肺栓塞的影像学诊断
作者：于淼 张金山 王艳萍 巩悦勤
单位：100853北京，解放军总医院放射诊断科
关键词：肺栓塞；X线摄影术；放射性核素血管显像术；血管造影术，数字减影
中华放射学杂志990504 【摘要】 目的 探讨肺栓塞与肺梗死的影像学诊断价值。方法 对20例临床疑诊为肺动脉栓塞(其中5例合并肺梗死)的病人进行了胸部X线平片、核素肺灌注扫描和数字减影肺动脉造影诊断对比。结果 数字减影肺动脉造影阳性发现10例，以此为金标准，胸部X线平片检查，敏感性42.9%，特异性33.3%；核素肺灌注扫描检查，敏感性72.7%，特异性77.8%。结论 胸部X线平片、核素肺灌注扫描可作为肺动脉栓塞的首选诊断方法，而数字减影肺动脉造影是肺动脉栓塞最明确的诊断方法，但有创伤性，只在临床高度怀疑而其他检查难以确诊时才采用。
Imaging diagnosis of pulmonary embolism YU Miao, ZHANG Jinshan, WANG Yanping, et al. Department of Radio-diagnosis, General Hospital of PLA, Beijing 100853
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To assess the diagnostic value of three imaging diagnostic methods in diagnosis of pulmonary embolism and infarction. Methods Three diagnostic imaging methods (X-ray, ventilation perfusion scanning and pulmonary angiography) were compared and evaluated on the basis of 20 patients suspected of pulmonary embolism and infarction. Results 10 of the 20 cases were positive as diagnosed by pulmonary angiography, using this as the diagnostic standard, the sensitivity and specificity are 42.86% and 33.33% for X-ray examination, and 72.72% and 77.78% for ventilation perfusion scanning. Conclusions X-ray and ventilation perfusion scanning are the methods of first choice for diagnosis of pulmonary embolism, while pulmonary angiography is the most reliable method. Being invasive the latter will be used only when pulmonary embolism is highly suspected and difficult to determine with other methods.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary embolism Radiography Radionuclide angiography Angiography, digital subtraction
肺栓塞及其合并症肺梗死是一种常见的急性致命性肺部疾患，在欧美国家发病率相当高，近年来国内报道的病例也呈增多趋势。本病多发于老年人，常易误诊为冠心病或心肌梗死，鉴别诊断十分重要。本组对20例疑诊为肺栓塞(其中5例合并肺梗死)的病人进行了胸部X线平片、核素肺灌注扫描和数字减影肺动脉造影等检查，并对这几种影像学检查方法对肺栓塞的诊断价值进行了讨论。
材料与方法
临床疑诊为肺动脉栓塞的病人20例(其中5例合并肺梗死)，年龄28～73岁，平均45.3岁，男15例，女5例。主要症状为气短、呼吸困难、紫绀、胸闷、刺激性胸膜疼痛、咯血(多为血丝痰)等。主要实验室检查阳性发现：白细胞升高[(10.5～16.0)×109/L]，血沉加快(22～38 mm/1h)，乳酸脱氢酶升高(2.2～4.5 μmol*s-1/L)，氧分压降低(2.15～10.6 kPa, 1 kPa=7.5 mm Hg)，心电图ST-T异常和T波倒置等。
, 百拇医药
胸部X线平片：使用西门子X线机，摄胸部正侧位片。核素肺灌注扫描：使用Toshiba 90B单光子发射型断层扫描仪。经下腔静脉注射99m锝大分子聚合白蛋白(99mTc-MAA)，随血流到右心后，经肺动脉均匀分布至双肺，暂时嵌顿于肺小动脉和毛细血管内。给药2～5分钟后扫描，放射剂量185 GBq，扫描矩阵256×256。数字减影肺动脉造影：使用Toshiba KXO-80N多功能X线数字造影机。采用Seldinger法，将猪尾导管置于肺动脉靶支内，以6～8 ml/s注射质量分数为0.4的优维显或质量分数为0.76的泛影葡胺，3～5秒后即行数字减影动脉造影。
上述3种影像学检查对肺栓塞的诊断根据如下：
