锁骨下动脉窃血综合征的经皮血管内成形术及内支架治疗
作者：王执民，吴智群，王义清，张洪新，关彦，徐金龙，李文献
单位：710038 西安，第四军医大学唐都医院介入放射科
关键词：锁骨下动脉窃血综合征；放射学；介入性
New Page 1 【摘要】 目的 研究经皮血管内成形术(PTA)及内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征的疗效。方法 应用PTA及内支架置入技术，治疗6例锁骨下动脉窃血综合征患者。结果 6例造影显示锁骨下动脉有不同程度的狭窄(2条血管)或闭塞(4条血管)，均有窃血表现。4例经用导丝引导顺利完成PTA治疗。2例分别给予置放Wallstent及Palmaz支架，患者在治疗后脉搏搏动恢复，临床症状消失，造影显示血管及支架恢复通畅，1周后康复出院，近期疗效十分满意。1例随访6年，2例分别随访5年、1年，未见复发，1例随访3年后出现再狭窄，2例随访3个月未见复发。结论 PTA及内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征安全可行，操作简单，创伤小，预后佳，是一种较理想的治疗方法。
, 百拇医药
Application of PTA and stent in the treatment of subclavian steal syndrome WANG Zhimin, WU Zhiqun, WANG Yiqing, et al. Interventional Radiology Department, Tangdu Hospital, The Forth Military Medical University, Xi'an 710038
【Abstract】 Objective To study the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty(PTA) and stent in the subclavian artery steal syndrome. Methods To analyze the clinical results of using PTA and stent to treat 6 patients with subclsvian steal syndrome. Results Angiography showed that in all patients the subelavian arterles were obstructed in different degree, and steal syndrome was demonstrated. 4 patients were treated with PTA, stents was used in 2 patients. After the treatment , the pulse recovered and the syndrome disappeared. Postoperative angiography showed the artery became patent and, the patients were discharged from the hospital in a week in good clinical condition. 3 patients were followed for 1,5 and 6 years without recurrence of symptoms. Obstruction was demonstrated in another case 3 years after the procedure. Conclusions PTA with stent placement is a good method to treat subclavian steal syndrome. It is safe, easy to perform with minimal invasiveness and good clinical results.
, 百拇医药
【Key words】 Subclavian steal syndrome Radiology,interventional
锁骨下动脉窃血综合征自1960年发现以来[1]，主要采用血管移植搭桥手术进行治疗。经皮血管内成形术(PTA)加内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征的报道并不多，我院自1991年12月至1997年4月先后对6例该类患者进行了PTA及内支架治疗，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。
材料与方法
一、 临床资料
本组6例，男4例，女2例。年龄22～68岁，平均46岁。其中3例系动脉粥样硬化所致锁骨下动脉狭窄或闭塞，3例系多发性大动脉炎所致。临床上均以无脉症就诊。主诉患肢无力，指端发凉。6例均有不同程度的脑缺血症状，表现为头痛、头晕、嗜睡等，1例伴高血压病，1例伴有冠心病。
, 百拇医药
二、 方法
1.锁骨下动脉造影术： 采用Seldinger法，股动脉穿刺插管，置入8F动脉防漏套鞘，插入猪尾巴导管至主动脉弓，行正位DSA，了解双侧锁骨下动脉情况。然后换用H1型导管分别行患侧锁骨下动脉及健侧椎动脉造影，了解锁骨下动脉狭窄闭塞及窃血情况。
