磁共振胆胰管成像诊断低位胆系梗阻性疾病的评价
作者：孙泽民 王守安 王海平 才艳玲 张文杰 赵明河
单位：063000 唐山市工人医院磁共振室(孙泽民、王守安、王海平、才艳玲)，肝胆外科(赵明河)；华北煤炭医学院附属医院肿瘤外科(张文杰)
关键词：胆管阻塞，肝外； 磁共振成像； 评价研究
中华放射学杂志980514.htm 【摘要】 目的 探讨磁共振胆胰管成像(MRCP)对低位胆系梗阻性疾病的临床诊断价值。方法 对44例结石、壶腹肿瘤、胰头癌、胆管癌及炎症患者进行MRCP成像，并对照内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)及手术病理结果分析。结果 (1)因梗阻部位和程度不同，MRCP对胆胰管各部的显示率为57.0%～100.0%；(2)扩张胆管表现为枯枝样、软藤样、腊肠样；(3)梗阻端呈倒杯口状、截断状、乳头状、串珠状、鼠尾状；(4)本组MRCP定位诊断率为100.0%，定性诊断率为86.4%。结论 MRCP对低位胆系梗阻性疾病定位诊断准确，结合源像对结石的定性诊断特异性较高，对其他病变定性尚待深入探讨。
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MR cholangiopancreatography for diagnosis of low-level biliary obstructive disease Sun Zemin, Wang Shou'an, Wang Haiping, et al. Tangshan Worker's Hospital, Tangshan 063000
【Abstract】 Purpose To evaluated the clinical diagnosis value of low-level biliary obstructive disease by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) imaging. Methods 44 patients with choledocholithiasis, ampullar tumor, pancreatic head carcinoma, cholangiocarcinoma and inflammation were examined by MRCP. The results of MRCP, ERCP pathology were analysed. Results The demonstrating rates of each parts of cholangiopancreatic duct were 57.0%—100.0%, depending on obstructive level and degree. Dilated biliary ducts appeared “withered tree branches-like”，“soft canes-like”， and “sausage-like”. Obstructive ends exhibited “down cup mouth-form”，“cut off-form”, “nipple-form”, “string beads-form”, and “mouse tail-form”. Diagnostic rate of MRCP for obstructive level was 100.0%, the specificity for the cause of obstruction was about 86.4%. Conclusion MRCP can accurately define the obstructive site in low-level biliary obstructive disease. The specificity for the diagnosis of choledocholithiasis is very high when combining with resource images for analysis, but it specificity for the diagnosis of other diseases needs further research.
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【Key words】 Bilduct obstruction, extrahepatic Magnetic resonance imaging Evaluation studies
