乳突鼓室进路修补脑脊液耳鼻漏
作者：陈建福 李贺
单位：(温州医学院附属一医五官科，温州，325000)
关键词：脑脊液耳鼻漏；乳突鼓室进路修补，病例报告
温州医学院学报000123
摘 要：目的：寻找更为安全、可靠的修补脑脊液耳鼻漏的治疗方法。方法：对3例患者采用乳突鼓室进路行脑脊液耳鼻漏修补术，修补材料可用脂肪、筋膜、骨膜、颞肌、骨片或软骨片。结果：术后观察5～14年，均无耳漏复发。结论：该法与开颅修补术相比，具有简便、易行、安全、手术创伤少、无面瘫及其它颅内并发症等优点，值得临床推广。
分类号：R765.24；R762 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0053-03▲
, 百拇医药
脑脊液耳鼻漏是指脑脊液通过颅骨外伤缺损流入颞骨气化的空腔，经咽鼓管流入鼻咽部，再经鼻孔流出体外。临床上多见于脑脊液鼻漏及耳漏者。脑脊液耳鼻漏者少见，我科从1984年至今共收治了3例 。其中1例自发性脑脊液耳鼻漏伴聋哑症，同时伴有肺部感染，余2例均有外伤史(可能与外伤有关)。由于脑脊液耳鼻漏经常会被误诊为脑脊液鼻漏，进行开颅及筛窦探查手术。故将其病因及诊断提出讨论。在治疗方面70年代以前均由神经外科开颅进行修补。现笔者介绍一种比较简单、没有危险性而易成功的手术。
1 病历摘要
例1，男，7岁，因右鼻流清水、突发性畏寒、高热伴抽搐、头痛、呕吐，5年间共发作3次，均被误诊为脑膜炎。1个月前再次出现上述症状伴意识障碍而拟诊化脓性脑膜炎而收入内科治疗。追问病史才疑为脑脊液鼻漏转来我科。鼻漏液经生化检查证实为脑脊液。耳部检查鼓膜正常。鼻腔内无异常。纯音测听曲线双耳全聋。声导抗BC曲线。拟诊为脑脊液耳鼻漏。于1992年7月20日在全麻下行乳突进路鼓室探查术，术中发现前庭窗后方有裂隙，并有大量清水外涌，去除镫骨后用刮匙除瘘口周围粘膜使之形成创面，取耳后乳突骨膜图片盖在瘘口上，表面用明胶海绵及碘仿纱条填塞压迫鼓室及耳道，加压包扎。二周后取出纱条，见移植物生长好，无清水渗出，但于术后18天又有少许清水漏出，故拟为复发再次用碘仿纱条压迫，10天后取出纱条无再流水，至今无复发。
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例2，男，39岁。1983年10月29日突然出现右耳疼痛，流脓血性分泌物，发热、头痛、呕吐，继而昏迷，于当地县医院诊断为“化脑”。经抗炎，支持疗法，降颅压等治疗后症状缓解出院。半个月后出现间歇性右鼻流清水，低头时较多。1984年2月21日再次发作，拟为脑脊液鼻漏转本科。追问病史8个月前有轻微头部外伤史，当时无任何症状故未引起注意。检查见鼓膜内陷、无穿孔、低头时右鼻腔有清水样物漏出，经生化检查证实为脑脊液。于1984年3月29日在局麻下由乳突经鼓室探查术，见窗前裂有喷井样瘘孔，先用骨蜡封闭，再用颞肌筋膜覆盖修补，外用碘仿纱条填塞压迫，七天后取出纱条，无耳漏。但术后第十天再出现耳漏，故进行第二次手术修补，术中见原筋膜部分脱离，并有清水漏出，刮除部分筋膜后再用筋膜覆盖加压及纱条压迫10天，取出纱条后无耳漏观察20天后出院。随访至今无再复发。
例3，男，53岁。突起高热，右鼻流清水、头痛、呕吐，继而昏迷、大小便失禁。追问病史7年前有头部外伤史，其间发生脑膜炎4次。于1988年12月21日再次发作转来本科。检查见右鼻腔内无明显清水。右耳鼓膜内陷，略呈淡红色、鼓膜穿刺抽出1ml清水，经化验证实为脑脊液。于同年12月30日在局麻下经乳突鼓室进行探查术，见窦脑膜角处一0.4×0.6cm大瘘口，有大量清水涌出，用筋膜修补，术后二周取出纱条无耳漏出院，随访至今无复发。
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2 讨论
2.1 病因 脑脊液耳鼻漏多见于外伤、肿瘤、感染和先天性畸形。前者瘘口部位不定，前庭窗、蜗窗、鼓室盖、面神经管、咽鼓管顶、窦脑膜角和外耳道顶壁。后者因发育异常，如膨大前庭、短粗畅通的耳蜗导水管。内听道和前庭间的孔隙以及菲薄的镫骨底板等是引起自发性脑脊液耳漏、耳鼻漏的主要原因。①本文例1系自发性脑脊液耳鼻漏，瘘孔位于前庭窗后上方，伴有聋哑症，因此考虑为先天性内耳畸形所致。例2瘘孔位于窗前裂，例3瘘孔位于窦脑膜角处。例2、例3虽然都有轻微外伤史，但当时无明显外伤症状出现，因此笔者认为外伤性脑脊液耳漏、耳鼻漏不排除原有内耳畸形存在可能，有待进一步证实。
