤少，术后膝、踝关节即可功能锻炼，并发关节僵硬较少。笔者认为Bastion外固定支架是开放性胫腓骨折治疗中较为理想方法之一。■
作者简介：王银存(1966-)，男，温州瓯海人，主治医师。
参考文献：
[1] 孟和.复合固定器治疗不稳定胫腓骨折1033例临床报告[J].中华骨科杂志，1990，10(3)：186.
[2] 朱盛修.现代骨科手术学[M].北京：科学技术出版社，1997.796.
, 百拇医药
[3] Patzakis MJ,Wilkins J.Factors influecing infection rate in open fracture wounds[J].Clin Orthop,1989,243:36.
[4] 周跃.止血带下肢缺血性损伤的实验探讨[J].中华创伤杂志，1990，6(4):216.
[5] 张雪朴.应用Ender钉治疗胫骨骨折的失败经验[J].中华骨科杂志，1992，12：1250.
[6] Sarmiento A.A functional below the knee cast for tibial fractures[J].J Bone Joint Surg,967,855.
收稿日期：1999-07-26
改稿日期：1999-11-15, http://www.100md.com
单位：王银存(浙江省温州市瓯海区第二人民医院，325024)
关键词：骨折，开放性；胫骨骨折；腓骨；病例报告
温州医学院学报000130
摘 要：目的：探讨胫腓骨开放性骨折并发症的处理方法。方法：对61例经非手术治疗或切开复位，由固定治疗后出现并发症的原因及处理方法进行分析。结果：15例发生感染者，治疗后14例痊愈，1例未愈。17例延期愈合者，全部愈合；6例不愈合或骨不连者全部愈合；14例畸形愈合者，8例纠正，6例拒绝手术治疗；13例关节僵硬者，功能恢复优良者10例，可和差者3例。结论：开放性胫腓骨骨折并发症大多由医源性失误所致，故多数是可以预防的。
分类号：R683.42 文献标识码：B
, 百拇医药
文章编号：1000-2138(2000)01-0065-02▲
尽管胫腓骨开放性骨折的治疗方法较多，但由于小腿解剖的病理生理特点，开放性骨折的感染控制，软组织缺损修复和骨折整复固定较为棘手。我院自1989～1998年间共收治301例，经非手术治疗或切开复位、内固定治疗后出现并发症，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组61例，其中男41例，女20例。年龄7～81岁，平均36.5岁，共形成六种并发症，合计65处。有两种并发症者2例，三种并发症1例，治疗方法和并发症见附表。
附表 治疗方法和并发症 (例)
n
夹板
, 百拇医药
石膏
跟牵引
外固定支架
内固定
发生感染
15
6
4
1
1
3
延迟愈合
17
3
, 百拇医药
7
4
1
2
不愈合或骨不连
6
—
—
3
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2
畸形愈合
14
3
, 百拇医药
8
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关节僵硬
13
2
6
2
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1.2 并发症及处理结果 本组发生感染共15例，其中浅表感染10例，骨髓炎5例，6例经病灶清创，封闭式冲洗引流而愈，6例经伤口换药，2例拆内固定而愈，1例因拒绝手术未愈。延期愈合17例，15例经延长外固定时间及纵向挤压骨折端而愈合，仅2例经加压钢板，植骨术而愈。不愈合或骨不连6例，全部采用加压钢板及植骨术病灶清除、内固定物取出及石膏外固定而使骨折愈合。畸形愈合14例，5例经切骨矫形术，3例经体位矫形而纠正，6例拒绝手术治疗。关节僵硬13例，仅1例经手术松解术，其它经关节功能锻炼，伤肢功能均有不同程序的恢复，按孟氏评定标准[1]，功能恢复优良者10例，可和差者3例。
, http://www.100md.com
2 讨论
本组65处并发症中，可归咎于医源性失误所致53处(81.5%)，无明显失误12处(19.5%)。医源性并发症中的原因分析：清创不彻底12处，骨膜剥离范围过大5处，取游离骨折片过多2处，钢板螺丝钉位置不当及折断3处，复合伤忽视，肢体骨折治疗6处，过度牵引7处，石膏夹板固定时间过长及松动各9处，这说明开放性胫腓骨折治疗并发症多数是可以预防的。
