被覆金属内支架在治疗食管纵隔瘘和气管瘘中的临床应用(附八例报告)
作者：孙兴旺 王秀英 崔进国 何学文 潘新元
单位：050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980410.htm 食管球囊扩张及内支架治疗食管良恶性狭窄，文献已有报道[1]，并取得了令人满意的效果，但应用被覆内支架治疗食管纵隔瘘、气管瘘国内报道较少。现将我院1996年7月至1997年4月成功治疗的8例报告如下。
材料与方法
本组8例，男7例，女1例；年龄52～62岁，平均58岁。食管癌所致纵隔瘘、气管瘘7例，自发性食管破裂1例。食管纵隔瘘3例均伴有不同程度的纵隔炎，1例并发纵隔脓肿；食管-气管瘘5例，2例并发双肺感染，2例左肺感染，1例右肺感染，其中1例并发左侧脓胸。8例中有3例是经放疗后发生食管-气管瘘。病变位于食管中段4例、中上段1例、上段2例、下段1例。病变长约4～10 cm，平均6 cm。本组病例均有不同程度发热、消瘦，其中5例就诊时不能进食进水，3例仅能进少许流汁饮食。
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8例中共放置支架9根，其中8～10 cm长7根，6 cm长2根。本组病例所用内支架为河北省科学院中试基地生产的网眼式记忆合金硅橡胶膜被覆支架7根，沈阳三联医疗器材厂生产的医用低碳不锈钢无毒塑料膜“Z”形被覆支架2根。分9次完成，其中1例行2次内支架置入术。所有病例操作均在透视下完成，毋需使用内窥镜。我们先将导丝通过狭窄段，送至狭窄远端直达胃内，尔后将球囊导管沿导丝送达狭窄段，行球囊扩张术，同时确定病变上下端的位置，并做好标记。一般采用长8.0 cm，直径1.2 cm或1.5 cm球囊为宜。先送入1.2 cm的球囊进行扩张，尔后以1.5 cm球囊扩张。有2例狭窄明显，我们用较小的0.6 cm血管球囊先行扩张，完成扩张后，沿导丝送入支架输送系统，准确定位后立即快速后拉外鞘，使压缩的支架留置于食管瘘口、狭窄处，待支架膨胀满意后撤出输送系统及导丝，术后即刻口服稀硫酸钡观察食管通畅情况和瘘口封闭情况。术后进流汁饮食，如有疼痛及出血对症处理，待患者体质恢复后可配合放射治疗。
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图1～3 男，52岁。食管中上段癌放疗后3个月，进食呛咳、发热半个月。图1示食管、两侧主支气管瘘，大量造影剂进入气管及支气管内。图2示放置记忆合金网眼被覆支架后瘘口未完全封闭。图3示2天后再置入1根被覆内支架后，封闭成功，随访4个月能进普通饮食结果
本组8例操作技术全部成功，其中7例食管纵隔瘘、气管瘘一次封闭成功，1例放置第二根支架后瘘口封闭成功(图1～3)。术后即刻造影可见记忆合金支架膨胀不完全，但食管梗阻基本解除(图4，5)，术后24～48小时造影支架完全膨胀，钡剂通过顺利。本组病例随访4～6个月，能进普通饮食者5例，能进半流汁饮食者3例，支架无移位，瘘口无复发，纵隔炎及肺部感染得到有效控制，2例分别于术后3个月和5个月死于癌肿或转移，现仍存活的6例体重增加，生活质量得到改善。
食管支架置入术，在操作时均有不同程度的疼痛，但均能耐受，不需用止痛剂，术后患者常有少量呕血，给予止血药即可，本组无大出血病例。
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图4，5 男，58岁。食管中段癌6个月余，进食呛咳、发热10天。图4示食管-右主支气管、纵隔瘘，造影剂进入右主支气管及纵隔。图5示放置记忆合金网眼被覆支架后瘘口被封闭，呛咳症状完全消失，随访6个月能进普通饮食讨论
晚期食管癌继发纵隔瘘、气管瘘为常见并发症，这些并发症常导致纵隔炎、肺感染、脓肿及脓胸等，应用被覆支架对解除食管狭窄，封闭食管-纵隔瘘、气管瘘是一种行之有效的方法。根据我们的经验，本项技术有以下特点：
1.对严重狭窄者导丝往往不易通过狭窄部，我们选用5F直导管或J形导管，置于狭窄上端并注入少量泛影葡胺，充分显示狭窄开口部，然后在透视下缓慢转动导管寻找狭窄口使之通过狭窄段。
2.球囊最大直径以1.5 cm为宜，球囊直径过度扩张时，可造成瘘口撕裂增大甚至大出血，球囊直径过小，支架输送系统不易通过狭窄段，造成支架置入困难，但应注意在整个操作中要保持导丝先端在胃内，以防球囊扩张或输送支架时误入假道或导丝滑脱造成失败。
