颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞
作者：王大明 凌锋 李萌 张鸿祺 缪中荣 张鹏 宋庆斌 郝蔓春 张洋
单位：100730 卫生部北京医院介入神经放射学研究中心
关键词：脑动脉瘤；栓塞,治疗性；评价研究
中华放射学杂志000913 【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤致密栓塞的方法，以及过度栓塞和不全栓塞的原因与预防措施。方法 对1995年3月至1999年7月用机械可脱式弹簧圈(mechanical detachable spiral, MDS)或(和)电解可脱式弹簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)行囊内栓塞的资料完整的120例(121个)动脉瘤进行回顾性分析，考察致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞动脉瘤及其载瘤动脉的情况。结果 121个动脉瘤中，达100%栓塞的53个(占43.8%, 53/121),95%的27个(22.3%), 90%的16个(13.2%), 80%的15个(12.4%), <80%的10个(8.3%)。有7个动脉瘤过度栓塞,其中5个为宽颈(瘤颈≥4 mm)或相对宽颈(瘤颈∶瘤体横径≥2∶3)动脉瘤，另外2个为载瘤动脉相对较细的大脑中动脉瘤。结论 对于颅内动脉瘤，既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞，还要正确把握不全栓塞。
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Dense, over, and incomplete embolization of intracranial aneurysm
WANG Daming, LING Feng, LI Meng, et al.
(Research Center of Interventional Neuroradiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)
【Abstraction】 Objective To explore the dense, over, and incomplete embolization of intracranial aneurysm. Methods One hundred and twenty cases (121 aneurysms) of intracranial aneurysm, which were embolized with MDS (mechanical detachable spiral) and/or GDC (guglielmi detachable coil) from March 1995 to July 1998, were analyzed retrospectivcely. Attention was paid especially to those which were embolized densely, over , and incompletely. Results Among 121 aneurysms, 100% occlusion was reached in 53 (43.8%, 53/121), 95% in 27 (22.3%), 90% in 16 (13.2%), 80% in 15 (12.4%)， and less than 80% in 10 (8.3%) respectively. Over embolization occurred in 7 aneurysms in which 5 had wide neck (neck≥4mm or neck/transverse diameter≥2/3) aneurysms and the other two were situated in middle cerebral artery which was comparatively slender. Conclusion For intravascular embolization of intracranial aneurysm, one should try his best to obtain dense embolization, to avoid over embolization at any moment， and to handle incomplete embolization correctly.
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【Key words】 Cerebral aneurysm; Embolization, therapeutic; Evaluation studies
目前，越来越多的颅内动脉瘤通过血管内途径得以栓塞治疗，不同程度的栓塞结果直接影响着病人的预后。笔者就颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞进行了分析探讨。
材料与方法
