艾滋病患者机会感染的微生物学检测及防护
作者：张秀珍 宣天芝
单位：卫生部北京医院检验科100730
关键词：
中华检验医学杂志000630 据WHO统计至1999年底全球共有3 360万人患艾滋病(HIV)或HIV携带者[1]。由于HIV进入人体后进行复制，广泛侵犯各种免疫功能细胞如CD4 T细胞、 单核巨噬细胞、CD8 T细胞而导致整体免疫功能极度下降，因而反复感染是艾滋病患者的主要特点。临床细菌室的检测有助于已感染艾滋病病毒的窗口期患者的早期诊断，是切断传播途径，延长已感染人群生命，降低发病率的重要措施。
一、艾滋病机会感染的主要微生物[2]
1.艾滋病患者的真菌感染：(1)食管白色念珠菌感染是艾滋病患者重要的感染指症，已被世界卫生组织及美国疾病控制中心列为确诊的指标之一[2]。 口腔白色念珠菌感染病虽然未列入确诊指标，但几乎所有关于艾滋病的文献都把白色念珠菌病列为艾滋病的临床症状之一[2]。有关艾滋病患者伴有白色念珠菌病的流行病资料见表1。(2)马尔尼菲青霉菌：主要流行于东南亚一带，主要侵犯免疫受损或免疫低下的人群，HIV患者由于免疫力极度低下，是该菌的易感人群。侵犯于肺部或局部感染，临床表现与感染隐球菌、组织胞浆菌和肺结核症状相类似。病原菌已从血液、骨髓、皮肤、肺部、粘膜、淋巴结、尿、便、脑脊液及各种内脏器官中分离出。其中骨髓、皮肤和血液是分离马尔尼菲青霉菌的最好标本。(3)其他真菌感染：艾滋病患者常可由其他真菌引起机会感染，如组织胞浆菌、 隐球菌、地丝菌属、毛霉菌及黄曲霉菌。这些真菌感染常被列为艾滋病的诊断标准之一。
, 百拇医药
表1 艾滋病感染者口腔白色念珠菌病发生率 国家
年份
病例数
发生率(%)
美国
1983
14
93
美国
1996
73
91
美国
, 百拇医药
1987
103
88
意大利
1988
217
78
丹麦
1985
13
77
坦桑尼亚
1989
, http://www.100md.com
200
57
德国
1988
71
54
法国
1985
46
54
芬兰
1988
140
, http://www.100md.com 93
扎伊尔
1987
100
62
象牙海岸
1989
130
49
丹麦
1987
23
48
, http://www.100md.com 肯尼亚
1989
269
15
2.艾滋病患者的病毒感染： 各种病毒感染常首先出现在艾滋病患者的机会感染中，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和人类乳头状瘤病毒感染。 在艾滋病患者中复发性口腔及生殖器单纯疱疹病毒感染的发病率为5%～13%。患者发生带状疱疹感染后有23%在2年内发生艾滋病，46%在4年内发展成艾滋病[2]。人类乳头状瘤病毒7型、13型、18型发现于不同的艾滋病患者中，尤其7型是一般人群中很少见的。毛状白斑常出现在艾滋病初期，文献报道143例艾滋病患者中有43例发现毛状白斑，3年后诊断为艾滋病[2]。经免疫组化和探针杂交证实其症状由EB病毒感染产生。
3.艾滋病患者的细菌感染：细菌感染主要包括伊氏放线菌、大肠埃希菌、 克雷伯肺炎杆菌、鸟结核分枝杆菌等各种条件致病菌。鸟结核分枝杆菌是艾滋病患者中较常见的机会感染菌，症状表现为发热、体重减轻和虚弱。局部表现为肉芽组织包绕的脓肿。
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二、艾滋病患者机会感染的微生物检测
1.白色念珠菌检测：(1)采样方法：因为念珠菌往往以菌丝形式侵入粘膜深处，所以用钝的金属刮刀或竹制刮片反复刮取损伤组织表面，采集刮屑于无菌管内送检。(2)初步检查和报告： 取部分标本做革兰染色及直接与单克隆抗白色念珠菌的乳胶做凝集反应。30 s后即作出白色念珠菌的初步诊断报告。(3)用两种确证试验验证初步报告结果，并在24～48 h内发出确证报告：因为如临床症状指示有艾滋病的可能，细菌室发出一张白色念珠菌阳性的初步报告的同时，临床医生需要尽早对病人制定处理意见，因此要求确证报告快速正确。
推荐方法1是用念珠菌显色培养基作为分离培养，在24～48 h即可获得初步鉴定结果。文献报告，用显色培养鉴定念珠菌与全自动细菌鉴定系统VITEK-YBC卡的符合率可达95%以上，与传统方法的符合率为90%～100%[3-5]。
