腮腺及其周围间隙MRI解剖标志对肿瘤定位的价值
作者：徐坚民 沈天真 张孟殷 黄爱玉 张国志 邬树兰 陈星荣
单位：腮腺肿瘤；头颈部肿瘤； 解剖学，比较； 磁共振成像
关键词：
中华放射学杂志980508.htm 【摘要】 目的 评价腮腺及其周围间隙MRI解剖标志对肿瘤定位的价值。方法 110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤均行SE序列检查，107例经手术和病理证实，3例颈动脉体瘤经血管造影证实。用T1加权作为观察MRI解剖标志的主要方法。结果 翼内肌、咽旁间隙、颈内动脉和颈内静脉移位方向可作为嚼肌间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙肿瘤的定位标志；腮腺深部与肿瘤之间有无脂肪平面是鉴别腮腺深部内外肿瘤的较可靠方法；腮腺内面神经及其主导管和下颌后静脉等经路上的解剖标志对肿瘤深、浅部定位的正确率为94.9%；跨间隙生长的肿瘤均为恶性。结论 腮腺及其周围间隙内的MRI解剖定位标志对判断肿瘤的来源及手术计划的制定具有重要价值。
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MRI anatomic marks for the location of tumors in the parotid and related spaces Xu Jianmin*, Shen Tianzhen, Zhang Mengyin, et al. *Department of Radiology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020
【Abstract】 Purpose To evaluate the MRI anatomic marks for the location of tumors in the parotid and related spaces. Methods 110 patients with tumors invading the parotid and related spaces were studied with MRI using spin-echo T1WI. 107 patients were confirmed surgically and pathologically, and 3 patients with carotid body tumors proved by angiography. Results MRI could differentiate tumors in masticator, parapharyngeal and carotid spaces according to the displacement of the medial pterygoid muscle, fat of parapharyngeal space, internal carotid artery and internal jugular vein. The best method for differentiating a deep lobe parotid mass and extraparotid lesion was to visualize a fat plane between the deep lobe and the mass. The position of tumors in the parotid was determined on the basis of superficial or deep relationship of the tumors to the facial nerve, main duct and retromandibular vein. The accuracy was 94.9%. All tumors crossing the boundaries of the compartments were malignant. Conclusion The MRI anatomic marks can provide useful information on the origin of tumors, which is important for clinical management and surgical planning.
