螺旋CT门静脉造影的临床应用
作者：吴东 周康荣 陈祖望 陈刚 陈锦 陈惠明
单位：上海医科大学附属中山医院放射科 200032
关键词：体层摄影术，X线计算机；门静脉；评价研究
中华放射学杂志000714【摘要】目的 探讨螺旋CT门静脉造影(CTP)对门静脉系统的显示能力，评价其在该系统的临床应用价值。方法 160例疑有肝脏疾病的患者进行了CTP检查，其中经手术治疗者47例，常规血管造影者12例，以此为对照，对肝脏肿瘤定位及门静脉癌栓、门脉高压侧支循环的显示情况和不同疾病的CTP表现做一分析。结果 CTP能清晰成像门静脉系统，精确定位肝内病灶(100%)，CTP原始图像和多轴向投照容积重建(MPVR)检出门静脉癌栓的准确率达100%，并可检测门脉高压侧支循环的范围和估计严重程度，以及显示多种疾病。结论 螺旋CT门静脉造影是门静脉无创性检查的可靠方法，具有一定的临床应用价值。
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Clinical application of spiral CT portography
WU Dong,ZHOU Kangrong,CHEN Zuwang,et al.
(Department of Radiology,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai,200032，China)
【Abstract】Objective To evaluate the ability of spiral CT portography (CTP) to image the portal vein and its diagnostic value.Methods CTP was performed in 160 cases suspected of hepatic disease.47 patients received surgical treatment and 12 with routine angiography.The demonstration of the location of hepatic lesions,the portal vein tumor thrombosis and the collateral circulation in portal hypertension,and the CTP findings in a variety of diseases were analyzed.Results The portal vein could be distinctly displayed by CTP.It could exactly locate the hepatic lesions (100%) and the accurate rate of finding the portal vein tumor thrombosis was 100% with CTP natural images and multi-projection volume reconstruction (MPVR),and it also could show the range of collateral circulation and estimate its degree.It could be used in a spectrum of abnormalities.Conclusion CTP is a noninvasive,reliable,and valuable method for the assessment of portal venous system.
, 百拇医药
【Key words】Tomog raphy,X-Ray computed;Portal vein;Evaluation studies
螺旋CT门静脉造影(spiral CT portography,SCTP)作为无创性门静脉成像的方法，以其快速、高分辨率、价廉等优点受到临床好评，发展迅速，但目前国内外均未见有关SCTP的大组病例报道[1-5]。笔者通过对160例螺旋CT门静脉造影图像的分析，探讨SCTP在肝脏占位性病灶定位、门静脉癌栓检出，以及门脉高压侧支循环等方面的临床应用价值。
材料与方法
