直接经皮冠脉成形术与静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效比较研究
作者：卢颖如 张怀勤 林捷 黄伟剑 计光 胡开宇
单位：(温州医学院附属第一医院 心内科,浙江 温州 325000)
关键词：血管成形术，经腔、经皮冠状动脉；血栓溶解疗法；心肌梗死
温州医学院学报000204 [摘 要] 目的:比较直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效。 方法:38例患者中20例接受rt-PA药物溶栓治疗，18例接受直接PTCA治疗，观察两组之间梗死相关血管(IRA)的再通率、左室射血分数(LVEF)、再梗发生率及病死率等。 结果:溶栓组IRA再通的患者有15例，再通率75.0%，直接PTCA组IRA成功再通的患者有18例，再通率100.0%，两组差异有显著性意义(P<0.05)；溶栓组LVEF为0.50±0.13,直接PTCA组LVEF为0.58±0.10，两组差异有显著性意义(P<0.05)；再次心肌梗死发生率两组分别为10.0%与0.0%(P>0.05)；住院病死率两组分别为5.3%与5.6%(P>0.05)。结论:直接PTCA比静脉溶栓更充分有效地开通IRA，改善患者心功能。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R542.220.5 [文献标识码] A [文章编号] 1000-2138(2000)02-0099-03
Comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy in acute myocardial infarction
LU Ying-ru ZHANG Huai-qin LIN Jie
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000)
Abstract： Objective：To compare the clinical efficacy of primary angioplasty with thrombolytic therapy in acute myocardial infarction (AMI).Methods：Twenty patients with AMI underwent intravenous thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) and other eighteen patients underwent primary angioplasty.The recanalizing rate of infarct related artery (IRA) and the cardiac function (left ventricular ejection fraction LVEF) in patients was assessed during hospitalization.Results：There were no significant differences between the two in age, risk factors,time from onset of symptom to hospital management and infarct location but apparent differences were found in recanalizing rate of IRA ( 75% vs 100%, P<0.05) and LVEF (0.50±0.13 vs 0.58±0.10,P<0.05).Conclusion：This study suggests that primary angioplasty provides a short-term clinical advantage over thrombolytic therapy with rt-PA in preserving cardiac function after AMI. Primary angioplasty, if accomplished promptly,is an excellent alternative for myocardial reperfusion.
, 百拇医药
Key words： angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； thrombolytic therapy； myocardial infarction
近年来急性心肌梗死(AMI)的治疗取得很大进展[1～3]。治疗AMI最主要措施是冠脉再灌注治疗，从而挽救濒死心肌，改善心功能。药物溶栓及直接PTCA 是AMI再灌注治疗的两种主要手段[4]，但何种方法更为有效、更利于患者尚待进一步研究。最近国外的随机对照研究提示，直接PTCA治疗AMI的临床疗效和远期预后可能优于溶栓治疗[2,3]，国内可见PTCA与第一代血栓溶解药尿激酶等静脉溶栓的报道，而与第二代血栓溶解药rt-PA的疗效比较尚未见报道。本研究旨在比较直接PTCA与rt-PA静脉溶栓治疗AMI的近期疗效，为AMI的再灌注治疗提供依据。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 自1997年8月～1999年12月我院心内科CCU收住的AMI患者。入选标准：①AMI症状发作持续30分钟以上且心电图连续两个及以上导联ST段抬高≥0.1mV，②症状发作在12小时内，③无溶栓治疗的禁忌证，有心源性休克除外。
