交叉排列结扎术治疗环状混合痔
作者：金定国 金纯 陈奕 卢敏 胡建新 蒋锦霞 金照 宋华羽 王宗敏
单位：(温州医学院附属第二医院 肛肠科，浙江 温州 325027)
关键词：肛管移行区；结扎术；混合痔
温州医学院学报000212 [摘 要] 目的:探讨环状混合痔的手术治疗方法。 方法:采用交叉排列结扎术并尽量保留肛管移行区(ATZ)治疗环状混合痔，选择16例进行术式探讨及疗效观察。肛门麻醉后用胃幽门螺杆菌美蓝[(HP)MB]染色液对肛缘至齿线上 5.0cm处染色，ATZ呈淡蓝色，直肠粘膜深蓝色，肛管皮肤不染色。对内外痔各分为3～5个部位交叉排列式贯穿结扎，结扎点在不同平面上，术中尽量保留淡蓝色的ATZ，使痔结扎点之间保留的粘膜桥与皮桥呈网状。 结果:16例平均疗程 16.5天，治愈率100%。无排便困难与肛门狭窄等后遗症。结论:采用此术式治疗环状混合痔，能明确对ATZ的保留程度，并可以避免手术并发症的发生。
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[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] A [文章编号] 1000-2138(2000)02-0119-02
Intersection permutation ligation operation in the treatment of circumferential mixed hemorrboids
JIN Ding-gou JIN Chun CHEN Yi
(Department of Coloproctological, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027)
Abstract： Objective:To investigate a new surgical approach for circumferential mixed hemorrboids. Methods：The operation involves intersection permutation ligation with Anal Transitional Zone (ATZ) retained to the greatest extent. 16 cases with circumferential mixed hemorrboids were thus treated and observed. The area from anal border to 5.0cm above the dentate line was stained by Helicobacter Pylori Methylene Blue ( (HP)MB) coloring agent. ATZ shows light blue and rectal mucosa shows dark blue, anal canal isn't dyed.For each of the interoexternal hemorrhoids 3～5 parts were segmentalized for intersection permutation ligation on different plane with ATZ retained.Remained intervening mucosa and skin flap were network structure.Results：Clinical curative rate is 100%.16 cases with an average of 16.5 days of treatment course. No complications like postoperative disturbance of defecation or anal stricture occur.Conclusion：In the trentment of circumferential mixed hemorrboids, the new technique provide a reliable basis for retained ATZ and avoid postoperative complications.
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Key words： anal transitional zone ；ligation operation；mixed hemorrhoids
环状混合痔，传统的手术采用环切术、环状分段结扎术等方法，但有肛门皮肤缺损畸形、肛门狭窄、直肠粘膜脱垂等后遗症，以及对齿线附近有重要作用组织的保留程度缺少可靠的依据。为克服以上缺点，我们设计一种交叉排列结扎术治疗环状混合痔，并在术中尽量保留ATZ，经临床观察，具有避免手术后遗症的优点，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女12例，按1975年全国肛肠会议制订的标准诊断均为环状混合痔。年龄29～58岁，平均42岁；病程最短3年，最长25年，其中并发肛瘘1例，肛裂2例，肛乳头肥大4例，直肠前壁粘膜内脱垂1例。