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3.选择内支架直径以1.8 cm、长度以超过病变两端各2.0 cm为宜，文献报道MRI检查食管癌实际长度比食管钡餐所见平均长4 cm，并被手术病理证实[2]。因此支架两端各超过病变2 cm，可防止因癌肿向两端生长引起再狭窄。被覆支架稳定性差，易移位[3]。为克服这一缺点，我们在支架设计上采用了特殊形状，即支架上端直径要宽于支架体部直径，一般宽0.3 cm，而且该部放置于狭窄段之上，这样既保证了支架体部与狭窄段食管壁紧密接触，又保证了食管非狭窄段与支架紧密接触，有效地防止了支架移位。
4.支架置入时的精确定位是保证技术成功的重要因素，术前造影片骨性解剖定位及术中体表金属标记物定位都是重要的。同时术者操作时要轻柔，熟练掌握操作技巧，防止因操作不当而发生各种并发症。
文献报道食管内支架治疗食管-纵隔瘘、气管瘘可发生大出血、食管穿孔、心律失常、持续性疼痛等并发症[4，5]。本组操作技术全部成功，无类似并发症发生，仅有1例食管-气管瘘置入被覆支架后瘘口未完全封闭，再置入1根被覆支架后成功地将瘘口封闭，临床效果良好。我们认为应用被覆内支架治疗食管-纵隔瘘、气管瘘有较好的应用前途。
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参考文献
1 吴雄，葛荣，李培荣，等.三种自行设计和改进的食管支架的临床应用.中华放射学杂志，1997，31：172-175.
2 孔祥泉，罗汉超，彭振军，等.食管的MR检查及其对手术切除的可行性研究.中华放射学杂志，1997，31：246-249.
3 Cwikiel W, Stridbeck H, Stridberg H, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology, 1993,187：661-665.
4 Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H, et al. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases. Radiology, 1993,187：667-671.
5 Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma: palliation with a covered gianturco stent. Intervent Radiol, 1996,199：65-70.
(收稿：1997-07-11 修回：1997-10-20), 百拇医药
单位：050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980410.htm 食管球囊扩张及内支架治疗食管良恶性狭窄，文献已有报道[1]，并取得了令人满意的效果，但应用被覆内支架治疗食管纵隔瘘、气管瘘国内报道较少。现将我院1996年7月至1997年4月成功治疗的8例报告如下。
材料与方法
本组8例，男7例，女1例；年龄52～62岁，平均58岁。食管癌所致纵隔瘘、气管瘘7例，自发性食管破裂1例。食管纵隔瘘3例均伴有不同程度的纵隔炎，1例并发纵隔脓肿；食管-气管瘘5例，2例并发双肺感染，2例左肺感染，1例右肺感染，其中1例并发左侧脓胸。8例中有3例是经放疗后发生食管-气管瘘。病变位于食管中段4例、中上段1例、上段2例、下段1例。病变长约4～10 cm，平均6 cm。本组病例均有不同程度发热、消瘦，其中5例就诊时不能进食进水，3例仅能进少许流汁饮食。
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8例中共放置支架9根，其中8～10 cm长7根，6 cm长2根。本组病例所用内支架为河北省科学院中试基地生产的网眼式记忆合金硅橡胶膜被覆支架7根，沈阳三联医疗器材厂生产的医用低碳不锈钢无毒塑料膜“Z”形被覆支架2根。分9次完成，其中1例行2次内支架置入术。所有病例操作均在透视下完成，毋需使用内窥镜。我们先将导丝通过狭窄段，送至狭窄远端直达胃内，尔后将球囊导管沿导丝送达狭窄段，行球囊扩张术，同时确定病变上下端的位置，并做好标记。一般采用长8.0 cm，直径1.2 cm或1.5 cm球囊为宜。先送入1.2 cm的球囊进行扩张，尔后以1.5 cm球囊扩张。有2例狭窄明显，我们用较小的0.6 cm血管球囊先行扩张，完成扩张后，沿导丝送入支架输送系统，准确定位后立即快速后拉外鞘，使压缩的支架留置于食管瘘口、狭窄处，待支架膨胀满意后撤出输送系统及导丝，术后即刻口服稀硫酸钡观察食管通畅情况和瘘口封闭情况。术后进流汁饮食，如有疼痛及出血对症处理，待患者体质恢复后可配合放射治疗。
