血管成形术和内支架置入术对放射治疗后动脉损伤的治疗
作者：刘鹏程 Perreault Pierre Otal Philippe Colombier Danial Berregi Jean-Paul Bastide Cyril Cercueil Jean-Pierre Krause Denis Rousseau Helve Joffre Francis
单位：430030 武汉,同济医科大学同济医院放射科(刘鹏程)；法国图鲁兹大学医疗中心朗格伊医院放射科(Perreault Pierre、 Otal Philippe、Colombier Danial、Rousseau Helve、 Joffre Francis)；法国里尔大学医疗中心心血管医院放射科(Berregi Jean-Paul)；
关键词：动脉闭塞性疾病；辐射损伤；血管成形术；放射学，介入性
中华放射学杂志990210 【摘要】 目的 评价经皮穿刺血管成形术和内支架置入术在放射治疗(简称放疗)后所致动脉疾病的治疗，及靶血管和内支架的长期支撑开放作用。方法 14例患者，因为放疗所致18处动脉性病变，而给予血管球囊成形术治疗。并将13个内支架置入于8例患者，分别治疗血管闭塞3例，动脉瘤1例，残存狭窄2例，多发狭窄1例，球囊成形术后再发狭窄1例。所有病例均用CT扫描和(或)多普勒超声检查，观察内支架及其靶血管内的血流情况。结果 血管成形术成功治疗14例， 其中8例患者在动脉病变处置入内支架。随访8个月至5年，11例动脉病变基本消失，血管造影示狭窄<20%，临床症状完全解除，3例狭窄<30%，临床症状改善。结论 单一的血管成形术以及多技术综合运用，可有效治疗放疗所致的动脉性病变，应考虑其为动脉损伤性病变的首选治疗方法。
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Angioplasty and stent placement in the treatment of radiation-induced arterial injury LIU Pengcheng*, Perreault Pierre, Otal Philippe, et al. *Department of Radiology, the Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University, Wuhan 430030
【Abstract】 Objective Evaluation of therapeutic efficacy and longterm patency of angioplasty and stenting for the treatment of radiation induced arterial disease. Methods PTA was attempted in 18 arterial lesions following irradiation in 14 patients. Thirteen stents were placed in 8 patients to treat occlusion (n=3), aneurysm (n=1), residual stenosis (n=2), multiple stenoses (n=1), and delayed restenosis after previous balloon angioplasty (n=1). The stents were readily visualized and patency of the stent and the target artery determined with Doppler US and (or) CT in all patients. Results Interventional procedure was successful in 14 patients of which 8 underwent stent placement for their arterial lesions. Eleven of these patients demonstrated primary patency with relief of clinical symptoms with a mean follow-up of 2 years (range, 8 months -60 months). Clinical improvement was noted for the other patients. Eleven patients underwent PTA once or twice. One patient had PTA four times and three stents were installed, two of which were in the area of the aortic bifurcation, and one in the celiac trunk. Another patient also had PTA four times and two stents were placed in the superior mesenteric artery. A stent was implanted in one patient because of PTA induced dissection and occlusion, and the arterial lesion was considered to be cured clinically after a follow-up of 5 years. Conclusions Our results suggested that PTA with single or multiple techniques may be effective immediately in the treatment of arterial lesions caused by radiation and can be considered the first therapeutic option in these cases.
