残胃食管癌和残胃贲门癌的术式选择
作者：魏静义 陈保俊 孙 明
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科 邮政编码：210008
关键词：残胃食管癌 残胃贲门癌
江苏医药991008
摘要 采用4种不同手术方法治疗残胃食管癌和残胃贲门癌15例。6例残胃中下段和下段食管癌采用残胃连同脾胰尾移位左胸内食管残胃吻合术；2例中上段食管癌应用结肠代食管术；1例残胃贲门癌行全胃切除食管空肠ROUX-Y吻合术；贲门胃部分切除余残胃食管吻合3例。再手术12例均顺利康复，无并发症发生。手术探查2例，食管癌因故终止手术1例。作者认为残胃食管除了中上段外，手术应首选“移位法”，残胃贲门癌只要病变允许，应首选贲门胃部分切除术。
自1992年11月到1998年6月，我们对15例胃大部切除术后食管癌和贲门癌采用4种不同方式手术，现分析报告如下。
, http://www.100md.com
临床资料
本组男14例，女1例，年龄53～79岁，平均71岁。首次手术至残胃食管癌或贲门癌确诊时间为7～24年，平均13.7年。
残胃食管癌9例，其中中上段癌3例，中下段癌5例，下段癌1例，全部经病理检查证实。首次手术均因胃十二指肠溃疡行胃次全切除术。其中BILLROTHⅡ式8例，BILLROTHⅠ式1例。再手术切除8例，6例采用残胃连同脾胰尾移位左胸内食管残胃吻合术(简称“移位法”，弓上吻合5例，弓下1例)；2例行全食管切除结肠代食管术。另1例中上段食管癌再手术游离结肠时心跳骤停，经抢救复苏后终止手术。
残胃贲门癌6例，首次手术为十二指肠溃疡4例，胃窦癌2例；BILLROTHⅡ式结肠前吻合4例及结肠后吻合2例。再手术切除4例，病理证实为腺癌，其中2例贲门肿瘤侵及食管下端，病变切除后食管残胃直接吻合张力大，遂切断胃左动脉，游离脾脏及部分胰尾行残胃与食管胸内弓下吻合；1例经腹全残胃切除，食管空肠ROUX-Y吻合；1例经腹切断胃大小弯侧所有血管后残胃直接与食管吻合。另手术探查2例，因肿瘤广泛转移，无法切除，放弃手术。
, 百拇医药
再手术12例病人术后除1例持续左上腹部疼痛(原因不明)外，无其它并发症，全部康复出院。
讨 论
国内自80年代起对残胃食管癌和残胃贲门癌的外科治疗日渐重视，国内报道两者的发生率分别为0.86%～1.0%和1.5%～3.2%[1～6]。本组占本院同期食管和贲门癌手术的1.6%(9/560)和1.5%(6/401)。
胃大部切除术后发生的食管癌目前尚未证明两者之间有内在的联系。下半胃切除后，虽然胃酸分泌减少，但本组病人术前检查与一般食管癌病人的营养状况无差别。况且切除下半胃后食管下段括约肌“压力带”并未遭到破坏，贲门功能不受影响，HIS角完整，胃内碱性液体很难反流入食管引起反流性食管炎。因此推论胃大部切除术后无论是BILLROTHⅠ式或Ⅱ式，与食管癌的发生无明显关系。
多数作者认为胃十二指肠良性溃疡施行胃大部切除后有发生残胃贲门癌的危险[1，3，6，7]，胃大部切除特别是BILLROTHⅡ式术后胃镜检查时，见到明显胆汁反流，胃粘膜均有不同程度损害。其病理基础是由于碱性胆汁胰液持续不断的反流入胃内，破坏了胃粘膜屏障，使粘膜糜烂出血，异型增生，最后导致细胞突变。本组6例残胃贲门癌病人术前及术中证实病变部位均发生在贲门或贲门小弯侧，与贲门癌的好发部位相同，虽然例数少，但可提示不仅仅是由于胃酸缺乏和碱性肠液反流的刺激，尚与自身局部免疫功能低下，刺激后易发生细胞突变有关。残胃贲门癌的发生时间，本组与多数作者统计结果相同，为首次手术后的10～15年。因此胃大部切除术后的10年起作为高发期，应密切注意随访。
, 百拇医药
手术是目前最有效的治疗方法，而选择术式重建消化道是手术成功的关键。这类病人多数年迈体衰，已做过胃大部切除术，失去了胃代食管的先决条件，给再手术带来一定困难。我们在最大限度切除病变同时，选用风险低，简捷，创伤小的4种术式，均顺利完成，无并发症，术后恢复良好。
