硝酸甘油介入99Tcm-MIBI心肌断层显像与201Tl静息-再分布显像估测存活心肌的价值
作者：李京波 梁瑞廉 朱瑞森 薛晓培 金惠根 张昀昀 黄钢
单位：李京波(上海市第六人民医院心内科 200233)；梁瑞廉(上海市第六人民医院心内科 200233)；金惠根(上海市第六人民医院心内科 200233)；张昀昀(上海市第六人民医院心内科 200233)；朱瑞森(核医学科)；薛晓培(心超室)；黄钢(上海市仁济医院核医学科)
关键词：
中华核医学杂志000412 心肌梗死后存活心肌的估测对冠状动脉重建术如经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和搭桥术病例的选择有着重要意义。99Tcm-甲氧基异丁基异腈(MIBI)静息显像与201Tl静息-再分布显像相比,低估了部分存活心肌[1]。硝酸甘油(NTG)介入99Tcm-MIBI心肌断层显像可以提高对存活心肌的估测[2,3],但其与201Tl静息-再分布显像相比估测存活心肌的价值报道较少。本研究比较了这两种显像方法估测存活心肌的价值。
, 百拇医药
资料与方法
1. 研究对象。冠心病心肌梗死患者24例,男23例,女1例,平均年龄[61±7(38～72)]岁。依据临床表现、心电图变化及心肌酶学改变诊断,其心肌梗死病程>2周,无不稳定型心绞痛及严重心律失常,无心源性休克及其他严重疾病如肿瘤等,心功能按NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级。
2. 99 Tcm-MIBI心肌断层显像。所有患者均进行静息显像及NTG介入显像。2次显像间隔为2～4 d。静脉注射99Tcm-MIBI 740 MBq后1 h采集图像。NTG介入99Tcm-MIBI显像是在舌下含服NTG 0.6 mg 5 min,再静脉注射99Tcm-MIBI后1 h进行。采用Elscient APEX SP-6型SPECT仪,配置低能通用平行孔准直器,能峰140 keV,窗宽20%,从右前斜45°到左后斜45°,共采集180°,6°/帧,每帧30 s,矩阵64×64,放大倍数1.2。然后对采集到的原始图像进行3个断面的重建,得到水平长轴、垂直长轴及短轴图像。
, 百拇医药
3. 201 Tl心肌显像。201Tl静息-再分布显像在99Tcm-MIBI心肌显像后1周内进行。静息状态下静脉注射201Tl 74 MBq后15 min和4 h分别采集201Tl静息及再分布图像。除能峰选用73 keV外,图像
的采集方法及仪器同99Tcm-MIBI心肌断层显像。
4. 超声心动图检查。所有患者在心肌显像前或后1周内行超声心动图检查。采用美国Hewlette Packard 2500型超声诊断仪以及2.5～3.5 MHz变频探头。患者取左侧卧位,记录二尖瓣、乳头肌水平和心尖水平3个左室短轴以及心尖长轴、心尖四腔和心尖二腔切面。其中8例行PTCA的患者术后2～4周随访了超声心动图。
5. 图像分析。将左心室分为前壁、前壁基底部、前间隔、下间隔、前侧壁、下侧壁、下壁、后壁和心尖等9个心肌节段。采用4点积分法半定量分析99Tcm-MIBI和201Tl的摄取(0=正常摄取,1=摄取减低,2=摄取严重减低,3=无摄取),若摄取得分减少≥1分为灌注改善(即为可逆性缺损),否则为不可逆性缺损。超声心动图评价室壁运动亦采用4点积分法:0=正常,1=运动减低,2=无运动,3=反常运动。以上图像均由2位不知患者临床情况的医师分析。
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6. 统计学处理。数据均以
±s表示,用t检验分析组间资料的差别,用χ2检验分析两组间百分率的差别。
结 果
1. 99 Tcm-MIBI心肌断层显像。本研究在行NTG介入99Tcm-MIBI心肌断层显像时,无一例出现不良反应。总共有216个心肌节段被分析。99Tcm-MIBI静息显像共有98个(45.37%)节段心肌摄取减低(82个心肌节段摄取严重减低或无摄取,16个摄取减低)。82个严重减低或无摄取的节段中有32个在NTG介入显像呈可逆性缺损,50个则呈不可逆性缺损,而16个摄取减低的心肌节段中有7个呈可逆性缺损,9个呈不可逆性缺损。39个可逆性缺损的心肌节段在NTG介入后放射性摄取积分(1.00±0.73)较99Tcm-MIBI静息显像(2.15±0.71)明显降低,差异有显著性(t=19.71,P<0.01);且NTG介入后表现为可逆性缺损的心肌节段较不可逆性缺损的心肌节段室壁运动积分明显降低(0.64±0.71 vs 1.58±0.77),差异有显著性(t=6.45,P<0.01)。
