急诊冠状动脉造影在急性胸痛持续发作中的应用价值
作者：蒋宝琦 王伟民 陈步星 赵红 刘健 卢明瑜 吴淳 陈江天
单位：北京医科大学人民医院心内科，北京 100044
关键词：冠状动脉造影术；胸痛；诊断；冠状动脉疾病；诊断
北京医科大学学报990624 摘 要 目的：评价急诊冠状动脉造影用于拟诊急性缺血性心脏病胸痛病人的价值。方法：对持续胸痛0.5～12 h，心电图拟诊急性缺血性心脏病的病人，急诊行冠状动脉造影术，对确诊为急性心肌梗死而梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级者行直接经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)。结果：59例疑为急性缺血性心脏病发作的病人中，5例(5/59)被除外冠心病，54例(54/59)确诊为急性心肌梗死，其中单支血管病变28例，双支病变17例，三支病变4例，左主干合并三支病变1例，冠状动脉造影正常4例。梗死血管前降支病变24例，右冠状动脉病变23例，回旋支病变3例。对其中43例TIMI≤Ⅱ级心肌梗死病人的梗死相关动脉进行直接PTCA术，手术成功率100%，TIMI血流Ⅲ级40例,Ⅱ级3例,33(33/43)例病人置入冠状动脉内支架。术中无1例出现严重并发症。结论：急诊冠状动脉造影术对急性胸痛持续发作病人是安全和可行的，它可准确判断冠状动脉病变的有无，同时对冠状动脉堵塞引起急性心肌梗死病人可同时进行直接PTCA术，从而改善预后。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R541.4
The practical value of emergency coronary angiography
in patients with acute cardiac attack of persistent chest pain
JIANG Bao-Qi, WANG Wei-Min, CHEN Bu-Xing, ZHAO Hong, LIU Jian, LU Ming-Yu, et al
(Department of Cardiology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044)
MeSH Coronary angiography Chest pain/diag Coronary disease/diag
, http://www.100md.com
ABSTRACT Objective: To evaluate the value of emergency coronary artery angiography in patients with persistent chest pain during suspected acute ischemic heart attack. Methods:Emergency coronary artery angiography was performed in patients with suspected acute coronary heart disease from 0.5 to 12 hours from onset of chest pain. According to the results of coronary angiography,direct angioplasty was performed in patients with acute myocardial infarction (AMI)with infarct-related artery TIMI Ⅱ flow or less. Results:Of the 59 patients with persistent chest pain of suspected acute ischemic heart attack, in 5(5/59) patients ischemic heart disease was ruled out,and the remainders were diagnosed as AMI. Of the 54 patients with AMI, coronary angiography showed normal coronary artery in 4 patients,single vessel disease in 28, double vessel disease in 17, triple vessel disease in 4,left main accompanying with triple vessel disease in 1.Infarct-related arteries were left anterior descending artery in 24, right coronary artery in 23, left circumflex in 3.Direct angioplasty was performed in 43 patients with AMI. Procedural successful rate was 100%, and TIMI Ⅲ flow was achieved in 40(40/43). Coronary stents were implanted in 33 (33/43). No one died during all of the procedures. Conclusion:Emergency coronary angiography was a safe and reliable procedure in patients with persistent chest pain suspected acute ischemic heart disease. It is helpful to diagnose whether there is coronary artery disease, and to identify infarct-related artery and TIMI flow of AMI. Direct angioplasty and stenting could be done simultaneously to improve patient’s prognosis.