对1995年3月至1999年7月用机械可脱式弹簧圈(mechanical detachable spiral, MDS)或(和)电解可脱式弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)行囊内栓塞的资料完整的120例(121个)动脉瘤进行回顾分析，重点考察致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞动脉瘤及其载瘤动脉的情况，以及相应的临床转归。
1.动脉瘤的栓塞：一般在插管全麻(早期少部分病例为神经安定镇痛)和全身肝素抗凝下(破裂当天的动脉瘤除外)进行，采用经股动脉(少数经颈动脉)插管，先行脑血管造影，观察动脉瘤的部位、大小、瘤颈、瘤体，以及载瘤动脉和脑循环的情况，然后将5 F或6 F导引导管根据动脉瘤的位置放置于颈内动脉或椎动脉，经其在微导丝的导引下插入Mag 3 F或2 F(法国Balt公司)或Tracker-10或18(美国Boston Scientific Corporation)双标记微导管，头端(插管前根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系进行塑形)置入动脉瘤内，选择与动脉瘤大小相当的弹簧圈由大至小填入栓塞动脉瘤，期间适时做血管造影，观察动脉瘤和载瘤动脉的情况。栓塞完毕后，再行血管造影证实无异常后结束治疗。
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图1，2 前交通动脉瘤致密栓塞。图1为栓塞前前后位右颈内动脉造影，图2为栓塞后造影，见弹簧圈在动脉瘤内填塞致密(箭头)，无残腔显影
图3～5 后交通动脉瘤不全栓塞(80%)。均为颈内动脉造影侧位像：图3为栓塞前；图4为栓塞后非减影像，示弹簧圈(箭头)填塞不致密；图5为栓塞后减影像，示动脉瘤颈和少许瘤体残留对比剂(箭头)
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图6～9 基底动脉顶端动脉瘤过度栓塞。
图6～8为右椎动脉造影前后位像：图6为栓塞前；图7为栓塞后即刻造影，见动脉瘤完全栓塞，左侧大脑后动脉显影良好(短箭头)，但弹簧圈少许凸入左大脑后动脉起始部(长箭头)；图8为数分钟后再次造影，见左大脑后动脉几乎闭塞(箭头)。图9为栓塞后左颈内动脉造影侧位像，见左大脑后动脉(长箭头)经左后交通动脉(短箭头)显影良好
2.栓塞结果的判断：栓塞后经导引导管以总量9 ml/s、3 ml/s的速度注射对比剂(浓度不低于250 mg I/L)，摄片3～4幅/s以上，并连续摄4 s以上，在至少2个投射角度上动态观察，未见动脉瘤显影者为100%栓塞；动脉瘤颈少许残留者为95%；瘤颈残留者为90%；瘤颈残留并有少许瘤体残留者为80%；少部分瘤体残留者为<80%。
结果
121个动脉瘤中，达100%栓塞的53个(43.8%, 图1、2示致密栓塞),95%的27个(22.3%), 90%的16个(13.2%), 80%的15个(12.4%，图3～5示不全栓塞), <80%的10个(8.3%)。在100%栓塞病例中，有6例7个动脉瘤发生过度栓塞。其中，基底动脉顶端动脉瘤2例，1例致左大脑后动脉狭窄，病人头晕、认知能力差，抗凝2周好转；另1例致左大脑后动脉闭塞，但后交通动脉代偿良好(图6～9)。1例左右大脑中动脉M1、M2段转折处动脉瘤，栓塞后致大脑中动脉严重狭窄、广泛脑肿胀，病人最终死亡。颈内动脉(ICA)C1和 C3段动脉瘤各1例，前者致ICA闭塞，局部应用罂粟碱后再通；后者亦致ICA闭塞，但前交通动脉代偿好，3个月后复查造影见ICA再通。椎动脉瘤1例，致右椎动脉闭塞，但左椎动脉代偿良好。7个动脉瘤中，5个为宽颈(瘤颈≥4 mm)或相对宽颈动脉瘤(瘤颈∶瘤体横径≥2∶3)，另外2个为大脑中动脉瘤。
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讨论
1.致密栓塞：由于动脉瘤栓塞后确有极少数可发生“再生长”和再出血[1-5]，所以目前一般认为要尽可能做到动脉瘤的致密栓塞(图2)。我们对致密栓塞的初步理解是：(1)X线透视下见弹簧圈在动脉瘤内盘旋致密；(2)经放置于动脉瘤内的微导管再也无法放入弹簧圈；(3)经导引导管造影动脉瘤不显影，达到100%栓塞动脉瘤。
为达到致密栓塞，以下技术可供考虑：(1)篮筐技术(basket technique)：指在放置第1、2个弹簧圈时，使其沿动脉瘤边缘盘旋形成一包含整个动脉瘤腔的篮筐，后续弹簧圈紧密地填塞于筐内，达到致密栓塞。(2)重塑技术(remodelling technique)[6]：对宽颈动脉瘤，可将一球囊导管放置于载瘤动脉内，球囊面对瘤颈，放置弹簧圈的微导管头端置于动脉瘤内，先将瘤颈处的球囊用对比剂充盈挡住瘤颈，然后经微导管在动脉瘤内放置弹簧圈，如此反复栓塞动脉瘤。(3)双微导管或连环技术(double micro-catheter technique or hand in hand technique)[7]：也常用于宽颈动脉瘤的栓塞。用2根微导管，经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈，先不解脱；经另1根推送另1个弹簧圈，2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定，此时解脱第1个弹簧圈；再放入第3个弹簧圈，然后解脱第2个弹簧圈，如此反复进行栓塞。⑷蚕食技术(piecemeal technique)[8]：对于不规则形的宽颈和长形动脉瘤，第1个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的最后几个袢突向瘤颈再形成筐网，随后再紧密填塞，如此直到瘤颈。
