放射性下颌骨骨髓炎26例临床报告
作者：郑苍尚
单位：361003 福建，厦门口腔医院
关键词：
中华放射医学与防护杂志000418 由于头颈部恶性肿瘤应用放射治疗日趋普及。由此而引起的放疗并发症-颌骨放射性骨坏死或称放射性骨髓炎的患者也随之增多，近年的文献报道下颌骨放射性骨髓炎的发生率约为5%～15%[1，2]。现就作者1980年至今所见26例放射性下颌骨骨髓炎报道如下，并就其产生的原因和防治措施进行讨论。
一、临床资料
1.性别和年龄：本组26例患者，男性18例，女性8例，男女比例为2.1∶1，年龄最大65岁，最小28岁，平均年龄46岁，其中40～60岁为20例，占80%。
2.肿瘤类型与部位：26例患者中鳞状上皮癌19例，腺癌7例。其中鼻咽癌7例，舌癌6例，扁桃体癌5例，口底癌5例，下颌牙龈癌3例。
, 百拇医药
3.放射线种类、剂量和疗程：放射线种类多为60Co(18例)，依次为深部X射线(5例)，电子加速器(3例)。放射剂量均大于70 Gy，其中有2例超过130 Gy，3例超过110 Gy，9例超过90 Gy，7例超过80 Gy，5例超过70 Gy。超过90 Gy的患者14例，均为二次疗程重复照射治疗。
4.放疗后发病时间：为2～11年。3年内发病者4例，占15%；3～5年内发病者8例，占30%；5～7年发病者6例，占23%；7～9年发病者5例，占19%；9～11年发病者3例，占12%。其中放射剂量超过100 Gy的病例均在5年内发病。
5.诱因与症状：本组26例患者中，追询病史有拔牙和局部感染者23例占88.4%，以放疗后拔牙引起伤口不愈，死骨形成居多，为16例。放疗后蜂窝组织炎，切开引流伤口不愈，骨质暴露者3例，根周炎、冠周炎4例，另有3例无明显诱因，占12%。主要症状为持续性剧痛、张口困难、局部蜂窝组织炎和瘘道形成。所有病例X射线片显示病变区的颌骨呈现广泛散在的斑点透射区或界线不明确的大块不规则死骨形成。
, 百拇医药
6.治疗与效果：治疗方法主要以手术治疗为主，所有病例在手术治疗前常规用抗菌素控制感染，局部充分引流冲洗。20例患者采用截骨术，一次性治愈23例，3例需再次手术，有16例患者术前行高压氧治疗，其中5例，术后也用高压氧治疗，均为一次手术治愈。6例患者采用死骨摘除加搔刮术治愈。26例患者术后均做病理学检查，符合放射性骨髓炎诊断。
二、讨论
放射性颌骨骨髓炎的发生多数学者认为主要与解剖部位、放射剂量、疗程、投照技术和放射治疗前后的牙齿、颌骨创伤和感染有关[1-3]，特别是与放射剂量及疗程关系更为密切。Bedwinek等[4](1976)总结口咽、鼻咽癌进行放射治疗的381例，发现下颌骨放射剂量在65 Gy以下者不发生骨髓炎，70 Gy以上者发生率为9%。Baker(1983)也总结了100例口咽、鼻咽癌的资料，证实了放射剂量在65 Gy以下不发生骨髓炎，在75 Gy以上者则为22%[5]。本文所报道的26例病例，放射剂量均已超过70 Gy，其中14例超过90 Gy的患者均为二次疗程重复照射治疗。作者认为放射剂量的大小和产生放射性骨髓炎的概率有很大关系。放射剂量越大产生放射性骨髓炎的概率可能就越大。特别是多次疗程重复照射易形成累积，造成遗传损伤。
, http://www.100md.com
关于放射线种类与产生放射性骨髓炎的关系，有人认为，深部X射线照射在同等剂量下骨吸收量较60Co或加速器明显增多，因而骨损害也严重，也易产生放射性骨髓炎[6]。本组26例患者其中就有5例是采用深部X射线照射的患者，放射剂量仅在70 Gy。
作者认为放射性颌骨骨髓炎的诊断除依据患者所表现的病变区的持续性疼痛，开口受限，蜂窝组织炎和瘘管的形成外，还应符合下列3点与一般感染、肿瘤的复发转移相鉴别①病人有超剂量的放射史(一般放射剂量在65 Gy以上)。②病变范围在放射区内。③X射线片显示病变区的颌骨呈现广泛散在的斑点透射区或界线不明确的大块不规则死骨形成。
对于预防放射性颌骨骨髓炎，一些传统的放射治疗前后的预防措施是完全必要的，如放射计划的周密性，正确掌握剂量的分布，尽量避免颌骨的高剂量辐射以及重复疗程照射，照射前清除口腔病灶，拔除残根、残冠。放射治疗后注意口腔卫生，定期口腔检查，预防颌骨受到任何性质的创伤及感染。有学者认为放射、创伤和感染是颌骨放射性骨髓炎的3大发病因素[6]。因此防止颌骨受到任何性质的创伤和损害也是非常重要的预防措施之一。
, 百拇医药