, http://www.100md.com
(J Beijing Med Univ, 1999,31:568-570)
近几年直接经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)作为机械性再灌注手段用于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病人，并逐渐推广，取得了良好的效果，从而使急诊冠状动脉造影术在临床拟诊急性缺血性心脏病的胸痛病人中的应用逐渐增加[1]。本文对因持续胸痛30 min及以上，心电图拟诊急性缺血性心脏病而行急诊冠状动脉造影术患者进行分析，探讨急诊冠状动脉造影在急性缺血性胸痛中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1992年10月～1999年7月，对59例因胸痛大于30 min，心电图拟诊急性缺血性心脏病病人，急诊行冠状动脉造影术，并对诊为AMI而心肌梗死溶栓治疗(trombolysis in myocardial infarction, TIMI)梗死相关动脉血流≤Ⅱ级者行直接PTCA术。男性49例，女性10例，年龄31～78岁，平均年龄(58±11)岁。胸痛至入院行急诊冠状动脉造影时间为0.5～12h，平均(5±3)h。急诊时拟诊缺血性心脏病引起胸痛情况：心电图怀疑前壁AMI21例，前间壁5例，下壁15例，下壁合并右室梗死5例，前壁合并右室梗死2例，下壁+后壁4例，前间壁合并下、后壁及右室梗死1例，下壁+后壁合并右室梗死1例，非Q波心梗2例，心电图无明显改变2例，完全性左束支传导阻滞，怀疑前壁AMI 1例。
, 百拇医药
1.2 方法
所有病人直接从急诊室送至心导管室行急诊冠状动脉造影术。多体位投照血管狭窄直径≥50%为病变血管。明确诊断后，若冠状动脉造影发现与体表心电图相对应的梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级行直接PTCA术。对准备行直接PTCA术者同时建立静脉通道以备临时心内起搏。
1.3 数据处理
计量资料表示为均数±标准差，计数资料以百分数表示。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果
5例(5/59)冠状动脉造影完全正常并除外冠心病，其中3例因胸前、下壁导联ST段抬高诊为早期复极综合征，1例因ST-T改变多年诊为冠心病，此次因持续胸痛而入院，1例下壁导联有Q波，因胸痛怀疑下壁梗死。其余54例诊为AMI，其中4例冠状动脉完全正常，1例为前间壁、侧壁AMI，1例为前间壁AMI，1例为下壁AMI，1例非Q波AMI，造影时前降支近段100%堵塞，冠状动脉内注入硝酸甘油150 μg后，前降支血流再通，未见狭窄改变，TIMI血流Ⅲ级。另50例AMI相关动脉均有堵塞性病变，其中单支血管病变28例，双支病变17例，三支病变4例，左主干合并三支病变1例。梗死相关血管前降支病变24例，右冠状动脉23例，回旋支3例。54例AMI病人中TIMI血流分级：0级38例(38/54),Ⅰ级4例(4/54),Ⅱ级5例(5/54),Ⅲ级7例(7/54)。
, 百拇医药
2.2 直接PTCA术
50例梗死相关动脉有堵塞的病人中，3例因TIMI Ⅲ级未行直接PTCA术，2例因梗死相关动脉分别为回旋支、右冠状动脉远端病变未行介入性治疗，给静脉重组组织型纤溶酶原激活剂150万单位溶栓治疗；1例诊为下壁AMI病人为三支血管严重病变，不适合介入治疗，准备择期行冠状动脉搭桥术，继予药物治疗，不日猝死。1例前壁AMI出现室间隔穿孔，急诊冠状动脉造影示前降支病变，TIMI血流Ⅰ级，行室间隔修补加冠状动脉旁路手术，术后2周突发室性纤颤而死亡。其余43例行直接PTCA术，手术成功率100%，术后TIMI Ⅲ级40例，TIMI Ⅱ级3例，直接PTCA术中病人无1例死亡。43例病人中，33例(33/43)病人因有前降支近端病变，球囊扩张后效果不理想，病变处有血栓或球囊扩张后TIMI血流≤Ⅱ级病人置入冠状动脉内支架。
3 讨 论
胸痛是临床常见症状，是急诊中最常遇到的问题之一，也是病人入院的最常见原因。缺血性心脏病是胸痛的最主要原因，因此在临床上对主诉胸痛病人，在就诊时均应认真对待，进行适当的诊治。临床研究表明心电图诊断AMI之准确性约80%，说明有些胸痛病人，因心电图表现不典型而造成漏诊，从而延误治疗；另外还有些病人可能由于其他原因非缺血性心脏病引起心电图ST-T改变，如早期复极综合征，左束支传导阻滞、重症心肌炎、肥厚型心肌病等，误诊为AMI，给予静脉溶栓治疗，造成误溶，甚至造成严重后果[2]。本研究中用急诊冠状动脉造影评价临床上怀疑急性缺血性心脏病胸痛的病人，结果有5例病人被除外冠心病。2例下壁、后壁导联心电图改变不典型的病人，急诊冠状动脉造影提示有梗死相关动脉远端血管堵塞，1例非Q波AMI，冠状动脉造影示前降支中段有80%狭窄，TIMI血流Ⅲ级。这些心电图不典型可能是由于梗死面积较小或回旋支病变不易被心电图常规导联发现。另外有些病人在溶栓前，血栓已自溶，无需溶栓治疗。本研究中确诊AMI 54例中有7例TIMI已达Ⅲ级，这些病人无需静脉溶栓。因此结合临床，急诊冠状动脉造影术可用于除外冠心病，对临床症状或心电图不典型而拟诊AMI可明确诊断，并根据冠状动脉造影结果指导下一步治疗。