2.2 诊断 脑脊液耳鼻漏的诊断十分困难。因鼓膜完整，如漏液少者更难诊断，临床上常被误诊为脑脊液鼻漏。攀忠[1]报告4例中2例误诊为脑脊液鼻漏，并错误地进行开颅和筛、蝶窦探查术。周其友等[2]报告5例中亦有2例误诊为鼻漏，1例经颞部及前额入路2次手术，1例经前颅凹手术。本文例1因系聋哑小孩，无法询问确切病史，亦被误诊为脑脊液鼻漏，在全麻下准备行鼻外筛窦探查术，麻醉后下右耳鼓膜穿刺获得确诊，才免遭筛窦探查。
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误诊的主要原因是对本病的认识不足，尤其是轻度的自发性脑脊液耳鼻漏易发生误诊。Saim L[3]统计120例脑脊液耳鼻漏中只有5例是从鼓膜穿孔流出。因此详细追问病史外，还需进行鼓膜检查，常可发现鼓膜增厚、混浊，光锥变短或消失，偶可见充血和膨隆现象，也可见鼓膜内陷。电测听、声导抗及ABR检查可提示鼓室积液或感音神经性耳聋甚至全聋，必要时可行鼓膜穿刺或腰穿时注入染料观察鼓室内有无染色。颞骨CT和MRI显示先天性耳道扩大和前庭扩张等现象[4]。
2.3 治疗 确定脑脊液耳鼻漏后不论是先天性还是外伤性，均应根据瘘孔部位、大小采用正确的修补方法。70年代前多由神经外科进行颅中窝或颅后窝开颅探查术，进行内听道填塞和瘘孔修补。因手术很难靠近内听道的耳蜗导水管，故手术成功者很少，堵塞先天性瘘道口和内耳道有潜在复发率和死亡率。
笔者认为不论是外伤性或自发性较理想的修补径路仍是乳突鼓室进路，在手术显微镜下进行容易找到瘘孔，手术比较简单易行，亦无危险性。修补方法：耳内、耳后切口均可，进行乳突鼓室联合进路，先将乳突气房切除，乙状窦轮廓化，外耳道骨壁留一薄片，用金刚石钻磨支面隐窝外伤部分骨质及锥隆起部分骨质后在10～16倍手术显微镜下仔细检查瘘孔。根据部位，大小进行修补。修补材料可用脂肪，筋膜，骨膜，颞肌，骨片或软骨片等。位于前庭周围的瘘孔者应去除镫骨，然后用脂肪、筋膜等塞入前庭池，再用筋膜或骨膜封闭前庭窗，如压力很高可在砧骨长脚与前庭池之间卡入一小骨片以防塞入物因压力高冲出前庭池和移位。亦可以用压榨后的颞肌块代替脂肪块先塞入洞内，尽量塞满，然后用骨块或骨片修成锥体形，大小正宜嵌塞在漏口内，使术中一点不漏水为止。外面再用骨蜡封闭周围裂隙，最后取颞筋膜或骨膜移植在鼓室内侧壁，应先在鼓室内壁、鼓岬处造成移植床以便生长。然后放入少量明胶海绵，碘仿纱条压迫，一般应放置二周以上再取。■
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作者简介：陈建福(1955-)，男，浙江温州人，副主任医师，副教授，主要从事中耳手术和喉切除术后发音重建等临床工作。
参考文献：
[1] 攀忠.自发性脑脊液耳鼻漏[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(3)：160-161.
[2] 周其友，方耀云，韩东一.自发性前庭窗瘘引起复发性脑膜炎(附五例报告)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(5)：261-263.
[3] Saim L,Mekenna MJ,Nadol JBJr.Tubal and tympanic openings of the peritubal cells implications for cerebrospinal fluid otorhinorrhea[J].Am J Otol,1996,17(2):335-339.
[4] Kabuto M,Kubla T,Kobayshi H.Mrimaging of cerebrospinal fluid rhinorrhea following the suboccipital approach to the cerebellopontine angle and the internal auditory canal:report of the two cases[J].Surg Neurol,1996,45(4):336-340.