磁共振胆胰管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)是国外[1，2]近年快速发展起来的一种非介入性胆胰管成像技术，无需造影剂，不受操作者技术水平的影响，与常规内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)得到的结果类似，引起越来越多的放射学家和临床医师的兴趣。国内学者[3，4]对此技术已进行了探讨。笔者对44例低位胆系梗阻性疾病患者进行了MRCP成像，现将其临床应用结果报告如下。
材料与方法
1.一般资料：搜集44例经临床诊断为低位胆系梗阻行MRCP的患者。男31例，女13例，平均年龄为54.3岁。其中3例曾行胆囊切除术。23例结石，16例经手术、7例经ERCP拉网取石；11例胰头癌、5例壶腹癌、2例胆管癌、1例十二指肠乳头部腺瘤、2例壶腹部炎症均经电子十二指肠镜活检和(或)手术病理证实。
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2.扫描方法及成像参数：使用GE公司1.5T Signa horizon echo speed磁共振仪进行检查。扫描前8小时禁食，病人仰卧位，用Torso(躯体)相控阵表面线圈，加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术；冠状位快速自旋回波(FSE)重T2WI二维(2D)数据采集。TR 11 000～15 000(呼吸门控)毫秒，TE 220～250毫秒；视野(FOV)30～35 cm；矩阵：256×(192～256)；层厚2.2～2.9 mm，层间距0 mm；连续层面32～50层；激励次数2～4次；成像时间为6～8分钟。
源像(resource images)在三维(3D)工作站(sun microsystem windows)采用最大强度投影(maximum intensity projection，简称MIP)技术进行三维重建，或容积透视技术和选择性MIP重建，对重建图像进行多角度、多方位观察。
结果与影像分析
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1.MRCP显示各部胆胰管扩张情况：44例低位胆系梗阻病人胆胰管显示情况见表1；6例胆囊未显影，其中3例因胆囊和胆囊管充满结石，3例胆囊已切除，2例显示了胆囊管残端；11例胰腺管全程显著扩张，其中5例为壶腹癌、4例为壶腹部结石，2例为炎症，6例胰头癌仅体尾部胰管扩张。
2.胆系扩张程度和形态：将胆系梗阻分轻、中、重三度：胆总管直径>13 mm，肝内胆管树扩张范围达2/3以上者为重度；直径>10 mm，扩张范围小于2/3者为中度；直径>7mm，仅肝外胆管扩张者为轻度。本组重度21例，中度16例，轻度7例。16例扩张呈枯枝样(图1)，21例呈软藤样，7例仅肝总管和胆总管扩张，呈腊肠样(图2)。重度扩张以枯枝样居多，轻度者以腊肠样为多。胆系扩张形态与病变的对应关系见表2。
3.梗阻部位和形态：28例位于胆系胰腺段，16例位于壶腹部。梗阻部形态因病变性质和梗阻程度不同而表现各异。梗阻端呈倒杯口状13例(图3)；乳头状8例(图2)；截断状12例(图4)，其中6例在梗阻端十二指肠腔内见到低信号肿块影(图1，5)；7例在扩张胆管内见串珠状低信号影(图6)；
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表1 44例胆胰管各部MRCP显示的情况
显示部位
例数
显示率(%)
左肝管及肝内胆管
44
100.0
右肝内胆管
27
61.4
右肝管
37
84.0
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胆囊管
40
91.0
胆囊
38
86.4
肝总管及胆总管
44
100.0
胰腺管
25
57.0
注：MRCP为磁共振胆胰管成像
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图1 壶腹癌。磁共振胰胆管成像(MRCP)示胆囊、胆总管、胰管及枯枝样的肝内胆管明显扩张，胆总管梗阻远端低信号肿瘤影与背景相近(箭头)。肝内囊肿(A)、左肾囊肿(B)及胃腔(C)同时显示 图2 胰头癌。胆总管呈腊肠样扩张，肿瘤包绕胆总管下段致梗阻端呈乳头状不全阻塞(箭头)，胰腺管明显扩张 图3 胆总管下段结石。MRCP示胆囊、肝内外胆管明显扩张，梗阻端呈倒杯口状，低信号的结石与背景信号一致(箭头) 图4 胰头癌。肝内外胆管轻度扩张，胆囊明显扩大，胆总管梗阻端呈截断状(弯箭头)。胰腺管未见明显扩张(三角箭头) 图5 十二指肠乳头部腺瘤。