1.2 分组情况 溶栓组20例，直接PTCA组18例。两组患者的年龄分别为61.70±1.80岁与
64.61±10.58岁；男性患者所占比率分别为85.0%与83.8%；前壁、广泛前壁梗死所占比率分别为45.0%与44.4%；两组患者的危险因素中糖尿病(%)、高血压(%)、吸烟(%)及低密度脂蛋白胆固醇(mg/dl)分别为20.0%与16.7%、55.0%与61.1%、40.0%与40.4%及116.22±27.53与114.44
±31.63。以上指标两组患者间差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 溶栓组用rt-PA 50～100mg，继而用肝素、盐酸噻氯匹定等治疗，溶栓方法及血管再通临床判断标准参照中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死疗法参考方案[5]；直接PTCA组在导管室行选择性冠脉造影后，在梗死相关血管行PTCA并辅以冠脉内支架置入，及用肝素、盐酸噻氯匹定等治疗，直接PTCA冠状动脉血管开通判断标准按照TIMI标准[6]，前向血流达到 TIMI Ⅲ级，残余狭窄<50%且无严重的并发症为PTCA成功。
1.4 观察指标 ①心功能：在溶栓或直接PTCA治疗后2～4周，HP5500型彩色多普勒超声心动图测量心脏LVEF；②血管再通率；③再梗发生率；④出血并发症；⑤住院病死率。
1.5 统计学方法 应用SPSS for Windows 8.0统计软件包进行统计学处理。经正态性检验及方差齐性检验，计量资料用t检验，数据用均数±标准差(
±s)表示；计数资料用χ2检验。
, 百拇医药
2 结果
溶栓组与直接PTCA组的临床疗效比较，见附表。从附表可见，处理距起病平均时间:直接PTCA组与溶栓组分别为6.61±3.22h与5.10±2.72h，以溶栓组较短，但两组差异无显著性意义(P>
0.05)；冠脉再通率直接PTCA组较静脉溶栓组高，LVEF亦是前者较后者高，两者差异均有显著性意义(P<0.05)；出血并发症(溶栓组有2例出现上消化道出血，经治疗好转)、再次心肌梗死发生率、住院病死率两者差异均无显著性意义(P>0.05)。
附表 溶栓组与直接PTCA组的临床疗效比较
n
处理距起病平均时间(h)
冠脉再通率
, 百拇医药
(%)
再发心肌梗死
(%)
LVEF
出血并发症
(%)
住院病死率
(%)
溶栓组
20
5.10±2.72
15(75.0)
2(10.0)
, 百拇医药
0.50±0.13
2(10.0)
1(5.3)
直接PTCA组
18
6.61±3.22
18(100.0)*
0
0.58±0.10*
0
1(5.6)
与溶栓组比：*P<0.053 讨论
, 百拇医药
由于AMI的主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成，从而使IRA供血区域心肌坏死，因此AMI治疗的关键是迅速、充分持久地恢复IRA的前向血流，及时挽救濒死心肌，从而改善患者的心功能，提高生存率[4,7,8]。国外资料显示直接PTCA的IRA开通率为85.0%～97.8%，住院病死率为2.2%～8.3%，而静脉溶栓的IRA再通率仅在60.0%～70.0%之间。对有出血倾向、心源性休克或冠状动脉旁路术后血管闭塞的AMI患者，静脉溶栓禁忌或无效，从而使一些AMI患者丧失了血管再灌注机会，而在这种情况下，直接PTCA仍是一项可供选择的方法。
本研究发现，直接PTCA组与静脉溶栓组的一般临床资料比较两组差异无显著性(P>0.05)，但冠脉再通率前者较后者高，两者差异有显著性意义(P<0.05)；LVEF直接PTCA组较静脉溶栓组高
(0.58±0.10 vs 0.50±0.13,P<0.05)；再次心肌梗死发生率、病死率两者差异无显著性意义(P>
, http://www.100md.com
0.05)，这一结果与国外报道基本相似。目前研究认为，直接PTCA比溶栓治疗AMI的优越性在于能够将IRA早期充分地开通，TIMIⅢ级血流的成功率高
，残余狭窄降低，IRA再闭塞减少，从而保存心功能,而辅以冠脉支架的置入对防治冠状动脉夹层、急性闭塞有重要意义，且更有效地改善冠脉血流，改善患者预后[9]。此外，静脉溶栓如果后续的抗凝治疗不恰当，也会出现再通血管的再闭塞。但静脉溶栓由于简便易行且有一定疗效而被全世界普遍接受，尤其是一些无PTCA条件的基层医院、社区医院更是抢救AMI的最佳途径。而对有条件进行直接PTCA的医院应尽量争取进行直接PTCA，以使IRA更快、更持久地开放。随着PTCA技术的不断成熟与完善，辅以冠状动脉支架置入术及(或)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻滞剂的应用，直接PTCA后再梗的发生率将会进一步降低，患者的心功能、生活质量将进一步改善。
作者简介：卢颖如(1966-)，女，浙江苍南人，温州医学院附属第一医院心内科主治医师，现在首都医科大学硕士学位班就读。
, 百拇医药
参考文献
[1] Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. The global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO Ⅱb)[J].N Engl J Med,1997,336(23):1621-1628.
