弥漫性脑损伤的分型诊治
作者：宋明 单宏宽 谢京诚 刘彬
单位：北京医科大学第三医院神经外科，北京 100083
关键词：
990323 随着对弥漫性脑损伤研究的不断深入，该病确诊的患者不断增多，但疗效差，死亡率很高。1995年后，作者在脱水、激素、亚冬眠治疗和手术的基础上，改进手术，并采用激素冲击疗法和尼莫地平治疗，效果较好，报告如下。
1 临床资料
病例选择：1991年8月～1997年10月间我科收治弥漫性脑损伤患者115例，患者GCS积分在8分及以下,伴复合伤者除外，且不伴有需手术清除的血肿或凹陷骨折等；多数患者伴有外伤性蛛网膜下出血。病例选择条件与Marshall[1]相同。
, 百拇医药
分型与分组：根据Marshall分型[1]，Ⅰ型5例，Ⅱ型35例，Ⅲ型43例，Ⅳ型32例。1995年前的69例作为对照组，1995年后的46例作为治疗组。
治疗：所有患者均采用脱水和激素治疗；根据病情，有些患者采用亚冬眠治疗。Ⅳ型和部分Ⅲ型患者施行开颅手术，清除血肿和挫裂的脑组织，进行外减压。1995年后的46例均采用尼莫地平10～20mg.d-1持续静滴12～14d；尼莫地平采用德国Bayer公司生产的尼莫通针剂，每支含尼莫地平10mg。Ⅲ型和Ⅳ型患者，采用甲基强地松龙30mg.kg-1或地塞米松5mg.kg-1，冲击1～3次；并改进手术，在清除血肿和挫裂的脑组织后，打开蛛网膜释放血性脑脊液，清除积血；并进行外减压，减压窗在8cm×10cm及以上，必要时可行双侧外减压。
, 百拇医药
疗效评定：出院时进行疗效评定，将预后分为良好、轻度残疾、重度残疾、植物性生存和死亡。
2 结果
从Ⅰ到Ⅳ型，两组患者的死亡率逐渐升高。Ⅰ型患者预后良好。比较两组患者转归中的重残率和死亡率，对照组中Ⅱ型患者分别为41.7%和12.5%，Ⅲ型患者分别为32.2% 和35.8%，Ⅳ型患者分别为14.3% 和64.3%；治疗组中，Ⅱ型患者分别为27.3% 和10%，Ⅲ型患者分别为33.3% 和26.7% ，Ⅳ型患者分别为 22.2%和44.4%。因病例较少，未进行统计学处理。
3 讨论
弥漫性脑损伤的治疗很难，死亡率超过60%[1]，预后极差。Marshall[1]根据CT表现将弥漫性脑损伤分为4型：弥漫性损伤Ⅰ型，CT无病变表现；弥漫性损伤Ⅱ型，可见脑池，中线结构移位0～5mm，在显示的病变中，高密度或混杂密度病变小于25ml，高密度区包括碎骨片和异物；弥漫性损伤Ⅲ型(脑肿胀型)，脑池受压或消失，中线结构移位0～5mm，高密度或混杂密度病变小于25ml；弥漫性损伤Ⅳ型(脑移位型)，中线结构移位超过5mm，高密度或混杂密度病变小于25ml。弥漫性脑损伤患者的预后与患者的年龄、入院时的GCS积分和CT表现有关[1]。年龄越大，GCS积分越低，预后越差。CT显示有脑池受压或消失，中线结构有移位，或有蛛网膜下腔出血，预后差[2]。常用的治疗措施有：(1)脱水治疗，常用甘露醇和速尿；(2)激素，常用地塞米松和甲基强地松龙，Ⅲ型和Ⅳ型患者采用冲击疗法；对激素的使用目前尚有不同看法；(3)过度换气，适于接呼吸机的患者；(4)亚冬眠治疗；(5)手术治疗。
, http://www.100md.com
治疗组采用的新疗法包括：(1)改进手术；(2)尼莫地平和大剂量激素治疗。传统手术包括去骨瓣的外减压和切除挫裂的脑组织的内减压。改进手术后，扩大减压窗，使减压更充分；打开蛛网膜，释放血性脑脊液，减少脑血管痉挛的发生率，减轻继发性脑损害。
尼莫地平能阻断细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子内流，减轻神经细胞钙超载，使继发性脑损害和脑水肿减轻[3]。尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，可降低死亡率，并提高生存质量[2，4，5]。
作者等根据CT表现对115 例弥漫性脑损伤进行分类，比较新疗法治疗各型弥漫性脑损伤的疗效。Ⅰ型患者不伴蛛网膜下腔出血，病情轻，不需手术治疗，两组疗效相似。Ⅱ型患者均伴蛛网膜下腔出血，不需手术治疗；重残率和死亡率，治疗组均明显低于对照组。Ⅲ型和Ⅳ型患者，往往就诊时临床表现并不重，与CT表现不相符，但病情变化快，且Ⅲ型可转变成Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型患者的死亡率，在治疗组显著降低。故新疗法利于提高，Ⅲ型和Ⅳ型弥漫性脑损伤的疗效和生存质量。
, 百拇医药
参考文献
1 Marshall LF,Marshall SB,Melville BSN, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography.J Neurosurg， 1992， 75:S14-S20
2 Kakarieka A,Braakman R,Schakel EH. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury.Acta Neurochir, 1994, 129:1-5
3 易声禹,费 舟,徐如祥,等.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床.中华神经外科杂志， 1994， 10:28-30
4 Kakarieka A,Braakman R,Schakel EH. Subarachnoid haemorrhage after head injury. Cerebrovasc Dis， 1995， 5:403-406
5 Harders A, Kakarieka A, Braakman R. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine. J Neurosurg， 1996， 85:82-89