MRCP示胆囊、胆总管、左肝管重度扩张，胆总管呈圆钝状梗阻(小箭头)，高信号的十二指肠腔内见信号不均的肿瘤影(三角箭头)，胰腺管未见明显扩张 图6 胆道多发结石。肝内胆管重度扩张，胆总管多发结石呈串珠状(箭头)，MR平扫示胆囊及胆囊管充满结石而未显影 图7 胰头癌。MRCP示胆囊及胆总管中段以上扩张，下段呈鼠尾状不全梗阻，胰腺管头部闭塞，体尾部扩张(箭头) 图8 A为图1例源像，胆总管截断状梗阻的下端，肿瘤呈低信号软组织块影(箭头)，B、C为图5例相邻层面源像，高信号十二指肠腔内的不均匀信号充盈缺损为腺瘤肿块影(箭头) 图9 慢性壶腹炎。MRCP示胆囊、胰腺管及肝内外胆管中度扩张，胆总管下端及胰腺管末端，边缘光滑，逐渐变细(箭头)表2 胆系扩张形态与病变性质的对应关系
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扩张形态
胆道结石
胰腺癌
壶腹肿瘤
胆管癌
炎症
合计
枯枝样
9
4
2
0
1
16
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软藤样
8
7
4
2
0
21
腊肠样
6
0
0
0
1
7
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合计
23
11
6
2
2
44
表3 梗阻部形态与病变性质的对应关系
形态
结石
胰头癌
壶腹肿瘤
胆管癌
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炎症
合计
倒杯口状
13
0
0
0
0
13
截断状
3
3
6
0
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0
12
乳头状
0
6
0
1
1
8
串珠状
7
0
0
0
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0
7
鼠尾状
0
2
0
1
1
4
合计
23
11
6
2
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2
44
表4 44例低位胆系梗阻性疾病MRCP的定性诊断准确率
疾病
ERCP及病
理结果
MRCP诊断
准确率(%)
结石
23
23
100.0
胰头癌
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11
10
91.0
壶腹癌
5
5
100.0
胆管癌
2
0
0
炎症
2
0
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0
十二指肠乳
头部腺瘤
1
0
0
合计
44
38
86.4
注：MRCP为磁共振胆胰管成像，ERCP：内窥镜逆行胰胆管造影4例为鼠尾状(图7)或断续的细线样。梗阻部形态与病变性质关系见表3。 4.本组病例MRCP定性诊断准确率：结合MRCP及源像分析，本组44例低位胆系梗阻性疾病的定性诊断率见表4。1例胰头癌、1例胆管癌、2例炎症定性困难，仅诊断为低位胆系梗阻；1例胆管癌诊断为胰头癌，1例十二指肠乳头部腺瘤诊断为壶腹癌。
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讨论
一、MRCP技术关键
本组44例行MRCP，均能良好地显示胆胰系各级分支及胆囊的扩张状况、梗阻部位、梗阻端形态。分析原因有以下几点：
1.文献[5，6]认为，Torso相控阵表面线圈较体线圈和普通表面线圈有明显优势，在于其增加了覆盖面积和均一性。我们应用Torso相控阵表面线圈提高了图像信噪比，增加了胆系与周围组织间的对比度，对胰腺管和肝内胆管显示更加敏感。
2.呼吸运动严重影响腹部MR扫描，为减少呼吸伪影，常使用屏气扫描，对不合作及危重病人常致扫描失败，且因扫描时间短、图像质量差，难以作出准确诊断，很大程度限制了MRCP临床应用。呼吸门控的应用减少了呼吸运动伪影，使数据采集从呼气末开始，在呼吸平静相位内进行，将呼吸运动影响减少到最小，极大地提高了图像质量[7]。
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3.三维MIP重建，可多角度、多方位、多层面观察胆道正常解剖和病理结构；容积透视技术也是一种MIP技术，但它通过计算整个管道容积信号强度来重建图像，而非计算管道表面信号强度，因此可对相互重叠的结构进行分辨。上述两种方法[8，9]重建后均易掩盖细小管内病变，如：结石、腔内小息肉及乳头状瘤；部分容积重建[10](也称多平面重建技术)，即选择性MIP，操作者可对兴趣区选择相应层数或层厚重建，能更好地显示管内结构及病变。我们采用多种技术重建，并结合源像观察分析，由于源像层厚2～3 mm，无层间距，对重建后易掩盖的小病变显示清晰(图8)，进一步提高了MRCP诊断病变的敏感性和特异性。