推荐方法2是用全自动细菌鉴定系统VITEK-YBC卡或API-20C系统或其他国际公认的标准方法作确证报告，操作方法按试剂盒说明书进行。(4)白色念珠菌的药敏试验：Etest药敏方法：此方法是一种用于定量测定微生物敏感与耐药的抗生素浓度梯度试条，是当前最新并被认可作为真菌药敏检测的方法[6]，测定方法见说明书。
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ATB-FUNGUS真菌药敏试验：该方法采用半固体培养基检测各类真菌的耐药性。有报道在6个独立实验室用半固体培养基测试药物敏感试验，结果与NCCLS推荐的微量稀释法相比较，两性霉素B和氟康唑符合率分别为99%和99%。用质控菌株ATcc 22019 C.parapsilosis、ATcc 6258 C.krusei作对照，对氟康唑符合率为100%，总符合率96%[7]。
电容量测定方法：有人用Capacitance法测定51株从血液中分离获得的白色念珠菌的敏感性，结果与NCCLS推荐的微量肉汤稀释法比较，符合率为：两性霉素B 98%、酮康唑92%、氟胞嘧啶84%。折点为：氟康唑8～64 μg/ml，氟胞嘧啶为4～32 μg/ml，其中发生2.8%的小错误[8]。
2.与HIV有关的病毒感染的检测：当前临床标本病毒检测常用方法是酶联免疫方法，部分实验室也采用荧光标记方法或PCR方式，少数单位采用全自动快速免疫诊断系统VIDAS鉴定。(1)全自动免疫诊断系统-VIDAS测定原理[9]：VIDAS用酶联免疫和免疫荧光相结合的原理，设计特制试条，并与设备自动化相匹配，仪器操作除加样外，全部自动化。目前系统可测试的项目包括HIV 1+2、 HIV p24，巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒抗原等80余种。(2)VIDAS工作特点：快速：因为采用酶联免疫和荧光相结合的方法学，具很高灵敏度和特异性。自动化：使环境和操作者的手与标本接触频率降至最低。非批次操作：一次性试条，无须等待标本数，防止浪费。报告速度快：1～2.5 h，适合门急诊患者需要。
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3.HIV机会感染的细菌检测：采用细菌检验全自动化系统，如VITEK、MicroScan、ATB Expression等，这些系统在单个菌落获得后鉴定的速度在4～24 h即可获得报告[8]。
对非结核分枝杆菌(鸟结核分枝杆菌)检测，目前尚未作为常规，但核酸探针方法是最有前途的方法学之一。采用单链特异DNA片段标记，识别标本中是否存在互补的特异性核酸序列。用杂交方法检测待检菌与探针的同源性。
三、艾滋病医院感染防护
由于口腔科是艾滋病患者最有可能和机会最多进入的部门，也是最易受染的区域。文献报道，每年有13.5%的牙医由于吸入治疗患者时的气溶胶，而引起身体不同部位的感染。因为艾滋病患者的唾液或血液中含有完整的艾滋病病毒，因此牙医也是最易受到艾滋病感染的对象。口腔科如果消毒不适宜，将是交叉感染最严重的科室，为此做好口腔科的消毒工作十分必要。
, 百拇医药
对口腔科消毒剂选择的建议：
1.有最好的杀菌效果：特别是对肝炎病毒和艾滋病病毒有快速的杀灭和灭活效果。由于在口腔诊治时医护人员的手直接接触唾液和血液，患者中的HIV就有可能污染工作人员的手、器械等，从而引起医源性感染。
2.对人体无毒：因为消毒剂与口腔粘膜皮肤直接接触，而且口腔常有伤口，含毒物质易进入人体。
3.对器械无损害：口腔科器械昂贵，有腐蚀的消毒用品将大大缩短昂贵口腔器械的使用寿命。
4.无色素沉着： 色素沉着在患者口腔粘膜或舌苔会增加患者心理上的压力并影响医生的诊断。
5.无皂化感：皂化感使消毒部位滑润，会给医生操作带来不便。
6.有持效作用：由于口腔科外环境被患者口腔的气溶胶污染，而某些消毒用品需要不加盖，如大量的镊子罐等，如果不稳定的消毒液需一天多次更换，给工作带来不便。
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参考文献
1，石磊，石松俊. 全球几种主要传染病流行及研究动态.国外医学流行病传染病学分册，2000，27：5-9.