一、残胃脾胰尾移位食管残胃胸内吻合术(移位法)：适应于中下段食管癌及部分贲门癌延及食管者。此法(1)手术方法简捷，只经胸一个切口一个吻合口，大大缩短了手术时间，减少了吻合口漏的风险；(2)仍利用原残胃代食管，省却了操作复杂、费时费力、吻合口多、风险大的传统结肠代食管术，对生理干扰小，并发症少；(3)病变切除彻底，符合肿瘤切除原则。本组6例术后病理报告无1例肿瘤组织残留。但术中应注意(1)腹腔粘连是腹部再手术一大难点，特别是肥胖者。我们体会切开膈肌入腹后先切断脾膈韧带，沿着脾后方的疏松间隙锐性分离到达胰尾，再沿胰腺后方分离至胰体中部，并保护好脾动脉，此时注意勿损伤胰腺，否则出血难以控制。切除脾结肠韧带和胃左动脉，分离与肝脏的粘连，使胃整个松动后向上牵拉，胃空肠吻合口周围的粘连界限就清楚显露，便于分离(Ⅱ式拆除胃的固定线)。(2)残胃的血供主要来源于脾动脉的两个分枝(胃左和胃短动脉)。有人提出胃后动脉也是供血枝[8]，该枝同样起源于脾动脉，故术中游离胰腺时勿伤及其上缘的脾动脉。分离胃结肠韧带及粘连时，注意不要损伤胃网膜左动脉走向脾下极的分枝，否则会引起脾下极梗死。本组1例伤及分枝后，立刻出现脾下极缺血性梗死，术后出现左腹部持续性疼痛，也许与此有关。有报道将残胃完全游离后残胃血运仍然良好，即使切断所有供给血管，也不致引起胃壁坏死[2，5，9]。本组1例因贲门部肿瘤侵入胃底，术中切断了胃大小弯所有的供给血管，将残胃完全游离，观察10分钟后，残胃色泽鲜红，胃切缘小动脉持续喷血，遂行管状残胃与食管吻合，术后恢复良好。(3)消化道重建。我们遵循尽可能符合生理、创伤性小、吻合无张力、并发症少的原则。本组6例中下段食管癌采用“移位法”，吻合口无张力，而且主动脉弓上吻合残胃均能“套入式”加强吻合口缝合，无吻合口漏发生。我们体会胃左动脉必须切断，残胃才能拉入胸腔，胃空肠吻合周围粘连要充分游离，空肠的输入输出襻游离长度至少达10厘米以上。将残胃连同脾胰尾移入左胸，测量无张力为宜。使用吻合器吻合方便可靠，又节省时间。如有张力，吻合口可以不“套入式”加强缝合，对等浆肌层加强缝合4针，同时将脾脏稳妥减张缝合固定在胸壁上即可。
, 百拇医药
二、全食管切除、结肠代食管术：适用于残胃中上段及上段食管癌。本组1例采用升结肠顺蠕动，另1例采用横结肠顺蠕动与食管吻合。利用升结肠保留5厘米回肠段，顺蠕动与食管吻合，两者吻合口径相当，长度也足够，同时回盲瓣的存在又可以防止结肠臭味上行。选用横结肠有时因肠系膜较短，与食管吻合时比较紧张，应注意测量后再切取。左半结肠显露比较困难，一般不选用。
三、对于残胃贲门癌的外科治疗，一般主张全胃切除、食管空肠ROUX-Y吻合术。如病变范围较广周围无转移，可以选用此种术式。行食管空肠端侧“P”字形ROUX-Y吻合。食物可以在“P”字形空肠小胃内延缓进入空肠，减少倾倒综合征和小胃综合征的发生。
四、胃贲门部切处、残胃食管吻合术：残胃贲门癌患者多年老体衰，难以耐受复杂术式，只要病变局限，残胃体积又较大时，可行胃贲门切除，沿胃大弯制成管状胃与食管吻合。我们发现胃大部切除术后残胃体积大都在10cm×8cm×8cm大小，切除小弯贲门部后，将胃大弯做成管状与食管吻合多无张力。这种术式简单，经腹即可完成，创伤小，恢复快，术后不会继发营养障碍性贫血。
, 百拇医药
参考文献
[1] 杨林，等.中华肿瘤杂志 1992；14(15)：371.
[2] 张来军，等.中华胸心血管外科杂志 1997；13(4)：234.
[3] Macdonala JB， et al.Lancet 1970；1：581.
[4] Maeta， et al.Surgery 1986；99：87.
[5] 王永保，等.胸心血管外科杂志 1986；2(3)：172.