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【Key words】 Parotid neoplasms Head and neck neoplasms Anatomy, comparative Magnetic resonance imaging
腮腺及其周围间隙以筋膜相隔，解剖关系密切，对深部的肿瘤临床定位困难，准确判断肿瘤的位置直接影响术前处理和手术方式的选择[1]。MRI一般难以显示菲薄的筋膜，因此，寻找肿瘤定位的MRI解剖标志十分重要。笔者通过对110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤的MRI分析，提出MRI解剖标志，并探讨其价值。
材料与方法
自1988年4月至1991年8月和1994年3月至1997年6月分别搜集两家医院的110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤，其中男68例，女42例，年龄8～
作者单位：518020 深圳市人民医院(徐坚民、张国志、邬树兰)；上海医科大学华山医院(沈天真、张孟殷、黄爱玉、陈星荣)
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75岁。110例中107例经手术和病理证实，3例颈动脉体瘤经血管造影证实。107例肿瘤的病理分类为：软骨瘤1例，神经纤维瘤2例，血管纤维瘤1例，横纹肌肉瘤1例，腺癌1例，混合瘤39例，腺淋巴瘤4例，单形性腺瘤1例，血管瘤1例，恶性混合瘤5例，腺样囊性癌3例，粘液表皮样癌3例，淋巴瘤2例，鳞癌1例，腺泡细胞癌1例，恶性淋巴上皮瘤2例，淋巴血管瘤1例，神经鞘瘤9例，颈动脉体瘤3例，颈静脉球瘤1例，鼻咽癌16例，恶性纤维组织细胞瘤1例，转移性腺癌6例，转移性鳞癌2例。
71例采用Diasonic超导MT/S 0.35 T MR成像系统，39例采用西门子Magnetom Impact 1.0 T MR成像系统，110例均采用SE序列进行横断位T1和T2加权、冠状位T1加权扫描。
以横断位T1加权扫描作为观察MRI解剖标志的主要方法，同时辅以冠状位T1加权和横断位T2加权扫描
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结果
嚼肌间隙肿瘤8例，其中翼内肌和咽旁间隙脂肪受压向后内移位3例；颈内动脉和颈内静脉后移1例(图1，2)。8例间隙内脂肪受压后部分或全部消失，肿瘤均未超过翼内肌内缘，其中2例经卵圆孔向颅内生长，1例压迫上颌窦后壁向鼻腔生长。
腮腺肿瘤59例，浅部42例，深部17例。根据Teresi等[2]报道的面神经MRI表现及其经路上的解剖标志进行深浅部定位，59例中面神经显示22例(37.3%)，下颌后静脉显示47例(79.7%)，深浅部定位正确56例(94.9%)(图3)。59例中翼内肌受压向前外移位7例；咽旁间隙脂肪受压向前内或前移9例，受压后观察不到1例；颈内动脉受压后移8例，后外移1例；颈内静脉受压后移8例，受压后观察不到1例(图4)。
咽旁间隙肿瘤4例，其中翼内肌受压向前外移位3例；间隙脂肪受压后消失3例，颈内动脉和颈内静脉受压向后外移3例。4例中3例肿瘤较大，肿瘤和腮腺之间未见脂肪平面(图5)。
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颈动脉间隙肿瘤22例，其中翼内肌受压向外移位1例；咽旁间隙脂肪受压向前外移位2例，前内移3例；颈内动脉受压向前外或前移2例，前内移7例，内移4例，后外移6例；颈内静脉前外移1例，外或后外移10例，受压后观察不到11例。22例中与腮腺深部相邻肿瘤除1例神经纤维瘤外，均可见脂肪平面，6例颈内动脉后外移均为颈动脉体瘤，并均伴有颈外动脉前外移位，造成颈内、外动脉的分离(图6)，颈内动脉向肿瘤前方移位均为神经源性肿瘤(图7)，转移瘤均位于颈内动、静脉外侧。
