脊髓灰质炎后遗症股四头肌麻痹替代术407例总结
作者：姚明 陈时考
单位：姚明(浙江省平阳县人民医院，浙江 温州 325400)；陈时考(浙江省温州市残联康复部，浙江 温州 325027)
关键词：脊髓灰质炎后遗症；股四头肌；替代术
温州医学院学报000220 [摘 要] 目的:总结儿麻后遗症替代术的疗效及失误教训。 方法:对407例412膝儿麻后遗症股四头肌麻痹替代术进行随访观察。随访1～15年，平均3.7年。结果:优良130膝31.6%，良好178膝43.2%，进步74膝17.9%,无效27膝6.6%,不良3膝0.7%。优良率74.8%。结论:股四头肌麻痹替代术纠正儿麻后遗症畸形有较好疗效。但术前要严格掌握适应证；术后恢复功能要早期训练；并发症要及时采取有效措施，才能达到良好效果，但在康复训练、疾病选择、手术失误等方面亦存在一些问题。
[中图分类号] R682.2+1 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0138-02
, 百拇医药
股四头肌是伸膝的主要动力肌肉，因脊髓灰质炎后遗症而引起该肌的去神经性瘫痪，是该肌病所见后遗症中，引起肢体功能障碍最常见病之一。股四头肌瘫痪造成膝关节的不稳及其继发的膝关节畸形，按膝行走步态，严重扶双拐影响下肢的负重功能。笔者自1987年至1998年，对407例412膝进行肌替代手术，术后进行长期随访观察。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男275例，女132例；年龄5～30岁，平均19.5岁；单纯股四头肌瘫痪77膝，合并臀大肌不完全瘫痪25膝，合并小腿三头肌瘫痪19膝，合并马蹄内翻足15膝，足下垂30膝，仰趾畸形42膝，合并屈膝畸形204膝。术前股四头肌肌力级别：0级301膝，1级82膝，2级27膝，3级2膝；术前步态跛形104例，易跌跤83例，按膝行走185例，扶拐27例，不能走路8例；患肢缩短351例占85.2%；本组407例从发病到手术最短3年，最长29年。
, 百拇医药 1.2 手术方法 采用内外绳肌联合移位315膝，单纯股二头肌移位18膝，半腱肌、半膜肌、缝匠肌或阔筋膜张肌联合移位67膝，腹外、腹直肌、阔筋膜张肌联合移位12膝。移位肌腱远端固定：①在髌骨前面挖一骨槽，以髌前腱膜包埋缝合固定82膝。②腱端穿过髌骨纵向隧道固定42膝。③肌腱穿过横向固定288膝。肌腱移位同时作股骨髁上切骨178膝。
2 结果
2.1 疗效评定标准 优良：伸膝肌力3级以上，膝关节抗重力能伸直，行走时膝关节很稳定，自我感觉非常满意；良好：伸膝肌力2级以上，膝关节稳定，屈伸功能基本正常，不跌跤，独立走路手不按腿，自我感觉满意；进步：肌力增加1级以上，膝关节稳定尚可，可弃拐行走，但多走时仍需手按腿，自我感觉比术前好；无效：肌力无增加，功能无改善，于术前一样，自我感觉不满意；不良：肌力反而减低，畸形加重，功能不如术前，出现各种并发症，自我感觉非常不满意。
2.2 治疗结果 412膝中优良130膝(31.6%)，良好178膝(43.2%)，进步74膝(18.0%)，无效27膝(6.6%)，不良3膝(0.7%)，优良率达74.8%(308/412)。并发症：切口感染16例，髌骨外脱位3例，膝后倾角大于20度5例，肌力不足43例，膝关节屈曲受限98例，血管神经牵拉伤22例。各种并发症采取及时有效措施，配合功能训练大部分恢复。
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3 讨论