1997年12月至1999年5月我们对160例疑有肝脏疾病的患者进行了螺旋CT门静脉造影，男126例，女34例，年龄17～81岁，平均49岁，其中肝细胞肝癌102例(合并肝硬化92例)，肝硬化患者计125例。我们所用的扫描仪为GE HiSpeed Advantage 螺旋CT机，扫描条件120 kV,250～300 mA。选用非离子型对比剂优维显(Ultravist,300 mg I/ml)从外周静脉(肘前静脉)经高压注射器(MCT Plus,medrad,Pitsburg)注射，速率3 ml/s，剂量2 ml/kg，延迟时间45～50 s[6]。检查前口服阴性对比剂(清水)1 000 ml并训练患者屏气。扫描时先行100 mm层厚、100 mm间隔横断面平扫，以确定SCTP扫描范围。然后由肝下角至膈顶进行1次屏气增强扫描(部分患者进行了动脉期扫描)。扫描层厚3～5 mm，螺距1.5～2，重建间隔1.5～2.5 mm。扫描时间22～30 s。后处理在独立工作站GE Advantage Windows 2.0上进行，分别采用最大信号强度投影(maximum intensity projection,MIP)和多轴向投照容积重建(multi-projection volume reconstruction,MPVR)进行门静脉三维成像。整个重建过程需时10～20 min。
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所有图像与手术和造影结果对照，研究CTP对肝脏病灶的定位、定性准确率，以及门静脉癌栓的检出率，并描述不同疾患的CTP表现，包括良恶性病变、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)术前和分流术后、肝硬化门脉高压患者的侧支循环等。
结果
一、经手术病理证实病例的影像学检查结果
在经手术证实的47例患者中，1例为海绵状血管瘤，位于Ⅴ段；余46例均为肝细胞肝癌，肿瘤位于Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段分别为5例、3例、8例、4例，同时累及Ⅱ段和Ⅲ段11例、Ⅵ段和Ⅶ段6例、Ⅴ段和Ⅵ段3例、Ⅶ段和Ⅷ段4例，累及Ⅱ段、Ⅲ段和Ⅳ段2例。经多角度成像观察，所有病灶术前均可准确定位和定性。47例手术患者中共发现门静脉癌栓9例，造影发现3例，CTP原始图像和MPVR均可显示，而单纯MIP图像仅检出癌栓7例，可疑癌栓2例。CTP检查结果与手术和造影结果对照准确率为100%。显示癌栓和病灶以原始图像和MPVR为佳(图1，2)。
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图1 肝右叶肝癌。CTP图像(MPVR)示门静脉和病灶同时清楚显影，门静脉右支受肿瘤(mass)推移，呈抱球状，管壁仍光滑
图2 手术证实肝右前叶肝细胞肝癌。CTP图像(MIP)可见门静脉右前支局部癌栓形成(箭)，表现为局限性不规则充盈缺损，余各分支显影良好
图3肝多发血管瘤。清楚显示门静脉主干和肝内各级分支，走向自然，管径粗细均匀；各血管瘤(团块状高密度影)均可准确定位
图4 肝癌伴门静脉癌栓。门静脉主干明显增粗，与近端血管不成比例，左支、主干及右支内均可见充盈缺损(癌栓)，食管胃底静脉曲张
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图5 转移性肝癌。肝内多发圆形低密度病灶，门静脉显示良好，部分血管受压变细，但血管边缘光滑，未见充盈缺损
图6 肝硬化患者。门静脉主干增粗而肝内各级分支细小形如枯枝状，但边缘仍光滑，脾门区可见大量增粗扭曲的侧支血管
二、不同疾患的CTP表现
1.良性病变的CTP表现：本组资料内3例囊肿、1例结节性肉芽肿(FNH)、5例血管瘤及2例肝脓疡均可清楚显示病灶与周围血管的关系，门静脉走向自然，只有在病灶较大时对其有推移，但血管边缘清晰，无受侵或栓子形成(图3)。
2.恶性病变的CTP表现：(1)肝细胞肝癌：在102例肝细胞肝癌中共发现有门静脉癌栓者61例，经手术或造影证实者12例，表现为受侵血管边缘模糊不清呈锯齿状，当有癌栓生长时，受累血管增粗，与远端或近端血管不成比例，并可见低密度充盈缺损，如门静脉主干闭塞时则可见较多的侧支血管(图4)。(2)转移性肝癌：3例转移性肝癌CTP图像均未见门静脉癌栓形成或受侵犯，当转移灶较大且多时可见门静脉受推压移位，管径变细(图5)。(3)肝门胆管癌：2例肝门胆管癌CTP示门静脉无异常。(4)胰头癌：2例胰头癌可见肿瘤后方肠系膜上静脉不规则狭窄受侵。
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3.门静脉分流术前CTP检查的表现：1例行TIPS，术前CTP同时清楚显示门静脉和肝静脉系统，为术前了解两者解剖关系、测量最近距离创造了条件。1例门静脉分流术后随访，发现脾肾分流血管闭塞；另1例则清晰显示吻合口。
4.肝硬化门脉高压患者侧支循环CTP表现：在125例肝硬化患者中存在侧支循环者41例，多数病例存在2个或2个以上部位侧支循环，包括食管胃底静脉曲张(35例)、脾门周围静脉曲张(19例)、脐静脉开放(10例)、脾肾静脉自发分流(9例)、胆囊周围静脉曲张(4例)，CTP除能显示侧支循环外，于4例肝硬化患者门静脉主干内尚见血栓形成(图6)。
讨论
一、螺旋CT门静脉造影的目的