跨间隙生长肿瘤17例，其中同时侵犯咽旁间隙、颈动脉间隙或(和)嚼间隙15例，均见于鼻咽癌，侵犯嚼肌间隙和腮腺间隙2例，分别为恶性纤维组织细胞瘤(图8)和鼻咽癌转移。
图1 嚼肌间隙横纹肌肉瘤。横断位T1加权像显示咽旁间隙脂肪和颈内动、静脉向内后移位，翼内肌显示欠清，不易与腮腺深部肿瘤鉴别图2 同图1病例。冠状位T1加权像显示翼内肌向内、下移位 图3 腮腺浅部混合瘤。面神经呈低信号(箭头)，肿瘤位于面神经和下颌后静脉外侧 图4 腮腺深叶混合瘤。T1加权像见肿瘤占据咽旁间隙，翼内肌向前外移位，咽旁间隙脂肪向前内移位(箭头)，颈内动脉位于肿瘤的后外侧 图5 咽旁间隙淋巴瘤。翼内肌向前外移位，咽旁间隙脂肪受压不见，肿瘤与腮腺之间未见脂肪平面，颈内动、静脉向后外移位 图6 颈动脉体瘤。颈内、外动脉分离，分别移位于肿瘤的后、前缘
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图7 迷走神经鞘瘤。可见咽旁间隙脂肪向前外侧移位，肿瘤与腮腺之间可见受压的脂肪平面，颈内动、静脉分别移位于肿瘤的前内和外侧图8 恶性纤维组织细胞瘤。肿瘤跨间隙生长，侵犯腮腺和嚼肌间隙(箭头) 图9 咽潴留囊肿。囊肿(箭头)向外推移咽旁间隙脂肪，使其外移(三角箭头)讨论
头面部的解剖结构复杂，由不同的固有筋膜分隔成诸多的间隙，间隙的划分及其名称在解剖学和影像学上均不太统一，有时会导致定位概念上的模糊和临床上的误解，随着CT和MRI广泛应用，对这一区域筋膜及其间隙的认识日益加深。腮腺及其周围间隙在解剖上属于面侧部的筋膜间隙和咽外侧的筋膜间隙，腮腺本身由筋膜包绕，其前方是嚼肌间隙，后者实际上包括了如颞下、翼颌和咬肌间隙等诸多间隙，这些间隙主要与颌面部的炎症蔓延有密切关系。嚼肌间隙的内界明确，为翼内肌筋膜，其起于下颌角的骨膜，沿翼内肌向上至翼内板，随后成复合筋膜止于卵圆孔内侧的颅底，这一间隙的划分有利于肿瘤的定位和组织来源的判断[3～5]。腮腺深部经下颌茎突管与咽侧间隙相邻，后者又分咽旁间隙和颈动脉间隙，二者之间有茎突舌肌和茎突咽肌穿过，咽旁间隙由颊咽筋膜包绕，主要为脂肪组织，并有少量的小涎腺、血管和淋巴等组织，临床上真正来源于咽旁间隙的肿瘤甚少，绝大多数为腮腺深部肿瘤突入和小涎腺肿瘤，本组病例也证实这点，因此，术前考虑为咽旁间隙的肿瘤其手术入路与来源于颈动脉间隙肿瘤不同，前者术前不主张穿刺活检，以免肿瘤种植和复发，从外科手术角度看，咽旁间隙有茎突肌群与颈大血管相隔，不易损伤血管，后者则不同，如将颈动脉间隙也笼统地归于咽旁间隙易产生定位概念上的模糊，不利于手术计划的制定。
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嚼肌间隙位于咽侧间隙前外方，二者以翼内肌筋膜为界，外下方有颈外筋膜浅层包绕，该间隙包括四组咀嚼肌，下颌骨和下颌神经等。我们将翼内肌的内缘作为与咽侧间隙及腮腺深部肿瘤的鉴别标志，源于嚼肌间隙的肿瘤位于翼内肌的前外侧，肿瘤巨大时可将该肌向后内方和下方推移，有时翼内肌受压变薄在横断位上辨认困难，可借助冠状位观察附着于下颌骨内侧翼内肌的移位方向，源于咽侧间隙和腮腺的肿瘤因粗大的翼内肌阻挡，很难进入嚼肌间隙，翼内肌被推向前外，因此，嚼肌间隙内脂肪平面消失，经卵圆孔向颅内生长和卵圆孔周围的脂肪消失也是嚼肌间隙肿瘤的特点，原发于此间隙的软组织肿瘤多为恶性和良、恶性交界的临界瘤[4]。
腮腺内有面神经经过，将其分为深、浅二部，面神经从茎乳孔出颅，在腮腺的上部后内侧进入腮腺，随后分二条主干，并绕过下颌后静脉的浅面呈树枝状分布。笔者曾按Teresi等人描写的面神经MRI表现进行分析[6]，本组分析与此相同，和其他作者一样，对MRI是否能真正显示直径为1.5～2.0 mm的面神经表示怀疑，但手术的结果与此相符，笔者认为这种低信号不一定都是面神经，部分可能是腮腺的导管，由于该导管也是术中寻找面神经的标志，因此，观察结果与手术对比有相关性。对腮腺的深浅部的定位除了面神经和导管外，下颌后静脉是一个重要的标志，其显示率明显高于前二者，按面神经及其解剖标志，本组术前定位正确率94.9%，术前正确定位对手术具指导意义。