放射性颌骨骨髓炎一旦发生很难用保守治疗法治愈，本组26例患者在就诊前和术前都经过各种保守治疗方法治疗，其效果均不理想。因此，目前外科手术仍是本病主要的有效治疗方法。高压氧能增加组织的有效含氧量，促进毛细血管增殖，加速侧枝循环，提高细胞活动力，并能促进成骨，从而加速病变区的修复愈合[7]，现已被认为是放射性颌骨骨髓炎较有效的辅助治疗措施，特别是手术前、后的高压氧辅助治疗对提高手术治疗效果和缩短手术愈合过程都起了很大的作用。本组26例患者，有16例患者术前行高压氧治疗，其中5例术后也配合高压氧治疗，均为一次手术治愈。3例需二次手术治疗的病例手术前后均未行高压氧治疗。我们认为：放射性骨髓炎手术前后配合高压氧治疗对组织的修复，伤口的一期愈合，以及避免复发极为有利，应推荐作为手术治疗前后的常规辅助治疗手段。单一高压氧治疗放射性骨髓炎是否能获得像Mainous等[8]报道的那样经高压氧治疗后而痊愈的病例，有待进一步观察或进行更深入的研究。
参考文献
, 百拇医药
1，赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症.武汉：湖北科学技术出版社，1999.250-253.
2，Marciani RD.Osteoradionecrosis of the jaws.J Oral Maxillofac Surg,1986,44:218-220.
3，邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.北京：人民卫生出版社，1998.412-415.
4，Bedwinek JM.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx.Radiology,1976,119:665-667.
5 Baker SR.Management of osteoradionecrosis of the mandible with myocutaneous flaps.J Surg Oncol,1983,24:282-284.
6，解雪涛，邱蔚六，袁文化，等.颌骨放射性骨坏死的临床病理分析.口腔颌面外科杂志，1997，7：157-161.
7，孙勇刚，王光和，邹兆菊.颌骨放射性骨髓炎的病因和病理.中华口腔医学杂志，1988，23：54-56.
8，Mainous EG.Osteoradionecrosis of the mandible,treatment with hyperbaric oxygen.Otolaryngol,1975,101:173-176.
(收稿日期:2000-03-22), http://www.100md.com
单位：361003 福建，厦门口腔医院
关键词：
中华放射医学与防护杂志000418 由于头颈部恶性肿瘤应用放射治疗日趋普及。由此而引起的放疗并发症-颌骨放射性骨坏死或称放射性骨髓炎的患者也随之增多，近年的文献报道下颌骨放射性骨髓炎的发生率约为5%～15%[1，2]。现就作者1980年至今所见26例放射性下颌骨骨髓炎报道如下，并就其产生的原因和防治措施进行讨论。
一、临床资料
1.性别和年龄：本组26例患者，男性18例，女性8例，男女比例为2.1∶1，年龄最大65岁，最小28岁，平均年龄46岁，其中40～60岁为20例，占80%。
2.肿瘤类型与部位：26例患者中鳞状上皮癌19例，腺癌7例。其中鼻咽癌7例，舌癌6例，扁桃体癌5例，口底癌5例，下颌牙龈癌3例。
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3.放射线种类、剂量和疗程：放射线种类多为60Co(18例)，依次为深部X射线(5例)，电子加速器(3例)。放射剂量均大于70 Gy，其中有2例超过130 Gy，3例超过110 Gy，9例超过90 Gy，7例超过80 Gy，5例超过70 Gy。超过90 Gy的患者14例，均为二次疗程重复照射治疗。
4.放疗后发病时间：为2～11年。3年内发病者4例，占15%；3～5年内发病者8例，占30%；5～7年发病者6例，占23%；7～9年发病者5例，占19%；9～11年发病者3例，占12%。其中放射剂量超过100 Gy的病例均在5年内发病。
5.诱因与症状：本组26例患者中，追询病史有拔牙和局部感染者23例占88.4%，以放疗后拔牙引起伤口不愈，死骨形成居多，为16例。放疗后蜂窝组织炎，切开引流伤口不愈，骨质暴露者3例，根周炎、冠周炎4例，另有3例无明显诱因，占12%。主要症状为持续性剧痛、张口困难、局部蜂窝组织炎和瘘道形成。所有病例X射线片显示病变区的颌骨呈现广泛散在的斑点透射区或界线不明确的大块不规则死骨形成。
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6.治疗与效果：治疗方法主要以手术治疗为主，所有病例在手术治疗前常规用抗菌素控制感染，局部充分引流冲洗。20例患者采用截骨术，一次性治愈23例，3例需再次手术，有16例患者术前行高压氧治疗，其中5例，术后也用高压氧治疗，均为一次手术治愈。6例患者采用死骨摘除加搔刮术治愈。26例患者术后均做病理学检查，符合放射性骨髓炎诊断。