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2. 201 Tl心肌显像。216个心肌节段中,201Tl静息显像显示55.09%(119个)节段摄取正常,44.91%(97个)节段摄取减低。其中99Tcm-MIBI静息显像示放射性摄取减低的1个节段在201Tl静息显像表现为正常,余节段两种显像示一致。以99Tcm-MIBI静息显像的98个缺损节段为基准,201Tl静息-再分布显像则有32.65%(32个)表现为可逆性缺损,66个为不可逆性缺损。
3. 99 Tcm-MIBI显像与201Tl显像的比较。NTG介入后表现为可逆性缺损的39个心肌节段在99Tcm-MIBI静息显像时的摄取积分明显高于201Tl再分布显像(2.15±0.71 vs 1.08±0.70,t=24.91,P<0.01),而与201Tl静息显像(2.03±0.78)无明显差别(t=1.96,P>0.05)。这些节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像时摄取积分明显低于201Tl静息显像(t=22.89,P<0.01),而与201Tl再分布显像无明显差别(t=1.78,P>0.05)。NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl再分布显像诊断心肌存活(可逆性缺损和不可逆性缺损)的符合率为84.69%(表1)。
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4. PTCA后随访。8例行PTCA的患者术前显像有36个节段灌注异常。19个节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像心肌灌注改善,其中84.21%(16个)节段在PTCA后室壁运动改善(存活心肌),而NTG介入99Tcm-MIBI显像表现为不可逆性缺损的17个节段在PTCA后有88.24%(15个)节段室壁运动亦无改善。在这36个节段中,18个节段在201Tl静息-再分布显像呈可逆性缺损,18个为不可逆性缺损。201Tl静息-再分布显像对PTCA后室壁运动改善的阳性预测值为77.78%(14/18),阴性预测值为77.78%(14/18),与NTG介入99Tcm-MIBI显像相比差异无显著性(P>0.05)。NTG介入99Tcm-MIBI显像对存活心肌预测的准确性为86.11%,而201Tl静息-再分布显像则为77.78%,两者相比差异无显著性(χ2=0.84,P>0.05)。
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表1 NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像的比较 201 Tl静息-
再分布显像
NTG介入99Tcm-MIBI显像
合
计
可逆性节段
不可逆性节段
可逆性节段
28
4
, 百拇医药
32
不可逆性节段
11
55
66
合 计
39
59
98
注:χ2=2.4,P>0.05
讨 论
冠状动脉重建术前鉴别严重缺血但尚存活的心肌与瘢痕组织在临床上显得特别重要。
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99 Tcm-MIBI在心肌中的摄取与局部冠状动脉血流量呈正比,其静脉注射后仅有微小的再分布[4],故可能低估存活心肌。以冠状动脉重建术后室壁运动改善为标准,发现在放射性摄取严重减低的心肌节段,99Tcm-MIBI静息显像低估了61%的存活心肌[5]。硝酸酯类可改善缺血区心肌的血液供应,已证实硝酸酯类介入99Tcm-MIBI显像可提高对存活心肌的检出[2,3,6]。本研究中99Tcm-MIBI静息显像的98个缺损节段,在NTG介入后显像有39.8%(39个)节段呈可逆性改变,且这些可逆性节段摄取积分明显减少,即放射性摄取增加以及可逆性缺损较不可逆性缺损有较低的室壁运动积分(P<0.01),这与Galli等[7]的结论一致。
201 Tl运动-再分布-再注射显像目前被认为是估测存活心肌的一种较为理想的方法。当临床主要检测存活心肌而非检测心肌缺血时,对那些伴有严重左室功能不全而行运动试验有禁忌的患者,201Tl静息-再分布显像为优先选择方案。研究表明,77%～86%静息状态下注射201Tl 4 h后出现再分布的心肌节段在冠状动脉重建术后放射性摄取增加或功能得到改善,表明该方法估测存活心肌是可行的[8-10]。Maurea等[3]以31例冠心病患者为研究对象,初步比较了NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像估测存活心肌的价值,发现在197个99Tcm-MIBI静息显像放射性摄取严重减低的心肌节段中,有54个(27%)节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像放射性摄取增加,且201Tl静息-再分布显像均证实为存活心肌；而NTG介入99Tcm-MIBI显像放射性摄取无变化的143个(73%)节段有81%为201Tl静息-再分布显像证实为梗死心肌,认为这两种显像方法估测存活心肌结果相似。本研究结果也表明,NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像估测存活心肌有相似的价值。
