重视肺动脉栓塞的影像学诊断
作者：戴汝平
单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 北京阜外医院放射科
关键词：
中华放射学杂志990501 肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)又称肺栓塞, 是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉,引起肺循环障碍的综合征[1]。肺动脉栓塞是常见的心血管病，死亡率达20%～30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病,居第3位。在我国虽然没有确切的流行病学统计报告，但是可以肯定，并不少见，只是对其认识不足。
绝大部分肺动脉栓塞生前未能得到正确诊断，根据国内外尸检报告，这一数字高达67%～79%。如果生前能做到及时诊断，得到正确、有效的治疗，病死率可以下降至8%。误、漏诊的主要原因是医师对该病的认识不足，其次是缺乏必要的诊断检查手段和正确认识、合理地应用这些检查手段。当前，大多数临床医师仅将“胸痛、咯血、胸部X线片楔形阴影”作为诊断依据。殊不知，肺动脉栓塞病人首诊主诉或主要症状可以是多样化的，轻症者，无任何症状，重症者可发生劳力性呼吸困难，以至心源性休克[1]。
, 百拇医药
影像学的发展，对肺动脉栓塞的诊断有了重大推进。传统的普通X线胸片是首选的检查手段，对典型病例，可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死，可有特征性影像。如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但是，平片检出或提示肺动脉栓塞常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低。
放射性核素肺通气及肺灌注扫描(V/Q)是非创伤性诊断肺动脉栓塞的方法，应用较广泛。但是其敏感性与特异性均较差。1995年Teigen等[2]对38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对照研究证明，V/Q诊断肺动脉栓塞的敏感性仅为20%，特异性为52%。而且，放射性核素检查不能直接显示栓塞部位、形态。因此对肺动脉栓塞的诊治也颇受限制。
肺动脉造影在医学家的眼里始终是“金标准”，是最终的诊断依据。但实际上，也并未能得到广泛应用,在英国只有1/3的医院可以做此项检查[3]，在我国更少。且接受导管及造影检查者6%有并发症，死亡率0.5%。对于急性肺栓塞，病人处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制,胸肺疾病可以造成诊断困难，而产生假阳性是其缺点。
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近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，后者由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示肺段血管。CT可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损状况，其与有创性肺动脉造影比较，对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%(70%～100%)，平均特异性为92%(76%～100%)[3]。其最大的优点是无创，对急诊尤为有价值。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗(急性肺栓塞作溶栓治疗，慢性中央型肺栓塞作手术治疗)及评价治疗效果是可靠的方法，除碘过敏外几乎没有并发症，目前已经可以替代常规肺动脉造影。其缺点是对肺段以下的外围肺栓塞的诊断尚存在困难，此时参考核素V/Q检查有一定帮助。幸好，段以下发生栓塞的机会仅占6%，而其临床意义如何还需进一步评价。
长期以来在心血管病诊断中，临床医师把磁共振成像比作是“昂贵的玩具”，可见取得临床医师的认可，还是需要时间，也还需要技术的进步。磁共振成像常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列，对主肺动脉，左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影(MRA)包括时间飞跃(TOF)和相位对比法(PC)，可使肺动、静脉同时显示，但影响因素较多，诊断有一定限度。采用静脉注射钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强MRA(采用三维TOF技术)，由于扫描时间长，使肺动、静脉同时显影及产生呼吸、心动伪影，使诊断受到限制。目前采用屏气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，是有苗头的无创检查方法。Bergin等[4]的一组手术与诊断对比研究报告，比较了螺旋CT血管造影(CTA)与MRA对肺栓塞的诊断结果，发现对中央型肺动脉栓塞诊断，MRA敏感性仅为36%，特异性为65%。可见，到目前为止，对肺动脉栓塞的诊断，CTA效果明显优于MRI。
, 百拇医药
超声心动图对肺动脉栓塞的诊断也在应用，对于中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。但其受检查方法及机器质量限制较大，经胸超声检查，影像分辨率低，诊断敏感性与特异性均受到限制。作为筛选检查，对于可疑病例应用高质量超声心动图机仔细检查肺动脉，不失为一项良好的无创检查方法。经食管超声心动图检查，可以较好地探测到主肺动脉和左、右肺动脉，对肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性可达80%～90%。但是，经食管超声检查对重症病人难以接受。
作为临床医师，特别是影像科医师，对肺栓塞的影像学表现应有充分认识，同时应该有综合应用和分析的能力。凡是怀疑有该病的患者，X线平片是不可缺少的；心血管病人超声心动图是常规检查，超声诊断医师应该作为常规同时观察中央肺动脉；同位素V/Q检查是传统的常规检查。在掌握上述检查方法诊断肺栓塞敏感性和特异性基础上，凡是诊断有怀疑，并要进一步治疗时(如溶栓治疗，或外科手术治疗)，电子束CTA或螺旋CTA可以作为主要确诊手段(包括三维重建)，并用以指导治疗和评价治疗效果。对于具体病人，应该按照不同的治疗要求，选择适宜检查方法，由无创性到有创性，既避免漏、误诊，又避免给病人带来不必要的痛苦和经济损失。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 程显声，主编.肺血管疾病学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.179-195.
[2] Teigen CI,Maus TP,Sheedy PF 2nd,et al. Pulmonary embolism: diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1995, 194:313-319.
[3] Hunsell DM, Flower CDR. 肺栓塞的影像:应用螺旋CT的新观(邢军译).英国医学杂志中文版,1998, 1:6-7.
[4] Bergin CJ, Sirlin CB, Hauschildt JP, et al. Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology, 1997,204:695-702.
