胃粘膜下恒径动脉破裂出血(附四例报告)
作者：程骏 朱冠保 陈吉彩
单位：(温州医学院附属第一医院 普外科，浙江 温州 325000)
关键词：恒径动脉；上消化道出血；外科手术；消化系统
温州医学院学报000223
[摘 要] 目的:提高胃粘膜下恒径动脉破裂出血的临床诊治水平。 方法:手术治疗胃粘膜下恒径动脉破裂出血4例，结合文献，探讨其发病机理、临床表现特点、诊断及治疗方法。 结果:胃粘膜下恒径动脉系先天发育异常，其破裂出血急速且量大，病灶隐匿，往往表现为胃粘膜浅表溃疡或糜烂伴小动脉喷血。结论:胃粘膜下恒径动脉破裂致上消化道大出血并非罕见，术前胃镜检查和术中探查是主要诊断方法，手术是首选治疗方法。其病情凶险，临床工作者应高度重视。
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0142-03
, http://www.100md.com
胃粘膜下恒径动脉破裂出血 (又称 Dieulafoy病)特点为突发上消化道大出血，因出血部位隐匿，病灶范围小，易造成漏诊、误诊和延误治疗，属急性上消化道大出血少见而易致死的病因之一。我院1993年2月至1999年6月经手术治疗胃粘膜下恒径动脉破裂出血4例。现结合文献，就该病发病机理、临床表现特点、诊断及治疗方法进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例均为男性，年龄分别为27、51、55、65岁。3例为突发上消化道大出血，呕血及黑便，其中2例伴失血性休克。上腹痛伴发急性胆囊炎 1例，继而反复呕血黑便。4例既往均无溃疡病及肝病史。
1.2 胃镜检查 3例行急诊胃镜检查。1例因胃内大量凝血块，无法发现病灶。1例见胃窦小弯0.3cm×0.4cm浅表溃疡及粗大血管残端。另1例见贲门下方小弯侧有粘膜小糜烂，中央活动出血。
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1.3 治疗 胃镜下予鱼甘油酸钠硬化治疗，近期再次大出血1例。本组4例急诊剖腹探查术中见胃粘膜小灶浅表溃疡或糜烂，病灶中心小动脉喷射状出血。出血在于贲门下方1例、胃体2例、胃窦1例。术式分别为：小动脉缝扎止血加胃左动脉结扎术(出血在胃体小弯侧)、缝扎止血加胆囊切除术(出血在胃体大弯侧伴发急性胆囊炎者)、楔形胃部分切除术(出血在胃窦)、近端胃大部切除术(出血在贲门下方)。4例均治愈出院，随访3个月～4年无再复发。
1.4 病理检查情况 胃楔形、部分切除标本行病理检查， 2例均见粘膜下小动脉扩张、粗大、充血，病灶周边粘膜表现为慢性浅表性炎。
2 讨论
2.1 发病情况及发病机理 1884年Garland 以胃粘膜下粟粒样动脉瘤为题报道了2例呕血致死病例，然而他的病理切片并没有动脉瘤改变。此为胃粘膜下恒径动脉破裂出血的首次报告。1898年Dieulafoy报道了7例“健康人”突发致命性消化道大出血，其病灶是一表浅胃粘膜糜烂，在糜烂中央有一裸露的动脉出血。因其准确的描写，故本病又称为Dieulafoy病。至1988年世界文献共报告本病156例[1]，而Medline检索1994～1996年文献，三年即有40多例报告，说明随着近年对本病认识的提高，得到正确诊断的病例在增多，因而认为本病并非罕见。现多数文献报告，本病在上消化道出血中占2%左右[2,3]。我院手术治疗4例Dieulafoy病期间，手术治疗其他原因上消化道大出血153例，占2.6%。
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目前该病的发病机理尚不完全清楚。一般认为是胃的供血动脉(85%发生于胃左动脉)在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持粘膜下管径不变，故称为“恒径动脉 ” 。属先天发育异常。动脉直径常大于1.8mm，约比正常粘膜肌层血管粗10倍。病理上动脉内膜、肌层、外膜均正常，无动脉瘤样改变，是不同于其他血管畸形的血管病变。这相对粗大的血管因其搏动而使其表面粘膜受压、萎缩、缺血，形成小于10mm的粘膜糜烂或小溃疡，使此异常的动脉裸露。又由于受食物磨损、胆汁反流、消化作用以及胃蠕动的牵拉等各种因素的影响使该动脉继发性扩张，管壁受损逐渐变薄，最终导致破裂出血。