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【Key words】 arterial occlusive diseases Radiation injuries Angioplasty Radiology， interventional
1990年2月至1995年12月期间，对因各种肿瘤接受放射治疗(简称放疗)而致血管狭窄和闭塞的14例患者(年龄23～74岁，平均年龄47岁)做了血管成形术，病例来自法国4所大学的医疗中心医院。笔者将讨论采用血管成形术和内支架置入的方法，治疗各种放射性血管损伤的初步经验。
材料与方法
放疗性动脉损伤的诊断标准为病变仅限于肿瘤放疗的照射野内，而非照射野内的动脉无异常。本组所有14例患者均在放射野内发生了血管性病变，其中，3例因乳腺癌作了乳房切除和锁骨区域放疗，其继发的血管性病变为锁骨下动脉损伤：血管闭塞1例(图1)，动脉瘤1例，动脉狭窄1例。5例盆腔肿瘤接受盆腔放疗的病人，4例有髂总动脉狭窄，1例两髂总动脉闭塞。6例病人接受盆腔、腹部放疗，用于治疗Wilms瘤1例，淋巴瘤2例，盆腔恶性肿瘤3例；6例患者中，2例发生了肠系膜上动脉狭窄，2例肾动脉狭窄，1例为腹主动脉远端、两髂总动脉狭窄(图2)，以及肠系膜上动脉和腹腔动脉多发性狭窄，1例为左髂外动脉狭窄和闭塞。
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血管成形术的临床指征为：慢性缺血性疼痛5例，间歇性跛行5例，上肢疼痛和肿胀2例，高血压 2例，出血1例，腹部非典型疼痛2例。病变分别位于髂动脉6例，锁骨下动脉3例，肾动脉2例，肠系膜上动脉2例，1例腹主动脉、肠系膜动脉及两髂动脉均受损。14例中，10例为动脉狭窄，3例为动脉闭塞，1例为动脉瘤。血管造影和超声检查示所有血管病变均位于肿瘤治疗的放射野内。
所有患者首次治疗均用常规球囊扩张术。8例患者置入了内支架，4例用Wallstent型，4例用Memotheme型内支架。3例动脉闭塞性病变(包括内膜撕裂并血管闭塞)，在血管成形术前，1例接受了血栓溶解的治疗，1例作了血栓溶解的治疗和血栓抽吸术，1例作了水解治疗，然后均置入内支架。
结 果
血管成形术及置入内支架后，根据重复血管造影，而判断血管介入治疗结果。如果复查血管造影示残存的狭窄<20%，同时狭窄的临床症状完全解除或者临床症状改善，以及相应的实验室指标好转，可以认为血管成形术技术成功。14例进行血管成形术的患者中，11例复查血管造影示残存的狭窄<20%，血管病变基本消失，接近正常形态，随访8个月至5年，临床症状完全解除(图3)。3例血管成形术后，残存狭窄>20%，而<30%，临床症状改善。11例患者接受了1次或者2次血管成形术；2例患者重复4次血管成形术；1例因为血管成形术后内膜撕裂和血管闭塞，置入内支架，经5年随访，其动脉病变为临床治愈。1例重复4次介入治疗的患者，置入了3个内支架，2个位于腹主动脉-两髂总动脉(图4)，1个位于腹腔动脉。另1例重复4次治疗的患者，因为血管成形术后狭窄和内支架置入术后再狭窄，而在肠系膜上动脉置入了2个内支架。
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图1 血管造影示:右锁骨下动脉闭塞
图2 血管造影示：腹主动脉远端、两髂总动脉多处狭窄
图3 图1病例。溶栓、血管成形术和内支架置入后，闭塞段血管病变基本消失，临床症状完全解除
8例患者接受内支架置入术，分别置入13个内支架,其病变分别为：对扩张有阻力，闭塞性病变，动脉瘤以及血管成形术后残存狭窄>30%。4例置入1个，3例置入2个，1例置入3个。6个内支架置入髂动脉(2个在右髂动脉，4个在左髂动脉)，1个置入右锁骨下动脉，1个置入左锁骨下动脉，2个置入腹主动脉-两髂总动脉(图4)，2个置入肠系膜上动脉，1个置入腹腔动脉。 3例动脉闭塞性病变(包括1例内膜撕裂并血管闭塞)，在血管成形术前分别接受了血栓溶解的治疗、血栓溶解加血栓抽吸术及水解治疗，然后均置入内支架。复查血管造影示闭塞的血管病变基本消失，接近正常血管形态(图3)，随访示临床症状完全解除。