1.2 治疗方法 患者取左侧卧位，局部常规消毒，行腰俞麻醉或肛管麻醉后[1]，以(HP)MB染色液将肛缘至齿线上5.0cm处染色，然后以生理盐水冲洗，观察到被染成淡蓝色的为 ATZ，深蓝色的为直肠粘膜，不着色的为肛管皮肤。对于环状混合痔，先处理内痔部分，依其自然分界可分为3～4个部位，分别予以贯穿结扎，结扎点不要在一个平面上，术时尽量保留ATZ，并注意保留结扎点之间的粘膜桥；外痔部分可分为4～5个部位，也分别予以贯穿结扎，外痔与内痔的结扎点力求交叉排列，外痔结扎点之间要保留皮桥，使所保留的粘膜桥与皮桥图形近似于网状。每个结扎点的周围，要留适当的减压切口，但不能太宽，以防渗血。并要在外痔结扎的基底部注射亚甲兰长效麻药，以防术后疼痛。被结扎的痔核部分，可注入硫酸铝钾饱和溶液，并用血管钳挤压，并剪去一部分。术毕，敷料覆盖，胶布固定。
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大便秘结者，每晚服用麻仁丸10克；每次大便后，温开水坐浴，换药。8～13天痔核自然脱落，不必拆线。
若并发肛瘘，术中同时予以挂线；并发肛裂，术中配合定向扩肛；并发肛乳头肥大，术中一并切除；并发直肠前壁粘膜内脱垂者，也可同时予以结扎切除。
1.3 治疗结果 本组疗程13～20天，平均16.5天。术后排尿困难1例，经肌注新斯的明后排尿。术后第2天能正常排便5例，需服用麻仁丸11例，第一次大便加用开塞露通便2例。术后发生局部水肿3例，自行消退的2例，另 1例水肿严重，于术后第7天局麻下再行切除。经术后随访，本组16例肛门功能均正常，无肛管狭窄、排便困难、粘膜脱垂等后遗症发生。
2 讨论
2.1 在痔科手术中保留肛管移行区的重要性 肛管移行区(Anal Transitional Zone,ATZ)[2]在齿线附近，为宽约8～9mm的环行上皮带，位于肛管-直肠结合处，上皮、腺体和肌肉的胚胎原基在此交织，分布着高度特化的感觉神经终末组织，是排便反射的诱发区，又称触发区(trigger zone)。当粪便由直肠到达肛管后，刺激ATZ感受器，就会反射引发内、外括约肌舒张，提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如果将此区完全切除，排便感即消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象或引起感觉性肛门失禁。据报道[2]，ATZ不仅对维持正常排便活动有极其重要的意义，而且ATZ上皮还具有一定的免疫及内分泌功能。
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2.2 术中应用(HP)MB染色能显示肛管移行区
Fenger[3]提出用阿尔辛(Alcian)染色法，将 ATZ染成淡蓝(绿)色，上部直肠型粘膜染成深蓝(绿)色，下部鳞状上皮不着色，从而可凭肉眼详细观察ATZ的形态和位置。实际上，Fenger是在离体的标本上染色，需要经过几个步骤的处理，还要一定的时间，才能达到染色的目的。我们在临床上应用了(HP)MB染色液，于术前将肛管及肛管上方表面染色，而后把个别施行切除缝合术的混合痔组织送病理科观察，被染成淡蓝色的组织证实为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行区。于是，我们就以(HP)MB染色液替代阿尔辛蓝染色，使染色方法简单，效果明显，颇具临床价值。
2.3 交叉排列结扎术治疗环状混合痔的优越性在肛肠科，如何将环状混合痔手术处理得令人满意，还是一个难题。我们创新交叉排列结扎术来治疗，避免了肛管狭窄、排便困难、粘膜脱垂等手术后遗症。自从我们认识了 ATZ的重要性之后，于是提出痔核结扎点最好尽量避开 ATZ，最大限度保留 ATZ，并把结扎点内外上下设计成交叉排列状，所保留的粘膜桥和皮桥将近似于网状，具有弹性，能耐受一定的张力，故可有效地避免上述后遗症的发生。
, 百拇医药
2.4 保留ATZ较保留齿线更具有准确性 关于ATZ的位置，据Fenger调查，以齿线为标准，可分为三型：低位的始于齿线附近向下延伸，占7.0%；中间位的始于齿线平面向上延伸，为88.5%；高位的始于齿线上方一定的距离，向上延伸，占4.0%。调查113例，除发现上述三型外，尚有1例ATZ缺如，也未发现齿线。以前，我们曾提出保留齿线治疗混合痔[4]，实际上已有一定的概率保留了ATZ。现在，通过(HP)MB染色法，采用交叉排列结扎术来治疗环状混合痔，对术中尽量保留ATZ，就更具准确性。
基金项目：温州市科委资助课题(8990309)
作者简介：金定国(1944-)，浙江温州人，温州医学院附属第二医院肛肠科主任，副主任医师，主要从事中医肛肠科临床和教学工作。
参考文献
[1] 安阿钥主编.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.58.
[2] 张东铭.肛管移行区[J].中国肛肠病杂志,1999，5:22-24.
[3] Fenger.The anal transitional zone[C]. Acta Path Microbiol Scand Sect,1979,A87:379.
[4] 金定国.保留齿线术治疗混合痔[J].中国肛肠病杂志,1993,13(1):11.
