肺曲菌球病13例临床分析
作者：谢于鹏 孙成超
单位：谢于鹏(温州医学院附属第一医院呼吸内科，温州，325000)；孙成超(温州医学院附属第一医院胸外科，温州，325000)
关键词：肺典菌球病；病例分析；诊断
温州医学院学报000142
分类号：R56 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0076-02▲
肺曲菌球病是肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)的最常见类型，发病率低，临床上常常误诊。笔者收集本院1992年1月～1999年6月经手术病理确诊的肺曲菌球病13例，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 男7例，女6例，年龄22～59岁，平均42岁。病史最短12天，最长10年。临床突出症状为咯血(多为病人的就诊原因)，共11例，其中痰中带血6例，咯血量<300ml 4例，>300ml 1例。咳嗽12例，咯脓痰5例，胸闷气促3例，胸痛6例，反复发热3例，盗汗2例。原有肺结核10例，支气管肺囊肿1例，慢性肺脓肿1例，原发病记载不详1例。合并糖尿病1例，粒细胞减少症1例，肾囊肿1例，乙型肝炎3例。
1.2 影像学检查 X线表现：病灶位于右上肺9例，右下肺2例，左上肺2例，大小2.5～7cm。10例表现为圆形或椭圆形肿块影，其中2例可见钙化灶。3例呈局限性肺部片状影及重叠的条索状阴影。胸片上空洞3例，1例可见新月形透亮区。CT片上表现为空洞11例，其中8例可见洞内小结节及新月形透亮区。
胸片诊断9例为肺结核，1例为肺结核继发肺曲菌球病，1例为肺脓肿，1例为肺脓肿继发肺曲菌球病，1例被怀疑为肺癌。CT诊断8例为肺曲菌球病(其中6例为肺结核继发肺曲菌球病，1例为肺囊肿继发肺曲菌球病，1例为肺脓肿继发肺曲菌球病)，3例为肺结核空洞，1例为肺结核球，1例被怀疑为肺癌。
, 百拇医药
1.3 其它检查 8例术前曾做痰检，仅1例痰涂片找到曲菌菌丝。5例行纤支镜检查，4例见相应支气管粘膜充血水肿，分泌物较多，2例相应管口刷片找到曲菌菌丝或孢子。
1.4 手术及病理结果 全部病例均行手术治疗，术后恢复较好，咯血消失。手术后无再次出血，无支气管胸膜瘘。病理诊断均为肺曲菌球。术前诊断肺曲菌球病10例，肺结核2例，肺癌1例。均行相应肺叶切除术。囊腔周围均有粘连。5例囊腔内含干酪样坏死物，4例囊腔内可见明显霉菌样物。5例肺门淋巴结呈慢性炎症性改变。
2 讨论
肺曲菌球病大多为继发感染。曲菌常寄生于肺结核、支气管扩张、支气管肺囊肿、肺脓肿、肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔中。好发于上叶。本组13例均继发于肺部其它疾病，继发于肺结核比例最大，占76.9%，与刘敬辉等报道的87.5%略低[1]。
, 百拇医药
肺曲菌球病患者常无明显全身症状，但有反复咯血和咳嗽，且反复咯血是其主要症状。本组占84.6%，与刘敬辉等报道的82%相近[1]。
曲菌球是由菌丝、孢子、变性的组织细胞及粘液混合而成的团块。空洞壁和周围的肺组织部分破坏、肺泡内出血、有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动、静脉，呈瘤样扩张，一般无菌丝侵入。洞内有黄褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞。典型的X线表现是空洞性病变中有一实质性球形阴影，球体上方有一新月形透光区或球周围有透光环，少数可随体位改变而转动[2]。本组在胸片上仅2例有此特征，而CT上有8例。因此CT检查可提高肺曲菌球病的确诊率。
从支气管深部吸出分泌物，涂片找到菌丝，曲菌培养多次均阳性，结合临床特点，具有上述典型胸部X线表现者可以确诊。但本病术前确诊较困难，本组术前诊断符合率76.9%，胸片诊断符合率仅为15.4%，而CT为61.5%。痰检曲菌阳性率低，本组8例痰检仅1例痰涂片找到曲菌菌丝，而5例行纤支镜检查，2例相应管口刷检涂片找到曲菌菌丝或孢子。因此，对于反复咳嗽、咯痰、咯血的病人，胸片仅见两肺纹理增强，或伴小片状阴影尤其是空洞，经抗炎、结核治疗无好转，病情迁延不愈者，应考虑合并本病的可能。应行胸部CT，纤支镜检查，刷片找曲菌，必要时也可经支气管肺活检(TBLB)。本组13例其中1995年前发现仅3例，而1996年1月～1999年6月发现有10例，这可能与诊断思路有关,另一方面也与近几年CT检查普及有关。
, 百拇医药