二、MRCP对低位胆系梗阻性疾病的定位、定性诊断
文献报道[1，2，7，11]MRCP的定位诊断准确率在91.0%～100.0%之间。本组定位准确率为100.0%，有很高特异性。在低位胆系梗阻定位诊断中，整个胰腺管均扩张则提示病变多位于壶腹部(图1，9)；整个胰腺管未显影或显影但不扩张，则提示病变居壶腹之上，未侵及或不全侵及壶腹部；胰腺管头部未显影而体尾部扩张，则多提示为胰头病变，本组见6例此种情况均为胰头癌(图7)；少数病例的主胰管头部扩张而体尾部不扩张，乃因主副胰管相通，开口于十二指肠副乳头所致，本组1例壶腹癌见到类似情况，电子十二指肠镜下见有副乳头排液。
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文献报道[1，2，7，11]，MRCP定性诊断准确率在64%～98%之间。本组44例中38例诊断正确(占86.4%)，其中对低信号结石诊断具有特异性，但应注意：(1)结石好多发，23例结石中18例并存胆囊结石，11例见有左、右肝管及肝总管结石，7例胆总管内结石呈串珠状(图6)。(2)图像重建后，胆汁高信号往往掩盖细小结石的低信号，以至见不到结石影，本组7例经三维MIP重建后结石未显影，经5～7 mm层厚选择性MIP重建后见到结石影，而源像显示小结石更加明显，因此必须结合源像诊断。(3)文献报道[9]，腔内血块、小乳头状瘤、息肉等病变在重T2WI上亦呈低信号，与结石信号类似，给鉴别诊断带来困难。
壶腹癌可在胆管梗阻端或高信号的十二指肠腔内见到低信号肿瘤影，反向摄片病变显示更佳，源像上更清晰易辨(图8)，如伴胰腺管明显扩张，定位定性诊断具一定特异性。本组5例壶腹癌源像上见到明显低信号病变影，故诊断正确，1例十二指肠乳头部腺瘤呈混杂低信号，误诊为壶腹癌(图5，8)。故我们认为MRCP对壶腹部肿瘤良、恶性鉴别的特异性尚有待进一步总结。
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文献报道[12]，MRCP对胰腺段胆管癌、胰头癌、转移癌的鉴别比较困难，本组2例胆管癌均诊断错误。此外，对低位炎性梗阻性病变，因多伴有结石或胰腺炎，虽居壶腹部，但其影像表现复杂，诊断也较困难。本组2例壶腹部炎性病变MRCP未能作出定性诊断，经十二指肠电子内窥镜及病理活检诊断为炎症(图9)。文献认为[6]，MRCP诊断壶腹部炎性病变应在明确除外其他病变，特别是除外腔内小壶腹癌后，方可考虑，必要时应进行随访，在此方面ERCP较MRCP优越。
三、MRCP诊断低位胆系梗阻性病变的优势和限制
无创性MRCP一开始应用于临床，就显示出其优越性，虽然在治疗上不能取代ERCP和经皮经肝胆管造影(PTC)，但在诊断上它基本可替代作为纯诊断手段的ERCP，或作为内窥镜及介入治疗前的初步检查，使其更具目的性；在ERCP存在技术困难和解剖因素影响不能进行插管时，MRCP检查非常有效[13]；MRCP较ERCP和PTC具明显的优势，其可获得相关的肝脏和胰腺的MR断面图像，能直接观察到管腔内外病变情况，因此MRCP诊断低位胆系梗阻性疾病潜力巨大。
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MRCP尚存在的一些不足：(1)重建后图像容易掩盖小病变，必须结合源像诊断：(2)对胆管内病变信号表现缺乏特异性，易导致误、漏诊；(3)对恶性梗阻性疾病定性诊断尚存在一定困难，有待深入总结；(4)对炎性病变诊断特异性差；(5)不能如同ERCP那样进行活检或治疗。但是，MRCP仍不失为一种无创性诊断低位胆系梗阻性疾病的有效技术。
参考文献
1 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C,et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197: 109-115.
2 Lee MG, Lee HJ, Kim MH, et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology, 1997, 202: 663-669.
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3 夏黎明，陈荣萍，王承缘，等. 磁共振胆胰管成像(附26例报告). 中华放射学杂志， 1996，20：448-451.
4 卢延，洪闻，陆立，等. MR水成像技术的临床应用. 中华放射学杂志，1996，30：732-736.