, 百拇医药
本研究随访了8例患者PTCA后的室壁运动,结果表明NTG介入99Tcm-MIBI显像预测室壁运动恢复的阳性预测值、阴性预测值和预测的准确性分别是84.21%、88.24%和86.11%,与Maurea等[3]的结果接近。而201Tl静息-再分布显像则分别为78.78%、78.78%和78.78%。
本研究结果表明,NTG介入99Tcm-MIBI显像可以提高对存活心肌的检测,其价值与201Tl静息-再分布显像相似。两者之间预测室壁运动改善的准确性亦无差异。
参 考 文 献
1，Cuocolo A, Maurea S, Pace L, et al. Resting 99 Tcm methoxyisobutyl isonitrile cardiac imaging in chronic coronary artery disease: comparison with rest-redistribution 201 Tl scintigraphy. Eur J Nucl Med, 1993, 20:1186-1192.
, 百拇医药
2，周颖, 屈婉莹, 欧阳小康, 等. 含服硝酸甘油介入99Tcm-MIBI心肌断层显像估测心肌存活的评价. 中华核医学杂志, 1996, 16:213-214.
3，Maurea S, Cuocolo A, Soricelli A, et al. Enhanced detection of viable myocardium by 99 Tcm-MIBI imaging after nitrate administration in chronic coronary artery disease. J Nucl Med, 1995, 36:1945-1952.
4，Okada RD, Glover D, Gaffney T, et al. Myocardial kinetics of 99 Tcm-hexakis-2-methylpropyl isonitrile. Circulation, 1988, 77:491-498.
, 百拇医药
5，Rocco TP, Dilsizian V, Strauss HW, et al. 99 Tcm-isonitrile myocardial uptake at rest. Ⅱ. Relation to clinical markers of potential viability. J Am Coll Cardiol, 1989, 14:1678-1684.
6，李胜亭, 刘秀杰, 陆宗良, 等. 硝酸异山梨酯介入99Tcm-MIBI心肌断层显像在心肌存活判定中的价值. 中华核医学杂志, 1995, 15:6-8.
7，Galli M, Marcassa C, Imparato A, et al. Effects of nitroglycerin by 99 Tcm-sestamibi tomoscintigraphy on resting regional myocardial hypoperfusion in stable patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol, 1994, 74:843-848.
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8，Berger BC, Watson DD, Burwell LR, et al. Redistribution of thallium at rest in patients with stable and unstable angina and the effect of coronary artery bypass surgery. Circulation, 1979, 60:1114-1115.
9 ，Iskandrian AS, Hakki A, Kane SA, et al. Rest and redistribution 201 Tlmyocardial scintigraphy to predict improvement in left ventricular function after coronary arterial bypass grafting. Am J Cardiol, 1983, 51:1312-1316.