2.2 临床表现特点 本病患者常无消化性溃疡和肝病史,常无前驱症状和诱因。表现为突发的消化道大出血，呕血及黑便，出血急速且量大，往往短时间内发生失血性休克。发病男性多于女性，男女之比为3:1。年龄从16～94岁，平均51岁[1]。 本组均为男性，平均49.5岁。
由于正常的凝血系统和机体对出血的一系列反应，病程中可出现暂时性血止，此时经胃管吸不出血液，甚至胃镜检查也不易发现出血病灶。经输血输液血压回升或出血处受到激惹可再度发生大出血。因而周期性大出血是本病的临床特征之一。周期自数小时至数天不等。
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一般认为其出血的临床表现特点为：①常见于中年男性；②常无溃疡、肝病史和消化道前驱症状；③突发的上消化道大出血；④出血为周期性。
2.3 诊断 本病无特异临床表现，出血凶险，其出血量酷似食道静脉曲张破裂大出血，但因病灶隐匿，术前临床诊断极为困难。我们认为，对以呕血为首发症状，往往在没有排出黑便的情况下就已出现休克、临床出血虽似食道静脉曲张破裂出血，但无肝病史、出血呈反复周期性、有难以确诊病因的上消化道大出血，均应想到本病的可能。
胃镜检查和手术探查是诊断本病的主要方法，鲜见血管造影诊断本病的报告。其急诊胃镜所见有如下特征：①新鲜的血凝块伴喷射状动脉出血或伴活动性渗血，这是诊断本病的最直接证据；②粘膜面损伤表浅且范围小，没有一般溃疡具有的凹陷性特征，血管可突起于伤面；③小灶性损伤的周边粘膜通常无明显的炎症表现。内镜检查对本病的诊断率为37%～82%[ 1] ，其成败关键取决于检查者对本病的认识及操作技术。
, 百拇医药
对术前胃镜检查或血管造影不能确诊的病例，而病情要求必须手术止血，此时术中探查尤为重要。术时应纵形切开胃壁清除胃内积血，仔细检查胃粘膜有无病灶。一般情况病灶多在贲门下6cm范围内，可见点状的粘膜糜烂或缺损，其中央有搏动性出血。如果是出血静止期，用纱布轻轻拭去糜烂面中央的血凝块，则会再次出现搏动性出血。当探查发现胃粘膜有局限性表浅性缺损，中央有小动脉裸露，并呈活动性出血即可诊断本病。
2.4 治疗 胃粘膜下恒径动脉破裂出血的治疗主要为手术与内镜止血。手术为首选方法，尤其是合并休克者。在80年代之前，手术为本病的唯一治疗方法。术式包括胃局部楔形切除、血管缝扎术、胃窦切除术或胃大部切除术。由于本病实质上是一异常行径畸形血管破裂，故直视下血管缝扎是一种简单、有效术式。但需要注意的是，Dieulafoy病的畸形血管可以长达数厘米[4]，缝扎的范围宜偏大，不然缝扎处附近的血管有再出血的危险。鉴此，胃局部楔形切除术似更为合理。我们认为，如病灶位于小弯侧，可在胃局部切除或缝扎止血的同时行胃左动脉结扎，以降低血管压力。病灶位于胃窦者可行胃窦切除术。手术成功的关键在于术中仔细探查发现病灶，术中可采用升高血压、去除血痂等诱发出血的措施，以明确出血部位，避免未找到出血病灶就盲目施行胃大部切除术。
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近十几年来内镜治疗发展迅速，包括注射疗法、电凝止血、激光凝血和套扎止血等方法。其共同作用机理在于产生血管炎性反应和管腔闭塞。由于胃粘膜下恒径动脉管径粗大，电凝和硬化治疗难免失效，故其再出血率较高，止血效果不及手术。
作者简介：程骏(1970-)，男，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] Saueracker AJ,Stiegmann GV,Pearlman NW.Dieulafoy's disease: a not uncommon clinical dilemma[J].Dig Surg,1988,5:89.
[2] Dy Nm,Gostout CJ,Balm RK.Bleeding form the endosocopically-identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and colon[J].Am J Gastroenterol ,1995,90(1):108.
[3] Ortuno Cortes JA,Quintaua Tomasl,Garcia Gareia A.Endoscopic sclerotherapy is useful in Dieulafoy's disease[J].Gastroenterol Hepatol,1996,19(2):47.
[4] 王红.Dieulafoy病[J].临床外科杂志,1997,5(2):106 .