5 Reinhold C, Bret PM, Guibaud L, et al. MR cholangiopancreatography: potential clinical applications. Radiographics, 1996,16:309-320.
6 Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiopancreatography. AJR, 1996,166:1 285-1 295.
7 Barish MA, Yucel EK, Soto JA, et al. MR cholangiopancreatography: efficacy of three-dimensional turbo spin-echo technique. AJR, 1995,165:295-300.
, 百拇医药
8 Pavone P, Passariello R. MR cholangiopancreatography. Heidelberg: Springer-Verlag, 1997.18-21.
9 Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdominal Imaging, 1996,21:105-116.
10 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, et al. Diagnosis of choledocholithiasis: value of MR cholangiography. AJR, 1994,163:847-850.
11 Macaulay SE, Schulte JS, Sekijima HJ, et al. Evaluation of a non-breathhold MR cholangiography technique. Radiology, 1995,196:227-232.
12 Ishizaki Y, Wakayama T, Okada Y, et al. Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol, 1993, 88:2 072-2 077.
13 赵荣国，陆星华，冯逢，等. 胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究. 中华放射学杂志，1997，31：657-662.
(收稿：1997-11-04 修回：1998-01-09), http://www.100md.com
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关键词：胆管阻塞，肝外； 磁共振成像； 评价研究
中华放射学杂志980514.htm 【摘要】 目的 探讨磁共振胆胰管成像(MRCP)对低位胆系梗阻性疾病的临床诊断价值。方法 对44例结石、壶腹肿瘤、胰头癌、胆管癌及炎症患者进行MRCP成像，并对照内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)及手术病理结果分析。结果 (1)因梗阻部位和程度不同，MRCP对胆胰管各部的显示率为57.0%～100.0%；(2)扩张胆管表现为枯枝样、软藤样、腊肠样；(3)梗阻端呈倒杯口状、截断状、乳头状、串珠状、鼠尾状；(4)本组MRCP定位诊断率为100.0%，定性诊断率为86.4%。结论 MRCP对低位胆系梗阻性疾病定位诊断准确，结合源像对结石的定性诊断特异性较高，对其他病变定性尚待深入探讨。
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【Key words】 Bilduct obstruction, extrahepatic Magnetic resonance imaging Evaluation studies
磁共振胆胰管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)是国外[1，2]近年快速发展起来的一种非介入性胆胰管成像技术，无需造影剂，不受操作者技术水平的影响，与常规内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)得到的结果类似，引起越来越多的放射学家和临床医师的兴趣。国内学者[3，4]对此技术已进行了探讨。笔者对44例低位胆系梗阻性疾病患者进行了MRCP成像，现将其临床应用结果报告如下。
材料与方法
1.一般资料：搜集44例经临床诊断为低位胆系梗阻行MRCP的患者。男31例，女13例，平均年龄为54.3岁。其中3例曾行胆囊切除术。23例结石，16例经手术、7例经ERCP拉网取石；11例胰头癌、5例壶腹癌、2例胆管癌、1例十二指肠乳头部腺瘤、2例壶腹部炎症均经电子十二指肠镜活检和(或)手术病理证实。