(1998-11-09收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学第三医院神经外科，北京 100083
关键词：
990323 随着对弥漫性脑损伤研究的不断深入，该病确诊的患者不断增多，但疗效差，死亡率很高。1995年后，作者在脱水、激素、亚冬眠治疗和手术的基础上，改进手术，并采用激素冲击疗法和尼莫地平治疗，效果较好，报告如下。
1 临床资料
病例选择：1991年8月～1997年10月间我科收治弥漫性脑损伤患者115例，患者GCS积分在8分及以下,伴复合伤者除外，且不伴有需手术清除的血肿或凹陷骨折等；多数患者伴有外伤性蛛网膜下出血。病例选择条件与Marshall[1]相同。
, 百拇医药
分型与分组：根据Marshall分型[1]，Ⅰ型5例，Ⅱ型35例，Ⅲ型43例，Ⅳ型32例。1995年前的69例作为对照组，1995年后的46例作为治疗组。
治疗：所有患者均采用脱水和激素治疗；根据病情，有些患者采用亚冬眠治疗。Ⅳ型和部分Ⅲ型患者施行开颅手术，清除血肿和挫裂的脑组织，进行外减压。1995年后的46例均采用尼莫地平10～20mg.d-1持续静滴12～14d；尼莫地平采用德国Bayer公司生产的尼莫通针剂，每支含尼莫地平10mg。Ⅲ型和Ⅳ型患者，采用甲基强地松龙30mg.kg-1或地塞米松5mg.kg-1，冲击1～3次；并改进手术，在清除血肿和挫裂的脑组织后，打开蛛网膜释放血性脑脊液，清除积血；并进行外减压，减压窗在8cm×10cm及以上，必要时可行双侧外减压。
, 百拇医药
疗效评定：出院时进行疗效评定，将预后分为良好、轻度残疾、重度残疾、植物性生存和死亡。
2 结果
从Ⅰ到Ⅳ型，两组患者的死亡率逐渐升高。Ⅰ型患者预后良好。比较两组患者转归中的重残率和死亡率，对照组中Ⅱ型患者分别为41.7%和12.5%，Ⅲ型患者分别为32.2% 和35.8%，Ⅳ型患者分别为14.3% 和64.3%；治疗组中，Ⅱ型患者分别为27.3% 和10%，Ⅲ型患者分别为33.3% 和26.7% ，Ⅳ型患者分别为 22.2%和44.4%。因病例较少，未进行统计学处理。
3 讨论
弥漫性脑损伤的治疗很难，死亡率超过60%[1]，预后极差。Marshall[1]根据CT表现将弥漫性脑损伤分为4型：弥漫性损伤Ⅰ型，CT无病变表现；弥漫性损伤Ⅱ型，可见脑池，中线结构移位0～5mm，在显示的病变中，高密度或混杂密度病变小于25ml，高密度区包括碎骨片和异物；弥漫性损伤Ⅲ型(脑肿胀型)，脑池受压或消失，中线结构移位0～5mm，高密度或混杂密度病变小于25ml；弥漫性损伤Ⅳ型(脑移位型)，中线结构移位超过5mm，高密度或混杂密度病变小于25ml。弥漫性脑损伤患者的预后与患者的年龄、入院时的GCS积分和CT表现有关[1]。年龄越大，GCS积分越低，预后越差。CT显示有脑池受压或消失，中线结构有移位，或有蛛网膜下腔出血，预后差[2]。常用的治疗措施有：(1)脱水治疗，常用甘露醇和速尿；(2)激素，常用地塞米松和甲基强地松龙，Ⅲ型和Ⅳ型患者采用冲击疗法；对激素的使用目前尚有不同看法；(3)过度换气，适于接呼吸机的患者；(4)亚冬眠治疗；(5)手术治疗。
, http://www.100md.com
治疗组采用的新疗法包括：(1)改进手术；(2)尼莫地平和大剂量激素治疗。传统手术包括去骨瓣的外减压和切除挫裂的脑组织的内减压。改进手术后，扩大减压窗，使减压更充分；打开蛛网膜，释放血性脑脊液，减少脑血管痉挛的发生率，减轻继发性脑损害。
尼莫地平能阻断细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子内流，减轻神经细胞钙超载，使继发性脑损害和脑水肿减轻[3]。尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，可降低死亡率，并提高生存质量[2，4，5]。
作者等根据CT表现对115 例弥漫性脑损伤进行分类，比较新疗法治疗各型弥漫性脑损伤的疗效。Ⅰ型患者不伴蛛网膜下腔出血，病情轻，不需手术治疗，两组疗效相似。Ⅱ型患者均伴蛛网膜下腔出血，不需手术治疗；重残率和死亡率，治疗组均明显低于对照组。Ⅲ型和Ⅳ型患者，往往就诊时临床表现并不重，与CT表现不相符，但病情变化快，且Ⅲ型可转变成Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型患者的死亡率，在治疗组显著降低。故新疗法利于提高，Ⅲ型和Ⅳ型弥漫性脑损伤的疗效和生存质量。
, 百拇医药
参考文献
1 Marshall LF,Marshall SB,Melville BSN, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography.J Neurosurg， 1992， 75:S14-S20
2 Kakarieka A,Braakman R,Schakel EH. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury.Acta Neurochir, 1994, 129:1-5
3 易声禹,费 舟,徐如祥,等.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床.中华神经外科杂志， 1994， 10:28-30
4 Kakarieka A,Braakman R,Schakel EH. Subarachnoid haemorrhage after head injury. Cerebrovasc Dis， 1995， 5:403-406
5 Harders A, Kakarieka A, Braakman R. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine. J Neurosurg， 1996， 85:82-89
(1998-11-09收稿), 百拇医药