[6] 吴维继，等.胸心血管外科杂志 1985；1(2)：116.
[7] Orland OR, et al.Am J Surg 1981；141：487.
[8] 杨林，等.中华肿瘤杂志 1992；14(2)：123.
[9] 钱礼.腹部外科学. 上海：上海人民出版社，1973；103.
(1999年3月16日收稿 同年5月21日修回), 百拇医药
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科 邮政编码：210008
关键词：残胃食管癌 残胃贲门癌
江苏医药991008
摘要 采用4种不同手术方法治疗残胃食管癌和残胃贲门癌15例。6例残胃中下段和下段食管癌采用残胃连同脾胰尾移位左胸内食管残胃吻合术；2例中上段食管癌应用结肠代食管术；1例残胃贲门癌行全胃切除食管空肠ROUX-Y吻合术；贲门胃部分切除余残胃食管吻合3例。再手术12例均顺利康复，无并发症发生。手术探查2例，食管癌因故终止手术1例。作者认为残胃食管除了中上段外，手术应首选“移位法”，残胃贲门癌只要病变允许，应首选贲门胃部分切除术。
自1992年11月到1998年6月，我们对15例胃大部切除术后食管癌和贲门癌采用4种不同方式手术，现分析报告如下。
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临床资料
本组男14例，女1例，年龄53～79岁，平均71岁。首次手术至残胃食管癌或贲门癌确诊时间为7～24年，平均13.7年。
残胃食管癌9例，其中中上段癌3例，中下段癌5例，下段癌1例，全部经病理检查证实。首次手术均因胃十二指肠溃疡行胃次全切除术。其中BILLROTHⅡ式8例，BILLROTHⅠ式1例。再手术切除8例，6例采用残胃连同脾胰尾移位左胸内食管残胃吻合术(简称“移位法”，弓上吻合5例，弓下1例)；2例行全食管切除结肠代食管术。另1例中上段食管癌再手术游离结肠时心跳骤停，经抢救复苏后终止手术。
残胃贲门癌6例，首次手术为十二指肠溃疡4例，胃窦癌2例；BILLROTHⅡ式结肠前吻合4例及结肠后吻合2例。再手术切除4例，病理证实为腺癌，其中2例贲门肿瘤侵及食管下端，病变切除后食管残胃直接吻合张力大，遂切断胃左动脉，游离脾脏及部分胰尾行残胃与食管胸内弓下吻合；1例经腹全残胃切除，食管空肠ROUX-Y吻合；1例经腹切断胃大小弯侧所有血管后残胃直接与食管吻合。另手术探查2例，因肿瘤广泛转移，无法切除，放弃手术。
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再手术12例病人术后除1例持续左上腹部疼痛(原因不明)外，无其它并发症，全部康复出院。
讨 论
国内自80年代起对残胃食管癌和残胃贲门癌的外科治疗日渐重视，国内报道两者的发生率分别为0.86%～1.0%和1.5%～3.2%[1～6]。本组占本院同期食管和贲门癌手术的1.6%(9/560)和1.5%(6/401)。
胃大部切除术后发生的食管癌目前尚未证明两者之间有内在的联系。下半胃切除后，虽然胃酸分泌减少，但本组病人术前检查与一般食管癌病人的营养状况无差别。况且切除下半胃后食管下段括约肌“压力带”并未遭到破坏，贲门功能不受影响，HIS角完整，胃内碱性液体很难反流入食管引起反流性食管炎。因此推论胃大部切除术后无论是BILLROTHⅠ式或Ⅱ式，与食管癌的发生无明显关系。
多数作者认为胃十二指肠良性溃疡施行胃大部切除后有发生残胃贲门癌的危险[1，3，6，7]，胃大部切除特别是BILLROTHⅡ式术后胃镜检查时，见到明显胆汁反流，胃粘膜均有不同程度损害。其病理基础是由于碱性胆汁胰液持续不断的反流入胃内，破坏了胃粘膜屏障，使粘膜糜烂出血，异型增生，最后导致细胞突变。本组6例残胃贲门癌病人术前及术中证实病变部位均发生在贲门或贲门小弯侧，与贲门癌的好发部位相同，虽然例数少，但可提示不仅仅是由于胃酸缺乏和碱性肠液反流的刺激，尚与自身局部免疫功能低下，刺激后易发生细胞突变有关。残胃贲门癌的发生时间，本组与多数作者统计结果相同，为首次手术后的10～15年。因此胃大部切除术后的10年起作为高发期，应密切注意随访。