2，栾文民，主编. 艾滋病的口腔表征及医护人员的防护. 北京： 人民卫生出版社, 1999. 14-218.
3，张小卫,邵海枫,李珍大，等. 显色法和YBC卡法鉴定酵母菌的比较.中华医学检验杂志, 1999,22：302.
4，汪定成,张青,刘茂贤，等. 显色培养基在临床快速检测念珠菌的应用.中华医学检验杂志,1999.22：375.
5，Houang ET, Chu KC, Koehler AP, et al. Use of CHROM agar candida for genital specimens in the diagnostic laboratory. J Clin Path, 1997,50: 563-565.
, 百拇医药
6，张秀珍，主编. 当代细菌检验与临床.北京.人民卫生出版社,1999,326-328.
7，Provine H, Hudley S. Preliminary evaluation of a semisolid agar antifungal susceptibility test for yeasts and molds. J Clin Microbiol, 2000,38:537-541.
8，Chang HC, Chang JJ, Huang AH, et al. Evaluation of a capacitance for method direct antifungal susceptibility testing of yeasts in positive blood cultures. J Clin Microbiol, 2000,38:971-976.
9，朱民漪，主编. 分析仪器手册. 北京: 北京化工出版社,1997.1070-1073.
(收稿日期：2000-07-17), http://www.100md.com
单位：卫生部北京医院检验科100730
关键词：
中华检验医学杂志000630 据WHO统计至1999年底全球共有3 360万人患艾滋病(HIV)或HIV携带者[1]。由于HIV进入人体后进行复制，广泛侵犯各种免疫功能细胞如CD4 T细胞、 单核巨噬细胞、CD8 T细胞而导致整体免疫功能极度下降，因而反复感染是艾滋病患者的主要特点。临床细菌室的检测有助于已感染艾滋病病毒的窗口期患者的早期诊断，是切断传播途径，延长已感染人群生命，降低发病率的重要措施。
一、艾滋病机会感染的主要微生物[2]
1.艾滋病患者的真菌感染：(1)食管白色念珠菌感染是艾滋病患者重要的感染指症，已被世界卫生组织及美国疾病控制中心列为确诊的指标之一[2]。 口腔白色念珠菌感染病虽然未列入确诊指标，但几乎所有关于艾滋病的文献都把白色念珠菌病列为艾滋病的临床症状之一[2]。有关艾滋病患者伴有白色念珠菌病的流行病资料见表1。(2)马尔尼菲青霉菌：主要流行于东南亚一带，主要侵犯免疫受损或免疫低下的人群，HIV患者由于免疫力极度低下，是该菌的易感人群。侵犯于肺部或局部感染，临床表现与感染隐球菌、组织胞浆菌和肺结核症状相类似。病原菌已从血液、骨髓、皮肤、肺部、粘膜、淋巴结、尿、便、脑脊液及各种内脏器官中分离出。其中骨髓、皮肤和血液是分离马尔尼菲青霉菌的最好标本。(3)其他真菌感染：艾滋病患者常可由其他真菌引起机会感染，如组织胞浆菌、 隐球菌、地丝菌属、毛霉菌及黄曲霉菌。这些真菌感染常被列为艾滋病的诊断标准之一。
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表1 艾滋病感染者口腔白色念珠菌病发生率 国家
年份
病例数
发生率(%)
美国
1983
14
93
美国
1996
73
91
美国
, 百拇医药
1987
103
88
意大利
1988
217
78
丹麦
1985
13
77
坦桑尼亚
1989
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200
57
德国
1988
71
54
法国
1985
46
54
芬兰
1988
140
, http://www.100md.com 93
扎伊尔
1987
100
62