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2.扫描方法及成像参数：使用GE公司1.5T Signa horizon echo speed磁共振仪进行检查。扫描前8小时禁食，病人仰卧位，用Torso(躯体)相控阵表面线圈，加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术；冠状位快速自旋回波(FSE)重T2WI二维(2D)数据采集。TR 11 000～15 000(呼吸门控)毫秒，TE 220～250毫秒；视野(FOV)30～35 cm；矩阵：256×(192～256)；层厚2.2～2.9 mm，层间距0 mm；连续层面32～50层；激励次数2～4次；成像时间为6～8分钟。
源像(resource images)在三维(3D)工作站(sun microsystem windows)采用最大强度投影(maximum intensity projection，简称MIP)技术进行三维重建，或容积透视技术和选择性MIP重建，对重建图像进行多角度、多方位观察。
结果与影像分析
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1.MRCP显示各部胆胰管扩张情况：44例低位胆系梗阻病人胆胰管显示情况见表1；6例胆囊未显影，其中3例因胆囊和胆囊管充满结石，3例胆囊已切除，2例显示了胆囊管残端；11例胰腺管全程显著扩张，其中5例为壶腹癌、4例为壶腹部结石，2例为炎症，6例胰头癌仅体尾部胰管扩张。
2.胆系扩张程度和形态：将胆系梗阻分轻、中、重三度：胆总管直径>13 mm，肝内胆管树扩张范围达2/3以上者为重度；直径>10 mm，扩张范围小于2/3者为中度；直径>7mm，仅肝外胆管扩张者为轻度。本组重度21例，中度16例，轻度7例。16例扩张呈枯枝样(图1)，21例呈软藤样，7例仅肝总管和胆总管扩张，呈腊肠样(图2)。重度扩张以枯枝样居多，轻度者以腊肠样为多。胆系扩张形态与病变的对应关系见表2。
3.梗阻部位和形态：28例位于胆系胰腺段，16例位于壶腹部。梗阻部形态因病变性质和梗阻程度不同而表现各异。梗阻端呈倒杯口状13例(图3)；乳头状8例(图2)；截断状12例(图4)，其中6例在梗阻端十二指肠腔内见到低信号肿块影(图1，5)；7例在扩张胆管内见串珠状低信号影(图6)；
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表1 44例胆胰管各部MRCP显示的情况
显示部位
例数
显示率(%)
左肝管及肝内胆管
44
100.0
右肝内胆管
27
61.4
右肝管
37
84.0
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胆囊管
40
91.0
胆囊
38
86.4
肝总管及胆总管
44
100.0
胰腺管
25
57.0
注：MRCP为磁共振胆胰管成像
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图1 壶腹癌。磁共振胰胆管成像(MRCP)示胆囊、胆总管、胰管及枯枝样的肝内胆管明显扩张，胆总管梗阻远端低信号肿瘤影与背景相近(箭头)。肝内囊肿(A)、左肾囊肿(B)及胃腔(C)同时显示 图2 胰头癌。胆总管呈腊肠样扩张，肿瘤包绕胆总管下段致梗阻端呈乳头状不全阻塞(箭头)，胰腺管明显扩张 图3 胆总管下段结石。MRCP示胆囊、肝内外胆管明显扩张，梗阻端呈倒杯口状，低信号的结石与背景信号一致(箭头) 图4 胰头癌。肝内外胆管轻度扩张，胆囊明显扩大，胆总管梗阻端呈截断状(弯箭头)。胰腺管未见明显扩张(三角箭头) 图5 十二指肠乳头部腺瘤。MRCP示胆囊、胆总管、左肝管重度扩张，胆总管呈圆钝状梗阻(小箭头)，高信号的十二指肠腔内见信号不均的肿瘤影(三角箭头)，胰腺管未见明显扩张 图6 胆道多发结石。肝内胆管重度扩张，胆总管多发结石呈串珠状(箭头)，MR平扫示胆囊及胆囊管充满结石而未显影 图7 胰头癌。MRCP示胆囊及胆总管中段以上扩张，下段呈鼠尾状不全梗阻，胰腺管头部闭塞，体尾部扩张(箭头) 图8 A为图1例源像，胆总管截断状梗阻的下端，肿瘤呈低信号软组织块影(箭头)，B、C为图5例相邻层面源像，高信号十二指肠腔内的不均匀信号充盈缺损为腺瘤肿块影(箭头) 图9 慢性壶腹炎。MRCP示胆囊、胰腺管及肝内外胆管中度扩张，胆总管下端及胰腺管末端，边缘光滑，逐渐变细(箭头)表2 胆系扩张形态与病变性质的对应关系
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扩张形态