收稿日期：1999-08-11
改稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属一医五官科，温州，325000)
关键词：脑脊液耳鼻漏；乳突鼓室进路修补，病例报告
温州医学院学报000123
摘 要：目的：寻找更为安全、可靠的修补脑脊液耳鼻漏的治疗方法。方法：对3例患者采用乳突鼓室进路行脑脊液耳鼻漏修补术，修补材料可用脂肪、筋膜、骨膜、颞肌、骨片或软骨片。结果：术后观察5～14年，均无耳漏复发。结论：该法与开颅修补术相比，具有简便、易行、安全、手术创伤少、无面瘫及其它颅内并发症等优点，值得临床推广。
分类号：R765.24；R762 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0053-03▲
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脑脊液耳鼻漏是指脑脊液通过颅骨外伤缺损流入颞骨气化的空腔，经咽鼓管流入鼻咽部，再经鼻孔流出体外。临床上多见于脑脊液鼻漏及耳漏者。脑脊液耳鼻漏者少见，我科从1984年至今共收治了3例 。其中1例自发性脑脊液耳鼻漏伴聋哑症，同时伴有肺部感染，余2例均有外伤史(可能与外伤有关)。由于脑脊液耳鼻漏经常会被误诊为脑脊液鼻漏，进行开颅及筛窦探查手术。故将其病因及诊断提出讨论。在治疗方面70年代以前均由神经外科开颅进行修补。现笔者介绍一种比较简单、没有危险性而易成功的手术。
1 病历摘要
例1，男，7岁，因右鼻流清水、突发性畏寒、高热伴抽搐、头痛、呕吐，5年间共发作3次，均被误诊为脑膜炎。1个月前再次出现上述症状伴意识障碍而拟诊化脓性脑膜炎而收入内科治疗。追问病史才疑为脑脊液鼻漏转来我科。鼻漏液经生化检查证实为脑脊液。耳部检查鼓膜正常。鼻腔内无异常。纯音测听曲线双耳全聋。声导抗BC曲线。拟诊为脑脊液耳鼻漏。于1992年7月20日在全麻下行乳突进路鼓室探查术，术中发现前庭窗后方有裂隙，并有大量清水外涌，去除镫骨后用刮匙除瘘口周围粘膜使之形成创面，取耳后乳突骨膜图片盖在瘘口上，表面用明胶海绵及碘仿纱条填塞压迫鼓室及耳道，加压包扎。二周后取出纱条，见移植物生长好，无清水渗出，但于术后18天又有少许清水漏出，故拟为复发再次用碘仿纱条压迫，10天后取出纱条无再流水，至今无复发。
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例2，男，39岁。1983年10月29日突然出现右耳疼痛，流脓血性分泌物，发热、头痛、呕吐，继而昏迷，于当地县医院诊断为“化脑”。经抗炎，支持疗法，降颅压等治疗后症状缓解出院。半个月后出现间歇性右鼻流清水，低头时较多。1984年2月21日再次发作，拟为脑脊液鼻漏转本科。追问病史8个月前有轻微头部外伤史，当时无任何症状故未引起注意。检查见鼓膜内陷、无穿孔、低头时右鼻腔有清水样物漏出，经生化检查证实为脑脊液。于1984年3月29日在局麻下由乳突经鼓室探查术，见窗前裂有喷井样瘘孔，先用骨蜡封闭，再用颞肌筋膜覆盖修补，外用碘仿纱条填塞压迫，七天后取出纱条，无耳漏。但术后第十天再出现耳漏，故进行第二次手术修补，术中见原筋膜部分脱离，并有清水漏出，刮除部分筋膜后再用筋膜覆盖加压及纱条压迫10天，取出纱条后无耳漏观察20天后出院。随访至今无再复发。
例3，男，53岁。突起高热，右鼻流清水、头痛、呕吐，继而昏迷、大小便失禁。追问病史7年前有头部外伤史，其间发生脑膜炎4次。于1988年12月21日再次发作转来本科。检查见右鼻腔内无明显清水。右耳鼓膜内陷，略呈淡红色、鼓膜穿刺抽出1ml清水，经化验证实为脑脊液。于同年12月30日在局麻下经乳突鼓室进行探查术，见窦脑膜角处一0.4×0.6cm大瘘口，有大量清水涌出，用筋膜修补，术后二周取出纱条无耳漏出院，随访至今无复发。
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2 讨论
2.1 病因 脑脊液耳鼻漏多见于外伤、肿瘤、感染和先天性畸形。前者瘘口部位不定，前庭窗、蜗窗、鼓室盖、面神经管、咽鼓管顶、窦脑膜角和外耳道顶壁。后者因发育异常，如膨大前庭、短粗畅通的耳蜗导水管。内听道和前庭间的孔隙以及菲薄的镫骨底板等是引起自发性脑脊液耳漏、耳鼻漏的主要原因。①本文例1系自发性脑脊液耳鼻漏，瘘孔位于前庭窗后上方，伴有聋哑症，因此考虑为先天性内耳畸形所致。例2瘘孔位于窗前裂，例3瘘孔位于窦脑膜角处。例2、例3虽然都有轻微外伤史，但当时无明显外伤症状出现，因此笔者认为外伤性脑脊液耳漏、耳鼻漏不排除原有内耳畸形存在可能，有待进一步证实。
