血管内栓塞治疗难治性鼻腔大出血
作者：庞志宏 马耀斌 张松林 李小光 张英 杜凤山 陈为军 袁鲁明 王宁
单位：071000 河北省保定市，解放军第二五二医院介入治疗中心
关键词：鼻出血；栓塞，治疗性
中华放射学杂志990716 【摘要】 目的 研究严重鼻腔出血的超选择造影诊断和栓塞治疗。方法 经股动脉置入导管行超选择造影诊断，采用聚乙烯颗粒栓塞出血动脉。结果 所有病例均有良好止血效果，术后随访4个月至1年无复发。结论 本组资料表明超选择造影诊断、栓塞治疗及栓塞颗粒大小适当是栓塞成功的主要条件，应用该法病人痛苦小，治愈时间短。
The endovascular embolic treatment of intractable epistaxis
PANG Zhihong, MA Yaobin, ZHANG Songlin, et al.
, http://www.100md.com
Center of Intervention,PLA No.252 Hospital,Baoding 071000
【Abstract】 Objective To study superselective angiographic diagnosis and embolization of intractable epistaxis in 31 cases. Methods Superselective angiographic diagnosis and embolization of epistaxis were performed with polyvinyl alcohol particles using transfemoral approach. Results Satisfactory results were achieve. No recurrence of nose bleeding in 4～12 month follow up. Conclusions Superselective angiographic diagnosis, embolization and appropriate embolic particlesize are important for successful treatment of massive epistaxis.
, 百拇医药
【Key words】 Epistaxis Embolization,therapeutic
鼻腔出血(鼻衄)是常见的急症，在总人口中大约3%的人因此而寻求治疗[1]，多数患者出血源于鼻前庭，易于治疗。但对于少数后鼻腔及上鼻腔出血的处理常有困难。我科自1992年5月至1997年12月共收治31例难治性鼻腔大出血的患者，采用经血管内超选择造影诊断并行栓塞治疗，效果良好，现报告如下。
材料与方法
1.一般资料：男18例，女13例，年龄15～58岁，平均32岁，病程3～8天。
2.致病原因：鼻纤维血管瘤18例，创伤性出血9例，动脉畸形4例。
3.造影诊断：本组病例均先行鼻腔填塞及应用止血剂治疗，拔除填塞物后又出现大出血而就诊。31例患者均经数字减影颈动脉造影，显示出血动脉远端造影剂外溢或局部滞留。其出血动脉为：蝶腭动脉、咽升动脉和面动脉的唇上支。
, 百拇医药
4.栓塞方法：本组31例患者均由股动脉入路，先行头颈部血管造影，确认出血动脉后，再将4F导管插入颈外动脉，尽量超选择靠近出血动脉，应用利多卡因行激惹实验，证实无神经缺失症状后，选用直径140～250μm聚乙烯醇(PVA)颗粒进行栓塞，直到出血征象消失。
结果
31例患者共行栓塞37次，其中4例行双侧栓塞治疗。栓塞后立即拔除填塞物29例，其中2例拔除填塞物后又发生出血，旋即又重新进行栓塞止血。所有病例经栓塞治疗后均有效地达到了止血目的。栓塞后造影证实为鼻纤维血管瘤的病例再次到耳鼻喉科复诊，以便做手术处理。门诊随访4个月至1年，均未再出血。本组发生轻度面瘫3例，经治疗后痊愈，未发生永久性并发症。
讨论
对于多数鼻腔出血的患者来说，其出血来源于前鼻庭时应用电烙、填塞等均可控制出血。但对于上鼻腔和后鼻腔出血的处理常有困难。国内外最常用的方法是后鼻腔填塞，其失败率为26%～52%，并发症包括鼻翼及鼻中隔坏死、缺氧、二氧化碳蓄积，甚至心肌梗死、中风等[1,2]。1965年Chandler等[3]介绍了颌内动脉结扎术治疗难治性鼻腔大出血，其成功率为76%～90%，并发症为13%～47%。
, 百拇医药
1974年Sokoloff等[4]报道应用介入技术栓塞治疗鼻腔出血来，成功率为91%～97%，并发症为0%～3%，特别是在急性大出血的情况下更为有效。而且明显地减轻了治疗中的痛苦，缩短了治愈时间。
本组病例经血管造影证实均为颈外动脉系统供血，在确认出血动脉后超选择插管接近出血点行栓塞处理，效果满意。一般认为对颈外动脉血管分支进行的栓塞中，应严格遵循在透视监视下缓慢、低压、间断地注入栓子的原则，这是防止栓子逆流误入颈内动脉的最有效方法[5]。栓塞前行利多卡因激惹试验甚为必要，可以发现数字减影血管造影未能显示出的所谓“危险吻合”，以便采取相应措施，避免误栓颅内血管[6]。行双侧颈总动脉造影避免了造成出血动脉在诊断上的遗漏[7]。另外，目前数字减影血管造影技术尚不能显示100μm以下的血管，故我们选用140～250μm的PVA颗粒进行栓塞。我们之所以选择大于140μmh颗粒是为了防止栓子过小易通过未显影的“危险吻合”误入颅内血管，或造成毛细血管床堵塞导致组织缺血，引起粘膜坏死或面部神经的缺血性麻痹。选择小于250μm是为了防止颗粒过大致只栓塞动脉主干而未栓塞远端小动脉，易形成侧支循环导致重新出血。在推注栓子的过程中，应特别注意导管头部，一旦出现造影剂流动缓慢甚至滞留则是停止栓塞的标志。
, http://www.100md.com
图1 右侧颈外动脉造影早期
图2 同一患者动脉造影毛细血管期，可见血管瘤呈团状染色
图3 颈外动脉栓塞后复查造影，血管瘤染色消失
对于筛前、筛后动脉供血的鼻咽部出血，可采用微导管插管栓塞，但较困难。Elden等[8]报告108例难治性鼻腔出血病例中有1例源于此类动脉，未能行有效栓塞。本组尚未遇到此种情况。
参考文献
1 Ernst RJ,Bulas RV, Gaskill- Shipley M, et al. Endovascular therapy of intractable epistaxis complicated by carotid artery occlusive disease. AJNR, 1995,16: 1463-1468.