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图4 图2病例。血管成形术和内支架置入后，腹主动脉-两髂总动脉处残存的狭窄<20%，狭窄的临床症状完全解除或改善
讨 论 放射疗法主要用于治疗晚期肿瘤，同其他治疗方法一样，放疗也有并发症。较常见的副作用为对皮肤、膀胱、大小肠的损伤，而对动脉的损伤较罕见。放射性动脉损伤通常有几种机制：⑴导致动脉粥样硬化样改变并动脉横断面管径减小，⑵成纤维细胞增多，血管内膜胶原物质异常增加，导致管腔狭窄，⑶作为放疗损伤修补反应的纤维变性，或继发于血管滋养管放疗损伤的纤维变性[1]。这些慢性改变损伤了血管滋养管、血管中层和内皮细胞再积聚，导致在一定程度上的管腔狭窄、闭塞或动脉破裂的放疗性动脉损伤[2，3]。这种血管改变极难同非放射性损伤的动脉粥样化病变相区别。本组病例主要表现为血管狭窄、闭塞，并引起病人缺血的临床症状。
Thomas等[4]率先报道了动脉的放射性损伤，他们发现主动脉壁增厚以及附壁血栓形成，可成为远端栓塞的原因。他们的结果符合血管放射性损伤的临床观察。长时期来，放疗后大动脉血栓形成和动脉粥样硬化性闭塞，一直为临床关注，且有小系列的临床报道。随着患者存活时间延长，病人人数的增多，对这种长时间才导致的副作用的治疗，越来越具有临床意义。
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放疗性血管性病变范围常较长，且同血管壁粘连较紧，此外在病变区血管壁多较脆弱。因而需要一个有效的、损伤小的治疗方法。外科治疗放疗所致的动脉粥样硬化性疾病,在病变切除同时插入移植物的手术要在曾经放疗过的区域内完成，其皮肤愈合极差，且有吻合口瘘的危险。随后，一些外科技术主张在健康皮肤(非放疗区)的部位，作旁路移植吻合[5]。然而，手术的难题在于吻合口处的危险及放疗区皮肤愈合极差。而同血管内的治疗方法相比，外科治疗且有更大侵害性及技术操作复杂性，同时病人需要较长的恢复时间。
放疗性血管损伤和非放疗性血管性疾病主要区别在于，放疗性血管损伤，放疗野内大小动脉均受损害，且侧支循环常较差，而放疗野外的血管正常。另有一个重要的特点是，在放疗区域内病变血管周围的组织严重损害。因此，放射性血管损伤的治疗是相当困难的。
血管成形术可用于治疗血管性病变，且疗效极佳，但对于放疗性血管性病变的血管扩张，治疗的难度远较非放疗性血管性疾病大。因为放疗致所的血管损伤，其管壁很脆弱。在本组病例中，1例因为治疗中血管内膜撕裂，导致血管闭塞性改变，而采取置入内支架的治疗。为了避免介入治疗中血管的损伤，血管成形术中要采取逐渐扩张的方法。尽量先用小球囊导管扩张，然后用相应的球囊导管作血管成形术。这样可避免因球囊导管成形时，血管内压力陡然增大，而致血管内膜的撕裂。
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放疗性血管性病变主要表现为血管狭窄，本组14例患者中，有10例为血管狭窄，6例仅作了血管成形术，即恢复了血管的正常形态，临床症状消失。这说明尽管放疗性血管狭窄治疗难度大，但对于单纯的血管狭窄，血管成形术仍是首选的方法。近年，内支架置入较为广泛应用，其适应证为首次血管成形术后结果欠佳，狭窄复发的再次行血管成形术治疗。尽管动脉内置入内支架用于治疗某些血管成形术的并发症，或者极难扩张的狭窄血管，然而这些技术罕见于放疗所致的动脉损伤[6]。
随着放疗照射野不同，放疗损伤可累及人体各动脉。本组病例中，动脉损伤主要累及髂动脉(6例)，锁骨下动脉(3例)，肠系膜上动脉(3例)，肾动脉(2例)。本组病例中，复查血管造影见4例有残存狭窄，其在某种程度上极似动脉粥样硬化性疾病的改变。我们不仅给这4例作了另1次血管成形术，同时置入了1个内支架，用以保持血管处于正常的持续的扩张状态。内支架的应用可有效地维持血管成形术的作用，使狭窄的血管呈持续的扩张状态。选择内支架的直径以大于靶血管直径10%～15%为宜，以防止内支架移动。本组患者随访8个月至5年，临床治疗效果较好，我们认为与内支架的应用有关。