2.锁骨下动脉PTA：行PTA前，先经导管注入7 000 U肝素预防凝血。然后将H1型导管先端置于患侧锁骨下动脉的起始部，先用由细到粗的直导丝(直径0.028～0.038 in,1in=2.54 cm)耐心试探，了解狭窄闭塞的锁骨下动脉有无可通过导丝的间隙。导丝通过后，换用交换导丝，先用由细到粗的导管(5～7 F)进行预扩张，然后换用内径6 mm、长6 cm的球囊导管到狭窄处，反复加压(6～8 atm, 1 atm=101.325 kPa)扩张球囊6次，每次持续20～30秒，再将导管退至锁骨下动脉开口处再行造影，了解开通情况。
, 百拇医药 3.内支架置入术：分别采用不同的置入方法，置入Wallstent及Palmaz支架，具体方法见参考文献[2]。
结果
1.血管造影结果：6例患侧锁骨下动脉自起始部有不同程度的狭窄(2条血管)或闭塞(4条血管)，均伴窃血表现，即同侧椎动脉逆行显影，并与该侧锁骨下动脉远端相通(图1)。
图1 左锁骨下动脉起始部至椎动脉开口段闭塞，右椎动脉造影示左椎动脉及左锁骨下动脉显影 图2，3 大动脉炎患者。图2示左锁骨下动脉起始部至椎动脉开口段闭塞(箭头)。图3示经开通及球囊扩张后管壁弹性回缩，出现再狭窄(箭头) 图4，5 动脉粥样硬化患者。图4示左锁骨下动脉起始部狭窄(箭头)。图5示经球囊扩张后，管壁未出现弹性回缩，造影显示锁骨下动脉通畅良好(箭头)
, 百拇医药
2.PTA结果：4例开通后挠动脉搏动恢复，临床症状消失，1周内出院。2例PTA后，因管壁回缩，使内腔难以保持球囊扩张后的内径，分别给予置放Wallstent及Palmaz支架，造影示开通良好，脉搏搏动恢复，临床症状消失，近期疗效满意，无并发症。6例出院时B超检查均示血管内血流通畅。
3.随访结果：1例随访6年，2例分别随访5年、1年，效果良好，未见复发；1例3年后出现再狭窄闭塞(图2，3)；2例分别随访3个月，支架内血流通畅(图4，5)，近期疗效满意。讨论
锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉起始部至椎动脉段严重的狭窄或闭塞引起患肢缺血，患肢经椎动脉窃取脑底动脉环的血至椎动脉以远的锁骨下动脉以缓解肢体的缺血症状，并导致脑供血不足。形成此综合征的主要条件是锁骨下动脉或无名动脉近端重度狭窄或闭塞以及椎-基底动脉系统通畅[3]，而只有当锁骨下动脉狭窄程度达到90%以上或闭塞时，造影方能显示出该病变。同时由于人为的因素可出现假性窃血，即造影时注射造影剂的高压会通过椎动脉传递至基底动脉，造成基底动脉与对侧椎动脉正常压力梯度的逆转，出现人工性逆流[4]。因此在诊断该综合征时要结合DSA及临床表现(主要看有无脑供血不足的表现)综合判断。锁骨下动脉窃血综合征传统的治疗方法是外科手术治疗，其操作复杂，创伤大。随着介入技术的发展使PTA及内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征成为现实。本组6例取得了较好疗效，而且具有操作简单及创伤小等优点。其中4例造影显示病变的锁骨下动脉已经闭塞，通过谨慎而又耐心地用导丝探索也达到行PTA治疗的目的。因此我们不能对那些造影显示血管闭塞的患者放弃PTA机会。因为造影显示为闭塞，但可能有潜在的腔隙存在，间隙内因造影剂量少而又不足以使其显影，而导丝则可以通过。
, 百拇医药
由于引起锁骨下动脉狭窄的原因不同，PTA治疗的结果可以完全不同。常见的原因有：⑴大动脉炎，由于纤维结缔组织增生，管壁增厚可承受较大的压力，但球囊扩张较为困难，扩张后管壁弹性回缩，可造成再狭窄，影响疗效，单纯PTA治疗效果欠佳。本组3例大动脉炎患者有2例扩张后置入内支架近期疗效满意，有1例未放支架，3年后复查时，已完全闭死，第2次开通未成功，因此对大动脉炎患者一定要结合球囊扩张时的管壁弹性回缩情况，定期复查，发现有再狭窄的迹象，及时行第2次PTA或者在第1次PTA时即置入支架，预防再狭窄。⑵动脉粥样硬化，由于胆固醇在血管内膜的沉积使管腔狭窄闭塞，PTA时球囊加压至8 atm足以使斑块碎裂，内中膜断裂，管腔扩张再通，本组3例患者PTA后未置入内支架，但临床疗效满意。
文献报道锁骨下动脉狭窄及无名动脉PTA的总体并发症为5%，神经系统并发症占1%[5]。但本组结果并未发现有任何并发症，过去担心导丝或导管通过时会使粥样斑块或凝血块脱落致脑梗死。这种情况一般不会出现，因为锁骨下动脉窃血，椎动脉血流逆流，操作过程中既使有凝血块及碎屑脱落，亦只能进入锁骨下动脉流入患肢。开通后椎动脉逆向的血流改变方向亦需一定的时间[6]，因此PTA治疗锁骨下动脉窃血综合征是安全可行的，且近期疗效满意，远期疗效亦较好。6例随访至今，仅有1例在随访3年后因服药不定时等原因出现再狭窄闭塞；3例分别随访6年、5年、1年未出现再狭窄，疗效满意；2例随访3个月，近期疗效满意。总之，我们认为PTA加内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征是一种较理想的方法，其操作简单，并发症少，创伤小，愈后佳。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Fisher CM. A new vascular syndrome the subclavian steal. N Engl J Med, 1961, 265:912-913.
[2] 李麟荪,主编. 临床介入治疗学. 南京：江苏科学技术出版社，1994.105-109.