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图1～3 男，52岁。食管中上段癌放疗后3个月，进食呛咳、发热半个月。图1示食管、两侧主支气管瘘，大量造影剂进入气管及支气管内。图2示放置记忆合金网眼被覆支架后瘘口未完全封闭。图3示2天后再置入1根被覆内支架后，封闭成功，随访4个月能进普通饮食结果
本组8例操作技术全部成功，其中7例食管纵隔瘘、气管瘘一次封闭成功，1例放置第二根支架后瘘口封闭成功(图1～3)。术后即刻造影可见记忆合金支架膨胀不完全，但食管梗阻基本解除(图4，5)，术后24～48小时造影支架完全膨胀，钡剂通过顺利。本组病例随访4～6个月，能进普通饮食者5例，能进半流汁饮食者3例，支架无移位，瘘口无复发，纵隔炎及肺部感染得到有效控制，2例分别于术后3个月和5个月死于癌肿或转移，现仍存活的6例体重增加，生活质量得到改善。
食管支架置入术，在操作时均有不同程度的疼痛，但均能耐受，不需用止痛剂，术后患者常有少量呕血，给予止血药即可，本组无大出血病例。
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图4，5 男，58岁。食管中段癌6个月余，进食呛咳、发热10天。图4示食管-右主支气管、纵隔瘘，造影剂进入右主支气管及纵隔。图5示放置记忆合金网眼被覆支架后瘘口被封闭，呛咳症状完全消失，随访6个月能进普通饮食讨论
晚期食管癌继发纵隔瘘、气管瘘为常见并发症，这些并发症常导致纵隔炎、肺感染、脓肿及脓胸等，应用被覆支架对解除食管狭窄，封闭食管-纵隔瘘、气管瘘是一种行之有效的方法。根据我们的经验，本项技术有以下特点：
1.对严重狭窄者导丝往往不易通过狭窄部，我们选用5F直导管或J形导管，置于狭窄上端并注入少量泛影葡胺，充分显示狭窄开口部，然后在透视下缓慢转动导管寻找狭窄口使之通过狭窄段。
2.球囊最大直径以1.5 cm为宜，球囊直径过度扩张时，可造成瘘口撕裂增大甚至大出血，球囊直径过小，支架输送系统不易通过狭窄段，造成支架置入困难，但应注意在整个操作中要保持导丝先端在胃内，以防球囊扩张或输送支架时误入假道或导丝滑脱造成失败。
, http://www.100md.com
3.选择内支架直径以1.8 cm、长度以超过病变两端各2.0 cm为宜，文献报道MRI检查食管癌实际长度比食管钡餐所见平均长4 cm，并被手术病理证实[2]。因此支架两端各超过病变2 cm，可防止因癌肿向两端生长引起再狭窄。被覆支架稳定性差，易移位[3]。为克服这一缺点，我们在支架设计上采用了特殊形状，即支架上端直径要宽于支架体部直径，一般宽0.3 cm，而且该部放置于狭窄段之上，这样既保证了支架体部与狭窄段食管壁紧密接触，又保证了食管非狭窄段与支架紧密接触，有效地防止了支架移位。
4.支架置入时的精确定位是保证技术成功的重要因素，术前造影片骨性解剖定位及术中体表金属标记物定位都是重要的。同时术者操作时要轻柔，熟练掌握操作技巧，防止因操作不当而发生各种并发症。
文献报道食管内支架治疗食管-纵隔瘘、气管瘘可发生大出血、食管穿孔、心律失常、持续性疼痛等并发症[4，5]。本组操作技术全部成功，无类似并发症发生，仅有1例食管-气管瘘置入被覆支架后瘘口未完全封闭，再置入1根被覆支架后成功地将瘘口封闭，临床效果良好。我们认为应用被覆内支架治疗食管-纵隔瘘、气管瘘有较好的应用前途。
, 百拇医药
参考文献
1 吴雄，葛荣，李培荣，等.三种自行设计和改进的食管支架的临床应用.中华放射学杂志，1997，31：172-175.
2 孔祥泉，罗汉超，彭振军，等.食管的MR检查及其对手术切除的可行性研究.中华放射学杂志，1997，31：246-249.
3 Cwikiel W, Stridbeck H, Stridberg H, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology, 1993,187：661-665.
4 Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H, et al. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases. Radiology, 1993,187：667-671.
5 Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma: palliation with a covered gianturco stent. Intervent Radiol, 1996,199：65-70.
(收稿：1997-07-11 修回：1997-10-20), 百拇医药