[2] Zahn R, Schiele R, Schneider S, et al. Primary dilatation versus thrombolysis in patients with acute myocardial infarct, not included in randomized studies. Results of the MITRA study.Maximal individual optimized therapy for acute myocadial infarction[J].Z kardiol,1999,86(6):418-425.
, 百拇医药
[3] Gersh BJ. Current issues in reperfusion therapy[J]. Am J Cardiol,1998,82(2B):3-11.
[4] Lamas GA, Flaker GC, Mitchell G, et al. For the survival and ventricular enlargerment investigations.Effect of infarct artery patency on prognosis after acute myocardial infarction[J]. Circulation,1995,92:1101-1109.
[5] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996,24:328-329.
[6] The TIMA Study Group .The thrombolysis in myocardial infarction(TIMA) trial:Phase I findings[J].N Engl J Med,1985,312:932-936.
, http://www.100md.com
[7] Ottervanger JP, Liem A, de-Boer MJ,et al. Limitation of m-
yocardial infarct size after primary angioplasty: is a higher patency the only mechanism?[J]. Am Heart J,1999,137(6):1169-1172.
[8] Brodie BR, stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 30 day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. J Am Coll cardiol,1998,32(5):1312-1319.
[9] Motomiya T. Reperfusion therapy in acute myocardial infarction today: thrombolysis, ballon angioplasty and stenting[J]. J Cardiol,1998,31(1):37-51.
收稿日期：2000-02-22, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院 心内科,浙江 温州 325000)
关键词：血管成形术，经腔、经皮冠状动脉；血栓溶解疗法；心肌梗死
温州医学院学报000204 [摘 要] 目的:比较直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效。 方法:38例患者中20例接受rt-PA药物溶栓治疗，18例接受直接PTCA治疗，观察两组之间梗死相关血管(IRA)的再通率、左室射血分数(LVEF)、再梗发生率及病死率等。 结果:溶栓组IRA再通的患者有15例，再通率75.0%，直接PTCA组IRA成功再通的患者有18例，再通率100.0%，两组差异有显著性意义(P<0.05)；溶栓组LVEF为0.50±0.13,直接PTCA组LVEF为0.58±0.10，两组差异有显著性意义(P<0.05)；再次心肌梗死发生率两组分别为10.0%与0.0%(P>0.05)；住院病死率两组分别为5.3%与5.6%(P>0.05)。结论:直接PTCA比静脉溶栓更充分有效地开通IRA，改善患者心功能。
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[中图分类号] R542.220.5 [文献标识码] A [文章编号] 1000-2138(2000)02-0099-03
Comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy in acute myocardial infarction
LU Ying-ru ZHANG Huai-qin LIN Jie
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000)
Abstract： Objective：To compare the clinical efficacy of primary angioplasty with thrombolytic therapy in acute myocardial infarction (AMI).Methods：Twenty patients with AMI underwent intravenous thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) and other eighteen patients underwent primary angioplasty.The recanalizing rate of infarct related artery (IRA) and the cardiac function (left ventricular ejection fraction LVEF) in patients was assessed during hospitalization.Results：There were no significant differences between the two in age, risk factors,time from onset of symptom to hospital management and infarct location but apparent differences were found in recanalizing rate of IRA ( 75% vs 100%, P<0.05) and LVEF (0.50±0.13 vs 0.58±0.10,P<0.05).Conclusion：This study suggests that primary angioplasty provides a short-term clinical advantage over thrombolytic therapy with rt-PA in preserving cardiac function after AMI. Primary angioplasty, if accomplished promptly,is an excellent alternative for myocardial reperfusion.