CTP以获得高质量的三维门静脉图像为主要目的，又必须兼顾肝脏病灶的检出和定性。既往的研究表明CTP延迟时间设定于45～50 s左右为佳，故在扫描之前，仍有充分时间(>10 s)进行局部肝脏动脉期扫描[6]。在使用本技术参数时，螺旋CT门静脉造影不会影响肝脏病灶的检出和定性诊断，完全可以兼顾提供门静脉和肝脏病灶的信息。本组资料中47例经手术证实的病例，CTP术前定位和定性诊断准确率均为100%。
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二、CTP对门静脉系统病变的显示能力
1.CTP对门脉癌栓的显示能力：门静脉系统受侵犯和癌栓形成是肝癌肝内扩散的最主要形式，癌栓的检出以横断面原始图像和MPVR为佳，考虑原因为MIP仅选取最大密度像素成像，小癌栓有可能被掩盖。当门静脉某一分支为癌栓完全阻塞时其余门静脉仍能良好显影，说明门脉癌栓的形成并不影响螺旋CT门静脉造影的延迟时间和三维图像质量。
2.CTP对门脉高压侧支循环的显示能力：螺旋CT门静脉造影能显示门脉高压患者的侧支血管范围并能初步估计其程度。以往的检查(如钡餐造影、胃镜等)无法检出的侧支血管，如脾肾静脉分流、脐静脉开放等在CTP均可得到显示。在横断面图像上表现为圆形高密度影，三维重建后能清楚显示扭曲血管的走行和范围。目前CT机扫描速度仍有限，1次屏气时间内扫描无法覆盖整个腹部，故无法确定是否同时存在肠系膜静脉和腹膜后静脉(如腰升静脉)等曲张。随着螺旋CT机扫描速度的进一步加快，亚秒级尤其多层面螺旋CT机的面世，扫描范围有限的问题将得到解决。
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三、CTP的适应证
与传统血管造影相比较，螺旋CT门静脉造影具有检查迅速快捷、空间分辨率高、禁忌证少、经济方便、三维图像可多角度全方位观察等优点[1-3]，可同时显示门静脉和肝静脉系统，在临床上有广泛的应用范围。CTP能显示肝硬化患者门静脉的病理改变；可用于门脉高压患者的侧支循环成像并估计范围和程度；对于肝癌患者，既可对病灶定性检查，又能了解门静脉系统的情况，有利于术前手术方案的设计；可帮助对胰腺癌和胆管癌进行术前分期[3]，了解门静脉系统有无受侵，决定手术的可行性；对于行TIPS的术前患者，可了解门静脉和肝静脉的空间关系，指导手术方案的设计和完成[4]；对于行门腔静脉分流术的患者，可随访了解吻合口的通畅性。
螺旋CT门静脉造影是门静脉无创性检查的可靠方法，可作为螺旋CT双期扫描的一种补充，具有一定的临床应用价值。
, 百拇医药 基金项目：国家自然科学基金资助项目(39670230)
参考文献
1，Rubin GD,Dake MD,Napel SA,et al.Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen:initial clinical experience.Radiology,1993,186:147-152.
2，Van Leeuwen MS,Noordzij J,Fernandez MA,et al.Portal venous and segmental anatomy of the right hemiliver:observations based on three-dimensional spiral CT renderings.AJR,1994,163:1395-1404.
, http://www.100md.com 3，Raptopoulos V,Steer ML,Sheiman RG,et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer:correlation with fidings at surgery.AJR,1997,168:971-977.
4，Kuszyk BS,Osterman FA Jr,Venbrux AC,et al.Portal venous system thrombosis:helical CT angiography before transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation.Radiology,1998,206:179-186.
5，Kanematsu M,Hoshi H,Imaeda T,et al.Three-dimensional CT demonstration of intrahepatic portosystemic venous shunt draining into the inferior vena cave.Br J Radiol,1997,70:418-420.
6，吴东，周康荣，陈祖望.螺旋CT门静脉造影延迟时间的合理选择.临床放射学杂志，1999，18：272-276.