收稿日期：1999-09-17
修回日期：1999-12-23, 百拇医药
单位：(温州医学院附属第一医院 普外科，浙江 温州 325000)
关键词：恒径动脉；上消化道出血；外科手术；消化系统
温州医学院学报000223
[摘 要] 目的:提高胃粘膜下恒径动脉破裂出血的临床诊治水平。 方法:手术治疗胃粘膜下恒径动脉破裂出血4例，结合文献，探讨其发病机理、临床表现特点、诊断及治疗方法。 结果:胃粘膜下恒径动脉系先天发育异常，其破裂出血急速且量大，病灶隐匿，往往表现为胃粘膜浅表溃疡或糜烂伴小动脉喷血。结论:胃粘膜下恒径动脉破裂致上消化道大出血并非罕见，术前胃镜检查和术中探查是主要诊断方法，手术是首选治疗方法。其病情凶险，临床工作者应高度重视。
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0142-03
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胃粘膜下恒径动脉破裂出血 (又称 Dieulafoy病)特点为突发上消化道大出血，因出血部位隐匿，病灶范围小，易造成漏诊、误诊和延误治疗，属急性上消化道大出血少见而易致死的病因之一。我院1993年2月至1999年6月经手术治疗胃粘膜下恒径动脉破裂出血4例。现结合文献，就该病发病机理、临床表现特点、诊断及治疗方法进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例均为男性，年龄分别为27、51、55、65岁。3例为突发上消化道大出血，呕血及黑便，其中2例伴失血性休克。上腹痛伴发急性胆囊炎 1例，继而反复呕血黑便。4例既往均无溃疡病及肝病史。
1.2 胃镜检查 3例行急诊胃镜检查。1例因胃内大量凝血块，无法发现病灶。1例见胃窦小弯0.3cm×0.4cm浅表溃疡及粗大血管残端。另1例见贲门下方小弯侧有粘膜小糜烂，中央活动出血。
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1.3 治疗 胃镜下予鱼甘油酸钠硬化治疗，近期再次大出血1例。本组4例急诊剖腹探查术中见胃粘膜小灶浅表溃疡或糜烂，病灶中心小动脉喷射状出血。出血在于贲门下方1例、胃体2例、胃窦1例。术式分别为：小动脉缝扎止血加胃左动脉结扎术(出血在胃体小弯侧)、缝扎止血加胆囊切除术(出血在胃体大弯侧伴发急性胆囊炎者)、楔形胃部分切除术(出血在胃窦)、近端胃大部切除术(出血在贲门下方)。4例均治愈出院，随访3个月～4年无再复发。
1.4 病理检查情况 胃楔形、部分切除标本行病理检查， 2例均见粘膜下小动脉扩张、粗大、充血，病灶周边粘膜表现为慢性浅表性炎。
2 讨论
2.1 发病情况及发病机理 1884年Garland 以胃粘膜下粟粒样动脉瘤为题报道了2例呕血致死病例，然而他的病理切片并没有动脉瘤改变。此为胃粘膜下恒径动脉破裂出血的首次报告。1898年Dieulafoy报道了7例“健康人”突发致命性消化道大出血，其病灶是一表浅胃粘膜糜烂，在糜烂中央有一裸露的动脉出血。因其准确的描写，故本病又称为Dieulafoy病。至1988年世界文献共报告本病156例[1]，而Medline检索1994～1996年文献，三年即有40多例报告，说明随着近年对本病认识的提高，得到正确诊断的病例在增多，因而认为本病并非罕见。现多数文献报告，本病在上消化道出血中占2%左右[2,3]。我院手术治疗4例Dieulafoy病期间，手术治疗其他原因上消化道大出血153例，占2.6%。
, 百拇医药
目前该病的发病机理尚不完全清楚。一般认为是胃的供血动脉(85%发生于胃左动脉)在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持粘膜下管径不变，故称为“恒径动脉 ” 。属先天发育异常。动脉直径常大于1.8mm，约比正常粘膜肌层血管粗10倍。病理上动脉内膜、肌层、外膜均正常，无动脉瘤样改变，是不同于其他血管畸形的血管病变。这相对粗大的血管因其搏动而使其表面粘膜受压、萎缩、缺血，形成小于10mm的粘膜糜烂或小溃疡，使此异常的动脉裸露。又由于受食物磨损、胆汁反流、消化作用以及胃蠕动的牵拉等各种因素的影响使该动脉继发性扩张，管壁受损逐渐变薄，最终导致破裂出血。
2.2 临床表现特点 本病患者常无消化性溃疡和肝病史,常无前驱症状和诱因。表现为突发的消化道大出血，呕血及黑便，出血急速且量大，往往短时间内发生失血性休克。发病男性多于女性，男女之比为3:1。年龄从16～94岁，平均51岁[1]。 本组均为男性，平均49.5岁。