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我们的初步实践表明，篮筐技术适用于大多数动脉瘤的栓塞，尤其在形态较规则的(如圆形或椭圆形)动脉瘤常能奏效。重塑技术和双微导管(连环)技术虽然巧妙，但两者均须载瘤动脉较粗和无严重血管痉挛。前者对于克服宽颈动脉瘤弹簧圈放置时容易脱出或不稳定，以及由于瘤颈处缺乏对弹簧圈的反作用力，使弹簧圈不易填塞紧密很有帮助；后者则无须临时阻断载瘤动脉血流，并从容应付后续弹簧圈将前面弹簧圈顶出的可能，栓塞时弹簧圈比较稳定。蚕食技术是将动脉瘤“分块”栓塞，1个难点是选择合适直径和长度的弹簧圈，以达到既把动脉瘤先栓的部分填紧，又能留出足够的长度在后栓的部分形成新的篮筐。以上几种技术可以联合使用[9]。
2.过度栓塞：“过度栓塞”是指栓塞动脉瘤的弹簧圈整团的部分凸入载瘤动脉，造成后者的狭窄或闭塞，不是指个别弹簧圈的部分或头尾端脱入载瘤动脉(图6～9)。有症状的过度栓塞常见于宽颈或相对宽颈动脉瘤和载瘤动脉较细小(本组7个过度栓塞的动脉瘤中，5个是宽颈或相对宽颈动脉瘤，另外2个是载瘤动脉相对较细的大脑中动脉瘤)或有血管痉挛且侧支代偿差的动脉瘤的栓塞过程中。过度栓塞可致载瘤动脉狭窄(本组3个动脉瘤)、闭塞(本组4个动脉瘤)和动脉瘤破裂。
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图6～9所示基底动脉顶端动脉瘤(图6)，栓塞后即刻经椎动脉造影见动脉瘤100%栓塞，弹簧圈少许凸入左大脑后动脉起始部，但左侧大脑后动脉通畅(图7)，数分钟后再次造影发现左大脑后动脉几乎完全闭塞(图8),所幸的是经左颈内动脉造影见左大脑后动脉经左后交通动脉显影良好(图9)。而发生过度栓塞的大脑中动脉瘤，栓塞前脑血管造影未见明显血管痉挛，动脉瘤栓塞时的最后1个GDC弹簧圈送入后即刻造影显示载瘤动脉通畅无损，但弹簧圈解脱后约10 min再造影见载瘤动脉血流明显变慢，虽经扩容、抗凝和扩张血管等治疗，病人最终因同侧大脑半球大面积脑梗死而死亡。可见术中及时准确地识别过度栓塞十分重要。
既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞。对此，我们的经验和教训是：(1)栓塞前要做详细的脑血管造影，注意动脉瘤颈、载瘤动脉和侧支动脉的情况，以决定采用上述何种或几种技术进行栓塞。(2)栓塞中适时造影，在观察动脉瘤栓塞情况的同时，注意载瘤动脉的循环情况。(3)选择好最后1个弹簧圈，解脱前一定要造影，必要时应观察一定的时间再造影，然后决定是否解脱。(4)发生过度栓塞时，可考虑试用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及持续抗凝、扩容和扩张血管等治疗。
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3.不全栓塞: 我们的初步临床实践显示不全栓塞有以下几种情况：(1)一些情况，如动脉瘤刚破裂，病人一般情况和血管条件很差(如有严重的血管痉挛和路径血管十分迂曲等)，不宜长时间操作，可暂置1或几枚弹簧圈以防止再出血，二期再做完全栓塞；(2)早期操作技术和经验不足致不全栓塞(如图3～5)；(3)发生了某些危及病人重要功能或生命的并发症，须立即处理，不得不暂停栓塞；(4)由于动脉瘤的形态结构和弹簧圈的局限性使部分动脉瘤无法完全栓塞；或因机器故障等客观原因不得不中途停止栓塞。
有作者认为，致密栓塞对于预防再出血不是永远需要[5]。由于动脉瘤出血多在瘤体，特别是瘤顶处，而非瘤颈处，栓塞又多能保护瘤体，所以栓塞后再出血率很低，多在1%以下[4,5]。但报告有11%～14%左右的动脉瘤再生长[1,2]，其中部分需要再次栓塞。因此，要正确把握不全栓塞，即尽可能地做到致密栓塞；如果情况所限，应尽可能栓塞动脉瘤，以防止再出血和减少二次栓塞，又要适可而止，避免并发症。
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总之，颅内动脉瘤的栓塞，既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞，还要正确把握不全栓塞。
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870228)；国家九五攻关课题(96-907-02-02)
参考文献
1，Cognard C, Weill A, Spelle L, et al. Long-term angiographic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms occluded with detachable coils. Radiology, 1999, 212: 348-356.