胆道结石
胰腺癌
壶腹肿瘤
胆管癌
炎症
合计
枯枝样
9
4
2
0
1
16
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软藤样
8
7
4
2
0
21
腊肠样
6
0
0
0
1
7
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合计
23
11
6
2
2
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表3 梗阻部形态与病变性质的对应关系
形态
结石
胰头癌
壶腹肿瘤
胆管癌
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炎症
合计
倒杯口状
13
0
0
0
0
13
截断状
3
3
6
0
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0
12
乳头状
0
6
0
1
1
8
串珠状
7
0
0
0
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0
7
鼠尾状
0
2
0
1
1
4
合计
23
11
6
2
, 百拇医药
2
44
表4 44例低位胆系梗阻性疾病MRCP的定性诊断准确率
疾病
ERCP及病
理结果
MRCP诊断
准确率(%)
结石
23
23
100.0
胰头癌
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11
10
91.0
壶腹癌
5
5
100.0
胆管癌
2
0
0
炎症
2
0
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0
十二指肠乳
头部腺瘤
1
0
0
合计
44
38
86.4
注：MRCP为磁共振胆胰管成像，ERCP：内窥镜逆行胰胆管造影4例为鼠尾状(图7)或断续的细线样。梗阻部形态与病变性质关系见表3。 4.本组病例MRCP定性诊断准确率：结合MRCP及源像分析，本组44例低位胆系梗阻性疾病的定性诊断率见表4。1例胰头癌、1例胆管癌、2例炎症定性困难，仅诊断为低位胆系梗阻；1例胆管癌诊断为胰头癌，1例十二指肠乳头部腺瘤诊断为壶腹癌。
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讨论
一、MRCP技术关键
本组44例行MRCP，均能良好地显示胆胰系各级分支及胆囊的扩张状况、梗阻部位、梗阻端形态。分析原因有以下几点：
1.文献[5，6]认为，Torso相控阵表面线圈较体线圈和普通表面线圈有明显优势，在于其增加了覆盖面积和均一性。我们应用Torso相控阵表面线圈提高了图像信噪比，增加了胆系与周围组织间的对比度，对胰腺管和肝内胆管显示更加敏感。
2.呼吸运动严重影响腹部MR扫描，为减少呼吸伪影，常使用屏气扫描，对不合作及危重病人常致扫描失败，且因扫描时间短、图像质量差，难以作出准确诊断，很大程度限制了MRCP临床应用。呼吸门控的应用减少了呼吸运动伪影，使数据采集从呼气末开始，在呼吸平静相位内进行，将呼吸运动影响减少到最小，极大地提高了图像质量[7]。
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3.三维MIP重建，可多角度、多方位、多层面观察胆道正常解剖和病理结构；容积透视技术也是一种MIP技术，但它通过计算整个管道容积信号强度来重建图像，而非计算管道表面信号强度，因此可对相互重叠的结构进行分辨。上述两种方法[8，9]重建后均易掩盖细小管内病变，如：结石、腔内小息肉及乳头状瘤；部分容积重建[10](也称多平面重建技术)，即选择性MIP，操作者可对兴趣区选择相应层数或层厚重建，能更好地显示管内结构及病变。我们采用多种技术重建，并结合源像观察分析，由于源像层厚2～3 mm，无层间距，对重建后易掩盖的小病变显示清晰(图8)，进一步提高了MRCP诊断病变的敏感性和特异性。
二、MRCP对低位胆系梗阻性疾病的定位、定性诊断
文献报道[1，2，7，11]MRCP的定位诊断准确率在91.0%～100.0%之间。本组定位准确率为100.0%，有很高特异性。在低位胆系梗阻定位诊断中，整个胰腺管均扩张则提示病变多位于壶腹部(图1，9)；整个胰腺管未显影或显影但不扩张，则提示病变居壶腹之上，未侵及或不全侵及壶腹部；胰腺管头部未显影而体尾部扩张，则多提示为胰头病变，本组见6例此种情况均为胰头癌(图7)；少数病例的主胰管头部扩张而体尾部不扩张，乃因主副胰管相通，开口于十二指肠副乳头所致，本组1例壶腹癌见到类似情况，电子十二指肠镜下见有副乳头排液。