胸部X线平片的主要诊断根据是[1,2]：(1)栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透亮度增加；(2)栓塞的肺动脉增粗及肺动脉造影远端突然变得纤细。核素肺灌注扫描的主要诊断根据[1,3]是：栓塞区域血流灌注缺失。数字减影肺动脉造影的主要诊断根据[1-4]是：(1)肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；(2)肺动脉和静脉血流的消失、减少或延迟；(3)肺动脉分支缺如、粗细不均，或走行不规则；(4)肺动脉完全或不完全闭塞。若出现肺梗死，则表现为特异性的实变阴影，偶尔可见典型的Hampton驼峰。
, 百拇医药
结果
20例可疑单纯肺栓塞与肺栓塞合并肺梗死病人的影像学表现：两肺透亮度增高11例(图1)，肺动脉扩张4例，血流减弱或消失(根据胸部平片和肺动脉造影综合分析)12例(图2)，心脏形态大小改变2例，肺内实变阴影6例(图3)，肺内索条状影2例(图1)，单侧少量胸腔积液2例，病侧横膈升高3例，核素肺灌注异常11例(图4)，肺动脉管腔充盈缺损7例，肺动脉阻塞或狭窄6例(图5)。
图1 两肺透亮度增强，两下肺见少许索条状阴影，右下尤著 图2 选择性肺动脉造影，仅两上肺部分肺动脉显影 图3 左下肺大片状密度增高影
数字减影肺动脉造影阳性表现10例，以它作为标准，胸部X线平片和核素肺灌注扫描检查结果见表1。
表1 胸部X线平片和核素肺灌注扫描检查结果 方法
, 百拇医药
阳性(例)
阴性(例)
敏感性
(%)
特异性
(%)
真阳性
假阳性
真阴性
假阴性
X线平片
6
8
, 百拇医药
2
4
42.9
33.3
核素肺灌注扫描
8
3
8
1
72.7
77.8
注：以数字减影肺动脉造影(10例阳性表现)为金标准
, 百拇医药
图4 核素肺灌注显像,示两肺中下部灌注缺损 图5 肺动脉造影侧位像，左外基底支不完全闭塞
讨论
肺栓塞主要继发于血栓栓塞性疾病，多见于双下肺，且右侧比左侧多见，其主要合并症为肺梗死。本病发病隐缓，病程多呈进行性，主要临床表现有呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等，肺动脉瓣第2音亢进、心电图右心室肥厚等体征也可提示诊断，但明确诊断需要依靠影像学检查。胸部X线平片、核素肺灌注扫描、数字减影肺动脉造影对本症的诊断有较重要意义[2,3]。
当临床怀疑肺栓塞和(或)合并肺梗死时，应首先行胸部X线平片检查。它无创伤、方便、经济，可作为最初的诊断和筛选手段，但由于其敏感性较低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能[5]。而且由于该检查的特异性不高，故误诊率较高。本组分析了20例可疑肺栓塞和(或)合并肺梗死病人的检查结果，胸部X线平片检查的敏感性为42.9%，特异性为33.3%(以数字减影肺动脉造影检查结果为标准)。
, 百拇医药
核素肺灌注扫描已基本被公认为诊断肺栓塞的首选方法。它无创伤，费时短，操作简单，敏感性高，可显示栓塞范围和程度，作出定量诊断。但该检查不能观察肺动脉栓塞的具体部位，无法满足手术或溶栓治疗的需要，并且对组织结构重叠区域的诊断较难作出判断。早期国外文献报道，该方法的敏感性为86%～94%，特异性为85%～90%(以数字减影肺动脉造影结果为金标准)[2,3]。近年Teigen等[6]报道,其敏感性为20%,特异性为52%。本组20例病人均行此检查，敏感性为72.73%，特异性为77.78%。由于本组样本较少，与文献报道不尽一致，仅供参考。
数字减影肺动脉造影被公认为诊断肺栓塞的金标准，并且可对栓塞部位作出定性诊断，以便手术或溶栓治疗[1-5]。但由于其创伤相对较大，操作复杂，因而在临床应用时有一定局限性，不作为首选检查。只有在临床高度怀疑肺栓塞而其他检查又难以明确诊断时，或在拟施行开胸手术摘除栓子前，方考虑行此检查。
, 百拇医药
近年来螺旋CT、电子束CT、MRI等影像方法对肺栓塞的诊断有较大进展，本组病例未做这些检查，故未作讨论。
参考文献
[1] van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER， et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology, 1996，201:467-470.
[2] Sostman HD, Rapoport S, Gottschalk A, et al. Imaging of pulmonary embolism. Invest Radiol, 1986，21:443-454.
[3] Braun SD, Newman GE, Ford K, et al. Ventilation-perfusion scanning and pulmonary angiography: correlation in clinical high-probability pulmonary embolism. AJR, 1984，143:977-980.
, http://www.100md.com
[4] Bell WR, Simon TL. A comparative analysis of pulmonary perfusion scans with pulmonary angiograms. Am Heart J, 1976，92:700-706.
[5] 庄振武.肺动脉栓塞的影像学诊断及其决策(综述).国外医学临床放射学分册，1995，18: 150-152.
[6] Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF 2nd, et al. Pulmonary embolism:diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1995, 194: 313-319.