2，Hope JK, Byrne JV, Molyneux AJ. Factors influencing successful angiographic occlusion of aneurysms treated by coil embolization. AJNR, 1999, 20: 391-399.
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3，Mericle RA, Wakhloo AK, Lopes DK, et al. Delayed aneurysm regrowth and recanalization after Guglielmi detachable coil treatment： case report. J Neurosurg, 1998, 89: 142-145.
4，Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ, et al. Five-year experience in using coil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999, 90: 656-663.
5，Rodesch G, Fuse A, Alvarez H. Endovascular management of intracranial aneurysms: the Bicetre experience in 203 patients treated between 1993 and 1998.Interventional Neuroradiology, 1999, 5(Suppl 1):53.
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6，Moret J, Cognard C, Well A, et al. The “Remodelling Technique” in the treatment of wide neck intracranial aneurysms. Interventional Neuroradiology, 1997, 3: 21-35.
7，Baxter BW, Rosso D, Lownie SP. Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large,wide-necked intracranial aneurysms. AJNR, 1998, 19: 1176-1178.
8，Choi IS, Chavali RV, Hirsch JA, et al. Piecemeal technique in GDC treatment of wide-neck or elongated aneurysms. Interventional Neuroradiology, 1999, 5(Suppl 1): 61-62.
9，Nakahara T, Kutsuna M, Yamanaka M, et al. Coil embolization of a large, wide-necked aneurysm using a double coil-delivered microcatheter technique in combination with a balloon-assisted technique. Neurol Res, 1999, 21: 324-326.
(收稿日期：1999-09-27), 百拇医药
单位：100730 卫生部北京医院介入神经放射学研究中心
关键词：脑动脉瘤；栓塞,治疗性；评价研究
中华放射学杂志000913 【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤致密栓塞的方法，以及过度栓塞和不全栓塞的原因与预防措施。方法 对1995年3月至1999年7月用机械可脱式弹簧圈(mechanical detachable spiral, MDS)或(和)电解可脱式弹簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)行囊内栓塞的资料完整的120例(121个)动脉瘤进行回顾性分析，考察致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞动脉瘤及其载瘤动脉的情况。结果 121个动脉瘤中，达100%栓塞的53个(占43.8%, 53/121),95%的27个(22.3%), 90%的16个(13.2%), 80%的15个(12.4%), <80%的10个(8.3%)。有7个动脉瘤过度栓塞,其中5个为宽颈(瘤颈≥4 mm)或相对宽颈(瘤颈∶瘤体横径≥2∶3)动脉瘤，另外2个为载瘤动脉相对较细的大脑中动脉瘤。结论 对于颅内动脉瘤，既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞，还要正确把握不全栓塞。
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Dense, over, and incomplete embolization of intracranial aneurysm
WANG Daming, LING Feng, LI Meng, et al.