收稿日期：1999-09-27, 百拇医药
单位：上海医科大学附属中山医院放射科 200032
关键词：体层摄影术，X线计算机；门静脉；评价研究
中华放射学杂志000714【摘要】目的 探讨螺旋CT门静脉造影(CTP)对门静脉系统的显示能力，评价其在该系统的临床应用价值。方法 160例疑有肝脏疾病的患者进行了CTP检查，其中经手术治疗者47例，常规血管造影者12例，以此为对照，对肝脏肿瘤定位及门静脉癌栓、门脉高压侧支循环的显示情况和不同疾病的CTP表现做一分析。结果 CTP能清晰成像门静脉系统，精确定位肝内病灶(100%)，CTP原始图像和多轴向投照容积重建(MPVR)检出门静脉癌栓的准确率达100%，并可检测门脉高压侧支循环的范围和估计严重程度，以及显示多种疾病。结论 螺旋CT门静脉造影是门静脉无创性检查的可靠方法，具有一定的临床应用价值。
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Clinical application of spiral CT portography
WU Dong,ZHOU Kangrong,CHEN Zuwang,et al.
(Department of Radiology,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai,200032，China)
【Abstract】Objective To evaluate the ability of spiral CT portography (CTP) to image the portal vein and its diagnostic value.Methods CTP was performed in 160 cases suspected of hepatic disease.47 patients received surgical treatment and 12 with routine angiography.The demonstration of the location of hepatic lesions,the portal vein tumor thrombosis and the collateral circulation in portal hypertension,and the CTP findings in a variety of diseases were analyzed.Results The portal vein could be distinctly displayed by CTP.It could exactly locate the hepatic lesions (100%) and the accurate rate of finding the portal vein tumor thrombosis was 100% with CTP natural images and multi-projection volume reconstruction (MPVR),and it also could show the range of collateral circulation and estimate its degree.It could be used in a spectrum of abnormalities.Conclusion CTP is a noninvasive,reliable,and valuable method for the assessment of portal venous system.
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【Key words】Tomog raphy,X-Ray computed;Portal vein;Evaluation studies
螺旋CT门静脉造影(spiral CT portography,SCTP)作为无创性门静脉成像的方法，以其快速、高分辨率、价廉等优点受到临床好评，发展迅速，但目前国内外均未见有关SCTP的大组病例报道[1-5]。笔者通过对160例螺旋CT门静脉造影图像的分析，探讨SCTP在肝脏占位性病灶定位、门静脉癌栓检出，以及门脉高压侧支循环等方面的临床应用价值。
材料与方法