[3] 贺能树，刘凡. 锁骨下动脉窃血综合征. 中华放射学杂志,1992,26：623-624.
[4] Pineda A. True and false subclavian steal syndromes, collateral circulation of the true subclavian steal syndrome demonstrated by angiography. Arch Surg,1966,92:258-260.
[5] 李麟荪,主编.临床介入治疗学. 南京:江苏科技出版社, 1994.35-37.
[6] Bachman DM, Kin RM. Transluminal dilatationdietatron for subclavian steal syndrome. AJR, 1980,135:995-996.
(收稿：1998-07-09), 百拇医药
单位：710038 西安，第四军医大学唐都医院介入放射科
关键词：锁骨下动脉窃血综合征；放射学；介入性
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Application of PTA and stent in the treatment of subclavian steal syndrome WANG Zhimin, WU Zhiqun, WANG Yiqing, et al. Interventional Radiology Department, Tangdu Hospital, The Forth Military Medical University, Xi'an 710038
【Abstract】 Objective To study the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty(PTA) and stent in the subclavian artery steal syndrome. Methods To analyze the clinical results of using PTA and stent to treat 6 patients with subclsvian steal syndrome. Results Angiography showed that in all patients the subelavian arterles were obstructed in different degree, and steal syndrome was demonstrated. 4 patients were treated with PTA, stents was used in 2 patients. After the treatment , the pulse recovered and the syndrome disappeared. Postoperative angiography showed the artery became patent and, the patients were discharged from the hospital in a week in good clinical condition. 3 patients were followed for 1,5 and 6 years without recurrence of symptoms. Obstruction was demonstrated in another case 3 years after the procedure. Conclusions PTA with stent placement is a good method to treat subclavian steal syndrome. It is safe, easy to perform with minimal invasiveness and good clinical results.
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【Key words】 Subclavian steal syndrome Radiology,interventional
锁骨下动脉窃血综合征自1960年发现以来[1]，主要采用血管移植搭桥手术进行治疗。经皮血管内成形术(PTA)加内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征的报道并不多，我院自1991年12月至1997年4月先后对6例该类患者进行了PTA及内支架治疗，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。
材料与方法
一、 临床资料
本组6例，男4例，女2例。年龄22～68岁，平均46岁。其中3例系动脉粥样硬化所致锁骨下动脉狭窄或闭塞，3例系多发性大动脉炎所致。临床上均以无脉症就诊。主诉患肢无力，指端发凉。6例均有不同程度的脑缺血症状，表现为头痛、头晕、嗜睡等，1例伴高血压病，1例伴有冠心病。
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二、 方法
1.锁骨下动脉造影术： 采用Seldinger法，股动脉穿刺插管，置入8F动脉防漏套鞘，插入猪尾巴导管至主动脉弓，行正位DSA，了解双侧锁骨下动脉情况。然后换用H1型导管分别行患侧锁骨下动脉及健侧椎动脉造影，了解锁骨下动脉狭窄闭塞及窃血情况。
2.锁骨下动脉PTA：行PTA前，先经导管注入7 000 U肝素预防凝血。然后将H1型导管先端置于患侧锁骨下动脉的起始部，先用由细到粗的直导丝(直径0.028～0.038 in,1in=2.54 cm)耐心试探，了解狭窄闭塞的锁骨下动脉有无可通过导丝的间隙。导丝通过后，换用交换导丝，先用由细到粗的导管(5～7 F)进行预扩张，然后换用内径6 mm、长6 cm的球囊导管到狭窄处，反复加压(6～8 atm, 1 atm=101.325 kPa)扩张球囊6次，每次持续20～30秒，再将导管退至锁骨下动脉开口处再行造影，了解开通情况。