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手术是目前最有效的治疗方法，而选择术式重建消化道是手术成功的关键。这类病人多数年迈体衰，已做过胃大部切除术，失去了胃代食管的先决条件，给再手术带来一定困难。我们在最大限度切除病变同时，选用风险低，简捷，创伤小的4种术式，均顺利完成，无并发症，术后恢复良好。
一、残胃脾胰尾移位食管残胃胸内吻合术(移位法)：适应于中下段食管癌及部分贲门癌延及食管者。此法(1)手术方法简捷，只经胸一个切口一个吻合口，大大缩短了手术时间，减少了吻合口漏的风险；(2)仍利用原残胃代食管，省却了操作复杂、费时费力、吻合口多、风险大的传统结肠代食管术，对生理干扰小，并发症少；(3)病变切除彻底，符合肿瘤切除原则。本组6例术后病理报告无1例肿瘤组织残留。但术中应注意(1)腹腔粘连是腹部再手术一大难点，特别是肥胖者。我们体会切开膈肌入腹后先切断脾膈韧带，沿着脾后方的疏松间隙锐性分离到达胰尾，再沿胰腺后方分离至胰体中部，并保护好脾动脉，此时注意勿损伤胰腺，否则出血难以控制。切除脾结肠韧带和胃左动脉，分离与肝脏的粘连，使胃整个松动后向上牵拉，胃空肠吻合口周围的粘连界限就清楚显露，便于分离(Ⅱ式拆除胃的固定线)。(2)残胃的血供主要来源于脾动脉的两个分枝(胃左和胃短动脉)。有人提出胃后动脉也是供血枝[8]，该枝同样起源于脾动脉，故术中游离胰腺时勿伤及其上缘的脾动脉。分离胃结肠韧带及粘连时，注意不要损伤胃网膜左动脉走向脾下极的分枝，否则会引起脾下极梗死。本组1例伤及分枝后，立刻出现脾下极缺血性梗死，术后出现左腹部持续性疼痛，也许与此有关。有报道将残胃完全游离后残胃血运仍然良好，即使切断所有供给血管，也不致引起胃壁坏死[2，5，9]。本组1例因贲门部肿瘤侵入胃底，术中切断了胃大小弯所有的供给血管，将残胃完全游离，观察10分钟后，残胃色泽鲜红，胃切缘小动脉持续喷血，遂行管状残胃与食管吻合，术后恢复良好。(3)消化道重建。我们遵循尽可能符合生理、创伤性小、吻合无张力、并发症少的原则。本组6例中下段食管癌采用“移位法”，吻合口无张力，而且主动脉弓上吻合残胃均能“套入式”加强吻合口缝合，无吻合口漏发生。我们体会胃左动脉必须切断，残胃才能拉入胸腔，胃空肠吻合周围粘连要充分游离，空肠的输入输出襻游离长度至少达10厘米以上。将残胃连同脾胰尾移入左胸，测量无张力为宜。使用吻合器吻合方便可靠，又节省时间。如有张力，吻合口可以不“套入式”加强缝合，对等浆肌层加强缝合4针，同时将脾脏稳妥减张缝合固定在胸壁上即可。
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二、全食管切除、结肠代食管术：适用于残胃中上段及上段食管癌。本组1例采用升结肠顺蠕动，另1例采用横结肠顺蠕动与食管吻合。利用升结肠保留5厘米回肠段，顺蠕动与食管吻合，两者吻合口径相当，长度也足够，同时回盲瓣的存在又可以防止结肠臭味上行。选用横结肠有时因肠系膜较短，与食管吻合时比较紧张，应注意测量后再切取。左半结肠显露比较困难，一般不选用。
三、对于残胃贲门癌的外科治疗，一般主张全胃切除、食管空肠ROUX-Y吻合术。如病变范围较广周围无转移，可以选用此种术式。行食管空肠端侧“P”字形ROUX-Y吻合。食物可以在“P”字形空肠小胃内延缓进入空肠，减少倾倒综合征和小胃综合征的发生。
四、胃贲门部切处、残胃食管吻合术：残胃贲门癌患者多年老体衰，难以耐受复杂术式，只要病变局限，残胃体积又较大时，可行胃贲门切除，沿胃大弯制成管状胃与食管吻合。我们发现胃大部切除术后残胃体积大都在10cm×8cm×8cm大小，切除小弯贲门部后，将胃大弯做成管状与食管吻合多无张力。这种术式简单，经腹即可完成，创伤小，恢复快，术后不会继发营养障碍性贫血。
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参考文献
[1] 杨林，等.中华肿瘤杂志 1992；14(15)：371.
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[9] 钱礼.腹部外科学. 上海：上海人民出版社，1973；103.
(1999年3月16日收稿 同年5月21日修回), 百拇医药