婴幼儿伤寒22例误漏诊分析
作者：林慧君 郑凤秀
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 传染科，浙江 温州 325027)
关键词：婴幼儿；伤寒；并发症；误诊
温州医学院学报000235 [摘 要] 目的:了解婴幼儿伤寒的临床特点及并发症，提高临床诊断率。 方法:结合实验室检查的特点，对22例婴幼儿伤寒误漏诊情况进行分析。 结果:22例婴幼儿伤寒由于缺乏典型的临床表现而被误漏诊，增加了临床诊断的困难性。结论:婴幼儿解剖生理的特点，再加上其抵抗力差，易致多脏器功能损害，并发症多。同时由于临床早期或不规则使用抗生素、激素、影响了伤寒发病规律，体内形成L型细菌，使致病性发生改变，易致漏误诊。
[中图分类号] R725.1；R516.3 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0161-02
, 百拇医药
婴幼儿伤寒虽不多见，但由于其缺乏典型的临床表现，往往容易被误漏诊。现将我科1995～1999年间收治婴幼儿伤寒25例，其中误漏诊的22例(占88.0%)报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女9例，～1岁2例，～2岁5例，～3岁15例。来自城镇居民3例(13.6%)，农村及沿海地区17例(77.3%)，外地民工子女2例(9.1%)。
1.2 临床症状 22例均有发热，其中不规则热13例(59.1%)，弛张热8例(36.4%)，稽留热1例
(4.6%)。消化道症状：全部病例均有食欲下降，其中恶心、呕吐6例，腹泻3例(其中脓血便1例)，腹痛2例。呼吸道症状：咳嗽、有痰11例，气促5例。肝肿大18例，脾肿大4例，肝脾同时肿大3例；扁桃腺肿大10例；肺部听诊呼吸音粗糙及痰鸣音7例，肺部音9例。并发症依次为支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肠炎、脑炎。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 实验室检查：血肥达试验阳性13例(59.1%)，血培养22例，伤寒杆菌生长8例，副伤寒杆菌1例，阳性率41.1%。血白细胞<5×109/L 1例，(5～10)×109/L 8例，>10×109/L 13例。嗜酸性细胞分类计数为0者20例，绝对值计数<50×106/L 15例(68.2%)。尿常规异常1例(为蛋白尿和镜下血尿)，肾功能22例均为正常。肝功能检查：血浆总蛋白降低者8例，白蛋白明显低下者1例，谷丙氨酸转氨酶(ALT)升高8例，天冬氨酸转氨酶(AST)升高19例，乳酸脱氢酶(LDH)升高21例，α-羟丁酸脱氢酶(HBD)升高20例。胸片异常8例(表现为支气管炎-肺炎)。心电图异常5例，表现为窦速3例，T波改变2例。
1.4 治疗及转归 22例均采用丁胺卡那霉素或先锋必、氟嗪酸等二联抗菌药物及对症治疗，22例全部治愈。
2 讨论
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2.1 本组病例均有发热，热型多为不规则热和弛张热，占95.4%，热程均超过1周入院；肝肿大明显多于脾肿大；血白细胞计数不减少；血肥达试验阳性率低(59.1%)；呼吸道和消化道症状多见。缺乏学龄儿童伤寒的典型表现，同时并发症多，增加了临床诊断的困难。