收稿日期：1999-12-03
修回日期：2000-02-24, 百拇医药
单位：(温州医学院附属第二医院 肛肠科，浙江 温州 325027)
关键词：肛管移行区；结扎术；混合痔
温州医学院学报000212 [摘 要] 目的:探讨环状混合痔的手术治疗方法。 方法:采用交叉排列结扎术并尽量保留肛管移行区(ATZ)治疗环状混合痔，选择16例进行术式探讨及疗效观察。肛门麻醉后用胃幽门螺杆菌美蓝[(HP)MB]染色液对肛缘至齿线上 5.0cm处染色，ATZ呈淡蓝色，直肠粘膜深蓝色，肛管皮肤不染色。对内外痔各分为3～5个部位交叉排列式贯穿结扎，结扎点在不同平面上，术中尽量保留淡蓝色的ATZ，使痔结扎点之间保留的粘膜桥与皮桥呈网状。 结果:16例平均疗程 16.5天，治愈率100%。无排便困难与肛门狭窄等后遗症。结论:采用此术式治疗环状混合痔，能明确对ATZ的保留程度，并可以避免手术并发症的发生。
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[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] A [文章编号] 1000-2138(2000)02-0119-02
Intersection permutation ligation operation in the treatment of circumferential mixed hemorrboids
JIN Ding-gou JIN Chun CHEN Yi
(Department of Coloproctological, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027)
Abstract： Objective:To investigate a new surgical approach for circumferential mixed hemorrboids. Methods：The operation involves intersection permutation ligation with Anal Transitional Zone (ATZ) retained to the greatest extent. 16 cases with circumferential mixed hemorrboids were thus treated and observed. The area from anal border to 5.0cm above the dentate line was stained by Helicobacter Pylori Methylene Blue ( (HP)MB) coloring agent. ATZ shows light blue and rectal mucosa shows dark blue, anal canal isn't dyed.For each of the interoexternal hemorrhoids 3～5 parts were segmentalized for intersection permutation ligation on different plane with ATZ retained.Remained intervening mucosa and skin flap were network structure.Results：Clinical curative rate is 100%.16 cases with an average of 16.5 days of treatment course. No complications like postoperative disturbance of defecation or anal stricture occur.Conclusion：In the trentment of circumferential mixed hemorrboids, the new technique provide a reliable basis for retained ATZ and avoid postoperative complications.
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Key words： anal transitional zone ；ligation operation；mixed hemorrhoids
环状混合痔，传统的手术采用环切术、环状分段结扎术等方法，但有肛门皮肤缺损畸形、肛门狭窄、直肠粘膜脱垂等后遗症，以及对齿线附近有重要作用组织的保留程度缺少可靠的依据。为克服以上缺点，我们设计一种交叉排列结扎术治疗环状混合痔，并在术中尽量保留ATZ，经临床观察，具有避免手术后遗症的优点，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女12例，按1975年全国肛肠会议制订的标准诊断均为环状混合痔。年龄29～58岁，平均42岁；病程最短3年，最长25年，其中并发肛瘘1例，肛裂2例，肛乳头肥大4例，直肠前壁粘膜内脱垂1例。