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动脉闭塞性病变通常是由血凝块，或者是由局部血栓形成或栓子所致。动脉完全闭塞为血管成形术的禁忌证，是因为有可能致靶血管远端栓塞，或者动脉粥样物质或粥样斑块移动，而致对侧栓塞。对于闭塞性病变，传统采用外科移植分流术。而对于复杂的血管损伤，如血管闭塞、血管成形术后的血管狭窄仅作血管成形术显然疗效欠佳。近来，球囊血管成形术的几种辅助技术，如溶栓治疗、血管内血栓抽吸术及内支架的置入等极大地拓宽了血管成形术在血管性疾病的治疗范围。然而这些技术罕见于放疗所致的动脉损伤[6]。
在本组病例中，有3例为放疗所致血管闭塞。在血管成形术之前，1例给予溶栓治疗，1例溶栓加血栓切除术，1例血栓水解治疗。这3例取得了较好的治疗效果。从本研究可知，对于治疗放疗性闭塞性病变，仅作血管成形术和内支架相结合的方法是不行的。因为闭塞性病变的根本原因未消除，治疗后还会继续发生血管闭塞。应针对闭塞的原因治疗，如有血栓形成，应作血栓溶解治疗；而有栓子则应作血管内血栓切除术。在置入内支架前，要作溶栓治疗、血栓抽吸术，消除可能引起血栓形成的原因。这可能为血管闭塞性病变治疗的关键。据本组病例的治疗经验，对于放疗性血管闭塞性病变，要采取综合性介入放射学技术。
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放疗性血管损伤，在血管成形术后的残存狭窄，易致晚期再狭窄。再狭窄多由于内支架内组织堆积和肌内膜增生[7]，此多涉及内支架的近、中段部分，内支架内再狭窄可用常规球囊血管成形术治疗。本组1例，在10个月内，在同一部位，重复作4次血管成形术，且置入2个内支架。尽管在第一次血管成形时，该患者接受了重复扩张术，但残存狭窄仍>30%。据本组病例，肠系膜上动脉和腹腔动脉血管成形术治疗后易狭窄。狭窄的复发与血管直径大小有关，血管直径越小，越易致再狭窄发生，另外狭窄的复发与小直径血管的过度弯曲有关。肠系膜上动脉内支架置入后的复发狭窄与内支架遮盖不全有关，这也是再狭窄发生的另一个原因。有文献报道，内支架置入术后复发狭窄和闭塞率为9%[8]，因本组病例数较少而无法进行对照。
笔者认为多技术综合应用，包括血管成形术、内支架置入术、血管内血栓切除术以及溶栓治疗是放疗性血管损伤的安全、有效、可靠的治疗方法，应考虑为首选治疗方法。
作者单位：法国克莱蒙费朗大学医疗中心加布利尔蒙贝埃医院放射科(Cercueil Jean-Pierre、 Krause Denis)
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参考文献
1 Becker GJ. Intervascular stents: general principles and status of lower-extremity arterial applications. Circulation ,1991, 83 (Suppl I):122-136.
2 Veyssier-Belot C, Sapoval M. Angioplastie des lesions arterielles induites parla radiotherapie. Sang Thrombose Vaisseaux， 1995，7:691-696.
3 Piedbois P,Becquemin JP,Pierquin B,et al. Arterial stenosis after radiotherapy.Bull Cancer Radiother ,1990, 77:3-13.
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4 Thomas E, Forbus WD. Irradiation injury injury to the aorta and the lung. Arch Pathol, 1959,67: 256-263.