, 百拇医药
Key words： angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； thrombolytic therapy； myocardial infarction
近年来急性心肌梗死(AMI)的治疗取得很大进展[1～3]。治疗AMI最主要措施是冠脉再灌注治疗，从而挽救濒死心肌，改善心功能。药物溶栓及直接PTCA 是AMI再灌注治疗的两种主要手段[4]，但何种方法更为有效、更利于患者尚待进一步研究。最近国外的随机对照研究提示，直接PTCA治疗AMI的临床疗效和远期预后可能优于溶栓治疗[2,3]，国内可见PTCA与第一代血栓溶解药尿激酶等静脉溶栓的报道，而与第二代血栓溶解药rt-PA的疗效比较尚未见报道。本研究旨在比较直接PTCA与rt-PA静脉溶栓治疗AMI的近期疗效，为AMI的再灌注治疗提供依据。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 自1997年8月～1999年12月我院心内科CCU收住的AMI患者。入选标准：①AMI症状发作持续30分钟以上且心电图连续两个及以上导联ST段抬高≥0.1mV，②症状发作在12小时内，③无溶栓治疗的禁忌证，有心源性休克除外。
1.2 分组情况 溶栓组20例，直接PTCA组18例。两组患者的年龄分别为61.70±1.80岁与
64.61±10.58岁；男性患者所占比率分别为85.0%与83.8%；前壁、广泛前壁梗死所占比率分别为45.0%与44.4%；两组患者的危险因素中糖尿病(%)、高血压(%)、吸烟(%)及低密度脂蛋白胆固醇(mg/dl)分别为20.0%与16.7%、55.0%与61.1%、40.0%与40.4%及116.22±27.53与114.44
±31.63。以上指标两组患者间差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 溶栓组用rt-PA 50～100mg，继而用肝素、盐酸噻氯匹定等治疗，溶栓方法及血管再通临床判断标准参照中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死疗法参考方案[5]；直接PTCA组在导管室行选择性冠脉造影后，在梗死相关血管行PTCA并辅以冠脉内支架置入，及用肝素、盐酸噻氯匹定等治疗，直接PTCA冠状动脉血管开通判断标准按照TIMI标准[6]，前向血流达到 TIMI Ⅲ级，残余狭窄<50%且无严重的并发症为PTCA成功。
1.4 观察指标 ①心功能：在溶栓或直接PTCA治疗后2～4周，HP5500型彩色多普勒超声心动图测量心脏LVEF；②血管再通率；③再梗发生率；④出血并发症；⑤住院病死率。
1.5 统计学方法 应用SPSS for Windows 8.0统计软件包进行统计学处理。经正态性检验及方差齐性检验，计量资料用t检验，数据用均数±标准差(
±s)表示；计数资料用χ2检验。, 百拇医药
2 结果
溶栓组与直接PTCA组的临床疗效比较，见附表。从附表可见，处理距起病平均时间:直接PTCA组与溶栓组分别为6.61±3.22h与5.10±2.72h，以溶栓组较短，但两组差异无显著性意义(P>
0.05)；冠脉再通率直接PTCA组较静脉溶栓组高，LVEF亦是前者较后者高，两者差异均有显著性意义(P<0.05)；出血并发症(溶栓组有2例出现上消化道出血，经治疗好转)、再次心肌梗死发生率、住院病死率两者差异均无显著性意义(P>0.05)。
附表 溶栓组与直接PTCA组的临床疗效比较
n
处理距起病平均时间(h)
冠脉再通率
, 百拇医药
(%)
再发心肌梗死
(%)
LVEF
出血并发症
(%)
住院病死率
(%)
溶栓组
20
5.10±2.72
15(75.0)
2(10.0)
, 百拇医药
0.50±0.13
2(10.0)
1(5.3)
直接PTCA组
18
6.61±3.22
18(100.0)*
0
0.58±0.10*
0
1(5.6)
与溶栓组比：*P<0.053 讨论
, 百拇医药
由于AMI的主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成，从而使IRA供血区域心肌坏死，因此AMI治疗的关键是迅速、充分持久地恢复IRA的前向血流，及时挽救濒死心肌，从而改善患者的心功能，提高生存率[4,7,8]。国外资料显示直接PTCA的IRA开通率为85.0%～97.8%，住院病死率为2.2%～8.3%，而静脉溶栓的IRA再通率仅在60.0%～70.0%之间。对有出血倾向、心源性休克或冠状动脉旁路术后血管闭塞的AMI患者，静脉溶栓禁忌或无效，从而使一些AMI患者丧失了血管再灌注机会，而在这种情况下，直接PTCA仍是一项可供选择的方法。
本研究发现，直接PTCA组与静脉溶栓组的一般临床资料比较两组差异无显著性(P>0.05)，但冠脉再通率前者较后者高，两者差异有显著性意义(P<0.05)；LVEF直接PTCA组较静脉溶栓组高