(Research Center of Interventional Neuroradiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)
【Abstraction】 Objective To explore the dense, over, and incomplete embolization of intracranial aneurysm. Methods One hundred and twenty cases (121 aneurysms) of intracranial aneurysm, which were embolized with MDS (mechanical detachable spiral) and/or GDC (guglielmi detachable coil) from March 1995 to July 1998, were analyzed retrospectivcely. Attention was paid especially to those which were embolized densely, over , and incompletely. Results Among 121 aneurysms, 100% occlusion was reached in 53 (43.8%, 53/121), 95% in 27 (22.3%), 90% in 16 (13.2%), 80% in 15 (12.4%)， and less than 80% in 10 (8.3%) respectively. Over embolization occurred in 7 aneurysms in which 5 had wide neck (neck≥4mm or neck/transverse diameter≥2/3) aneurysms and the other two were situated in middle cerebral artery which was comparatively slender. Conclusion For intravascular embolization of intracranial aneurysm, one should try his best to obtain dense embolization, to avoid over embolization at any moment， and to handle incomplete embolization correctly.
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【Key words】 Cerebral aneurysm; Embolization, therapeutic; Evaluation studies
目前，越来越多的颅内动脉瘤通过血管内途径得以栓塞治疗，不同程度的栓塞结果直接影响着病人的预后。笔者就颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞进行了分析探讨。
材料与方法
对1995年3月至1999年7月用机械可脱式弹簧圈(mechanical detachable spiral, MDS)或(和)电解可脱式弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)行囊内栓塞的资料完整的120例(121个)动脉瘤进行回顾分析，重点考察致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞动脉瘤及其载瘤动脉的情况，以及相应的临床转归。
1.动脉瘤的栓塞：一般在插管全麻(早期少部分病例为神经安定镇痛)和全身肝素抗凝下(破裂当天的动脉瘤除外)进行，采用经股动脉(少数经颈动脉)插管，先行脑血管造影，观察动脉瘤的部位、大小、瘤颈、瘤体，以及载瘤动脉和脑循环的情况，然后将5 F或6 F导引导管根据动脉瘤的位置放置于颈内动脉或椎动脉，经其在微导丝的导引下插入Mag 3 F或2 F(法国Balt公司)或Tracker-10或18(美国Boston Scientific Corporation)双标记微导管，头端(插管前根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系进行塑形)置入动脉瘤内，选择与动脉瘤大小相当的弹簧圈由大至小填入栓塞动脉瘤，期间适时做血管造影，观察动脉瘤和载瘤动脉的情况。栓塞完毕后，再行血管造影证实无异常后结束治疗。