5 Becquemin JP, Gasparino LF, Etienne G. Carotido-brachial artery bypass for radiation induced injury of the subclavian artery: the value of a lateral mid-arm approach. J Cardiovasc Surg, 1994, 35:321-324.
6 McBride KD, Beard JD, Gaines PA. Percutaneous intervention for radiation damage to axillary arteries. Clin Radiol, 1994, 49: 630-633.
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7 Duprat G Jr, Wright KC, Charnsangavej C,et al. Self-expanding metallic stents for small vessels: an experimental evaluation. Radiology, 1987, 162: 469-472.
8 Strecker EP,Boos IB,Hagen B. Flexible tantalum stents for the treatment of iliac artery lesions: long-term patency, complications,and risk factors. Radiology， 1996,199:641-647.
(收稿：1998-03-19 修回：1998-10-29), 百拇医药
单位：430030 武汉,同济医科大学同济医院放射科(刘鹏程)；法国图鲁兹大学医疗中心朗格伊医院放射科(Perreault Pierre、 Otal Philippe、Colombier Danial、Rousseau Helve、 Joffre Francis)；法国里尔大学医疗中心心血管医院放射科(Berregi Jean-Paul)；
关键词：动脉闭塞性疾病；辐射损伤；血管成形术；放射学，介入性
中华放射学杂志990210 【摘要】 目的 评价经皮穿刺血管成形术和内支架置入术在放射治疗(简称放疗)后所致动脉疾病的治疗，及靶血管和内支架的长期支撑开放作用。方法 14例患者，因为放疗所致18处动脉性病变，而给予血管球囊成形术治疗。并将13个内支架置入于8例患者，分别治疗血管闭塞3例，动脉瘤1例，残存狭窄2例，多发狭窄1例，球囊成形术后再发狭窄1例。所有病例均用CT扫描和(或)多普勒超声检查，观察内支架及其靶血管内的血流情况。结果 血管成形术成功治疗14例， 其中8例患者在动脉病变处置入内支架。随访8个月至5年，11例动脉病变基本消失，血管造影示狭窄<20%，临床症状完全解除，3例狭窄<30%，临床症状改善。结论 单一的血管成形术以及多技术综合运用，可有效治疗放疗所致的动脉性病变，应考虑其为动脉损伤性病变的首选治疗方法。
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Angioplasty and stent placement in the treatment of radiation-induced arterial injury LIU Pengcheng*, Perreault Pierre, Otal Philippe, et al. *Department of Radiology, the Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University, Wuhan 430030
【Abstract】 Objective Evaluation of therapeutic efficacy and longterm patency of angioplasty and stenting for the treatment of radiation induced arterial disease. Methods PTA was attempted in 18 arterial lesions following irradiation in 14 patients. Thirteen stents were placed in 8 patients to treat occlusion (n=3), aneurysm (n=1), residual stenosis (n=2), multiple stenoses (n=1), and delayed restenosis after previous balloon angioplasty (n=1). The stents were readily visualized and patency of the stent and the target artery determined with Doppler US and (or) CT in all patients. Results Interventional procedure was successful in 14 patients of which 8 underwent stent placement for their arterial lesions. Eleven of these patients demonstrated primary patency with relief of clinical symptoms with a mean follow-up of 2 years (range, 8 months -60 months). Clinical improvement was noted for the other patients. Eleven patients underwent PTA once or twice. One patient had PTA four times and three stents were installed, two of which were in the area of the aortic bifurcation, and one in the celiac trunk. Another patient also had PTA four times and two stents were placed in the superior mesenteric artery. A stent was implanted in one patient because of PTA induced dissection and occlusion, and the arterial lesion was considered to be cured clinically after a follow-up of 5 years. Conclusions Our results suggested that PTA with single or multiple techniques may be effective immediately in the treatment of arterial lesions caused by radiation and can be considered the first therapeutic option in these cases.