肺曲菌球病一般对抗真菌药物治疗无效，应争取手术治疗。由于该病多继发于慢性肺空腔中，不仅曲菌球可产生内毒素、溶蛋白酶致使组织溶解出血和曲菌球活动摩擦洞壁而致出血，而且有些患者由于牵引作用使临近支气管扩张而致出血。鉴于存在这些潜在出血的因素，对无症状的肺曲菌球病人，只要能耐受手术，多主张作预防性切除。ET Oakley等报道手术死亡率仅7.4%[3]，Chen等报道仅1.5%[4]，而Fauldner的非手术治疗组死亡达29%，其中因大咯血死亡占10%[5]。本组手术13例，无死亡，预后较好。手术范围应根据病变范围和病情而定，一般行肺叶切除，少数可行全肺切除术、楔形切除术或肺段切除术。对粘连严重的病例，分离时应尽可能预防球体破裂污染胸腔，必要时须认真冲洗胸腔并放入抗霉菌药物。术后病人不需常规抗霉菌药物治疗。对肺功能较差，局部粘连重者，术后可应用抗霉菌药物2周。肺结核并发肺曲菌球的病人，可视结核灶活动情况，酌情使用抗结核药物。■
作者简介：谢于鹏(1971-)，男，浙江瑞安人，住院医师。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 刘敬辉，李翔九，朱春贤.肺部曲菌球病的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1988，4(4)：217.
[2] 张敦华，李华德，陈长春等.肺部曲球菌病11例临床、X线与病理对照分析[J].中华内科杂志，1986，25(10)：601.
[3] ET Oakley,Mario P,Peter G.Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma[J].Thorax,1997,52:813-815.
[4] Chen JC,Chang YL,Luh SP,et al.Surgical treatment for pulmonary aspergilloma:a 28 year experience see comments[J].Thorax,1997,52:810-813.
[5] Fauldner SL.Hemoptysis and pulmonary aspergilloma:operative versus nonoperative treatment[J].Ann Thorac Surg,1978,25:389.
收稿日期：1999-08-20, 百拇医药
单位：谢于鹏(温州医学院附属第一医院呼吸内科，温州，325000)；孙成超(温州医学院附属第一医院胸外科，温州，325000)
关键词：肺典菌球病；病例分析；诊断
温州医学院学报000142
分类号：R56 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0076-02▲
肺曲菌球病是肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)的最常见类型，发病率低，临床上常常误诊。笔者收集本院1992年1月～1999年6月经手术病理确诊的肺曲菌球病13例，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 男7例，女6例，年龄22～59岁，平均42岁。病史最短12天，最长10年。临床突出症状为咯血(多为病人的就诊原因)，共11例，其中痰中带血6例，咯血量<300ml 4例，>300ml 1例。咳嗽12例，咯脓痰5例，胸闷气促3例，胸痛6例，反复发热3例，盗汗2例。原有肺结核10例，支气管肺囊肿1例，慢性肺脓肿1例，原发病记载不详1例。合并糖尿病1例，粒细胞减少症1例，肾囊肿1例，乙型肝炎3例。
1.2 影像学检查 X线表现：病灶位于右上肺9例，右下肺2例，左上肺2例，大小2.5～7cm。10例表现为圆形或椭圆形肿块影，其中2例可见钙化灶。3例呈局限性肺部片状影及重叠的条索状阴影。胸片上空洞3例，1例可见新月形透亮区。CT片上表现为空洞11例，其中8例可见洞内小结节及新月形透亮区。
胸片诊断9例为肺结核，1例为肺结核继发肺曲菌球病，1例为肺脓肿，1例为肺脓肿继发肺曲菌球病，1例被怀疑为肺癌。CT诊断8例为肺曲菌球病(其中6例为肺结核继发肺曲菌球病，1例为肺囊肿继发肺曲菌球病，1例为肺脓肿继发肺曲菌球病)，3例为肺结核空洞，1例为肺结核球，1例被怀疑为肺癌。
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1.3 其它检查 8例术前曾做痰检，仅1例痰涂片找到曲菌菌丝。5例行纤支镜检查，4例见相应支气管粘膜充血水肿，分泌物较多，2例相应管口刷片找到曲菌菌丝或孢子。
1.4 手术及病理结果 全部病例均行手术治疗，术后恢复较好，咯血消失。手术后无再次出血，无支气管胸膜瘘。病理诊断均为肺曲菌球。术前诊断肺曲菌球病10例，肺结核2例，肺癌1例。均行相应肺叶切除术。囊腔周围均有粘连。5例囊腔内含干酪样坏死物，4例囊腔内可见明显霉菌样物。5例肺门淋巴结呈慢性炎症性改变。