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图1，2 前交通动脉瘤致密栓塞。图1为栓塞前前后位右颈内动脉造影，图2为栓塞后造影，见弹簧圈在动脉瘤内填塞致密(箭头)，无残腔显影
图3～5 后交通动脉瘤不全栓塞(80%)。均为颈内动脉造影侧位像：图3为栓塞前；图4为栓塞后非减影像，示弹簧圈(箭头)填塞不致密；图5为栓塞后减影像，示动脉瘤颈和少许瘤体残留对比剂(箭头)
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图6～9 基底动脉顶端动脉瘤过度栓塞。
图6～8为右椎动脉造影前后位像：图6为栓塞前；图7为栓塞后即刻造影，见动脉瘤完全栓塞，左侧大脑后动脉显影良好(短箭头)，但弹簧圈少许凸入左大脑后动脉起始部(长箭头)；图8为数分钟后再次造影，见左大脑后动脉几乎闭塞(箭头)。图9为栓塞后左颈内动脉造影侧位像，见左大脑后动脉(长箭头)经左后交通动脉(短箭头)显影良好
2.栓塞结果的判断：栓塞后经导引导管以总量9 ml/s、3 ml/s的速度注射对比剂(浓度不低于250 mg I/L)，摄片3～4幅/s以上，并连续摄4 s以上，在至少2个投射角度上动态观察，未见动脉瘤显影者为100%栓塞；动脉瘤颈少许残留者为95%；瘤颈残留者为90%；瘤颈残留并有少许瘤体残留者为80%；少部分瘤体残留者为<80%。
结果
121个动脉瘤中，达100%栓塞的53个(43.8%, 图1、2示致密栓塞),95%的27个(22.3%), 90%的16个(13.2%), 80%的15个(12.4%，图3～5示不全栓塞), <80%的10个(8.3%)。在100%栓塞病例中，有6例7个动脉瘤发生过度栓塞。其中，基底动脉顶端动脉瘤2例，1例致左大脑后动脉狭窄，病人头晕、认知能力差，抗凝2周好转；另1例致左大脑后动脉闭塞，但后交通动脉代偿良好(图6～9)。1例左右大脑中动脉M1、M2段转折处动脉瘤，栓塞后致大脑中动脉严重狭窄、广泛脑肿胀，病人最终死亡。颈内动脉(ICA)C1和 C3段动脉瘤各1例，前者致ICA闭塞，局部应用罂粟碱后再通；后者亦致ICA闭塞，但前交通动脉代偿好，3个月后复查造影见ICA再通。椎动脉瘤1例，致右椎动脉闭塞，但左椎动脉代偿良好。7个动脉瘤中，5个为宽颈(瘤颈≥4 mm)或相对宽颈动脉瘤(瘤颈∶瘤体横径≥2∶3)，另外2个为大脑中动脉瘤。
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讨论
1.致密栓塞：由于动脉瘤栓塞后确有极少数可发生“再生长”和再出血[1-5]，所以目前一般认为要尽可能做到动脉瘤的致密栓塞(图2)。我们对致密栓塞的初步理解是：(1)X线透视下见弹簧圈在动脉瘤内盘旋致密；(2)经放置于动脉瘤内的微导管再也无法放入弹簧圈；(3)经导引导管造影动脉瘤不显影，达到100%栓塞动脉瘤。
为达到致密栓塞，以下技术可供考虑：(1)篮筐技术(basket technique)：指在放置第1、2个弹簧圈时，使其沿动脉瘤边缘盘旋形成一包含整个动脉瘤腔的篮筐，后续弹簧圈紧密地填塞于筐内，达到致密栓塞。(2)重塑技术(remodelling technique)[6]：对宽颈动脉瘤，可将一球囊导管放置于载瘤动脉内，球囊面对瘤颈，放置弹簧圈的微导管头端置于动脉瘤内，先将瘤颈处的球囊用对比剂充盈挡住瘤颈，然后经微导管在动脉瘤内放置弹簧圈，如此反复栓塞动脉瘤。(3)双微导管或连环技术(double micro-catheter technique or hand in hand technique)[7]：也常用于宽颈动脉瘤的栓塞。用2根微导管，经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈，先不解脱；经另1根推送另1个弹簧圈，2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定，此时解脱第1个弹簧圈；再放入第3个弹簧圈，然后解脱第2个弹簧圈，如此反复进行栓塞。⑷蚕食技术(piecemeal technique)[8]：对于不规则形的宽颈和长形动脉瘤，第1个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的最后几个袢突向瘤颈再形成筐网，随后再紧密填塞，如此直到瘤颈。