(0.58±0.10 vs 0.50±0.13,P<0.05)；再次心肌梗死发生率、病死率两者差异无显著性意义(P>
, http://www.100md.com
0.05)，这一结果与国外报道基本相似。目前研究认为，直接PTCA比溶栓治疗AMI的优越性在于能够将IRA早期充分地开通，TIMIⅢ级血流的成功率高
，残余狭窄降低，IRA再闭塞减少，从而保存心功能,而辅以冠脉支架的置入对防治冠状动脉夹层、急性闭塞有重要意义，且更有效地改善冠脉血流，改善患者预后[9]。此外，静脉溶栓如果后续的抗凝治疗不恰当，也会出现再通血管的再闭塞。但静脉溶栓由于简便易行且有一定疗效而被全世界普遍接受，尤其是一些无PTCA条件的基层医院、社区医院更是抢救AMI的最佳途径。而对有条件进行直接PTCA的医院应尽量争取进行直接PTCA，以使IRA更快、更持久地开放。随着PTCA技术的不断成熟与完善，辅以冠状动脉支架置入术及(或)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻滞剂的应用，直接PTCA后再梗的发生率将会进一步降低，患者的心功能、生活质量将进一步改善。
作者简介：卢颖如(1966-)，女，浙江苍南人，温州医学院附属第一医院心内科主治医师，现在首都医科大学硕士学位班就读。
, 百拇医药
参考文献
[1] Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. The global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO Ⅱb)[J].N Engl J Med,1997,336(23):1621-1628.
[2] Zahn R, Schiele R, Schneider S, et al. Primary dilatation versus thrombolysis in patients with acute myocardial infarct, not included in randomized studies. Results of the MITRA study.Maximal individual optimized therapy for acute myocadial infarction[J].Z kardiol,1999,86(6):418-425.
, 百拇医药
[3] Gersh BJ. Current issues in reperfusion therapy[J]. Am J Cardiol,1998,82(2B):3-11.
[4] Lamas GA, Flaker GC, Mitchell G, et al. For the survival and ventricular enlargerment investigations.Effect of infarct artery patency on prognosis after acute myocardial infarction[J]. Circulation,1995,92:1101-1109.
[5] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996,24:328-329.
[6] The TIMA Study Group .The thrombolysis in myocardial infarction(TIMA) trial:Phase I findings[J].N Engl J Med,1985,312:932-936.
, http://www.100md.com
[7] Ottervanger JP, Liem A, de-Boer MJ,et al. Limitation of m-
yocardial infarct size after primary angioplasty: is a higher patency the only mechanism?[J]. Am Heart J,1999,137(6):1169-1172.
[8] Brodie BR, stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 30 day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. J Am Coll cardiol,1998,32(5):1312-1319.
[9] Motomiya T. Reperfusion therapy in acute myocardial infarction today: thrombolysis, ballon angioplasty and stenting[J]. J Cardiol,1998,31(1):37-51.
收稿日期：2000-02-22, http://www.100md.com