2.2 诊断 脑脊液耳鼻漏的诊断十分困难。因鼓膜完整，如漏液少者更难诊断，临床上常被误诊为脑脊液鼻漏。攀忠[1]报告4例中2例误诊为脑脊液鼻漏，并错误地进行开颅和筛、蝶窦探查术。周其友等[2]报告5例中亦有2例误诊为鼻漏，1例经颞部及前额入路2次手术，1例经前颅凹手术。本文例1因系聋哑小孩，无法询问确切病史，亦被误诊为脑脊液鼻漏，在全麻下准备行鼻外筛窦探查术，麻醉后下右耳鼓膜穿刺获得确诊，才免遭筛窦探查。
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误诊的主要原因是对本病的认识不足，尤其是轻度的自发性脑脊液耳鼻漏易发生误诊。Saim L[3]统计120例脑脊液耳鼻漏中只有5例是从鼓膜穿孔流出。因此详细追问病史外，还需进行鼓膜检查，常可发现鼓膜增厚、混浊，光锥变短或消失，偶可见充血和膨隆现象，也可见鼓膜内陷。电测听、声导抗及ABR检查可提示鼓室积液或感音神经性耳聋甚至全聋，必要时可行鼓膜穿刺或腰穿时注入染料观察鼓室内有无染色。颞骨CT和MRI显示先天性耳道扩大和前庭扩张等现象[4]。
2.3 治疗 确定脑脊液耳鼻漏后不论是先天性还是外伤性，均应根据瘘孔部位、大小采用正确的修补方法。70年代前多由神经外科进行颅中窝或颅后窝开颅探查术，进行内听道填塞和瘘孔修补。因手术很难靠近内听道的耳蜗导水管，故手术成功者很少，堵塞先天性瘘道口和内耳道有潜在复发率和死亡率。
笔者认为不论是外伤性或自发性较理想的修补径路仍是乳突鼓室进路，在手术显微镜下进行容易找到瘘孔，手术比较简单易行，亦无危险性。修补方法：耳内、耳后切口均可，进行乳突鼓室联合进路，先将乳突气房切除，乙状窦轮廓化，外耳道骨壁留一薄片，用金刚石钻磨支面隐窝外伤部分骨质及锥隆起部分骨质后在10～16倍手术显微镜下仔细检查瘘孔。根据部位，大小进行修补。修补材料可用脂肪，筋膜，骨膜，颞肌，骨片或软骨片等。位于前庭周围的瘘孔者应去除镫骨，然后用脂肪、筋膜等塞入前庭池，再用筋膜或骨膜封闭前庭窗，如压力很高可在砧骨长脚与前庭池之间卡入一小骨片以防塞入物因压力高冲出前庭池和移位。亦可以用压榨后的颞肌块代替脂肪块先塞入洞内，尽量塞满，然后用骨块或骨片修成锥体形，大小正宜嵌塞在漏口内，使术中一点不漏水为止。外面再用骨蜡封闭周围裂隙，最后取颞筋膜或骨膜移植在鼓室内侧壁，应先在鼓室内壁、鼓岬处造成移植床以便生长。然后放入少量明胶海绵，碘仿纱条压迫，一般应放置二周以上再取。■
, 百拇医药
作者简介：陈建福(1955-)，男，浙江温州人，副主任医师，副教授，主要从事中耳手术和喉切除术后发音重建等临床工作。
参考文献：
[1] 攀忠.自发性脑脊液耳鼻漏[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(3)：160-161.
[2] 周其友，方耀云，韩东一.自发性前庭窗瘘引起复发性脑膜炎(附五例报告)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(5)：261-263.
[3] Saim L,Mekenna MJ,Nadol JBJr.Tubal and tympanic openings of the peritubal cells implications for cerebrospinal fluid otorhinorrhea[J].Am J Otol,1996,17(2):335-339.
[4] Kabuto M,Kubla T,Kobayshi H.Mrimaging of cerebrospinal fluid rhinorrhea following the suboccipital approach to the cerebellopontine angle and the internal auditory canal:report of the two cases[J].Surg Neurol,1996,45(4):336-340.
收稿日期：1999-08-11
改稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com