1997年12月至1999年5月我们对160例疑有肝脏疾病的患者进行了螺旋CT门静脉造影，男126例，女34例，年龄17～81岁，平均49岁，其中肝细胞肝癌102例(合并肝硬化92例)，肝硬化患者计125例。我们所用的扫描仪为GE HiSpeed Advantage 螺旋CT机，扫描条件120 kV,250～300 mA。选用非离子型对比剂优维显(Ultravist,300 mg I/ml)从外周静脉(肘前静脉)经高压注射器(MCT Plus,medrad,Pitsburg)注射，速率3 ml/s，剂量2 ml/kg，延迟时间45～50 s[6]。检查前口服阴性对比剂(清水)1 000 ml并训练患者屏气。扫描时先行100 mm层厚、100 mm间隔横断面平扫，以确定SCTP扫描范围。然后由肝下角至膈顶进行1次屏气增强扫描(部分患者进行了动脉期扫描)。扫描层厚3～5 mm，螺距1.5～2，重建间隔1.5～2.5 mm。扫描时间22～30 s。后处理在独立工作站GE Advantage Windows 2.0上进行，分别采用最大信号强度投影(maximum intensity projection,MIP)和多轴向投照容积重建(multi-projection volume reconstruction,MPVR)进行门静脉三维成像。整个重建过程需时10～20 min。
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所有图像与手术和造影结果对照，研究CTP对肝脏病灶的定位、定性准确率，以及门静脉癌栓的检出率，并描述不同疾患的CTP表现，包括良恶性病变、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)术前和分流术后、肝硬化门脉高压患者的侧支循环等。
结果
一、经手术病理证实病例的影像学检查结果
在经手术证实的47例患者中，1例为海绵状血管瘤，位于Ⅴ段；余46例均为肝细胞肝癌，肿瘤位于Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段分别为5例、3例、8例、4例，同时累及Ⅱ段和Ⅲ段11例、Ⅵ段和Ⅶ段6例、Ⅴ段和Ⅵ段3例、Ⅶ段和Ⅷ段4例，累及Ⅱ段、Ⅲ段和Ⅳ段2例。经多角度成像观察，所有病灶术前均可准确定位和定性。47例手术患者中共发现门静脉癌栓9例，造影发现3例，CTP原始图像和MPVR均可显示，而单纯MIP图像仅检出癌栓7例，可疑癌栓2例。CTP检查结果与手术和造影结果对照准确率为100%。显示癌栓和病灶以原始图像和MPVR为佳(图1，2)。
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图1 肝右叶肝癌。CTP图像(MPVR)示门静脉和病灶同时清楚显影，门静脉右支受肿瘤(mass)推移，呈抱球状，管壁仍光滑
图2 手术证实肝右前叶肝细胞肝癌。CTP图像(MIP)可见门静脉右前支局部癌栓形成(箭)，表现为局限性不规则充盈缺损，余各分支显影良好
图3肝多发血管瘤。清楚显示门静脉主干和肝内各级分支，走向自然，管径粗细均匀；各血管瘤(团块状高密度影)均可准确定位
图4 肝癌伴门静脉癌栓。门静脉主干明显增粗，与近端血管不成比例，左支、主干及右支内均可见充盈缺损(癌栓)，食管胃底静脉曲张
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图5 转移性肝癌。肝内多发圆形低密度病灶，门静脉显示良好，部分血管受压变细，但血管边缘光滑，未见充盈缺损
图6 肝硬化患者。门静脉主干增粗而肝内各级分支细小形如枯枝状，但边缘仍光滑，脾门区可见大量增粗扭曲的侧支血管
二、不同疾患的CTP表现
1.良性病变的CTP表现：本组资料内3例囊肿、1例结节性肉芽肿(FNH)、5例血管瘤及2例肝脓疡均可清楚显示病灶与周围血管的关系，门静脉走向自然，只有在病灶较大时对其有推移，但血管边缘清晰，无受侵或栓子形成(图3)。
2.恶性病变的CTP表现：(1)肝细胞肝癌：在102例肝细胞肝癌中共发现有门静脉癌栓者61例，经手术或造影证实者12例，表现为受侵血管边缘模糊不清呈锯齿状，当有癌栓生长时，受累血管增粗，与远端或近端血管不成比例，并可见低密度充盈缺损，如门静脉主干闭塞时则可见较多的侧支血管(图4)。(2)转移性肝癌：3例转移性肝癌CTP图像均未见门静脉癌栓形成或受侵犯，当转移灶较大且多时可见门静脉受推压移位，管径变细(图5)。(3)肝门胆管癌：2例肝门胆管癌CTP示门静脉无异常。(4)胰头癌：2例胰头癌可见肿瘤后方肠系膜上静脉不规则狭窄受侵。
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3.门静脉分流术前CTP检查的表现：1例行TIPS，术前CTP同时清楚显示门静脉和肝静脉系统，为术前了解两者解剖关系、测量最近距离创造了条件。1例门静脉分流术后随访，发现脾肾分流血管闭塞；另1例则清晰显示吻合口。
4.肝硬化门脉高压患者侧支循环CTP表现：在125例肝硬化患者中存在侧支循环者41例，多数病例存在2个或2个以上部位侧支循环，包括食管胃底静脉曲张(35例)、脾门周围静脉曲张(19例)、脐静脉开放(10例)、脾肾静脉自发分流(9例)、胆囊周围静脉曲张(4例)，CTP除能显示侧支循环外，于4例肝硬化患者门静脉主干内尚见血栓形成(图6)。
讨论
一、螺旋CT门静脉造影的目的