10，Mori T, Minamiji K, Kurogane H, et al. Rest-injected 201 Tl imaging for assessing viability of severe asynergic regions. J Nucl Med, 1991, 32:1718-1724.
(收稿日期:1999-08-05)
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单位：李京波(上海市第六人民医院心内科 200233)；梁瑞廉(上海市第六人民医院心内科 200233)；金惠根(上海市第六人民医院心内科 200233)；张昀昀(上海市第六人民医院心内科 200233)；朱瑞森(核医学科)；薛晓培(心超室)；黄钢(上海市仁济医院核医学科)
关键词：
中华核医学杂志000412 心肌梗死后存活心肌的估测对冠状动脉重建术如经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和搭桥术病例的选择有着重要意义。99Tcm-甲氧基异丁基异腈(MIBI)静息显像与201Tl静息-再分布显像相比,低估了部分存活心肌[1]。硝酸甘油(NTG)介入99Tcm-MIBI心肌断层显像可以提高对存活心肌的估测[2,3],但其与201Tl静息-再分布显像相比估测存活心肌的价值报道较少。本研究比较了这两种显像方法估测存活心肌的价值。
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资料与方法
1. 研究对象。冠心病心肌梗死患者24例,男23例,女1例,平均年龄[61±7(38～72)]岁。依据临床表现、心电图变化及心肌酶学改变诊断,其心肌梗死病程>2周,无不稳定型心绞痛及严重心律失常,无心源性休克及其他严重疾病如肿瘤等,心功能按NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级。
2. 99 Tcm-MIBI心肌断层显像。所有患者均进行静息显像及NTG介入显像。2次显像间隔为2～4 d。静脉注射99Tcm-MIBI 740 MBq后1 h采集图像。NTG介入99Tcm-MIBI显像是在舌下含服NTG 0.6 mg 5 min,再静脉注射99Tcm-MIBI后1 h进行。采用Elscient APEX SP-6型SPECT仪,配置低能通用平行孔准直器,能峰140 keV,窗宽20%,从右前斜45°到左后斜45°,共采集180°,6°/帧,每帧30 s,矩阵64×64,放大倍数1.2。然后对采集到的原始图像进行3个断面的重建,得到水平长轴、垂直长轴及短轴图像。
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3. 201 Tl心肌显像。201Tl静息-再分布显像在99Tcm-MIBI心肌显像后1周内进行。静息状态下静脉注射201Tl 74 MBq后15 min和4 h分别采集201Tl静息及再分布图像。除能峰选用73 keV外,图像
的采集方法及仪器同99Tcm-MIBI心肌断层显像。
4. 超声心动图检查。所有患者在心肌显像前或后1周内行超声心动图检查。采用美国Hewlette Packard 2500型超声诊断仪以及2.5～3.5 MHz变频探头。患者取左侧卧位,记录二尖瓣、乳头肌水平和心尖水平3个左室短轴以及心尖长轴、心尖四腔和心尖二腔切面。其中8例行PTCA的患者术后2～4周随访了超声心动图。
5. 图像分析。将左心室分为前壁、前壁基底部、前间隔、下间隔、前侧壁、下侧壁、下壁、后壁和心尖等9个心肌节段。采用4点积分法半定量分析99Tcm-MIBI和201Tl的摄取(0=正常摄取,1=摄取减低,2=摄取严重减低,3=无摄取),若摄取得分减少≥1分为灌注改善(即为可逆性缺损),否则为不可逆性缺损。超声心动图评价室壁运动亦采用4点积分法:0=正常,1=运动减低,2=无运动,3=反常运动。以上图像均由2位不知患者临床情况的医师分析。
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6. 统计学处理。数据均以
±s表示,用t检验分析组间资料的差别,用χ2检验分析两组间百分率的差别。结 果
1. 99 Tcm-MIBI心肌断层显像。本研究在行NTG介入99Tcm-MIBI心肌断层显像时,无一例出现不良反应。总共有216个心肌节段被分析。99Tcm-MIBI静息显像共有98个(45.37%)节段心肌摄取减低(82个心肌节段摄取严重减低或无摄取,16个摄取减低)。82个严重减低或无摄取的节段中有32个在NTG介入显像呈可逆性缺损,50个则呈不可逆性缺损,而16个摄取减低的心肌节段中有7个呈可逆性缺损,9个呈不可逆性缺损。39个可逆性缺损的心肌节段在NTG介入后放射性摄取积分(1.00±0.73)较99Tcm-MIBI静息显像(2.15±0.71)明显降低,差异有显著性(t=19.71,P<0.01);且NTG介入后表现为可逆性缺损的心肌节段较不可逆性缺损的心肌节段室壁运动积分明显降低(0.64±0.71 vs 1.58±0.77),差异有显著性(t=6.45,P<0.01)。