, 百拇医药
对于诊为AMI病人，尽管静脉溶栓治疗可明显降低病死率，改善心功能，但溶栓也有许多限制。在所有AMI病人中约1/3适合、并接受溶栓治疗，其再通率有限，约0.3%～1%并发颅内出血[3] 。本组对43例梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级病人进行直接PTCA术，手术成功率100%，TIMI血流Ⅲ级达93%。其中有1例下壁AMI，心电图有三度房室传导阻滞，心率40～50次/min，血压为60/0mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，在导管室置入临时心内起搏器，同时急诊行冠状动脉造影示右冠状动脉近段100%堵塞，即刻对右冠状动脉行急诊介入性治疗，血管再灌注成功后，三度房室传导阻滞消失，加用小剂量多巴胺后血压升至90/60mmHg,10d后出院。由于直接PTCA术使梗死相关动脉得到机械性再灌注，可挽救更多的心肌并使顿抑心肌尽早恢复而进一步使心功能改善。与溶栓治疗比较，直接PTCA术使梗死相关动脉再灌注率高，TIMI血流Ⅲ级可达90%以上，又无残余狭窄。从而使直接PTCA术再梗死率和再缺血发生率下降，死亡率也较低[4]。
, 百拇医药
在急诊冠状动脉造影过程中，无1例出现并发症。只是在对完全堵塞的梗死相关动脉进行直接PTCA术，血管再通时发生再灌注心律失常，有可能发生室性心动过速或心室纤颤。因此，在手术过程中应做好除颤等抢救准备工作。
结合文献复习，我们认为急诊冠状动脉造影术适用于：(1)拟诊AMI准备做介入治疗者；(2)拟诊AMI不适合溶栓，有条件做介入性治疗者；(3)AMI合并心源性休克或机械合并症考虑手术干预治疗者；(4)临床症状或心电图不典型，但怀疑AMI者；(5)急性冠状动脉事件患者药物治疗效果不良或其他需行急诊冠状动脉造影者。根据冠状动脉造影结果，对AMI有PTCA适应证者，尽量进行直接PTCA术，使梗死相关动脉早期再灌注，缩小梗死面积，改善心功能，降低死亡率，改善预后。
参考文献
1 Weaver WD,Simes RJ,Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intraveneous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review.JAMA,1997,278:2093-2098
, http://www.100md.com
2 徐成斌，魏思柯(Witzke,GK).当代急性心肌梗死的治疗.北京：中国医药科技出版社,1999.27-50
3 The GUSTO Angiographic Investigators.Tht effects of tissue plasminogen activator,streptokinase,or both on coronary artery patency,ventricular function and survival after acute myocardial infarction.N Engl J Med,1993,329:1615-1622
4. Stone GW,Grines Cl,O'Neill WW.Primary coronary angioplsaty versus thrombolysis.N Engl J Med,1997,337:1168-1171
(1999-08-26收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院心内科，北京 100044
关键词：冠状动脉造影术；胸痛；诊断；冠状动脉疾病；诊断
北京医科大学学报990624 摘 要 目的：评价急诊冠状动脉造影用于拟诊急性缺血性心脏病胸痛病人的价值。方法：对持续胸痛0.5～12 h，心电图拟诊急性缺血性心脏病的病人，急诊行冠状动脉造影术，对确诊为急性心肌梗死而梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级者行直接经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)。结果：59例疑为急性缺血性心脏病发作的病人中，5例(5/59)被除外冠心病，54例(54/59)确诊为急性心肌梗死，其中单支血管病变28例，双支病变17例，三支病变4例，左主干合并三支病变1例，冠状动脉造影正常4例。梗死血管前降支病变24例，右冠状动脉病变23例，回旋支病变3例。对其中43例TIMI≤Ⅱ级心肌梗死病人的梗死相关动脉进行直接PTCA术，手术成功率100%，TIMI血流Ⅲ级40例,Ⅱ级3例,33(33/43)例病人置入冠状动脉内支架。术中无1例出现严重并发症。结论：急诊冠状动脉造影术对急性胸痛持续发作病人是安全和可行的，它可准确判断冠状动脉病变的有无，同时对冠状动脉堵塞引起急性心肌梗死病人可同时进行直接PTCA术，从而改善预后。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R541.4