CTP以获得高质量的三维门静脉图像为主要目的，又必须兼顾肝脏病灶的检出和定性。既往的研究表明CTP延迟时间设定于45～50 s左右为佳，故在扫描之前，仍有充分时间(>10 s)进行局部肝脏动脉期扫描[6]。在使用本技术参数时，螺旋CT门静脉造影不会影响肝脏病灶的检出和定性诊断，完全可以兼顾提供门静脉和肝脏病灶的信息。本组资料中47例经手术证实的病例，CTP术前定位和定性诊断准确率均为100%。
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二、CTP对门静脉系统病变的显示能力
1.CTP对门脉癌栓的显示能力：门静脉系统受侵犯和癌栓形成是肝癌肝内扩散的最主要形式，癌栓的检出以横断面原始图像和MPVR为佳，考虑原因为MIP仅选取最大密度像素成像，小癌栓有可能被掩盖。当门静脉某一分支为癌栓完全阻塞时其余门静脉仍能良好显影，说明门脉癌栓的形成并不影响螺旋CT门静脉造影的延迟时间和三维图像质量。
2.CTP对门脉高压侧支循环的显示能力：螺旋CT门静脉造影能显示门脉高压患者的侧支血管范围并能初步估计其程度。以往的检查(如钡餐造影、胃镜等)无法检出的侧支血管，如脾肾静脉分流、脐静脉开放等在CTP均可得到显示。在横断面图像上表现为圆形高密度影，三维重建后能清楚显示扭曲血管的走行和范围。目前CT机扫描速度仍有限，1次屏气时间内扫描无法覆盖整个腹部，故无法确定是否同时存在肠系膜静脉和腹膜后静脉(如腰升静脉)等曲张。随着螺旋CT机扫描速度的进一步加快，亚秒级尤其多层面螺旋CT机的面世，扫描范围有限的问题将得到解决。
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三、CTP的适应证
与传统血管造影相比较，螺旋CT门静脉造影具有检查迅速快捷、空间分辨率高、禁忌证少、经济方便、三维图像可多角度全方位观察等优点[1-3]，可同时显示门静脉和肝静脉系统，在临床上有广泛的应用范围。CTP能显示肝硬化患者门静脉的病理改变；可用于门脉高压患者的侧支循环成像并估计范围和程度；对于肝癌患者，既可对病灶定性检查，又能了解门静脉系统的情况，有利于术前手术方案的设计；可帮助对胰腺癌和胆管癌进行术前分期[3]，了解门静脉系统有无受侵，决定手术的可行性；对于行TIPS的术前患者，可了解门静脉和肝静脉的空间关系，指导手术方案的设计和完成[4]；对于行门腔静脉分流术的患者，可随访了解吻合口的通畅性。
螺旋CT门静脉造影是门静脉无创性检查的可靠方法，可作为螺旋CT双期扫描的一种补充，具有一定的临床应用价值。
, 百拇医药 基金项目：国家自然科学基金资助项目(39670230)
参考文献
1，Rubin GD,Dake MD,Napel SA,et al.Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen:initial clinical experience.Radiology,1993,186:147-152.
2，Van Leeuwen MS,Noordzij J,Fernandez MA,et al.Portal venous and segmental anatomy of the right hemiliver:observations based on three-dimensional spiral CT renderings.AJR,1994,163:1395-1404.
, http://www.100md.com 3，Raptopoulos V,Steer ML,Sheiman RG,et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer:correlation with fidings at surgery.AJR,1997,168:971-977.
4，Kuszyk BS,Osterman FA Jr,Venbrux AC,et al.Portal venous system thrombosis:helical CT angiography before transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation.Radiology,1998,206:179-186.
5，Kanematsu M,Hoshi H,Imaeda T,et al.Three-dimensional CT demonstration of intrahepatic portosystemic venous shunt draining into the inferior vena cave.Br J Radiol,1997,70:418-420.
6，吴东，周康荣，陈祖望.螺旋CT门静脉造影延迟时间的合理选择.临床放射学杂志，1999，18：272-276.
收稿日期：1999-09-27, 百拇医药