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腮腺深部肿瘤可经下颌茎突管向咽侧间隙生长，如肿瘤的生长点位于茎突的内侧，肿瘤呈圆形，与咽侧间隙肿瘤十分相似，二者的鉴别涉及到手术方式的选择，前者采用腮腺切口分离面神经，后者采用下颌下入路。较可靠的方法是观察肿瘤与腮腺之间有无脂肪平面，有脂肪平面表明肿瘤源于腮腺外，反之则为腮腺内。本组病例显示，这一脂肪平面较易受压消失，造成诊断困难。分析术前定位错误，多为过于注重这一征象，因此，应注意对其他征象的分析。
咽旁间隙是疏松的结缔组织，极易受压变形和移位，在T1加权上表现为很高的信号，间隙本身就是良好的MRI解剖标志。咽旁间隙的外侧为嚼肌间隙和腮腺深部，内侧为鼻咽和口咽的咽缩肌，颈动脉间隙位于其后方，根据咽旁间隙的移位方向可大致判断肿瘤的来源。咽旁间隙受压，移位于肿瘤的后内侧，为咀嚼肌间隙肿瘤；腮腺深部肿瘤常使间隙的脂肪移位于肿瘤的前内侧；来源于颈动脉间隙的肿瘤视肿瘤的位置而定，位于鼻咽或口咽上部水平的肿瘤常使间隙脂肪移位于肿瘤的前外侧，位于下颌角水平的肿瘤移位于肿瘤的前内侧或无受压；间隙脂肪受压移位于肿瘤的外侧，常为鼻咽或口咽来源的肿瘤(图9)；原发于咽旁间隙大的肿瘤，脂肪常受压消失，本组有3例，而累及此间隙相同大小的肿瘤除鼻咽癌外仅有1例脂肪消失，此征象可否作为原发于咽旁间隙肿瘤诊断依据需更多的病例证实。
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颈内动脉不易受压消失，且显示清楚，是重要的解剖标志，来源于嚼肌间隙、咽旁间隙和腮腺深部的肿瘤均位于颈内动脉前方。颈动脉间隙的肿瘤与该间隙的解剖结构有一定的关系，可作为肿瘤定性的依据，在颈动脉间隙内，颈内动脉居前，颈内静脉在其后外，第Ⅸ～Ⅻ对颅神经位于二者之间，以迷走神经较为固定，颈交感神经链在颈内动、静脉的内侧，颈外侧深淋巴群位于颈内静脉的外2/3周[3]。原发于颈动脉间隙肿瘤使颈内动脉移位于肿瘤后，本组只见于颈动脉体瘤，其有一个明显的特征是同时伴有颈外动脉的前移，造成颈内、外动脉的分离，这与肿瘤一般起于颈总动脉分叉处的颈动脉体有关；颅神经中迷走神经肿瘤的典型表现是颈内动、静脉分离，即动脉移位于肿瘤的前方，静脉移位于肿瘤的后外方，交感神经肿瘤常使颈内、外动脉和颈内静脉向前外或向外移位，具有一致性，但神经的位置并不是固定不变的；颈部淋巴结转移瘤通常位于颈内或颈总动脉和颈内静脉的外侧；外侧咽后淋巴结位于颈内动脉前内侧，即颈内动脉与头长肌之间，是鼻咽和口咽的第一组引流淋巴结[7]。
, 百拇医药 筋膜对肿瘤有一定的阻挡作用，但对恶性肿瘤作用有限，因此，发现肿瘤突破间隙的边界可诊断为恶性肿瘤，完全跨间隙生长肿瘤主要见于鼻咽癌。
在定位步骤上，笔者认为首先应了解翼内肌的移位情况，其次是对颈内动、静脉位置的分析，再观察咽旁间隙脂肪受压移位的方向及其肿瘤与腮腺深部有无脂肪平面，根据这些MRI解剖标志对绝大多数的肿瘤能够作出准确的定位。
参考文献
1 Som PM, Curtin HD. Lesions of the parapharyngeal space: role of MR imaging. Otolarygol Clin North Am, 1995,28:515-542.
2 Teresi LM, Kolin E, Lufkin RB, et al. MR imaging of the intraparotid facial nerve: normal and pathology. AJR, 1987,148: 995-1 000.
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3 张为龙，钟世镇. 临床解剖学丛书头颈部分册. 北京：人民卫生出版社，1988. 162-171.