(收稿：1999-02-24), 百拇医药
单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 北京阜外医院放射科
关键词：
中华放射学杂志990501 肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)又称肺栓塞, 是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉,引起肺循环障碍的综合征[1]。肺动脉栓塞是常见的心血管病，死亡率达20%～30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病,居第3位。在我国虽然没有确切的流行病学统计报告，但是可以肯定，并不少见，只是对其认识不足。
绝大部分肺动脉栓塞生前未能得到正确诊断，根据国内外尸检报告，这一数字高达67%～79%。如果生前能做到及时诊断，得到正确、有效的治疗，病死率可以下降至8%。误、漏诊的主要原因是医师对该病的认识不足，其次是缺乏必要的诊断检查手段和正确认识、合理地应用这些检查手段。当前，大多数临床医师仅将“胸痛、咯血、胸部X线片楔形阴影”作为诊断依据。殊不知，肺动脉栓塞病人首诊主诉或主要症状可以是多样化的，轻症者，无任何症状，重症者可发生劳力性呼吸困难，以至心源性休克[1]。
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影像学的发展，对肺动脉栓塞的诊断有了重大推进。传统的普通X线胸片是首选的检查手段，对典型病例，可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死，可有特征性影像。如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但是，平片检出或提示肺动脉栓塞常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低。
放射性核素肺通气及肺灌注扫描(V/Q)是非创伤性诊断肺动脉栓塞的方法，应用较广泛。但是其敏感性与特异性均较差。1995年Teigen等[2]对38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对照研究证明，V/Q诊断肺动脉栓塞的敏感性仅为20%，特异性为52%。而且，放射性核素检查不能直接显示栓塞部位、形态。因此对肺动脉栓塞的诊治也颇受限制。
肺动脉造影在医学家的眼里始终是“金标准”，是最终的诊断依据。但实际上，也并未能得到广泛应用,在英国只有1/3的医院可以做此项检查[3]，在我国更少。且接受导管及造影检查者6%有并发症，死亡率0.5%。对于急性肺栓塞，病人处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制,胸肺疾病可以造成诊断困难，而产生假阳性是其缺点。
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近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，后者由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示肺段血管。CT可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损状况，其与有创性肺动脉造影比较，对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%(70%～100%)，平均特异性为92%(76%～100%)[3]。其最大的优点是无创，对急诊尤为有价值。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗(急性肺栓塞作溶栓治疗，慢性中央型肺栓塞作手术治疗)及评价治疗效果是可靠的方法，除碘过敏外几乎没有并发症，目前已经可以替代常规肺动脉造影。其缺点是对肺段以下的外围肺栓塞的诊断尚存在困难，此时参考核素V/Q检查有一定帮助。幸好，段以下发生栓塞的机会仅占6%，而其临床意义如何还需进一步评价。
长期以来在心血管病诊断中，临床医师把磁共振成像比作是“昂贵的玩具”，可见取得临床医师的认可，还是需要时间，也还需要技术的进步。磁共振成像常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列，对主肺动脉，左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影(MRA)包括时间飞跃(TOF)和相位对比法(PC)，可使肺动、静脉同时显示，但影响因素较多，诊断有一定限度。采用静脉注射钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强MRA(采用三维TOF技术)，由于扫描时间长，使肺动、静脉同时显影及产生呼吸、心动伪影，使诊断受到限制。目前采用屏气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，是有苗头的无创检查方法。Bergin等[4]的一组手术与诊断对比研究报告，比较了螺旋CT血管造影(CTA)与MRA对肺栓塞的诊断结果，发现对中央型肺动脉栓塞诊断，MRA敏感性仅为36%，特异性为65%。可见，到目前为止，对肺动脉栓塞的诊断，CTA效果明显优于MRI。
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超声心动图对肺动脉栓塞的诊断也在应用，对于中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。但其受检查方法及机器质量限制较大，经胸超声检查，影像分辨率低，诊断敏感性与特异性均受到限制。作为筛选检查，对于可疑病例应用高质量超声心动图机仔细检查肺动脉，不失为一项良好的无创检查方法。经食管超声心动图检查，可以较好地探测到主肺动脉和左、右肺动脉，对肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性可达80%～90%。但是，经食管超声检查对重症病人难以接受。
作为临床医师，特别是影像科医师，对肺栓塞的影像学表现应有充分认识，同时应该有综合应用和分析的能力。凡是怀疑有该病的患者，X线平片是不可缺少的；心血管病人超声心动图是常规检查，超声诊断医师应该作为常规同时观察中央肺动脉；同位素V/Q检查是传统的常规检查。在掌握上述检查方法诊断肺栓塞敏感性和特异性基础上，凡是诊断有怀疑，并要进一步治疗时(如溶栓治疗，或外科手术治疗)，电子束CTA或螺旋CTA可以作为主要确诊手段(包括三维重建)，并用以指导治疗和评价治疗效果。对于具体病人，应该按照不同的治疗要求，选择适宜检查方法，由无创性到有创性，既避免漏、误诊，又避免给病人带来不必要的痛苦和经济损失。
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参考文献
[1] 程显声，主编.肺血管疾病学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.179-195.
[2] Teigen CI,Maus TP,Sheedy PF 2nd,et al. Pulmonary embolism: diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1995, 194:313-319.
[3] Hunsell DM, Flower CDR. 肺栓塞的影像:应用螺旋CT的新观(邢军译).英国医学杂志中文版,1998, 1:6-7.
[4] Bergin CJ, Sirlin CB, Hauschildt JP, et al. Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology, 1997,204:695-702.
(收稿：1999-02-24), 百拇医药