象牙海岸
1989
130
49
丹麦
1987
23
48
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1989
269
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2.艾滋病患者的病毒感染： 各种病毒感染常首先出现在艾滋病患者的机会感染中，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和人类乳头状瘤病毒感染。 在艾滋病患者中复发性口腔及生殖器单纯疱疹病毒感染的发病率为5%～13%。患者发生带状疱疹感染后有23%在2年内发生艾滋病，46%在4年内发展成艾滋病[2]。人类乳头状瘤病毒7型、13型、18型发现于不同的艾滋病患者中，尤其7型是一般人群中很少见的。毛状白斑常出现在艾滋病初期，文献报道143例艾滋病患者中有43例发现毛状白斑，3年后诊断为艾滋病[2]。经免疫组化和探针杂交证实其症状由EB病毒感染产生。
3.艾滋病患者的细菌感染：细菌感染主要包括伊氏放线菌、大肠埃希菌、 克雷伯肺炎杆菌、鸟结核分枝杆菌等各种条件致病菌。鸟结核分枝杆菌是艾滋病患者中较常见的机会感染菌，症状表现为发热、体重减轻和虚弱。局部表现为肉芽组织包绕的脓肿。
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二、艾滋病患者机会感染的微生物检测
1.白色念珠菌检测：(1)采样方法：因为念珠菌往往以菌丝形式侵入粘膜深处，所以用钝的金属刮刀或竹制刮片反复刮取损伤组织表面，采集刮屑于无菌管内送检。(2)初步检查和报告： 取部分标本做革兰染色及直接与单克隆抗白色念珠菌的乳胶做凝集反应。30 s后即作出白色念珠菌的初步诊断报告。(3)用两种确证试验验证初步报告结果，并在24～48 h内发出确证报告：因为如临床症状指示有艾滋病的可能，细菌室发出一张白色念珠菌阳性的初步报告的同时，临床医生需要尽早对病人制定处理意见，因此要求确证报告快速正确。
推荐方法1是用念珠菌显色培养基作为分离培养，在24～48 h即可获得初步鉴定结果。文献报告，用显色培养鉴定念珠菌与全自动细菌鉴定系统VITEK-YBC卡的符合率可达95%以上，与传统方法的符合率为90%～100%[3-5]。
推荐方法2是用全自动细菌鉴定系统VITEK-YBC卡或API-20C系统或其他国际公认的标准方法作确证报告，操作方法按试剂盒说明书进行。(4)白色念珠菌的药敏试验：Etest药敏方法：此方法是一种用于定量测定微生物敏感与耐药的抗生素浓度梯度试条，是当前最新并被认可作为真菌药敏检测的方法[6]，测定方法见说明书。
, 百拇医药
ATB-FUNGUS真菌药敏试验：该方法采用半固体培养基检测各类真菌的耐药性。有报道在6个独立实验室用半固体培养基测试药物敏感试验，结果与NCCLS推荐的微量稀释法相比较，两性霉素B和氟康唑符合率分别为99%和99%。用质控菌株ATcc 22019 C.parapsilosis、ATcc 6258 C.krusei作对照，对氟康唑符合率为100%，总符合率96%[7]。
电容量测定方法：有人用Capacitance法测定51株从血液中分离获得的白色念珠菌的敏感性，结果与NCCLS推荐的微量肉汤稀释法比较，符合率为：两性霉素B 98%、酮康唑92%、氟胞嘧啶84%。折点为：氟康唑8～64 μg/ml，氟胞嘧啶为4～32 μg/ml，其中发生2.8%的小错误[8]。
2.与HIV有关的病毒感染的检测：当前临床标本病毒检测常用方法是酶联免疫方法，部分实验室也采用荧光标记方法或PCR方式，少数单位采用全自动快速免疫诊断系统VIDAS鉴定。(1)全自动免疫诊断系统-VIDAS测定原理[9]：VIDAS用酶联免疫和免疫荧光相结合的原理，设计特制试条，并与设备自动化相匹配，仪器操作除加样外，全部自动化。目前系统可测试的项目包括HIV 1+2、 HIV p24，巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒抗原等80余种。(2)VIDAS工作特点：快速：因为采用酶联免疫和荧光相结合的方法学，具很高灵敏度和特异性。自动化：使环境和操作者的手与标本接触频率降至最低。非批次操作：一次性试条，无须等待标本数，防止浪费。报告速度快：1～2.5 h，适合门急诊患者需要。