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【Key words】 arterial occlusive diseases Radiation injuries Angioplasty Radiology， interventional
1990年2月至1995年12月期间，对因各种肿瘤接受放射治疗(简称放疗)而致血管狭窄和闭塞的14例患者(年龄23～74岁，平均年龄47岁)做了血管成形术，病例来自法国4所大学的医疗中心医院。笔者将讨论采用血管成形术和内支架置入的方法，治疗各种放射性血管损伤的初步经验。
材料与方法
放疗性动脉损伤的诊断标准为病变仅限于肿瘤放疗的照射野内，而非照射野内的动脉无异常。本组所有14例患者均在放射野内发生了血管性病变，其中，3例因乳腺癌作了乳房切除和锁骨区域放疗，其继发的血管性病变为锁骨下动脉损伤：血管闭塞1例(图1)，动脉瘤1例，动脉狭窄1例。5例盆腔肿瘤接受盆腔放疗的病人，4例有髂总动脉狭窄，1例两髂总动脉闭塞。6例病人接受盆腔、腹部放疗，用于治疗Wilms瘤1例，淋巴瘤2例，盆腔恶性肿瘤3例；6例患者中，2例发生了肠系膜上动脉狭窄，2例肾动脉狭窄，1例为腹主动脉远端、两髂总动脉狭窄(图2)，以及肠系膜上动脉和腹腔动脉多发性狭窄，1例为左髂外动脉狭窄和闭塞。
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血管成形术的临床指征为：慢性缺血性疼痛5例，间歇性跛行5例，上肢疼痛和肿胀2例，高血压 2例，出血1例，腹部非典型疼痛2例。病变分别位于髂动脉6例，锁骨下动脉3例，肾动脉2例，肠系膜上动脉2例，1例腹主动脉、肠系膜动脉及两髂动脉均受损。14例中，10例为动脉狭窄，3例为动脉闭塞，1例为动脉瘤。血管造影和超声检查示所有血管病变均位于肿瘤治疗的放射野内。
所有患者首次治疗均用常规球囊扩张术。8例患者置入了内支架，4例用Wallstent型，4例用Memotheme型内支架。3例动脉闭塞性病变(包括内膜撕裂并血管闭塞)，在血管成形术前，1例接受了血栓溶解的治疗，1例作了血栓溶解的治疗和血栓抽吸术，1例作了水解治疗，然后均置入内支架。
结 果
血管成形术及置入内支架后，根据重复血管造影，而判断血管介入治疗结果。如果复查血管造影示残存的狭窄<20%，同时狭窄的临床症状完全解除或者临床症状改善，以及相应的实验室指标好转，可以认为血管成形术技术成功。14例进行血管成形术的患者中，11例复查血管造影示残存的狭窄<20%，血管病变基本消失，接近正常形态，随访8个月至5年，临床症状完全解除(图3)。3例血管成形术后，残存狭窄>20%，而<30%，临床症状改善。11例患者接受了1次或者2次血管成形术；2例患者重复4次血管成形术；1例因为血管成形术后内膜撕裂和血管闭塞，置入内支架，经5年随访，其动脉病变为临床治愈。1例重复4次介入治疗的患者，置入了3个内支架，2个位于腹主动脉-两髂总动脉(图4)，1个位于腹腔动脉。另1例重复4次治疗的患者，因为血管成形术后狭窄和内支架置入术后再狭窄，而在肠系膜上动脉置入了2个内支架。
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图1 血管造影示:右锁骨下动脉闭塞
图2 血管造影示：腹主动脉远端、两髂总动脉多处狭窄
图3 图1病例。溶栓、血管成形术和内支架置入后，闭塞段血管病变基本消失，临床症状完全解除