The practical value of emergency coronary angiography
in patients with acute cardiac attack of persistent chest pain
JIANG Bao-Qi, WANG Wei-Min, CHEN Bu-Xing, ZHAO Hong, LIU Jian, LU Ming-Yu, et al
(Department of Cardiology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044)
MeSH Coronary angiography Chest pain/diag Coronary disease/diag
, http://www.100md.com
ABSTRACT Objective: To evaluate the value of emergency coronary artery angiography in patients with persistent chest pain during suspected acute ischemic heart attack. Methods:Emergency coronary artery angiography was performed in patients with suspected acute coronary heart disease from 0.5 to 12 hours from onset of chest pain. According to the results of coronary angiography,direct angioplasty was performed in patients with acute myocardial infarction (AMI)with infarct-related artery TIMI Ⅱ flow or less. Results:Of the 59 patients with persistent chest pain of suspected acute ischemic heart attack, in 5(5/59) patients ischemic heart disease was ruled out,and the remainders were diagnosed as AMI. Of the 54 patients with AMI, coronary angiography showed normal coronary artery in 4 patients,single vessel disease in 28, double vessel disease in 17, triple vessel disease in 4,left main accompanying with triple vessel disease in 1.Infarct-related arteries were left anterior descending artery in 24, right coronary artery in 23, left circumflex in 3.Direct angioplasty was performed in 43 patients with AMI. Procedural successful rate was 100%, and TIMI Ⅲ flow was achieved in 40(40/43). Coronary stents were implanted in 33 (33/43). No one died during all of the procedures. Conclusion:Emergency coronary angiography was a safe and reliable procedure in patients with persistent chest pain suspected acute ischemic heart disease. It is helpful to diagnose whether there is coronary artery disease, and to identify infarct-related artery and TIMI flow of AMI. Direct angioplasty and stenting could be done simultaneously to improve patient’s prognosis.