, http://www.100md.com
2 李国佳.鼻衄(220例住院病例临床分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1982，17:126.
3 Chandler JR,Serrins AJ.Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis. Largnoscope ,1965，75:1151-1159.
4 Sokoloff J, Wickbom I, Mcdonald D, et al. Therapeutic percutaneous embolization in intractable epistaxis. Radiology ,1974，111:285-287.
5 李宝民,周定标,段国升,等. 混合性脑膜脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗. 中华神经外科杂志. 1996;12:13-16.
, 百拇医药
6 Horton JA, Kerber DW. Lidocaine injection in external carotid branches:Provocative test to preserve cranial nerve function in therapeutic embolization. AJNR, 1986，7:105-108.
7 Lasjaunias P, Berenstein A. Surgical neuroangiography :functional anatomy of craniofacial arteies. Berlin:Springer-Verlay, 1987.581-582.
8 Elden L, Moutouera W, Terbrugge K, et al. Angiographic embolization for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases.Ctolarngol Head Neck Surg, 1994,111:44-50.
收稿：1998-09-02
本文编辑：王红剑 薛爱华, http://www.100md.com
单位：071000 河北省保定市，解放军第二五二医院介入治疗中心
关键词：鼻出血；栓塞，治疗性
中华放射学杂志990716 【摘要】 目的 研究严重鼻腔出血的超选择造影诊断和栓塞治疗。方法 经股动脉置入导管行超选择造影诊断，采用聚乙烯颗粒栓塞出血动脉。结果 所有病例均有良好止血效果，术后随访4个月至1年无复发。结论 本组资料表明超选择造影诊断、栓塞治疗及栓塞颗粒大小适当是栓塞成功的主要条件，应用该法病人痛苦小，治愈时间短。
The endovascular embolic treatment of intractable epistaxis
PANG Zhihong, MA Yaobin, ZHANG Songlin, et al.
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Center of Intervention,PLA No.252 Hospital,Baoding 071000
【Abstract】 Objective To study superselective angiographic diagnosis and embolization of intractable epistaxis in 31 cases. Methods Superselective angiographic diagnosis and embolization of epistaxis were performed with polyvinyl alcohol particles using transfemoral approach. Results Satisfactory results were achieve. No recurrence of nose bleeding in 4～12 month follow up. Conclusions Superselective angiographic diagnosis, embolization and appropriate embolic particlesize are important for successful treatment of massive epistaxis.