8例患者接受内支架置入术，分别置入13个内支架,其病变分别为：对扩张有阻力，闭塞性病变，动脉瘤以及血管成形术后残存狭窄>30%。4例置入1个，3例置入2个，1例置入3个。6个内支架置入髂动脉(2个在右髂动脉，4个在左髂动脉)，1个置入右锁骨下动脉，1个置入左锁骨下动脉，2个置入腹主动脉-两髂总动脉(图4)，2个置入肠系膜上动脉，1个置入腹腔动脉。 3例动脉闭塞性病变(包括1例内膜撕裂并血管闭塞)，在血管成形术前分别接受了血栓溶解的治疗、血栓溶解加血栓抽吸术及水解治疗，然后均置入内支架。复查血管造影示闭塞的血管病变基本消失，接近正常血管形态(图3)，随访示临床症状完全解除。
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图4 图2病例。血管成形术和内支架置入后，腹主动脉-两髂总动脉处残存的狭窄<20%，狭窄的临床症状完全解除或改善
讨 论 放射疗法主要用于治疗晚期肿瘤，同其他治疗方法一样，放疗也有并发症。较常见的副作用为对皮肤、膀胱、大小肠的损伤，而对动脉的损伤较罕见。放射性动脉损伤通常有几种机制：⑴导致动脉粥样硬化样改变并动脉横断面管径减小，⑵成纤维细胞增多，血管内膜胶原物质异常增加，导致管腔狭窄，⑶作为放疗损伤修补反应的纤维变性，或继发于血管滋养管放疗损伤的纤维变性[1]。这些慢性改变损伤了血管滋养管、血管中层和内皮细胞再积聚，导致在一定程度上的管腔狭窄、闭塞或动脉破裂的放疗性动脉损伤[2，3]。这种血管改变极难同非放射性损伤的动脉粥样化病变相区别。本组病例主要表现为血管狭窄、闭塞，并引起病人缺血的临床症状。
Thomas等[4]率先报道了动脉的放射性损伤，他们发现主动脉壁增厚以及附壁血栓形成，可成为远端栓塞的原因。他们的结果符合血管放射性损伤的临床观察。长时期来，放疗后大动脉血栓形成和动脉粥样硬化性闭塞，一直为临床关注，且有小系列的临床报道。随着患者存活时间延长，病人人数的增多，对这种长时间才导致的副作用的治疗，越来越具有临床意义。
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放疗性血管性病变范围常较长，且同血管壁粘连较紧，此外在病变区血管壁多较脆弱。因而需要一个有效的、损伤小的治疗方法。外科治疗放疗所致的动脉粥样硬化性疾病,在病变切除同时插入移植物的手术要在曾经放疗过的区域内完成，其皮肤愈合极差，且有吻合口瘘的危险。随后，一些外科技术主张在健康皮肤(非放疗区)的部位，作旁路移植吻合[5]。然而，手术的难题在于吻合口处的危险及放疗区皮肤愈合极差。而同血管内的治疗方法相比，外科治疗且有更大侵害性及技术操作复杂性，同时病人需要较长的恢复时间。
放疗性血管损伤和非放疗性血管性疾病主要区别在于，放疗性血管损伤，放疗野内大小动脉均受损害，且侧支循环常较差，而放疗野外的血管正常。另有一个重要的特点是，在放疗区域内病变血管周围的组织严重损害。因此，放射性血管损伤的治疗是相当困难的。
血管成形术可用于治疗血管性病变，且疗效极佳，但对于放疗性血管性病变的血管扩张，治疗的难度远较非放疗性血管性疾病大。因为放疗致所的血管损伤，其管壁很脆弱。在本组病例中，1例因为治疗中血管内膜撕裂，导致血管闭塞性改变，而采取置入内支架的治疗。为了避免介入治疗中血管的损伤，血管成形术中要采取逐渐扩张的方法。尽量先用小球囊导管扩张，然后用相应的球囊导管作血管成形术。这样可避免因球囊导管成形时，血管内压力陡然增大，而致血管内膜的撕裂。
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放疗性血管性病变主要表现为血管狭窄，本组14例患者中，有10例为血管狭窄，6例仅作了血管成形术，即恢复了血管的正常形态，临床症状消失。这说明尽管放疗性血管狭窄治疗难度大，但对于单纯的血管狭窄，血管成形术仍是首选的方法。近年，内支架置入较为广泛应用，其适应证为首次血管成形术后结果欠佳，狭窄复发的再次行血管成形术治疗。尽管动脉内置入内支架用于治疗某些血管成形术的并发症，或者极难扩张的狭窄血管，然而这些技术罕见于放疗所致的动脉损伤[6]。