3.1 手术适应证的选择 对于股四头肌瘫痪病人，术前选择非常重要。①关于手术年龄，为避免畸形发展和利于术后改造性肌力训练，应早期手术，以患儿智力发育能配合锻炼为宜，8～18岁是黄金时间。②股四头肌受累程度，原有肌力为0～2级者最适于手术，原肌力3级者，原则上不考虑手术。转移肌力需要4～5级，因为肌肉转移后下降1级肌力。③为了取得较好疗效，应预先矫正膝关节畸形，并全面衡量肌力，选择适当方法肌转移肌腱，保持足够张力，妥善固定新的附着点。特别是绳肌群强而有力，就可以将绳肌向前移位，从而改善伸膝功能。本组行绳肌转移375膝，占76.5%。绳肌瘫痪，选择腹肌、阔筋膜张肌等转移方法。④髋与膝关节是一个整体，如果臀大肌完全瘫痪，髋关节已丧失稳定性，不适宜手术。本组例1：女性，29岁，原股四头肌、臀大肌瘫痪，术前压腿行走，行绳肌前移，髂筋束切断，术后扶拐行走。
3.2 手术技术操作及并发症 手术中选好的动力肌，一定要使移位之肌或腱游离有可靠长度，不能损坏转移肌的血液循环和神经肌支，若游离肌肉过高，则有可能损伤，一旦损伤，肌肉瘫痪转移术则失去作用。术中对移位张力处理是否得当，是手术成败的关键。肌肉伸张与收缩均有一定的运动阈，张力过小，术后替代的肌力不足，直接影响疗效；张力过大，可发生较大的屈膝功能受限。髌骨附着点断裂，撕脱性骨折。对膝屈曲患者，在肌转移同时进行股骨髁上切骨时，要掌握力线及后倾角，不能过度。本组例2：男性，19岁，原股四头肌瘫痪，膝屈曲25度，行绳肌前移，髁上切骨术，术后一年，股四头肌肌力达到3级，但膝关节过伸20度。病人虽不要按膝行走，但后倾角过大，向后产生的分力也大，使行走时感到费力。笔者在随访中进行了再次手术87膝，体会到要预防并发症，儿麻矫形术除了选择适应证以外，术中要严格掌握无菌操作手术方法。
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3.3 术后护理及功能训练 手术成功，训练失败，就等于失败。本组例3：女性，23岁，行股四头肌重建术，术后无训练，肢体转移肌肉萎缩，肌力减退，肌腱粘连，关节囊挛缩功能障碍。术前膝关节能屈不能伸，术后膝关节不能伸又不能屈。造成过样的原因是医务人员对术后功能锻炼的方法交待不详细，患者及家属对医生的交待不理解。由于术后训练无力、不及时、不得法，以致转移肌的“相”末转变，绳肌是屈曲膝关节的肌肉，转移绳肌之后，该肌收缩，应促膝主动伸直，这是称之“相”的改变。在术后跨步时，若有了“相”的转变，则手术效果是满意的，反之则不理想，是无“相”的转变，可以是解释绳肌代股四头肌之后的失败原因之一。解决的方法是术后尽早通过体疗及训练，在石膏固定期间，要做等长收缩。解除固定后，进行被动→助动→主动→抗阻运动，建立中枢神经的协调作用，这也是保证手术成功的关键之一。
作者简介：姚明(1948-)，男，浙江平阳人，平阳县第一医院骨科副主任医师，主要从事儿麻后遗症矫形手术临床研究。
, 百拇医药 参考文献
[1] 苏碧兰，梁栋，王承武，等.股四头肌替代术71例疗效分析[J].中华骨科杂志，1985，(5)2：67.
[2] 陆裕朴，王庆良，胡蕴玉，等.脊髓灰质后遗股四头肌瘫痪的手术处理问题[J].中华骨科杂志，1987，2(7)：81.
[3] 阿力，王智良，赵强，等.肌四头肌麻痹替代术并发症的防治[J].中国矫形外科杂志，1995，(2)：127.
[4] 毛宾尧，盖维缤，胡清潭，等主编.脊髓灰质炎后遗症的外科治疗[M].北京：人民卫生出版社，1982.29-35.