, 百拇医药 3.内支架置入术：分别采用不同的置入方法，置入Wallstent及Palmaz支架，具体方法见参考文献[2]。
结果
1.血管造影结果：6例患侧锁骨下动脉自起始部有不同程度的狭窄(2条血管)或闭塞(4条血管)，均伴窃血表现，即同侧椎动脉逆行显影，并与该侧锁骨下动脉远端相通(图1)。
图1 左锁骨下动脉起始部至椎动脉开口段闭塞，右椎动脉造影示左椎动脉及左锁骨下动脉显影 图2，3 大动脉炎患者。图2示左锁骨下动脉起始部至椎动脉开口段闭塞(箭头)。图3示经开通及球囊扩张后管壁弹性回缩，出现再狭窄(箭头) 图4，5 动脉粥样硬化患者。图4示左锁骨下动脉起始部狭窄(箭头)。图5示经球囊扩张后，管壁未出现弹性回缩，造影显示锁骨下动脉通畅良好(箭头)
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2.PTA结果：4例开通后挠动脉搏动恢复，临床症状消失，1周内出院。2例PTA后，因管壁回缩，使内腔难以保持球囊扩张后的内径，分别给予置放Wallstent及Palmaz支架，造影示开通良好，脉搏搏动恢复，临床症状消失，近期疗效满意，无并发症。6例出院时B超检查均示血管内血流通畅。
3.随访结果：1例随访6年，2例分别随访5年、1年，效果良好，未见复发；1例3年后出现再狭窄闭塞(图2，3)；2例分别随访3个月，支架内血流通畅(图4，5)，近期疗效满意。讨论
锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉起始部至椎动脉段严重的狭窄或闭塞引起患肢缺血，患肢经椎动脉窃取脑底动脉环的血至椎动脉以远的锁骨下动脉以缓解肢体的缺血症状，并导致脑供血不足。形成此综合征的主要条件是锁骨下动脉或无名动脉近端重度狭窄或闭塞以及椎-基底动脉系统通畅[3]，而只有当锁骨下动脉狭窄程度达到90%以上或闭塞时，造影方能显示出该病变。同时由于人为的因素可出现假性窃血，即造影时注射造影剂的高压会通过椎动脉传递至基底动脉，造成基底动脉与对侧椎动脉正常压力梯度的逆转，出现人工性逆流[4]。因此在诊断该综合征时要结合DSA及临床表现(主要看有无脑供血不足的表现)综合判断。锁骨下动脉窃血综合征传统的治疗方法是外科手术治疗，其操作复杂，创伤大。随着介入技术的发展使PTA及内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征成为现实。本组6例取得了较好疗效，而且具有操作简单及创伤小等优点。其中4例造影显示病变的锁骨下动脉已经闭塞，通过谨慎而又耐心地用导丝探索也达到行PTA治疗的目的。因此我们不能对那些造影显示血管闭塞的患者放弃PTA机会。因为造影显示为闭塞，但可能有潜在的腔隙存在，间隙内因造影剂量少而又不足以使其显影，而导丝则可以通过。
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由于引起锁骨下动脉狭窄的原因不同，PTA治疗的结果可以完全不同。常见的原因有：⑴大动脉炎，由于纤维结缔组织增生，管壁增厚可承受较大的压力，但球囊扩张较为困难，扩张后管壁弹性回缩，可造成再狭窄，影响疗效，单纯PTA治疗效果欠佳。本组3例大动脉炎患者有2例扩张后置入内支架近期疗效满意，有1例未放支架，3年后复查时，已完全闭死，第2次开通未成功，因此对大动脉炎患者一定要结合球囊扩张时的管壁弹性回缩情况，定期复查，发现有再狭窄的迹象，及时行第2次PTA或者在第1次PTA时即置入支架，预防再狭窄。⑵动脉粥样硬化，由于胆固醇在血管内膜的沉积使管腔狭窄闭塞，PTA时球囊加压至8 atm足以使斑块碎裂，内中膜断裂，管腔扩张再通，本组3例患者PTA后未置入内支架，但临床疗效满意。
文献报道锁骨下动脉狭窄及无名动脉PTA的总体并发症为5%，神经系统并发症占1%[5]。但本组结果并未发现有任何并发症，过去担心导丝或导管通过时会使粥样斑块或凝血块脱落致脑梗死。这种情况一般不会出现，因为锁骨下动脉窃血，椎动脉血流逆流，操作过程中既使有凝血块及碎屑脱落，亦只能进入锁骨下动脉流入患肢。开通后椎动脉逆向的血流改变方向亦需一定的时间[6]，因此PTA治疗锁骨下动脉窃血综合征是安全可行的，且近期疗效满意，远期疗效亦较好。6例随访至今，仅有1例在随访3年后因服药不定时等原因出现再狭窄闭塞；3例分别随访6年、5年、1年未出现再狭窄，疗效满意；2例随访3个月，近期疗效满意。总之，我们认为PTA加内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征是一种较理想的方法，其操作简单，并发症少，创伤小，愈后佳。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Fisher CM. A new vascular syndrome the subclavian steal. N Engl J Med, 1961, 265:912-913.
[2] 李麟荪,主编. 临床介入治疗学. 南京：江苏科学技术出版社，1994.105-109.
[3] 贺能树，刘凡. 锁骨下动脉窃血综合征. 中华放射学杂志,1992,26：623-624.
[4] Pineda A. True and false subclavian steal syndromes, collateral circulation of the true subclavian steal syndrome demonstrated by angiography. Arch Surg,1966,92:258-260.
[5] 李麟荪,主编.临床介入治疗学. 南京:江苏科技出版社, 1994.35-37.
[6] Bachman DM, Kin RM. Transluminal dilatationdietatron for subclavian steal syndrome. AJR, 1980,135:995-996.
(收稿：1998-07-09), 百拇医药