4 Hardin CW, Hansberger HR, Osborn AG, et al. Infection and tumor of the masticator space: CT evaluation. Radiology, 1985, 157:413-417.
5 Mancus AA, Hanafee WN. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the head and neck. 2nd ed. Baltimore: Williams. 1985. 428-443.
6 徐坚民，沈天真，陈星荣. 涎腺肿瘤的MRI诊断. 临床放射学杂志，1995，14：141-144.
7 Dillon WP, Wills CM, Kjos B, et al. Magnetic resonance imaging of the nasopharynx. Radiology, 1984, 152: 731-738.
(收稿：1997-08-15 修回：1997-12-15), http://www.100md.com
单位：腮腺肿瘤；头颈部肿瘤； 解剖学，比较； 磁共振成像
关键词：
中华放射学杂志980508.htm 【摘要】 目的 评价腮腺及其周围间隙MRI解剖标志对肿瘤定位的价值。方法 110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤均行SE序列检查，107例经手术和病理证实，3例颈动脉体瘤经血管造影证实。用T1加权作为观察MRI解剖标志的主要方法。结果 翼内肌、咽旁间隙、颈内动脉和颈内静脉移位方向可作为嚼肌间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙肿瘤的定位标志；腮腺深部与肿瘤之间有无脂肪平面是鉴别腮腺深部内外肿瘤的较可靠方法；腮腺内面神经及其主导管和下颌后静脉等经路上的解剖标志对肿瘤深、浅部定位的正确率为94.9%；跨间隙生长的肿瘤均为恶性。结论 腮腺及其周围间隙内的MRI解剖定位标志对判断肿瘤的来源及手术计划的制定具有重要价值。
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MRI anatomic marks for the location of tumors in the parotid and related spaces Xu Jianmin*, Shen Tianzhen, Zhang Mengyin, et al. *Department of Radiology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020
【Abstract】 Purpose To evaluate the MRI anatomic marks for the location of tumors in the parotid and related spaces. Methods 110 patients with tumors invading the parotid and related spaces were studied with MRI using spin-echo T1WI. 107 patients were confirmed surgically and pathologically, and 3 patients with carotid body tumors proved by angiography. Results MRI could differentiate tumors in masticator, parapharyngeal and carotid spaces according to the displacement of the medial pterygoid muscle, fat of parapharyngeal space, internal carotid artery and internal jugular vein. The best method