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2. 201 Tl心肌显像。216个心肌节段中,201Tl静息显像显示55.09%(119个)节段摄取正常,44.91%(97个)节段摄取减低。其中99Tcm-MIBI静息显像示放射性摄取减低的1个节段在201Tl静息显像表现为正常,余节段两种显像示一致。以99Tcm-MIBI静息显像的98个缺损节段为基准,201Tl静息-再分布显像则有32.65%(32个)表现为可逆性缺损,66个为不可逆性缺损。
3. 99 Tcm-MIBI显像与201Tl显像的比较。NTG介入后表现为可逆性缺损的39个心肌节段在99Tcm-MIBI静息显像时的摄取积分明显高于201Tl再分布显像(2.15±0.71 vs 1.08±0.70,t=24.91,P<0.01),而与201Tl静息显像(2.03±0.78)无明显差别(t=1.96,P>0.05)。这些节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像时摄取积分明显低于201Tl静息显像(t=22.89,P<0.01),而与201Tl再分布显像无明显差别(t=1.78,P>0.05)。NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl再分布显像诊断心肌存活(可逆性缺损和不可逆性缺损)的符合率为84.69%(表1)。
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4. PTCA后随访。8例行PTCA的患者术前显像有36个节段灌注异常。19个节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像心肌灌注改善,其中84.21%(16个)节段在PTCA后室壁运动改善(存活心肌),而NTG介入99Tcm-MIBI显像表现为不可逆性缺损的17个节段在PTCA后有88.24%(15个)节段室壁运动亦无改善。在这36个节段中,18个节段在201Tl静息-再分布显像呈可逆性缺损,18个为不可逆性缺损。201Tl静息-再分布显像对PTCA后室壁运动改善的阳性预测值为77.78%(14/18),阴性预测值为77.78%(14/18),与NTG介入99Tcm-MIBI显像相比差异无显著性(P>0.05)。NTG介入99Tcm-MIBI显像对存活心肌预测的准确性为86.11%,而201Tl静息-再分布显像则为77.78%,两者相比差异无显著性(χ2=0.84,P>0.05)。
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表1 NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像的比较 201 Tl静息-
再分布显像
NTG介入99Tcm-MIBI显像
合
计
可逆性节段
不可逆性节段
可逆性节段
28
4
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32
不可逆性节段
11
55
66
合 计
39
59
98
注:χ2=2.4,P>0.05
讨 论
冠状动脉重建术前鉴别严重缺血但尚存活的心肌与瘢痕组织在临床上显得特别重要。
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99 Tcm-MIBI在心肌中的摄取与局部冠状动脉血流量呈正比,其静脉注射后仅有微小的再分布[4],故可能低估存活心肌。以冠状动脉重建术后室壁运动改善为标准,发现在放射性摄取严重减低的心肌节段,99Tcm-MIBI静息显像低估了61%的存活心肌[5]。硝酸酯类可改善缺血区心肌的血液供应,已证实硝酸酯类介入99Tcm-MIBI显像可提高对存活心肌的检出[2,3,6]。本研究中99Tcm-MIBI静息显像的98个缺损节段,在NTG介入后显像有39.8%(39个)节段呈可逆性改变,且这些可逆性节段摄取积分明显减少,即放射性摄取增加以及可逆性缺损较不可逆性缺损有较低的室壁运动积分(P<0.01),这与Galli等[7]的结论一致。
201 Tl运动-再分布-再注射显像目前被认为是估测存活心肌的一种较为理想的方法。当临床主要检测存活心肌而非检测心肌缺血时,对那些伴有严重左室功能不全而行运动试验有禁忌的患者,201Tl静息-再分布显像为优先选择方案。研究表明,77%～86%静息状态下注射201Tl 4 h后出现再分布的心肌节段在冠状动脉重建术后放射性摄取增加或功能得到改善,表明该方法估测存活心肌是可行的[8-10]。Maurea等[3]以31例冠心病患者为研究对象,初步比较了NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像估测存活心肌的价值,发现在197个99Tcm-MIBI静息显像放射性摄取严重减低的心肌节段中,有54个(27%)节段在NTG介入99Tcm-MIBI显像放射性摄取增加,且201Tl静息-再分布显像均证实为存活心肌；而NTG介入99Tcm-MIBI显像放射性摄取无变化的143个(73%)节段有81%为201Tl静息-再分布显像证实为梗死心肌,认为这两种显像方法估测存活心肌结果相似。本研究结果也表明,NTG介入99Tcm-MIBI显像与201Tl静息-再分布显像估测存活心肌有相似的价值。