本组误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎13例，败血症4例，细菌性肠炎2例，细菌性痢疾1例，脑炎1例，传染性单核细胞增多症1例。误漏诊原因：①由于婴幼儿解剖生理特点，伤寒杆菌易经口咽部淋巴组织扁桃腺侵入到达全身，造成多脏器损害，导致并发症增多。本组呼吸道并发症13例(59.1%)，占所有并发症的半数以上，这可能与婴幼儿呼吸道抵抗力差，易继发病毒或其他细菌的感染，易致呼吸道并发症[1]有关。由于本组病例起病时均以并发症为主要表现，使临床症状复杂化，无疑是造成误漏诊的最主要原因。笔者认为，如果病初以上呼吸道感染、支气管炎、肺炎为首发症状，热程超过1周，伴有心、肺、肝等脏器损害，尽管血白细胞、嗜酸粒细胞绝对值计数不减少，仍应警惕伤寒可能，尽早作血培养(或骨髓培养)以明确诊断。值得注意的是，本组22例于病程极期血清中LDH活性升高21例(95.5%)，HBD活性升高20例(91.0%)，其中8例出现肝脏损害，2例出现心肌损害。据报道检测血清LDH、HBD对伤寒及其并发症的预后判断有重要价值[2]。②婴幼儿免疫功能不健全，IgG、IgM较低、使肥达试验阳性率低，也是造成误漏诊的原因之一。本组有2例肥达试验始终阴性，经血培养证实。故血肥达试验阴性的也不能排除伤寒，应结合病史、血培养(或骨髓培养)结果以提高诊断的准确性。③近年由于伤寒菌株的自然变异，同时本组所有患儿在入院前早期或不规则使用抗生素、激素，影响了发病规律，加上体内形成L型细菌，致病性发生改变，使其临床表现更不典型，这是导致临床误漏诊的另一个重要原因。
, 百拇医药
2.2 由于婴幼儿伤寒并发症多，病情较重，病程相对较长，再加上广泛使用抗生素后，耐药菌株增多。因此，本组患儿大多选用第三代头孢(先锋必)及第三代喹诺酮类药(氟嗪酸)口服联合治疗伤寒，疗效显著，22例全部治愈。以往认为喹诺酮类可能影响小儿骨骼发育，近年从国内多年应用结果来看，只要注意剂量和疗程，适量应用是安全的。
作者简介：林慧君(1944-)，女，浙江瑞安人，温州医学院附属育英儿童医院儿内科副教授。
参考文献
[1] 王季午主编.中国医学百科全书传染病学[M].上海：上海科学技术出版社，1992.105.
[2] 李献珍，曾明辉，王炜.小儿伤寒多器官损害24例分析[J].中华儿科杂志，1998，36(3)：181.
收稿日期：2000-01-24
修回日期：2000-04-24, 百拇医药
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 传染科，浙江 温州 325027)
关键词：婴幼儿；伤寒；并发症；误诊
温州医学院学报000235 [摘 要] 目的:了解婴幼儿伤寒的临床特点及并发症，提高临床诊断率。 方法:结合实验室检查的特点，对22例婴幼儿伤寒误漏诊情况进行分析。 结果:22例婴幼儿伤寒由于缺乏典型的临床表现而被误漏诊，增加了临床诊断的困难性。结论:婴幼儿解剖生理的特点，再加上其抵抗力差，易致多脏器功能损害，并发症多。同时由于临床早期或不规则使用抗生素、激素、影响了伤寒发病规律，体内形成L型细菌，使致病性发生改变，易致漏误诊。
[中图分类号] R725.1；R516.3 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0161-02
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婴幼儿伤寒虽不多见，但由于其缺乏典型的临床表现，往往容易被误漏诊。现将我科1995～1999年间收治婴幼儿伤寒25例，其中误漏诊的22例(占88.0%)报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女9例，～1岁2例，～2岁5例，～3岁15例。来自城镇居民3例(13.6%)，农村及沿海地区17例(77.3%)，外地民工子女2例(9.1%)。
1.2 临床症状 22例均有发热，其中不规则热13例(59.1%)，弛张热8例(36.4%)，稽留热1例
(4.6%)。消化道症状：全部病例均有食欲下降，其中恶心、呕吐6例，腹泻3例(其中脓血便1例)，腹痛2例。呼吸道症状：咳嗽、有痰11例，气促5例。肝肿大18例，脾肿大4例，肝脾同时肿大3例；扁桃腺肿大10例；肺部听诊呼吸音粗糙及痰鸣音7例，肺部音9例。并发症依次为支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肠炎、脑炎。