, http://www.100md.com
(J Beijing Med Univ, 1999,31:568-570)
近几年直接经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)作为机械性再灌注手段用于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病人，并逐渐推广，取得了良好的效果，从而使急诊冠状动脉造影术在临床拟诊急性缺血性心脏病的胸痛病人中的应用逐渐增加[1]。本文对因持续胸痛30 min及以上，心电图拟诊急性缺血性心脏病而行急诊冠状动脉造影术患者进行分析，探讨急诊冠状动脉造影在急性缺血性胸痛中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1992年10月～1999年7月，对59例因胸痛大于30 min，心电图拟诊急性缺血性心脏病病人，急诊行冠状动脉造影术，并对诊为AMI而心肌梗死溶栓治疗(trombolysis in myocardial infarction, TIMI)梗死相关动脉血流≤Ⅱ级者行直接PTCA术。男性49例，女性10例，年龄31～78岁，平均年龄(58±11)岁。胸痛至入院行急诊冠状动脉造影时间为0.5～12h，平均(5±3)h。急诊时拟诊缺血性心脏病引起胸痛情况：心电图怀疑前壁AMI21例，前间壁5例，下壁15例，下壁合并右室梗死5例，前壁合并右室梗死2例，下壁+后壁4例，前间壁合并下、后壁及右室梗死1例，下壁+后壁合并右室梗死1例，非Q波心梗2例，心电图无明显改变2例，完全性左束支传导阻滞，怀疑前壁AMI 1例。
, 百拇医药
1.2 方法
所有病人直接从急诊室送至心导管室行急诊冠状动脉造影术。多体位投照血管狭窄直径≥50%为病变血管。明确诊断后，若冠状动脉造影发现与体表心电图相对应的梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级行直接PTCA术。对准备行直接PTCA术者同时建立静脉通道以备临时心内起搏。
1.3 数据处理
计量资料表示为均数±标准差，计数资料以百分数表示。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果
5例(5/59)冠状动脉造影完全正常并除外冠心病，其中3例因胸前、下壁导联ST段抬高诊为早期复极综合征，1例因ST-T改变多年诊为冠心病，此次因持续胸痛而入院，1例下壁导联有Q波，因胸痛怀疑下壁梗死。其余54例诊为AMI，其中4例冠状动脉完全正常，1例为前间壁、侧壁AMI，1例为前间壁AMI，1例为下壁AMI，1例非Q波AMI，造影时前降支近段100%堵塞，冠状动脉内注入硝酸甘油150 μg后，前降支血流再通，未见狭窄改变，TIMI血流Ⅲ级。另50例AMI相关动脉均有堵塞性病变，其中单支血管病变28例，双支病变17例，三支病变4例，左主干合并三支病变1例。梗死相关血管前降支病变24例，右冠状动脉23例，回旋支3例。54例AMI病人中TIMI血流分级：0级38例(38/54),Ⅰ级4例(4/54),Ⅱ级5例(5/54),Ⅲ级7例(7/54)。
, 百拇医药
2.2 直接PTCA术
50例梗死相关动脉有堵塞的病人中，3例因TIMI Ⅲ级未行直接PTCA术，2例因梗死相关动脉分别为回旋支、右冠状动脉远端病变未行介入性治疗，给静脉重组组织型纤溶酶原激活剂150万单位溶栓治疗；1例诊为下壁AMI病人为三支血管严重病变，不适合介入治疗，准备择期行冠状动脉搭桥术，继予药物治疗，不日猝死。1例前壁AMI出现室间隔穿孔，急诊冠状动脉造影示前降支病变，TIMI血流Ⅰ级，行室间隔修补加冠状动脉旁路手术，术后2周突发室性纤颤而死亡。其余43例行直接PTCA术，手术成功率100%，术后TIMI Ⅲ级40例，TIMI Ⅱ级3例，直接PTCA术中病人无1例死亡。43例病人中，33例(33/43)病人因有前降支近端病变，球囊扩张后效果不理想，病变处有血栓或球囊扩张后TIMI血流≤Ⅱ级病人置入冠状动脉内支架。
3 讨 论