2.1 感染的发生多是与开放性骨折早期处理不当有关。清创不彻底，对所有伤口均采用一期闭合是发生感染的主要原因。开放性胫腓骨折系高能性损伤，及早彻底清创，尽早、足量使用抗生素至关重要。朱盛修[2]报道对开放性骨折超过8小时手术野有潜在感染源，提倡使用封闭式冲洗引流，本组6例应用此法效果满意。对于软组织缺损、骨质裸露者，为了防止骨髓炎，Patzakis[3]要求在伤后7天内经伤口关闭或软组织转移覆盖。笔者认为伤口闭合应根据肢体张力、软组织损伤、创口污染情况而确定，不能盲目以时间为限定。对于手术入路较简单的胫腓骨折内固定治疗，使用止血带利少弊多，因止血带有再灌注损伤作用[4]。至于小夹板固定在开放性骨折早期阶段使用，笔者认为是十分危险的，肢体外伤反应的肿胀期以及过紧的夹板约束力作用，造成肢体血循环障碍，局部组织缺氧，为感染发展提供条件。伤口检视的困难和换药处理的不便，致使感染率极高。本组GustiloⅠ型骨折夹板固定，感染率仍高达33.3%。
, 百拇医药
2.2 畸形愈合多数发生于保守治疗组。随着肢体肿胀消退、废用性肌肉萎缩、以及渗出液软化石膏，影响固定的效果。在治疗过程中如未能连续观察，又缺乏骨折治疗的经验，未及时调整或更换外固定措施，骨折极易重新移位以至畸形愈合。对于不稳定型胫腓骨折，因周围软组织损伤固定骨折作用减弱，手法复位后，单纯采用夹板或“U”形石膏固定是不正确的，应配合跟牵引。本组6例初期骨折经手术复位近于解剖复位，仅采用夹板或石膏固定而未配合跟牵引，晚期X线复查已畸形愈合。对于复合伤患者，在积极抢救生命的同时，应注意对肢体骨折损伤的治疗，对不配合治疗的患者骨折固定应牢固可靠，以减少骨折畸形愈合的发生。内固定治疗组中，张雪朴[5]报道：Ender钉易成角变位致畸形愈合。本组3例因负重过早致钢板螺丝折断，导致骨折畸形愈合。
2.3 延期愈合、不愈合或骨不连接并发症发生除了同骨折损伤性质、局部血供及感染等因素有关外，过度牵引仍是主要因素。选用跟牵引病人，骨周围组织均遭受严重损伤，肌力减弱，很轻的牵引可能导致骨折分离，所以应根据伤情和肌力选择牵引重量，并定期进行X线复查，及时调整牵引重量。有报道一个5.0mm骨折间距约需要12个月骨质填充。笔者体会，对于斜形、螺旋、粉碎性骨折牵引治疗，牵引重量不宜过重，允许少许重叠反而有利于骨折愈合。值得特别注意的是，中下1/3段胫腓骨折内固定治疗时，因骨滋养动脉大多已损伤，骨膜血管的血供及营养作用应更加珍惜，尽量减少骨膜破坏，骨膜剥离范围不宜过大。
, 百拇医药
2.4 胫腓骨骨折常并发踝、膝关节僵硬。本组表现为5例足下垂，8例膝关节粘连和僵直。外固定时限超过3个月，关节僵硬的并发症机会明显增多。Sarmiento[6]建议长腿石膏固定4～6周后改用膝下管形石膏固定，有利于关节锻炼。有效的牢固的内固定可以防止外固定时间过长或者免去外固定。改良Bastion外固定支架因固定牢固，手术创伤少，术后膝、踝关节即可功能锻炼，并发关节僵硬较少。笔者认为Bastion外固定支架是开放性胫腓骨折治疗中较为理想方法之一。■
作者简介：王银存(1966-)，男，温州瓯海人，主治医师。
参考文献：
[1] 孟和.复合固定器治疗不稳定胫腓骨折1033例临床报告[J].中华骨科杂志，1990，10(3)：186.
[2] 朱盛修.现代骨科手术学[M].北京：科学技术出版社，1997.796.
, 百拇医药
[3] Patzakis MJ,Wilkins J.Factors influecing infection rate in open fracture wounds[J].Clin Orthop,1989,243:36.
[4] 周跃.止血带下肢缺血性损伤的实验探讨[J].中华创伤杂志，1990，6(4):216.
[5] 张雪朴.应用Ender钉治疗胫骨骨折的失败经验[J].中华骨科杂志，1992，12：1250.
[6] Sarmiento A.A functional below the knee cast for tibial fractures[J].J Bone Joint Surg,967,855.
收稿日期：1999-07-26
改稿日期：1999-11-15, http://www.100md.com