(收稿：1998-11-20 修回：1999-02-02), 百拇医药
单位：100853北京，解放军总医院放射诊断科
关键词：肺栓塞；X线摄影术；放射性核素血管显像术；血管造影术，数字减影
中华放射学杂志990504 【摘要】 目的 探讨肺栓塞与肺梗死的影像学诊断价值。方法 对20例临床疑诊为肺动脉栓塞(其中5例合并肺梗死)的病人进行了胸部X线平片、核素肺灌注扫描和数字减影肺动脉造影诊断对比。结果 数字减影肺动脉造影阳性发现10例，以此为金标准，胸部X线平片检查，敏感性42.9%，特异性33.3%；核素肺灌注扫描检查，敏感性72.7%，特异性77.8%。结论 胸部X线平片、核素肺灌注扫描可作为肺动脉栓塞的首选诊断方法，而数字减影肺动脉造影是肺动脉栓塞最明确的诊断方法，但有创伤性，只在临床高度怀疑而其他检查难以确诊时才采用。
Imaging diagnosis of pulmonary embolism YU Miao, ZHANG Jinshan, WANG Yanping, et al. Department of Radio-diagnosis, General Hospital of PLA, Beijing 100853
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To assess the diagnostic value of three imaging diagnostic methods in diagnosis of pulmonary embolism and infarction. Methods Three diagnostic imaging methods (X-ray, ventilation perfusion scanning and pulmonary angiography) were compared and evaluated on the basis of 20 patients suspected of pulmonary embolism and infarction. Results 10 of the 20 cases were positive as diagnosed by pulmonary angiography, using this as the diagnostic standard, the sensitivity and specificity are 42.86% and 33.33% for X-ray examination, and 72.72% and 77.78% for ventilation perfusion scanning. Conclusions X-ray and ventilation perfusion scanning are the methods of first choice for diagnosis of pulmonary embolism, while pulmonary angiography is the most reliable method. Being invasive the latter will be used only when pulmonary embolism is highly suspected and difficult to determine with other methods.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary embolism Radiography Radionuclide angiography Angiography, digital subtraction
肺栓塞及其合并症肺梗死是一种常见的急性致命性肺部疾患，在欧美国家发病率相当高，近年来国内报道的病例也呈增多趋势。本病多发于老年人，常易误诊为冠心病或心肌梗死，鉴别诊断十分重要。本组对20例疑诊为肺栓塞(其中5例合并肺梗死)的病人进行了胸部X线平片、核素肺灌注扫描和数字减影肺动脉造影等检查，并对这几种影像学检查方法对肺栓塞的诊断价值进行了讨论。
材料与方法
临床疑诊为肺动脉栓塞的病人20例(其中5例合并肺梗死)，年龄28～73岁，平均45.3岁，男15例，女5例。主要症状为气短、呼吸困难、紫绀、胸闷、刺激性胸膜疼痛、咯血(多为血丝痰)等。主要实验室检查阳性发现：白细胞升高[(10.5～16.0)×109/L]，血沉加快(22～38 mm/1h)，乳酸脱氢酶升高(2.2～4.5 μmol*s-1/L)，氧分压降低(2.15～10.6 kPa, 1 kPa=7.5 mm Hg)，心电图ST-T异常和T波倒置等。
, 百拇医药
胸部X线平片：使用西门子X线机，摄胸部正侧位片。核素肺灌注扫描：使用Toshiba 90B单光子发射型断层扫描仪。经下腔静脉注射99m锝大分子聚合白蛋白(99mTc-MAA)，随血流到右心后，经肺动脉均匀分布至双肺，暂时嵌顿于肺小动脉和毛细血管内。给药2～5分钟后扫描，放射剂量185 GBq，扫描矩阵256×256。数字减影肺动脉造影：使用Toshiba KXO-80N多功能X线数字造影机。采用Seldinger法，将猪尾导管置于肺动脉靶支内，以6～8 ml/s注射质量分数为0.4的优维显或质量分数为0.76的泛影葡胺，3～5秒后即行数字减影动脉造影。
上述3种影像学检查对肺栓塞的诊断根据如下：
胸部X线平片的主要诊断根据是[1,2]：(1)栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透亮度增加；(2)栓塞的肺动脉增粗及肺动脉造影远端突然变得纤细。核素肺灌注扫描的主要诊断根据[1,3]是：栓塞区域血流灌注缺失。数字减影肺动脉造影的主要诊断根据[1-4]是：(1)肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；(2)肺动脉和静脉血流的消失、减少或延迟；(3)肺动脉分支缺如、粗细不均，或走行不规则；(4)肺动脉完全或不完全闭塞。若出现肺梗死，则表现为特异性的实变阴影，偶尔可见典型的Hampton驼峰。