胸痛是临床常见症状，是急诊中最常遇到的问题之一，也是病人入院的最常见原因。缺血性心脏病是胸痛的最主要原因，因此在临床上对主诉胸痛病人，在就诊时均应认真对待，进行适当的诊治。临床研究表明心电图诊断AMI之准确性约80%，说明有些胸痛病人，因心电图表现不典型而造成漏诊，从而延误治疗；另外还有些病人可能由于其他原因非缺血性心脏病引起心电图ST-T改变，如早期复极综合征，左束支传导阻滞、重症心肌炎、肥厚型心肌病等，误诊为AMI，给予静脉溶栓治疗，造成误溶，甚至造成严重后果[2]。本研究中用急诊冠状动脉造影评价临床上怀疑急性缺血性心脏病胸痛的病人，结果有5例病人被除外冠心病。2例下壁、后壁导联心电图改变不典型的病人，急诊冠状动脉造影提示有梗死相关动脉远端血管堵塞，1例非Q波AMI，冠状动脉造影示前降支中段有80%狭窄，TIMI血流Ⅲ级。这些心电图不典型可能是由于梗死面积较小或回旋支病变不易被心电图常规导联发现。另外有些病人在溶栓前，血栓已自溶，无需溶栓治疗。本研究中确诊AMI 54例中有7例TIMI已达Ⅲ级，这些病人无需静脉溶栓。因此结合临床，急诊冠状动脉造影术可用于除外冠心病，对临床症状或心电图不典型而拟诊AMI可明确诊断，并根据冠状动脉造影结果指导下一步治疗。
, 百拇医药
对于诊为AMI病人，尽管静脉溶栓治疗可明显降低病死率，改善心功能，但溶栓也有许多限制。在所有AMI病人中约1/3适合、并接受溶栓治疗，其再通率有限，约0.3%～1%并发颅内出血[3] 。本组对43例梗死相关动脉TIMI血流≤Ⅱ级病人进行直接PTCA术，手术成功率100%，TIMI血流Ⅲ级达93%。其中有1例下壁AMI，心电图有三度房室传导阻滞，心率40～50次/min，血压为60/0mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，在导管室置入临时心内起搏器，同时急诊行冠状动脉造影示右冠状动脉近段100%堵塞，即刻对右冠状动脉行急诊介入性治疗，血管再灌注成功后，三度房室传导阻滞消失，加用小剂量多巴胺后血压升至90/60mmHg,10d后出院。由于直接PTCA术使梗死相关动脉得到机械性再灌注，可挽救更多的心肌并使顿抑心肌尽早恢复而进一步使心功能改善。与溶栓治疗比较，直接PTCA术使梗死相关动脉再灌注率高，TIMI血流Ⅲ级可达90%以上，又无残余狭窄。从而使直接PTCA术再梗死率和再缺血发生率下降，死亡率也较低[4]。
, 百拇医药
在急诊冠状动脉造影过程中，无1例出现并发症。只是在对完全堵塞的梗死相关动脉进行直接PTCA术，血管再通时发生再灌注心律失常，有可能发生室性心动过速或心室纤颤。因此，在手术过程中应做好除颤等抢救准备工作。
结合文献复习，我们认为急诊冠状动脉造影术适用于：(1)拟诊AMI准备做介入治疗者；(2)拟诊AMI不适合溶栓，有条件做介入性治疗者；(3)AMI合并心源性休克或机械合并症考虑手术干预治疗者；(4)临床症状或心电图不典型，但怀疑AMI者；(5)急性冠状动脉事件患者药物治疗效果不良或其他需行急诊冠状动脉造影者。根据冠状动脉造影结果，对AMI有PTCA适应证者，尽量进行直接PTCA术，使梗死相关动脉早期再灌注，缩小梗死面积，改善心功能，降低死亡率，改善预后。
参考文献
1 Weaver WD,Simes RJ,Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intraveneous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review.JAMA,1997,278:2093-2098
, http://www.100md.com
2 徐成斌，魏思柯(Witzke,GK).当代急性心肌梗死的治疗.北京：中国医药科技出版社,1999.27-50
3 The GUSTO Angiographic Investigators.Tht effects of tissue plasminogen activator,streptokinase,or both on coronary artery patency,ventricular function and survival after acute myocardial infarction.N Engl J Med,1993,329:1615-1622
4. Stone GW,Grines Cl,O'Neill WW.Primary coronary angioplsaty versus thrombolysis.N Engl J Med,1997,337:1168-1171
(1999-08-26收稿), 百拇医药