[5] 李鸿儒主编.手术失误及处理(骨科)[M].昆明：云南科技出版社，1989.318-321.
收稿日期：1999-12-01, http://www.100md.com
单位：姚明(浙江省平阳县人民医院，浙江 温州 325400)；陈时考(浙江省温州市残联康复部，浙江 温州 325027)
关键词：脊髓灰质炎后遗症；股四头肌；替代术
温州医学院学报000220 [摘 要] 目的:总结儿麻后遗症替代术的疗效及失误教训。 方法:对407例412膝儿麻后遗症股四头肌麻痹替代术进行随访观察。随访1～15年，平均3.7年。结果:优良130膝31.6%，良好178膝43.2%，进步74膝17.9%,无效27膝6.6%,不良3膝0.7%。优良率74.8%。结论:股四头肌麻痹替代术纠正儿麻后遗症畸形有较好疗效。但术前要严格掌握适应证；术后恢复功能要早期训练；并发症要及时采取有效措施，才能达到良好效果，但在康复训练、疾病选择、手术失误等方面亦存在一些问题。
[中图分类号] R682.2+1 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0138-02
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股四头肌是伸膝的主要动力肌肉，因脊髓灰质炎后遗症而引起该肌的去神经性瘫痪，是该肌病所见后遗症中，引起肢体功能障碍最常见病之一。股四头肌瘫痪造成膝关节的不稳及其继发的膝关节畸形，按膝行走步态，严重扶双拐影响下肢的负重功能。笔者自1987年至1998年，对407例412膝进行肌替代手术，术后进行长期随访观察。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男275例，女132例；年龄5～30岁，平均19.5岁；单纯股四头肌瘫痪77膝，合并臀大肌不完全瘫痪25膝，合并小腿三头肌瘫痪19膝，合并马蹄内翻足15膝，足下垂30膝，仰趾畸形42膝，合并屈膝畸形204膝。术前股四头肌肌力级别：0级301膝，1级82膝，2级27膝，3级2膝；术前步态跛形104例，易跌跤83例，按膝行走185例，扶拐27例，不能走路8例；患肢缩短351例占85.2%；本组407例从发病到手术最短3年，最长29年。
, 百拇医药 1.2 手术方法 采用内外绳肌联合移位315膝，单纯股二头肌移位18膝，半腱肌、半膜肌、缝匠肌或阔筋膜张肌联合移位67膝，腹外、腹直肌、阔筋膜张肌联合移位12膝。移位肌腱远端固定：①在髌骨前面挖一骨槽，以髌前腱膜包埋缝合固定82膝。②腱端穿过髌骨纵向隧道固定42膝。③肌腱穿过横向固定288膝。肌腱移位同时作股骨髁上切骨178膝。
2 结果
2.1 疗效评定标准 优良：伸膝肌力3级以上，膝关节抗重力能伸直，行走时膝关节很稳定，自我感觉非常满意；良好：伸膝肌力2级以上，膝关节稳定，屈伸功能基本正常，不跌跤，独立走路手不按腿，自我感觉满意；进步：肌力增加1级以上，膝关节稳定尚可，可弃拐行走，但多走时仍需手按腿，自我感觉比术前好；无效：肌力无增加，功能无改善，于术前一样，自我感觉不满意；不良：肌力反而减低，畸形加重，功能不如术前，出现各种并发症，自我感觉非常不满意。