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结果
20例可疑单纯肺栓塞与肺栓塞合并肺梗死病人的影像学表现：两肺透亮度增高11例(图1)，肺动脉扩张4例，血流减弱或消失(根据胸部平片和肺动脉造影综合分析)12例(图2)，心脏形态大小改变2例，肺内实变阴影6例(图3)，肺内索条状影2例(图1)，单侧少量胸腔积液2例，病侧横膈升高3例，核素肺灌注异常11例(图4)，肺动脉管腔充盈缺损7例，肺动脉阻塞或狭窄6例(图5)。
图1 两肺透亮度增强，两下肺见少许索条状阴影，右下尤著 图2 选择性肺动脉造影，仅两上肺部分肺动脉显影 图3 左下肺大片状密度增高影
数字减影肺动脉造影阳性表现10例，以它作为标准，胸部X线平片和核素肺灌注扫描检查结果见表1。
表1 胸部X线平片和核素肺灌注扫描检查结果 方法
, 百拇医药
阳性(例)
阴性(例)
敏感性
(%)
特异性
(%)
真阳性
假阳性
真阴性
假阴性
X线平片
6
8
, 百拇医药
2
4
42.9
33.3
核素肺灌注扫描
8
3
8
1
72.7
77.8
注：以数字减影肺动脉造影(10例阳性表现)为金标准
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图4 核素肺灌注显像,示两肺中下部灌注缺损 图5 肺动脉造影侧位像，左外基底支不完全闭塞
讨论
肺栓塞主要继发于血栓栓塞性疾病，多见于双下肺，且右侧比左侧多见，其主要合并症为肺梗死。本病发病隐缓，病程多呈进行性，主要临床表现有呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等，肺动脉瓣第2音亢进、心电图右心室肥厚等体征也可提示诊断，但明确诊断需要依靠影像学检查。胸部X线平片、核素肺灌注扫描、数字减影肺动脉造影对本症的诊断有较重要意义[2,3]。
当临床怀疑肺栓塞和(或)合并肺梗死时，应首先行胸部X线平片检查。它无创伤、方便、经济，可作为最初的诊断和筛选手段，但由于其敏感性较低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能[5]。而且由于该检查的特异性不高，故误诊率较高。本组分析了20例可疑肺栓塞和(或)合并肺梗死病人的检查结果，胸部X线平片检查的敏感性为42.9%，特异性为33.3%(以数字减影肺动脉造影检查结果为标准)。
, 百拇医药
核素肺灌注扫描已基本被公认为诊断肺栓塞的首选方法。它无创伤，费时短，操作简单，敏感性高，可显示栓塞范围和程度，作出定量诊断。但该检查不能观察肺动脉栓塞的具体部位，无法满足手术或溶栓治疗的需要，并且对组织结构重叠区域的诊断较难作出判断。早期国外文献报道，该方法的敏感性为86%～94%，特异性为85%～90%(以数字减影肺动脉造影结果为金标准)[2,3]。近年Teigen等[6]报道,其敏感性为20%,特异性为52%。本组20例病人均行此检查，敏感性为72.73%，特异性为77.78%。由于本组样本较少，与文献报道不尽一致，仅供参考。
数字减影肺动脉造影被公认为诊断肺栓塞的金标准，并且可对栓塞部位作出定性诊断，以便手术或溶栓治疗[1-5]。但由于其创伤相对较大，操作复杂，因而在临床应用时有一定局限性，不作为首选检查。只有在临床高度怀疑肺栓塞而其他检查又难以明确诊断时，或在拟施行开胸手术摘除栓子前，方考虑行此检查。
, 百拇医药
近年来螺旋CT、电子束CT、MRI等影像方法对肺栓塞的诊断有较大进展，本组病例未做这些检查，故未作讨论。
参考文献
[1] van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER， et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology, 1996，201:467-470.
[2] Sostman HD, Rapoport S, Gottschalk A, et al. Imaging of pulmonary embolism. Invest Radiol, 1986，21:443-454.
[3] Braun SD, Newman GE, Ford K, et al. Ventilation-perfusion scanning and pulmonary angiography: correlation in clinical high-probability pulmonary embolism. AJR, 1984，143:977-980.
, http://www.100md.com
[4] Bell WR, Simon TL. A comparative analysis of pulmonary perfusion scans with pulmonary angiograms. Am Heart J, 1976，92:700-706.
[5] 庄振武.肺动脉栓塞的影像学诊断及其决策(综述).国外医学临床放射学分册，1995，18: 150-152.
[6] Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF 2nd, et al. Pulmonary embolism:diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1995, 194: 313-319.
(收稿：1998-11-20 修回：1999-02-02), 百拇医药