2 讨论
肺曲菌球病大多为继发感染。曲菌常寄生于肺结核、支气管扩张、支气管肺囊肿、肺脓肿、肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔中。好发于上叶。本组13例均继发于肺部其它疾病，继发于肺结核比例最大，占76.9%，与刘敬辉等报道的87.5%略低[1]。
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肺曲菌球病患者常无明显全身症状，但有反复咯血和咳嗽，且反复咯血是其主要症状。本组占84.6%，与刘敬辉等报道的82%相近[1]。
曲菌球是由菌丝、孢子、变性的组织细胞及粘液混合而成的团块。空洞壁和周围的肺组织部分破坏、肺泡内出血、有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动、静脉，呈瘤样扩张，一般无菌丝侵入。洞内有黄褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞。典型的X线表现是空洞性病变中有一实质性球形阴影，球体上方有一新月形透光区或球周围有透光环，少数可随体位改变而转动[2]。本组在胸片上仅2例有此特征，而CT上有8例。因此CT检查可提高肺曲菌球病的确诊率。
从支气管深部吸出分泌物，涂片找到菌丝，曲菌培养多次均阳性，结合临床特点，具有上述典型胸部X线表现者可以确诊。但本病术前确诊较困难，本组术前诊断符合率76.9%，胸片诊断符合率仅为15.4%，而CT为61.5%。痰检曲菌阳性率低，本组8例痰检仅1例痰涂片找到曲菌菌丝，而5例行纤支镜检查，2例相应管口刷检涂片找到曲菌菌丝或孢子。因此，对于反复咳嗽、咯痰、咯血的病人，胸片仅见两肺纹理增强，或伴小片状阴影尤其是空洞，经抗炎、结核治疗无好转，病情迁延不愈者，应考虑合并本病的可能。应行胸部CT，纤支镜检查，刷片找曲菌，必要时也可经支气管肺活检(TBLB)。本组13例其中1995年前发现仅3例，而1996年1月～1999年6月发现有10例，这可能与诊断思路有关,另一方面也与近几年CT检查普及有关。
, 百拇医药
肺曲菌球病一般对抗真菌药物治疗无效，应争取手术治疗。由于该病多继发于慢性肺空腔中，不仅曲菌球可产生内毒素、溶蛋白酶致使组织溶解出血和曲菌球活动摩擦洞壁而致出血，而且有些患者由于牵引作用使临近支气管扩张而致出血。鉴于存在这些潜在出血的因素，对无症状的肺曲菌球病人，只要能耐受手术，多主张作预防性切除。ET Oakley等报道手术死亡率仅7.4%[3]，Chen等报道仅1.5%[4]，而Fauldner的非手术治疗组死亡达29%，其中因大咯血死亡占10%[5]。本组手术13例，无死亡，预后较好。手术范围应根据病变范围和病情而定，一般行肺叶切除，少数可行全肺切除术、楔形切除术或肺段切除术。对粘连严重的病例，分离时应尽可能预防球体破裂污染胸腔，必要时须认真冲洗胸腔并放入抗霉菌药物。术后病人不需常规抗霉菌药物治疗。对肺功能较差，局部粘连重者，术后可应用抗霉菌药物2周。肺结核并发肺曲菌球的病人，可视结核灶活动情况，酌情使用抗结核药物。■
作者简介：谢于鹏(1971-)，男，浙江瑞安人，住院医师。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 刘敬辉，李翔九，朱春贤.肺部曲菌球病的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1988，4(4)：217.
[2] 张敦华，李华德，陈长春等.肺部曲球菌病11例临床、X线与病理对照分析[J].中华内科杂志，1986，25(10)：601.
[3] ET Oakley,Mario P,Peter G.Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma[J].Thorax,1997,52:813-815.
[4] Chen JC,Chang YL,Luh SP,et al.Surgical treatment for pulmonary aspergilloma:a 28 year experience see comments[J].Thorax,1997,52:810-813.
[5] Fauldner SL.Hemoptysis and pulmonary aspergilloma:operative versus nonoperative treatment[J].Ann Thorac Surg,1978,25:389.
收稿日期：1999-08-20, 百拇医药