for differentiating a deep lobe parotid mass and extraparotid lesion was to visualize a fat plane between the deep lobe and the mass. The position of tumors in the parotid was determined on the basis of superficial or deep relationship of the tumors to the facial nerve, main duct and retromandibular vein. The accuracy was 94.9%. All tumors crossing the boundaries of the compartments were malignant. Conclusion The MRI anatomic marks can provide useful information on the origin of tumors, which is important for clinical management and surgical planning.
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【Key words】 Parotid neoplasms Head and neck neoplasms Anatomy, comparative Magnetic resonance imaging
腮腺及其周围间隙以筋膜相隔，解剖关系密切，对深部的肿瘤临床定位困难，准确判断肿瘤的位置直接影响术前处理和手术方式的选择[1]。MRI一般难以显示菲薄的筋膜，因此，寻找肿瘤定位的MRI解剖标志十分重要。笔者通过对110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤的MRI分析，提出MRI解剖标志，并探讨其价值。
材料与方法
自1988年4月至1991年8月和1994年3月至1997年6月分别搜集两家医院的110例累及腮腺及其周围间隙的肿瘤，其中男68例，女42例，年龄8～
作者单位：518020 深圳市人民医院(徐坚民、张国志、邬树兰)；上海医科大学华山医院(沈天真、张孟殷、黄爱玉、陈星荣)
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75岁。110例中107例经手术和病理证实，3例颈动脉体瘤经血管造影证实。107例肿瘤的病理分类为：软骨瘤1例，神经纤维瘤2例，血管纤维瘤1例，横纹肌肉瘤1例，腺癌1例，混合瘤39例，腺淋巴瘤4例，单形性腺瘤1例，血管瘤1例，恶性混合瘤5例，腺样囊性癌3例，粘液表皮样癌3例，淋巴瘤2例，鳞癌1例，腺泡细胞癌1例，恶性淋巴上皮瘤2例，淋巴血管瘤1例，神经鞘瘤9例，颈动脉体瘤3例，颈静脉球瘤1例，鼻咽癌16例，恶性纤维组织细胞瘤1例，转移性腺癌6例，转移性鳞癌2例。
71例采用Diasonic超导MT/S 0.35 T MR成像系统，39例采用西门子Magnetom Impact 1.0 T MR成像系统，110例均采用SE序列进行横断位T1和T2加权、冠状位T1加权扫描。
以横断位T1加权扫描作为观察MRI解剖标志的主要方法，同时辅以冠状位T1加权和横断位T2加权扫描
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结果
嚼肌间隙肿瘤8例，其中翼内肌和咽旁间隙脂肪受压向后内移位3例；颈内动脉和颈内静脉后移1例(图1，2)。8例间隙内脂肪受压后部分或全部消失，肿瘤均未超过翼内肌内缘，其中2例经卵圆孔向颅内生长，1例压迫上颌窦后壁向鼻腔生长。
腮腺肿瘤59例，浅部42例，深部17例。根据Teresi等[2]报道的面神经MRI表现及其经路上的解剖标志进行深浅部定位，59例中面神经显示22例(37.3%)，下颌后静脉显示47例(79.7%)，深浅部定位正确56例(94.9%)(图3)。59例中翼内肌受压向前外移位7例；咽旁间隙脂肪受压向前内或前移9例，受压后观察不到1例；颈内动脉受压后移8例，后外移1例；颈内静脉受压后移8例，受压后观察不到1例(图4)。