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1.3 辅助检查 实验室检查：血肥达试验阳性13例(59.1%)，血培养22例，伤寒杆菌生长8例，副伤寒杆菌1例，阳性率41.1%。血白细胞<5×109/L 1例，(5～10)×109/L 8例，>10×109/L 13例。嗜酸性细胞分类计数为0者20例，绝对值计数<50×106/L 15例(68.2%)。尿常规异常1例(为蛋白尿和镜下血尿)，肾功能22例均为正常。肝功能检查：血浆总蛋白降低者8例，白蛋白明显低下者1例，谷丙氨酸转氨酶(ALT)升高8例，天冬氨酸转氨酶(AST)升高19例，乳酸脱氢酶(LDH)升高21例，α-羟丁酸脱氢酶(HBD)升高20例。胸片异常8例(表现为支气管炎-肺炎)。心电图异常5例，表现为窦速3例，T波改变2例。
1.4 治疗及转归 22例均采用丁胺卡那霉素或先锋必、氟嗪酸等二联抗菌药物及对症治疗，22例全部治愈。
2 讨论
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2.1 本组病例均有发热，热型多为不规则热和弛张热，占95.4%，热程均超过1周入院；肝肿大明显多于脾肿大；血白细胞计数不减少；血肥达试验阳性率低(59.1%)；呼吸道和消化道症状多见。缺乏学龄儿童伤寒的典型表现，同时并发症多，增加了临床诊断的困难。
本组误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎13例，败血症4例，细菌性肠炎2例，细菌性痢疾1例，脑炎1例，传染性单核细胞增多症1例。误漏诊原因：①由于婴幼儿解剖生理特点，伤寒杆菌易经口咽部淋巴组织扁桃腺侵入到达全身，造成多脏器损害，导致并发症增多。本组呼吸道并发症13例(59.1%)，占所有并发症的半数以上，这可能与婴幼儿呼吸道抵抗力差，易继发病毒或其他细菌的感染，易致呼吸道并发症[1]有关。由于本组病例起病时均以并发症为主要表现，使临床症状复杂化，无疑是造成误漏诊的最主要原因。笔者认为，如果病初以上呼吸道感染、支气管炎、肺炎为首发症状，热程超过1周，伴有心、肺、肝等脏器损害，尽管血白细胞、嗜酸粒细胞绝对值计数不减少，仍应警惕伤寒可能，尽早作血培养(或骨髓培养)以明确诊断。值得注意的是，本组22例于病程极期血清中LDH活性升高21例(95.5%)，HBD活性升高20例(91.0%)，其中8例出现肝脏损害，2例出现心肌损害。据报道检测血清LDH、HBD对伤寒及其并发症的预后判断有重要价值[2]。②婴幼儿免疫功能不健全，IgG、IgM较低、使肥达试验阳性率低，也是造成误漏诊的原因之一。本组有2例肥达试验始终阴性，经血培养证实。故血肥达试验阴性的也不能排除伤寒，应结合病史、血培养(或骨髓培养)结果以提高诊断的准确性。③近年由于伤寒菌株的自然变异，同时本组所有患儿在入院前早期或不规则使用抗生素、激素，影响了发病规律，加上体内形成L型细菌，致病性发生改变，使其临床表现更不典型，这是导致临床误漏诊的另一个重要原因。
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2.2 由于婴幼儿伤寒并发症多，病情较重，病程相对较长，再加上广泛使用抗生素后，耐药菌株增多。因此，本组患儿大多选用第三代头孢(先锋必)及第三代喹诺酮类药(氟嗪酸)口服联合治疗伤寒，疗效显著，22例全部治愈。以往认为喹诺酮类可能影响小儿骨骼发育，近年从国内多年应用结果来看，只要注意剂量和疗程，适量应用是安全的。
作者简介：林慧君(1944-)，女，浙江瑞安人，温州医学院附属育英儿童医院儿内科副教授。
参考文献
[1] 王季午主编.中国医学百科全书传染病学[M].上海：上海科学技术出版社，1992.105.
[2] 李献珍，曾明辉，王炜.小儿伤寒多器官损害24例分析[J].中华儿科杂志，1998，36(3)：181.
收稿日期：2000-01-24
修回日期：2000-04-24, 百拇医药