随着放疗照射野不同，放疗损伤可累及人体各动脉。本组病例中，动脉损伤主要累及髂动脉(6例)，锁骨下动脉(3例)，肠系膜上动脉(3例)，肾动脉(2例)。本组病例中，复查血管造影见4例有残存狭窄，其在某种程度上极似动脉粥样硬化性疾病的改变。我们不仅给这4例作了另1次血管成形术，同时置入了1个内支架，用以保持血管处于正常的持续的扩张状态。内支架的应用可有效地维持血管成形术的作用，使狭窄的血管呈持续的扩张状态。选择内支架的直径以大于靶血管直径10%～15%为宜，以防止内支架移动。本组患者随访8个月至5年，临床治疗效果较好，我们认为与内支架的应用有关。
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动脉闭塞性病变通常是由血凝块，或者是由局部血栓形成或栓子所致。动脉完全闭塞为血管成形术的禁忌证，是因为有可能致靶血管远端栓塞，或者动脉粥样物质或粥样斑块移动，而致对侧栓塞。对于闭塞性病变，传统采用外科移植分流术。而对于复杂的血管损伤，如血管闭塞、血管成形术后的血管狭窄仅作血管成形术显然疗效欠佳。近来，球囊血管成形术的几种辅助技术，如溶栓治疗、血管内血栓抽吸术及内支架的置入等极大地拓宽了血管成形术在血管性疾病的治疗范围。然而这些技术罕见于放疗所致的动脉损伤[6]。
在本组病例中，有3例为放疗所致血管闭塞。在血管成形术之前，1例给予溶栓治疗，1例溶栓加血栓切除术，1例血栓水解治疗。这3例取得了较好的治疗效果。从本研究可知，对于治疗放疗性闭塞性病变，仅作血管成形术和内支架相结合的方法是不行的。因为闭塞性病变的根本原因未消除，治疗后还会继续发生血管闭塞。应针对闭塞的原因治疗，如有血栓形成，应作血栓溶解治疗；而有栓子则应作血管内血栓切除术。在置入内支架前，要作溶栓治疗、血栓抽吸术，消除可能引起血栓形成的原因。这可能为血管闭塞性病变治疗的关键。据本组病例的治疗经验，对于放疗性血管闭塞性病变，要采取综合性介入放射学技术。
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放疗性血管损伤，在血管成形术后的残存狭窄，易致晚期再狭窄。再狭窄多由于内支架内组织堆积和肌内膜增生[7]，此多涉及内支架的近、中段部分，内支架内再狭窄可用常规球囊血管成形术治疗。本组1例，在10个月内，在同一部位，重复作4次血管成形术，且置入2个内支架。尽管在第一次血管成形时，该患者接受了重复扩张术，但残存狭窄仍>30%。据本组病例，肠系膜上动脉和腹腔动脉血管成形术治疗后易狭窄。狭窄的复发与血管直径大小有关，血管直径越小，越易致再狭窄发生，另外狭窄的复发与小直径血管的过度弯曲有关。肠系膜上动脉内支架置入后的复发狭窄与内支架遮盖不全有关，这也是再狭窄发生的另一个原因。有文献报道，内支架置入术后复发狭窄和闭塞率为9%[8]，因本组病例数较少而无法进行对照。
笔者认为多技术综合应用，包括血管成形术、内支架置入术、血管内血栓切除术以及溶栓治疗是放疗性血管损伤的安全、有效、可靠的治疗方法，应考虑为首选治疗方法。
作者单位：法国克莱蒙费朗大学医疗中心加布利尔蒙贝埃医院放射科(Cercueil Jean-Pierre、 Krause Denis)
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(收稿：1998-03-19 修回：1998-10-29), 百拇医药