咽旁间隙肿瘤4例，其中翼内肌受压向前外移位3例；间隙脂肪受压后消失3例，颈内动脉和颈内静脉受压向后外移3例。4例中3例肿瘤较大，肿瘤和腮腺之间未见脂肪平面(图5)。
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颈动脉间隙肿瘤22例，其中翼内肌受压向外移位1例；咽旁间隙脂肪受压向前外移位2例，前内移3例；颈内动脉受压向前外或前移2例，前内移7例，内移4例，后外移6例；颈内静脉前外移1例，外或后外移10例，受压后观察不到11例。22例中与腮腺深部相邻肿瘤除1例神经纤维瘤外，均可见脂肪平面，6例颈内动脉后外移均为颈动脉体瘤，并均伴有颈外动脉前外移位，造成颈内、外动脉的分离(图6)，颈内动脉向肿瘤前方移位均为神经源性肿瘤(图7)，转移瘤均位于颈内动、静脉外侧。
跨间隙生长肿瘤17例，其中同时侵犯咽旁间隙、颈动脉间隙或(和)嚼间隙15例，均见于鼻咽癌，侵犯嚼肌间隙和腮腺间隙2例，分别为恶性纤维组织细胞瘤(图8)和鼻咽癌转移。
图1 嚼肌间隙横纹肌肉瘤。横断位T1加权像显示咽旁间隙脂肪和颈内动、静脉向内后移位，翼内肌显示欠清，不易与腮腺深部肿瘤鉴别图2 同图1病例。冠状位T1加权像显示翼内肌向内、下移位 图3 腮腺浅部混合瘤。面神经呈低信号(箭头)，肿瘤位于面神经和下颌后静脉外侧 图4 腮腺深叶混合瘤。T1加权像见肿瘤占据咽旁间隙，翼内肌向前外移位，咽旁间隙脂肪向前内移位(箭头)，颈内动脉位于肿瘤的后外侧 图5 咽旁间隙淋巴瘤。翼内肌向前外移位，咽旁间隙脂肪受压不见，肿瘤与腮腺之间未见脂肪平面，颈内动、静脉向后外移位 图6 颈动脉体瘤。颈内、外动脉分离，分别移位于肿瘤的后、前缘
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图7 迷走神经鞘瘤。可见咽旁间隙脂肪向前外侧移位，肿瘤与腮腺之间可见受压的脂肪平面，颈内动、静脉分别移位于肿瘤的前内和外侧图8 恶性纤维组织细胞瘤。肿瘤跨间隙生长，侵犯腮腺和嚼肌间隙(箭头) 图9 咽潴留囊肿。囊肿(箭头)向外推移咽旁间隙脂肪，使其外移(三角箭头)讨论
头面部的解剖结构复杂，由不同的固有筋膜分隔成诸多的间隙，间隙的划分及其名称在解剖学和影像学上均不太统一，有时会导致定位概念上的模糊和临床上的误解，随着CT和MRI广泛应用，对这一区域筋膜及其间隙的认识日益加深。腮腺及其周围间隙在解剖上属于面侧部的筋膜间隙和咽外侧的筋膜间隙，腮腺本身由筋膜包绕，其前方是嚼肌间隙，后者实际上包括了如颞下、翼颌和咬肌间隙等诸多间隙，这些间隙主要与颌面部的炎症蔓延有密切关系。嚼肌间隙的内界明确，为翼内肌筋膜，其起于下颌角的骨膜，沿翼内肌向上至翼内板，随后成复合筋膜止于卵圆孔内侧的颅底，这一间隙的划分有利于肿瘤的定位和组织来源的判断[3～5]。腮腺深部经下颌茎突管与咽侧间隙相邻，后者又分咽旁间隙和颈动脉间隙，二者之间有茎突舌肌和茎突咽肌穿过，咽旁间隙由颊咽筋膜包绕，主要为脂肪组织，并有少量的小涎腺、血管和淋巴等组织，临床上真正来源于咽旁间隙的肿瘤甚少，绝大多数为腮腺深部肿瘤突入和小涎腺肿瘤，本组病例也证实这点，因此，术前考虑为咽旁间隙的肿瘤其手术入路与来源于颈动脉间隙肿瘤不同，前者术前不主张穿刺活检，以免肿瘤种植和复发，从外科手术角度看，咽旁间隙有茎突肌群与颈大血管相隔，不易损伤血管，后者则不同，如将颈动脉间隙也笼统地归于咽旁间隙易产生定位概念上的模糊，不利于手术计划的制定。
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嚼肌间隙位于咽侧间隙前外方，二者以翼内肌筋膜为界，外下方有颈外筋膜浅层包绕，该间隙包括四组咀嚼肌，下颌骨和下颌神经等。我们将翼内肌的内缘作为与咽侧间隙及腮腺深部肿瘤的鉴别标志，源于嚼肌间隙的肿瘤位于翼内肌的前外侧，肿瘤巨大时可将该肌向后内方和下方推移，有时翼内肌受压变薄在横断位上辨认困难，可借助冠状位观察附着于下颌骨内侧翼内肌的移位方向，源于咽侧间隙和腮腺的肿瘤因粗大的翼内肌阻挡，很难进入嚼肌间隙，翼内肌被推向前外，因此，嚼肌间隙内脂肪平面消失，经卵圆孔向颅内生长和卵圆孔周围的脂肪消失也是嚼肌间隙肿瘤的特点，原发于此间隙的软组织肿瘤多为恶性和良、恶性交界的临界瘤[4]。