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【Key words】 Epistaxis Embolization,therapeutic
鼻腔出血(鼻衄)是常见的急症，在总人口中大约3%的人因此而寻求治疗[1]，多数患者出血源于鼻前庭，易于治疗。但对于少数后鼻腔及上鼻腔出血的处理常有困难。我科自1992年5月至1997年12月共收治31例难治性鼻腔大出血的患者，采用经血管内超选择造影诊断并行栓塞治疗，效果良好，现报告如下。
材料与方法
1.一般资料：男18例，女13例，年龄15～58岁，平均32岁，病程3～8天。
2.致病原因：鼻纤维血管瘤18例，创伤性出血9例，动脉畸形4例。
3.造影诊断：本组病例均先行鼻腔填塞及应用止血剂治疗，拔除填塞物后又出现大出血而就诊。31例患者均经数字减影颈动脉造影，显示出血动脉远端造影剂外溢或局部滞留。其出血动脉为：蝶腭动脉、咽升动脉和面动脉的唇上支。
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4.栓塞方法：本组31例患者均由股动脉入路，先行头颈部血管造影，确认出血动脉后，再将4F导管插入颈外动脉，尽量超选择靠近出血动脉，应用利多卡因行激惹实验，证实无神经缺失症状后，选用直径140～250μm聚乙烯醇(PVA)颗粒进行栓塞，直到出血征象消失。
结果
31例患者共行栓塞37次，其中4例行双侧栓塞治疗。栓塞后立即拔除填塞物29例，其中2例拔除填塞物后又发生出血，旋即又重新进行栓塞止血。所有病例经栓塞治疗后均有效地达到了止血目的。栓塞后造影证实为鼻纤维血管瘤的病例再次到耳鼻喉科复诊，以便做手术处理。门诊随访4个月至1年，均未再出血。本组发生轻度面瘫3例，经治疗后痊愈，未发生永久性并发症。
讨论
对于多数鼻腔出血的患者来说，其出血来源于前鼻庭时应用电烙、填塞等均可控制出血。但对于上鼻腔和后鼻腔出血的处理常有困难。国内外最常用的方法是后鼻腔填塞，其失败率为26%～52%，并发症包括鼻翼及鼻中隔坏死、缺氧、二氧化碳蓄积，甚至心肌梗死、中风等[1,2]。1965年Chandler等[3]介绍了颌内动脉结扎术治疗难治性鼻腔大出血，其成功率为76%～90%，并发症为13%～47%。
, 百拇医药
1974年Sokoloff等[4]报道应用介入技术栓塞治疗鼻腔出血来，成功率为91%～97%，并发症为0%～3%，特别是在急性大出血的情况下更为有效。而且明显地减轻了治疗中的痛苦，缩短了治愈时间。
本组病例经血管造影证实均为颈外动脉系统供血，在确认出血动脉后超选择插管接近出血点行栓塞处理，效果满意。一般认为对颈外动脉血管分支进行的栓塞中，应严格遵循在透视监视下缓慢、低压、间断地注入栓子的原则，这是防止栓子逆流误入颈内动脉的最有效方法[5]。栓塞前行利多卡因激惹试验甚为必要，可以发现数字减影血管造影未能显示出的所谓“危险吻合”，以便采取相应措施，避免误栓颅内血管[6]。行双侧颈总动脉造影避免了造成出血动脉在诊断上的遗漏[7]。另外，目前数字减影血管造影技术尚不能显示100μm以下的血管，故我们选用140～250μm的PVA颗粒进行栓塞。我们之所以选择大于140μmh颗粒是为了防止栓子过小易通过未显影的“危险吻合”误入颅内血管，或造成毛细血管床堵塞导致组织缺血，引起粘膜坏死或面部神经的缺血性麻痹。选择小于250μm是为了防止颗粒过大致只栓塞动脉主干而未栓塞远端小动脉，易形成侧支循环导致重新出血。在推注栓子的过程中，应特别注意导管头部，一旦出现造影剂流动缓慢甚至滞留则是停止栓塞的标志。
, http://www.100md.com
图1 右侧颈外动脉造影早期
图2 同一患者动脉造影毛细血管期，可见血管瘤呈团状染色
图3 颈外动脉栓塞后复查造影，血管瘤染色消失
对于筛前、筛后动脉供血的鼻咽部出血，可采用微导管插管栓塞，但较困难。Elden等[8]报告108例难治性鼻腔出血病例中有1例源于此类动脉，未能行有效栓塞。本组尚未遇到此种情况。
参考文献
1 Ernst RJ,Bulas RV, Gaskill- Shipley M, et al. Endovascular therapy of intractable epistaxis complicated by carotid artery occlusive disease. AJNR, 1995,16: 1463-1468.
, http://www.100md.com
2 李国佳.鼻衄(220例住院病例临床分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1982，17:126.
3 Chandler JR,Serrins AJ.Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis. Largnoscope ,1965，75:1151-1159.
4 Sokoloff J, Wickbom I, Mcdonald D, et al. Therapeutic percutaneous embolization in intractable epistaxis. Radiology ,1974，111:285-287.
5 李宝民,周定标,段国升,等. 混合性脑膜脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗. 中华神经外科杂志. 1996;12:13-16.
, 百拇医药
6 Horton JA, Kerber DW. Lidocaine injection in external carotid branches:Provocative test to preserve cranial nerve function in therapeutic embolization. AJNR, 1986，7:105-108.
7 Lasjaunias P, Berenstein A. Surgical neuroangiography :functional anatomy of craniofacial arteies. Berlin:Springer-Verlay, 1987.581-582.
8 Elden L, Moutouera W, Terbrugge K, et al. Angiographic embolization for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases.Ctolarngol Head Neck Surg, 1994,111:44-50.
收稿：1998-09-02
本文编辑：王红剑 薛爱华, http://www.100md.com