由于正常的凝血系统和机体对出血的一系列反应，病程中可出现暂时性血止，此时经胃管吸不出血液，甚至胃镜检查也不易发现出血病灶。经输血输液血压回升或出血处受到激惹可再度发生大出血。因而周期性大出血是本病的临床特征之一。周期自数小时至数天不等。
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一般认为其出血的临床表现特点为：①常见于中年男性；②常无溃疡、肝病史和消化道前驱症状；③突发的上消化道大出血；④出血为周期性。
2.3 诊断 本病无特异临床表现，出血凶险，其出血量酷似食道静脉曲张破裂大出血，但因病灶隐匿，术前临床诊断极为困难。我们认为，对以呕血为首发症状，往往在没有排出黑便的情况下就已出现休克、临床出血虽似食道静脉曲张破裂出血，但无肝病史、出血呈反复周期性、有难以确诊病因的上消化道大出血，均应想到本病的可能。
胃镜检查和手术探查是诊断本病的主要方法，鲜见血管造影诊断本病的报告。其急诊胃镜所见有如下特征：①新鲜的血凝块伴喷射状动脉出血或伴活动性渗血，这是诊断本病的最直接证据；②粘膜面损伤表浅且范围小，没有一般溃疡具有的凹陷性特征，血管可突起于伤面；③小灶性损伤的周边粘膜通常无明显的炎症表现。内镜检查对本病的诊断率为37%～82%[ 1] ，其成败关键取决于检查者对本病的认识及操作技术。
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对术前胃镜检查或血管造影不能确诊的病例，而病情要求必须手术止血，此时术中探查尤为重要。术时应纵形切开胃壁清除胃内积血，仔细检查胃粘膜有无病灶。一般情况病灶多在贲门下6cm范围内，可见点状的粘膜糜烂或缺损，其中央有搏动性出血。如果是出血静止期，用纱布轻轻拭去糜烂面中央的血凝块，则会再次出现搏动性出血。当探查发现胃粘膜有局限性表浅性缺损，中央有小动脉裸露，并呈活动性出血即可诊断本病。
2.4 治疗 胃粘膜下恒径动脉破裂出血的治疗主要为手术与内镜止血。手术为首选方法，尤其是合并休克者。在80年代之前，手术为本病的唯一治疗方法。术式包括胃局部楔形切除、血管缝扎术、胃窦切除术或胃大部切除术。由于本病实质上是一异常行径畸形血管破裂，故直视下血管缝扎是一种简单、有效术式。但需要注意的是，Dieulafoy病的畸形血管可以长达数厘米[4]，缝扎的范围宜偏大，不然缝扎处附近的血管有再出血的危险。鉴此，胃局部楔形切除术似更为合理。我们认为，如病灶位于小弯侧，可在胃局部切除或缝扎止血的同时行胃左动脉结扎，以降低血管压力。病灶位于胃窦者可行胃窦切除术。手术成功的关键在于术中仔细探查发现病灶，术中可采用升高血压、去除血痂等诱发出血的措施，以明确出血部位，避免未找到出血病灶就盲目施行胃大部切除术。
, 百拇医药
近十几年来内镜治疗发展迅速，包括注射疗法、电凝止血、激光凝血和套扎止血等方法。其共同作用机理在于产生血管炎性反应和管腔闭塞。由于胃粘膜下恒径动脉管径粗大，电凝和硬化治疗难免失效，故其再出血率较高，止血效果不及手术。
作者简介：程骏(1970-)，男，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] Saueracker AJ,Stiegmann GV,Pearlman NW.Dieulafoy's disease: a not uncommon clinical dilemma[J].Dig Surg,1988,5:89.
[2] Dy Nm,Gostout CJ,Balm RK.Bleeding form the endosocopically-identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and colon[J].Am J Gastroenterol ,1995,90(1):108.
[3] Ortuno Cortes JA,Quintaua Tomasl,Garcia Gareia A.Endoscopic sclerotherapy is useful in Dieulafoy's disease[J].Gastroenterol Hepatol,1996,19(2):47.
[4] 王红.Dieulafoy病[J].临床外科杂志,1997,5(2):106 .
收稿日期：1999-09-17
修回日期：1999-12-23, 百拇医药