1.2 治疗方法 患者取左侧卧位，局部常规消毒，行腰俞麻醉或肛管麻醉后[1]，以(HP)MB染色液将肛缘至齿线上5.0cm处染色，然后以生理盐水冲洗，观察到被染成淡蓝色的为 ATZ，深蓝色的为直肠粘膜，不着色的为肛管皮肤。对于环状混合痔，先处理内痔部分，依其自然分界可分为3～4个部位，分别予以贯穿结扎，结扎点不要在一个平面上，术时尽量保留ATZ，并注意保留结扎点之间的粘膜桥；外痔部分可分为4～5个部位，也分别予以贯穿结扎，外痔与内痔的结扎点力求交叉排列，外痔结扎点之间要保留皮桥，使所保留的粘膜桥与皮桥图形近似于网状。每个结扎点的周围，要留适当的减压切口，但不能太宽，以防渗血。并要在外痔结扎的基底部注射亚甲兰长效麻药，以防术后疼痛。被结扎的痔核部分，可注入硫酸铝钾饱和溶液，并用血管钳挤压，并剪去一部分。术毕，敷料覆盖，胶布固定。
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大便秘结者，每晚服用麻仁丸10克；每次大便后，温开水坐浴，换药。8～13天痔核自然脱落，不必拆线。
若并发肛瘘，术中同时予以挂线；并发肛裂，术中配合定向扩肛；并发肛乳头肥大，术中一并切除；并发直肠前壁粘膜内脱垂者，也可同时予以结扎切除。
1.3 治疗结果 本组疗程13～20天，平均16.5天。术后排尿困难1例，经肌注新斯的明后排尿。术后第2天能正常排便5例，需服用麻仁丸11例，第一次大便加用开塞露通便2例。术后发生局部水肿3例，自行消退的2例，另 1例水肿严重，于术后第7天局麻下再行切除。经术后随访，本组16例肛门功能均正常，无肛管狭窄、排便困难、粘膜脱垂等后遗症发生。
2 讨论
2.1 在痔科手术中保留肛管移行区的重要性 肛管移行区(Anal Transitional Zone,ATZ)[2]在齿线附近，为宽约8～9mm的环行上皮带，位于肛管-直肠结合处，上皮、腺体和肌肉的胚胎原基在此交织，分布着高度特化的感觉神经终末组织，是排便反射的诱发区，又称触发区(trigger zone)。当粪便由直肠到达肛管后，刺激ATZ感受器，就会反射引发内、外括约肌舒张，提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如果将此区完全切除，排便感即消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象或引起感觉性肛门失禁。据报道[2]，ATZ不仅对维持正常排便活动有极其重要的意义，而且ATZ上皮还具有一定的免疫及内分泌功能。
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2.2 术中应用(HP)MB染色能显示肛管移行区
Fenger[3]提出用阿尔辛(Alcian)染色法，将 ATZ染成淡蓝(绿)色，上部直肠型粘膜染成深蓝(绿)色，下部鳞状上皮不着色，从而可凭肉眼详细观察ATZ的形态和位置。实际上，Fenger是在离体的标本上染色，需要经过几个步骤的处理，还要一定的时间，才能达到染色的目的。我们在临床上应用了(HP)MB染色液，于术前将肛管及肛管上方表面染色，而后把个别施行切除缝合术的混合痔组织送病理科观察，被染成淡蓝色的组织证实为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行区。于是，我们就以(HP)MB染色液替代阿尔辛蓝染色，使染色方法简单，效果明显，颇具临床价值。
2.3 交叉排列结扎术治疗环状混合痔的优越性在肛肠科，如何将环状混合痔手术处理得令人满意，还是一个难题。我们创新交叉排列结扎术来治疗，避免了肛管狭窄、排便困难、粘膜脱垂等手术后遗症。自从我们认识了 ATZ的重要性之后，于是提出痔核结扎点最好尽量避开 ATZ，最大限度保留 ATZ，并把结扎点内外上下设计成交叉排列状，所保留的粘膜桥和皮桥将近似于网状，具有弹性，能耐受一定的张力，故可有效地避免上述后遗症的发生。
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2.4 保留ATZ较保留齿线更具有准确性 关于ATZ的位置，据Fenger调查，以齿线为标准，可分为三型：低位的始于齿线附近向下延伸，占7.0%；中间位的始于齿线平面向上延伸，为88.5%；高位的始于齿线上方一定的距离，向上延伸，占4.0%。调查113例，除发现上述三型外，尚有1例ATZ缺如，也未发现齿线。以前，我们曾提出保留齿线治疗混合痔[4]，实际上已有一定的概率保留了ATZ。现在，通过(HP)MB染色法，采用交叉排列结扎术来治疗环状混合痔，对术中尽量保留ATZ，就更具准确性。
基金项目：温州市科委资助课题(8990309)
作者简介：金定国(1944-)，浙江温州人，温州医学院附属第二医院肛肠科主任，副主任医师，主要从事中医肛肠科临床和教学工作。
参考文献
[1] 安阿钥主编.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.58.
[2] 张东铭.肛管移行区[J].中国肛肠病杂志,1999，5:22-24.
[3] Fenger.The anal transitional zone[C]. Acta Path Microbiol Scand Sect,1979,A87:379.
[4] 金定国.保留齿线术治疗混合痔[J].中国肛肠病杂志,1993,13(1):11.
收稿日期：1999-12-03
修回日期：2000-02-24, 百拇医药