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本研究随访了8例患者PTCA后的室壁运动,结果表明NTG介入99Tcm-MIBI显像预测室壁运动恢复的阳性预测值、阴性预测值和预测的准确性分别是84.21%、88.24%和86.11%,与Maurea等[3]的结果接近。而201Tl静息-再分布显像则分别为78.78%、78.78%和78.78%。
本研究结果表明,NTG介入99Tcm-MIBI显像可以提高对存活心肌的检测,其价值与201Tl静息-再分布显像相似。两者之间预测室壁运动改善的准确性亦无差异。
参 考 文 献
1，Cuocolo A, Maurea S, Pace L, et al. Resting 99 Tcm methoxyisobutyl isonitrile cardiac imaging in chronic coronary artery disease: comparison with rest-redistribution 201 Tl scintigraphy. Eur J Nucl Med, 1993, 20:1186-1192.
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2，周颖, 屈婉莹, 欧阳小康, 等. 含服硝酸甘油介入99Tcm-MIBI心肌断层显像估测心肌存活的评价. 中华核医学杂志, 1996, 16:213-214.
3，Maurea S, Cuocolo A, Soricelli A, et al. Enhanced detection of viable myocardium by 99 Tcm-MIBI imaging after nitrate administration in chronic coronary artery disease. J Nucl Med, 1995, 36:1945-1952.
4，Okada RD, Glover D, Gaffney T, et al. Myocardial kinetics of 99 Tcm-hexakis-2-methylpropyl isonitrile. Circulation, 1988, 77:491-498.
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5，Rocco TP, Dilsizian V, Strauss HW, et al. 99 Tcm-isonitrile myocardial uptake at rest. Ⅱ. Relation to clinical markers of potential viability. J Am Coll Cardiol, 1989, 14:1678-1684.
6，李胜亭, 刘秀杰, 陆宗良, 等. 硝酸异山梨酯介入99Tcm-MIBI心肌断层显像在心肌存活判定中的价值. 中华核医学杂志, 1995, 15:6-8.
7，Galli M, Marcassa C, Imparato A, et al. Effects of nitroglycerin by 99 Tcm-sestamibi tomoscintigraphy on resting regional myocardial hypoperfusion in stable patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol, 1994, 74:843-848.
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8，Berger BC, Watson DD, Burwell LR, et al. Redistribution of thallium at rest in patients with stable and unstable angina and the effect of coronary artery bypass surgery. Circulation, 1979, 60:1114-1115.
9 ，Iskandrian AS, Hakki A, Kane SA, et al. Rest and redistribution 201 Tlmyocardial scintigraphy to predict improvement in left ventricular function after coronary arterial bypass grafting. Am J Cardiol, 1983, 51:1312-1316.
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(收稿日期:1999-08-05)
, 百拇医药