2.2 治疗结果 412膝中优良130膝(31.6%)，良好178膝(43.2%)，进步74膝(18.0%)，无效27膝(6.6%)，不良3膝(0.7%)，优良率达74.8%(308/412)。并发症：切口感染16例，髌骨外脱位3例，膝后倾角大于20度5例，肌力不足43例，膝关节屈曲受限98例，血管神经牵拉伤22例。各种并发症采取及时有效措施，配合功能训练大部分恢复。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 手术适应证的选择 对于股四头肌瘫痪病人，术前选择非常重要。①关于手术年龄，为避免畸形发展和利于术后改造性肌力训练，应早期手术，以患儿智力发育能配合锻炼为宜，8～18岁是黄金时间。②股四头肌受累程度，原有肌力为0～2级者最适于手术，原肌力3级者，原则上不考虑手术。转移肌力需要4～5级，因为肌肉转移后下降1级肌力。③为了取得较好疗效，应预先矫正膝关节畸形，并全面衡量肌力，选择适当方法肌转移肌腱，保持足够张力，妥善固定新的附着点。特别是绳肌群强而有力，就可以将绳肌向前移位，从而改善伸膝功能。本组行绳肌转移375膝，占76.5%。绳肌瘫痪，选择腹肌、阔筋膜张肌等转移方法。④髋与膝关节是一个整体，如果臀大肌完全瘫痪，髋关节已丧失稳定性，不适宜手术。本组例1：女性，29岁，原股四头肌、臀大肌瘫痪，术前压腿行走，行绳肌前移，髂筋束切断，术后扶拐行走。
3.2 手术技术操作及并发症 手术中选好的动力肌，一定要使移位之肌或腱游离有可靠长度，不能损坏转移肌的血液循环和神经肌支，若游离肌肉过高，则有可能损伤，一旦损伤，肌肉瘫痪转移术则失去作用。术中对移位张力处理是否得当，是手术成败的关键。肌肉伸张与收缩均有一定的运动阈，张力过小，术后替代的肌力不足，直接影响疗效；张力过大，可发生较大的屈膝功能受限。髌骨附着点断裂，撕脱性骨折。对膝屈曲患者，在肌转移同时进行股骨髁上切骨时，要掌握力线及后倾角，不能过度。本组例2：男性，19岁，原股四头肌瘫痪，膝屈曲25度，行绳肌前移，髁上切骨术，术后一年，股四头肌肌力达到3级，但膝关节过伸20度。病人虽不要按膝行走，但后倾角过大，向后产生的分力也大，使行走时感到费力。笔者在随访中进行了再次手术87膝，体会到要预防并发症，儿麻矫形术除了选择适应证以外，术中要严格掌握无菌操作手术方法。
, 百拇医药
3.3 术后护理及功能训练 手术成功，训练失败，就等于失败。本组例3：女性，23岁，行股四头肌重建术，术后无训练，肢体转移肌肉萎缩，肌力减退，肌腱粘连，关节囊挛缩功能障碍。术前膝关节能屈不能伸，术后膝关节不能伸又不能屈。造成过样的原因是医务人员对术后功能锻炼的方法交待不详细，患者及家属对医生的交待不理解。由于术后训练无力、不及时、不得法，以致转移肌的“相”末转变，绳肌是屈曲膝关节的肌肉，转移绳肌之后，该肌收缩，应促膝主动伸直，这是称之“相”的改变。在术后跨步时，若有了“相”的转变，则手术效果是满意的，反之则不理想，是无“相”的转变，可以是解释绳肌代股四头肌之后的失败原因之一。解决的方法是术后尽早通过体疗及训练，在石膏固定期间，要做等长收缩。解除固定后，进行被动→助动→主动→抗阻运动，建立中枢神经的协调作用，这也是保证手术成功的关键之一。
作者简介：姚明(1948-)，男，浙江平阳人，平阳县第一医院骨科副主任医师，主要从事儿麻后遗症矫形手术临床研究。
, 百拇医药 参考文献
[1] 苏碧兰，梁栋，王承武，等.股四头肌替代术71例疗效分析[J].中华骨科杂志，1985，(5)2：67.
[2] 陆裕朴，王庆良，胡蕴玉，等.脊髓灰质后遗股四头肌瘫痪的手术处理问题[J].中华骨科杂志，1987，2(7)：81.
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[5] 李鸿儒主编.手术失误及处理(骨科)[M].昆明：云南科技出版社，1989.318-321.
收稿日期：1999-12-01, http://www.100md.com