, http://www.100md.com
3.HIV机会感染的细菌检测：采用细菌检验全自动化系统，如VITEK、MicroScan、ATB Expression等，这些系统在单个菌落获得后鉴定的速度在4～24 h即可获得报告[8]。
对非结核分枝杆菌(鸟结核分枝杆菌)检测，目前尚未作为常规，但核酸探针方法是最有前途的方法学之一。采用单链特异DNA片段标记，识别标本中是否存在互补的特异性核酸序列。用杂交方法检测待检菌与探针的同源性。
三、艾滋病医院感染防护
由于口腔科是艾滋病患者最有可能和机会最多进入的部门，也是最易受染的区域。文献报道，每年有13.5%的牙医由于吸入治疗患者时的气溶胶，而引起身体不同部位的感染。因为艾滋病患者的唾液或血液中含有完整的艾滋病病毒，因此牙医也是最易受到艾滋病感染的对象。口腔科如果消毒不适宜，将是交叉感染最严重的科室，为此做好口腔科的消毒工作十分必要。
, 百拇医药
对口腔科消毒剂选择的建议：
1.有最好的杀菌效果：特别是对肝炎病毒和艾滋病病毒有快速的杀灭和灭活效果。由于在口腔诊治时医护人员的手直接接触唾液和血液，患者中的HIV就有可能污染工作人员的手、器械等，从而引起医源性感染。
2.对人体无毒：因为消毒剂与口腔粘膜皮肤直接接触，而且口腔常有伤口，含毒物质易进入人体。
3.对器械无损害：口腔科器械昂贵，有腐蚀的消毒用品将大大缩短昂贵口腔器械的使用寿命。
4.无色素沉着： 色素沉着在患者口腔粘膜或舌苔会增加患者心理上的压力并影响医生的诊断。
5.无皂化感：皂化感使消毒部位滑润，会给医生操作带来不便。
6.有持效作用：由于口腔科外环境被患者口腔的气溶胶污染，而某些消毒用品需要不加盖，如大量的镊子罐等，如果不稳定的消毒液需一天多次更换，给工作带来不便。
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参考文献
1，石磊，石松俊. 全球几种主要传染病流行及研究动态.国外医学流行病传染病学分册，2000，27：5-9.
2，栾文民，主编. 艾滋病的口腔表征及医护人员的防护. 北京： 人民卫生出版社, 1999. 14-218.
3，张小卫,邵海枫,李珍大，等. 显色法和YBC卡法鉴定酵母菌的比较.中华医学检验杂志, 1999,22：302.
4，汪定成,张青,刘茂贤，等. 显色培养基在临床快速检测念珠菌的应用.中华医学检验杂志,1999.22：375.
5，Houang ET, Chu KC, Koehler AP, et al. Use of CHROM agar candida for genital specimens in the diagnostic laboratory. J Clin Path, 1997,50: 563-565.
, 百拇医药
6，张秀珍，主编. 当代细菌检验与临床.北京.人民卫生出版社,1999,326-328.
7，Provine H, Hudley S. Preliminary evaluation of a semisolid agar antifungal susceptibility test for yeasts and molds. J Clin Microbiol, 2000,38:537-541.
8，Chang HC, Chang JJ, Huang AH, et al. Evaluation of a capacitance for method direct antifungal susceptibility testing of yeasts in positive blood cultures. J Clin Microbiol, 2000,38:971-976.
9，朱民漪，主编. 分析仪器手册. 北京: 北京化工出版社,1997.1070-1073.
(收稿日期：2000-07-17), http://www.100md.com