腮腺内有面神经经过，将其分为深、浅二部，面神经从茎乳孔出颅，在腮腺的上部后内侧进入腮腺，随后分二条主干，并绕过下颌后静脉的浅面呈树枝状分布。笔者曾按Teresi等人描写的面神经MRI表现进行分析[6]，本组分析与此相同，和其他作者一样，对MRI是否能真正显示直径为1.5～2.0 mm的面神经表示怀疑，但手术的结果与此相符，笔者认为这种低信号不一定都是面神经，部分可能是腮腺的导管，由于该导管也是术中寻找面神经的标志，因此，观察结果与手术对比有相关性。对腮腺的深浅部的定位除了面神经和导管外，下颌后静脉是一个重要的标志，其显示率明显高于前二者，按面神经及其解剖标志，本组术前定位正确率94.9%，术前正确定位对手术具指导意义。
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腮腺深部肿瘤可经下颌茎突管向咽侧间隙生长，如肿瘤的生长点位于茎突的内侧，肿瘤呈圆形，与咽侧间隙肿瘤十分相似，二者的鉴别涉及到手术方式的选择，前者采用腮腺切口分离面神经，后者采用下颌下入路。较可靠的方法是观察肿瘤与腮腺之间有无脂肪平面，有脂肪平面表明肿瘤源于腮腺外，反之则为腮腺内。本组病例显示，这一脂肪平面较易受压消失，造成诊断困难。分析术前定位错误，多为过于注重这一征象，因此，应注意对其他征象的分析。
咽旁间隙是疏松的结缔组织，极易受压变形和移位，在T1加权上表现为很高的信号，间隙本身就是良好的MRI解剖标志。咽旁间隙的外侧为嚼肌间隙和腮腺深部，内侧为鼻咽和口咽的咽缩肌，颈动脉间隙位于其后方，根据咽旁间隙的移位方向可大致判断肿瘤的来源。咽旁间隙受压，移位于肿瘤的后内侧，为咀嚼肌间隙肿瘤；腮腺深部肿瘤常使间隙的脂肪移位于肿瘤的前内侧；来源于颈动脉间隙的肿瘤视肿瘤的位置而定，位于鼻咽或口咽上部水平的肿瘤常使间隙脂肪移位于肿瘤的前外侧，位于下颌角水平的肿瘤移位于肿瘤的前内侧或无受压；间隙脂肪受压移位于肿瘤的外侧，常为鼻咽或口咽来源的肿瘤(图9)；原发于咽旁间隙大的肿瘤，脂肪常受压消失，本组有3例，而累及此间隙相同大小的肿瘤除鼻咽癌外仅有1例脂肪消失，此征象可否作为原发于咽旁间隙肿瘤诊断依据需更多的病例证实。
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颈内动脉不易受压消失，且显示清楚，是重要的解剖标志，来源于嚼肌间隙、咽旁间隙和腮腺深部的肿瘤均位于颈内动脉前方。颈动脉间隙的肿瘤与该间隙的解剖结构有一定的关系，可作为肿瘤定性的依据，在颈动脉间隙内，颈内动脉居前，颈内静脉在其后外，第Ⅸ～Ⅻ对颅神经位于二者之间，以迷走神经较为固定，颈交感神经链在颈内动、静脉的内侧，颈外侧深淋巴群位于颈内静脉的外2/3周[3]。原发于颈动脉间隙肿瘤使颈内动脉移位于肿瘤后，本组只见于颈动脉体瘤，其有一个明显的特征是同时伴有颈外动脉的前移，造成颈内、外动脉的分离，这与肿瘤一般起于颈总动脉分叉处的颈动脉体有关；颅神经中迷走神经肿瘤的典型表现是颈内动、静脉分离，即动脉移位于肿瘤的前方，静脉移位于肿瘤的后外方，交感神经肿瘤常使颈内、外动脉和颈内静脉向前外或向外移位，具有一致性，但神经的位置并不是固定不变的；颈部淋巴结转移瘤通常位于颈内或颈总动脉和颈内静脉的外侧；外侧咽后淋巴结位于颈内动脉前内侧，即颈内动脉与头长肌之间，是鼻咽和口咽的第一组引流淋巴结[7]。
, 百拇医药 筋膜对肿瘤有一定的阻挡作用，但对恶性肿瘤作用有限，因此，发现肿瘤突破间隙的边界可诊断为恶性肿瘤，完全跨间隙生长肿瘤主要见于鼻咽癌。
在定位步骤上，笔者认为首先应了解翼内肌的移位情况，其次是对颈内动、静脉位置的分析，再观察咽旁间隙脂肪受压移位的方向及其肿瘤与腮腺深部有无脂肪平面，根据这些MRI解剖标志对绝大多数的肿瘤能够作出准确的定位。
参考文献
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(收稿：1997-08-15 修回：1997-12-15), http://www.100md.com