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我们的初步实践表明，篮筐技术适用于大多数动脉瘤的栓塞，尤其在形态较规则的(如圆形或椭圆形)动脉瘤常能奏效。重塑技术和双微导管(连环)技术虽然巧妙，但两者均须载瘤动脉较粗和无严重血管痉挛。前者对于克服宽颈动脉瘤弹簧圈放置时容易脱出或不稳定，以及由于瘤颈处缺乏对弹簧圈的反作用力，使弹簧圈不易填塞紧密很有帮助；后者则无须临时阻断载瘤动脉血流，并从容应付后续弹簧圈将前面弹簧圈顶出的可能，栓塞时弹簧圈比较稳定。蚕食技术是将动脉瘤“分块”栓塞，1个难点是选择合适直径和长度的弹簧圈，以达到既把动脉瘤先栓的部分填紧，又能留出足够的长度在后栓的部分形成新的篮筐。以上几种技术可以联合使用[9]。
2.过度栓塞：“过度栓塞”是指栓塞动脉瘤的弹簧圈整团的部分凸入载瘤动脉，造成后者的狭窄或闭塞，不是指个别弹簧圈的部分或头尾端脱入载瘤动脉(图6～9)。有症状的过度栓塞常见于宽颈或相对宽颈动脉瘤和载瘤动脉较细小(本组7个过度栓塞的动脉瘤中，5个是宽颈或相对宽颈动脉瘤，另外2个是载瘤动脉相对较细的大脑中动脉瘤)或有血管痉挛且侧支代偿差的动脉瘤的栓塞过程中。过度栓塞可致载瘤动脉狭窄(本组3个动脉瘤)、闭塞(本组4个动脉瘤)和动脉瘤破裂。
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图6～9所示基底动脉顶端动脉瘤(图6)，栓塞后即刻经椎动脉造影见动脉瘤100%栓塞，弹簧圈少许凸入左大脑后动脉起始部，但左侧大脑后动脉通畅(图7)，数分钟后再次造影发现左大脑后动脉几乎完全闭塞(图8),所幸的是经左颈内动脉造影见左大脑后动脉经左后交通动脉显影良好(图9)。而发生过度栓塞的大脑中动脉瘤，栓塞前脑血管造影未见明显血管痉挛，动脉瘤栓塞时的最后1个GDC弹簧圈送入后即刻造影显示载瘤动脉通畅无损，但弹簧圈解脱后约10 min再造影见载瘤动脉血流明显变慢，虽经扩容、抗凝和扩张血管等治疗，病人最终因同侧大脑半球大面积脑梗死而死亡。可见术中及时准确地识别过度栓塞十分重要。
既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞。对此，我们的经验和教训是：(1)栓塞前要做详细的脑血管造影，注意动脉瘤颈、载瘤动脉和侧支动脉的情况，以决定采用上述何种或几种技术进行栓塞。(2)栓塞中适时造影，在观察动脉瘤栓塞情况的同时，注意载瘤动脉的循环情况。(3)选择好最后1个弹簧圈，解脱前一定要造影，必要时应观察一定的时间再造影，然后决定是否解脱。(4)发生过度栓塞时，可考虑试用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及持续抗凝、扩容和扩张血管等治疗。
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3.不全栓塞: 我们的初步临床实践显示不全栓塞有以下几种情况：(1)一些情况，如动脉瘤刚破裂，病人一般情况和血管条件很差(如有严重的血管痉挛和路径血管十分迂曲等)，不宜长时间操作，可暂置1或几枚弹簧圈以防止再出血，二期再做完全栓塞；(2)早期操作技术和经验不足致不全栓塞(如图3～5)；(3)发生了某些危及病人重要功能或生命的并发症，须立即处理，不得不暂停栓塞；(4)由于动脉瘤的形态结构和弹簧圈的局限性使部分动脉瘤无法完全栓塞；或因机器故障等客观原因不得不中途停止栓塞。
有作者认为，致密栓塞对于预防再出血不是永远需要[5]。由于动脉瘤出血多在瘤体，特别是瘤顶处，而非瘤颈处，栓塞又多能保护瘤体，所以栓塞后再出血率很低，多在1%以下[4,5]。但报告有11%～14%左右的动脉瘤再生长[1,2]，其中部分需要再次栓塞。因此，要正确把握不全栓塞，即尽可能地做到致密栓塞；如果情况所限，应尽可能栓塞动脉瘤，以防止再出血和减少二次栓塞，又要适可而止，避免并发症。
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总之，颅内动脉瘤的栓塞，既要尽可能地做到致密栓塞，又要时时提防过度栓塞，还要正确把握不全栓塞。
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870228)；国家九五攻关课题(96-907-02-02)
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(收稿日期：1999-09-27), 百拇医药