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文献报道[1，2，7，11]，MRCP定性诊断准确率在64%～98%之间。本组44例中38例诊断正确(占86.4%)，其中对低信号结石诊断具有特异性，但应注意：(1)结石好多发，23例结石中18例并存胆囊结石，11例见有左、右肝管及肝总管结石，7例胆总管内结石呈串珠状(图6)。(2)图像重建后，胆汁高信号往往掩盖细小结石的低信号，以至见不到结石影，本组7例经三维MIP重建后结石未显影，经5～7 mm层厚选择性MIP重建后见到结石影，而源像显示小结石更加明显，因此必须结合源像诊断。(3)文献报道[9]，腔内血块、小乳头状瘤、息肉等病变在重T2WI上亦呈低信号，与结石信号类似，给鉴别诊断带来困难。
壶腹癌可在胆管梗阻端或高信号的十二指肠腔内见到低信号肿瘤影，反向摄片病变显示更佳，源像上更清晰易辨(图8)，如伴胰腺管明显扩张，定位定性诊断具一定特异性。本组5例壶腹癌源像上见到明显低信号病变影，故诊断正确，1例十二指肠乳头部腺瘤呈混杂低信号，误诊为壶腹癌(图5，8)。故我们认为MRCP对壶腹部肿瘤良、恶性鉴别的特异性尚有待进一步总结。
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文献报道[12]，MRCP对胰腺段胆管癌、胰头癌、转移癌的鉴别比较困难，本组2例胆管癌均诊断错误。此外，对低位炎性梗阻性病变，因多伴有结石或胰腺炎，虽居壶腹部，但其影像表现复杂，诊断也较困难。本组2例壶腹部炎性病变MRCP未能作出定性诊断，经十二指肠电子内窥镜及病理活检诊断为炎症(图9)。文献认为[6]，MRCP诊断壶腹部炎性病变应在明确除外其他病变，特别是除外腔内小壶腹癌后，方可考虑，必要时应进行随访，在此方面ERCP较MRCP优越。
三、MRCP诊断低位胆系梗阻性病变的优势和限制
无创性MRCP一开始应用于临床，就显示出其优越性，虽然在治疗上不能取代ERCP和经皮经肝胆管造影(PTC)，但在诊断上它基本可替代作为纯诊断手段的ERCP，或作为内窥镜及介入治疗前的初步检查，使其更具目的性；在ERCP存在技术困难和解剖因素影响不能进行插管时，MRCP检查非常有效[13]；MRCP较ERCP和PTC具明显的优势，其可获得相关的肝脏和胰腺的MR断面图像，能直接观察到管腔内外病变情况，因此MRCP诊断低位胆系梗阻性疾病潜力巨大。
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MRCP尚存在的一些不足：(1)重建后图像容易掩盖小病变，必须结合源像诊断：(2)对胆管内病变信号表现缺乏特异性，易导致误、漏诊；(3)对恶性梗阻性疾病定性诊断尚存在一定困难，有待深入总结；(4)对炎性病变诊断特异性差；(5)不能如同ERCP那样进行活检或治疗。但是，MRCP仍不失为一种无创性诊断低位胆系梗阻性疾病的有效技术。
参考文献
1 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C,et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197: 109-115.
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9 Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdominal Imaging, 1996,21:105-116.
10 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, et al. Diagnosis of choledocholithiasis: value of MR cholangiography. AJR, 1994,163:847-850.
11 Macaulay SE, Schulte JS, Sekijima HJ, et al. Evaluation of a non-breathhold MR cholangiography technique. Radiology, 1995,196:227-232.
12 Ishizaki Y, Wakayama T, Okada Y, et al. Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol, 1993, 88:2 072-2 077.
13 赵荣国，陆星华，冯逢，等. 胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究. 中华放射学杂志，1997，31：657-662.
(收稿：1997-11-04 修回：1998-01-09), http://www.100md.com