二、讨论
放射性颌骨骨髓炎的发生多数学者认为主要与解剖部位、放射剂量、疗程、投照技术和放射治疗前后的牙齿、颌骨创伤和感染有关[1-3]，特别是与放射剂量及疗程关系更为密切。Bedwinek等[4](1976)总结口咽、鼻咽癌进行放射治疗的381例，发现下颌骨放射剂量在65 Gy以下者不发生骨髓炎，70 Gy以上者发生率为9%。Baker(1983)也总结了100例口咽、鼻咽癌的资料，证实了放射剂量在65 Gy以下不发生骨髓炎，在75 Gy以上者则为22%[5]。本文所报道的26例病例，放射剂量均已超过70 Gy，其中14例超过90 Gy的患者均为二次疗程重复照射治疗。作者认为放射剂量的大小和产生放射性骨髓炎的概率有很大关系。放射剂量越大产生放射性骨髓炎的概率可能就越大。特别是多次疗程重复照射易形成累积，造成遗传损伤。
, http://www.100md.com
关于放射线种类与产生放射性骨髓炎的关系，有人认为，深部X射线照射在同等剂量下骨吸收量较60Co或加速器明显增多，因而骨损害也严重，也易产生放射性骨髓炎[6]。本组26例患者其中就有5例是采用深部X射线照射的患者，放射剂量仅在70 Gy。
作者认为放射性颌骨骨髓炎的诊断除依据患者所表现的病变区的持续性疼痛，开口受限，蜂窝组织炎和瘘管的形成外，还应符合下列3点与一般感染、肿瘤的复发转移相鉴别①病人有超剂量的放射史(一般放射剂量在65 Gy以上)。②病变范围在放射区内。③X射线片显示病变区的颌骨呈现广泛散在的斑点透射区或界线不明确的大块不规则死骨形成。
对于预防放射性颌骨骨髓炎，一些传统的放射治疗前后的预防措施是完全必要的，如放射计划的周密性，正确掌握剂量的分布，尽量避免颌骨的高剂量辐射以及重复疗程照射，照射前清除口腔病灶，拔除残根、残冠。放射治疗后注意口腔卫生，定期口腔检查，预防颌骨受到任何性质的创伤及感染。有学者认为放射、创伤和感染是颌骨放射性骨髓炎的3大发病因素[6]。因此防止颌骨受到任何性质的创伤和损害也是非常重要的预防措施之一。
, 百拇医药
放射性颌骨骨髓炎一旦发生很难用保守治疗法治愈，本组26例患者在就诊前和术前都经过各种保守治疗方法治疗，其效果均不理想。因此，目前外科手术仍是本病主要的有效治疗方法。高压氧能增加组织的有效含氧量，促进毛细血管增殖，加速侧枝循环，提高细胞活动力，并能促进成骨，从而加速病变区的修复愈合[7]，现已被认为是放射性颌骨骨髓炎较有效的辅助治疗措施，特别是手术前、后的高压氧辅助治疗对提高手术治疗效果和缩短手术愈合过程都起了很大的作用。本组26例患者，有16例患者术前行高压氧治疗，其中5例术后也配合高压氧治疗，均为一次手术治愈。3例需二次手术治疗的病例手术前后均未行高压氧治疗。我们认为：放射性骨髓炎手术前后配合高压氧治疗对组织的修复，伤口的一期愈合，以及避免复发极为有利，应推荐作为手术治疗前后的常规辅助治疗手段。单一高压氧治疗放射性骨髓炎是否能获得像Mainous等[8]报道的那样经高压氧治疗后而痊愈的病例，有待进一步观察或进行更深入的研究。
参考文献
, 百拇医药
1，赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症.武汉：湖北科学技术出版社，1999.250-253.
2，Marciani RD.Osteoradionecrosis of the jaws.J Oral Maxillofac Surg,1986,44:218-220.
3，邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.北京：人民卫生出版社，1998.412-415.
4，Bedwinek JM.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx.Radiology,1976,119:665-667.
5 Baker SR.Management of osteoradionecrosis of the mandible with myocutaneous flaps.J Surg Oncol,1983,24:282-284.
6，解雪涛，邱蔚六，袁文化，等.颌骨放射性骨坏死的临床病理分析.口腔颌面外科杂志，1997，7：157-161.
7，孙勇刚，王光和，邹兆菊.颌骨放射性骨髓炎的病因和病理.中华口腔医学杂志，1988，23：54-56.
8，Mainous EG.Osteoradionecrosis of the mandible,treatment with hyperbaric oxygen.Otolaryngol,1975,101:173-176.
(收稿日期:2000-03-22), http://www.100md.com