多普勒超声心动图评价胎儿房性早搏
作者：王鸿 Dennis Wood
单位：350001 福州，南京军区福州总医院超声科(王鸿)；美国杰佛逊大学围产期心脏中心(Dennis Wood)
关键词：
中华妇产科杂志98014 房性早搏是胎儿最常见的心律失常，临床听诊无法确定其性质以及可能对胎儿生长发育所产生的影响。胎儿多普勒超声心动图是目前准确诊断胎儿房性早搏而又无创的唯一方法，为临床鉴别胎儿心律失常类型及治疗和预防提供客观依据。
一、资料与方法
1.对象：于1995年5月至1997年4月由多普勒超声心动图诊断房性早搏胎儿75例，病例来源于美国宾州医院妇产科及本院妇产科门诊，由常规听诊和B超检查发现异常而后行多普勒超声检查，排除合并先天性心脏病。
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孕妇年龄24～44岁，检出心律失常时间为孕18～35周。其中经产妇40例、双胎妊娠6例。21例孕妇有饮用含咖啡因等兴奋剂饮料史，5例有饮酒史，16例有吸烟史，1例患甲状腺机能亢进。全部孕妇均无结缔组织病和糖尿病。
2.方法：(1)使用美国ACUSON128电脑声像仪。探头频率为5 MHz、7 MHz，脉冲发射功率<100 W/cm3。(2)检查时间为30～45分钟，同时尽可能让孕妇保持舒适的体位并进行必要的解释。(3)用二维显示胎儿四腔心切面，计算心胸比例，观察心内结构，瓣膜形态以及大血管。重点观察房间隔组织和卵圆孔瓣，测量卵圆孔瓣运动的最大幅度及与左房的比例。M型超声测心率、心律和计算左心功能，并将其扫描线穿过心房壁、室间隔、左室壁观察房性早搏及其传导形式。多普勒血流检测心内及外周动、静脉血流。(4)录像留取每例胎儿完整的多普勒超声心动图资料。偶发早搏者每月复查1次，频发早搏及不固定型者约每15天复查1次。
二、结果
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1.房性早搏类型：罕见：<1次/分，偶发：2～9次/分，频发：>10次/分(表1)。
表1 胎儿房性早搏类型 妊娠周期
罕见
偶发
频发
不固定
早孕
4
中孕
2
18
13
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14
晚孕
7
12
5
2.房性早搏的传导形式：偶发性房性早搏者中27例为传导型早搏。2例间断出现阻滞型早搏，频发者中12例出现阻滞型房性早搏，其中6例为二联律伴阻滞型房性早搏，并呈2∶1下传。不固定者5例，出现二、三联律时，间断伴有被阻滞的房性早搏。
3.多普勒血流变化：当房性早搏发生时，外周静脉血流频谱出现异常反向增大的心房波，如下腔静脉、肝静脉和静脉导管血流频谱图；动脉血流频谱显示房性早搏下传的心室波，其波幅减小，而代偿间期之后的第一个正常心动心室收缩波幅增大。此外，频发型和不固定型者中11例胎儿大脑中动脉搏动指数下降，其中4例妊娠晚期出现非生理性瓣膜返流。
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4.房间隔解剖结构异常：37例房性早搏胎儿的房间隔卵圆孔瓣运动最大幅度超过左房短轴径的1/2，其中15例超过左房短轴径的2/3，1例卵圆孔瓣可见似网状结构组织，此类胎儿房性早搏随妊娠期的进展有递增趋势。
5.影响因素：23例胎儿当其母亲停用含兴奋剂类饮料以及戒烟、酒后房性早搏自然消失。
6.预后：2例胎儿出生后频发早搏转为室上性心动过速，其余胎儿于分娩时或分娩1周内早搏消失(表2)。
表2 胎儿房性早搏转归时间 早搏
类型
早搏转归时间(例数)
分娩前
分娩时
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分娩后
3天
分娩后
7天
罕见
1
1
偶见
13
16
频发
9
11
10
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5
不固定
5
1
2
三、讨论
1.超声心动图检测：使用二维超声引导M型扫描线在一个胎儿斜位四腔图上穿过心房壁、室间隔及心室游离壁进行比较观察，将M型取样线穿过靠近腔静脉开口处的右房壁可以观察到最大程度的心房壁运动，该法对妊娠9周以上的胎儿心律失常的检出均有意义[1～3]。当一个传导的房性早搏发生时，出现典型的心房壁提前运动和随之而来的一次心室壁提前收缩运动和收缩之后房室瓣开放；当阻滞的房性早搏发生时出现提前的心房运动，但不伴心室的收缩运动。当心房率过快时则难以区分房性早搏是否伴有不固定传导阻滞，此时在M型超声心动图上叠加彩色血流显示则有助于观察房室下传的比例，如频发房性早搏伴2∶1传导阻滞。房性早搏之后伴有不完全代偿间期，此点可与室性早搏鉴别。
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多普勒超声检查时，由于胎儿体位是不固定的，因此检测难度很大。应尽可能将多普勒取样容积与所检查的血管或瓣膜相垂直。我们认为，理想的取样容积位置可获得满意的血流频谱，包括叠加的血流频谱，如肺动脉与肺静脉、升主动脉与上腔静脉、降主动脉与下腔静脉。但是，当胎儿呼吸样运动增加时，很难得到满意的M型及多普勒血流图，此时可通过二维寻找下段下腔静脉和左、右肝静脉，置取样容积于较容易得到典型的心房倾向的血流频谱。多普勒血流检测有助于房性早搏的检出及分析，主要表现为外周静脉血流频谱的反向波时间延长。此外，置取样容积于房室瓣可同时记录流入、流出道血流，观察有无阻滞性房性早搏发生。一次异位的心房收缩产生一个低速异常的反向波，随之的心室收缩产生一个与正常相似的前向波；过早的心室收缩使心室充盈欠佳致前向波波幅减小。因为，代偿间期使心室舒张时间延长，回心血量增多，由于Frank-Starling作用原理心肌收缩力增强，导致心室收缩射血量增加，所以代偿间期之后的第一个心动的前向波增大[4]。因为静脉导管是胎儿静脉血流速度最快的一部分，所以静脉导管的血流频谱可能有助于评价房性早搏对胎儿循环的影响，且彩色多普勒易于识别和引导多普勒取样容积，正常血流频谱是连续向前朝向心房的低阻波幅。当房性早搏发生时，三尖瓣提前关闭使心房压力在胎儿循环的瞬间超过脐静脉压力导致逆向心房的血流频谱出现。当房性早搏转为室上性心动过速或者持续的阻滞型2∶1房性早搏导致心动过缓时，心内和外周的多普勒血流变化可提供器官供血不足的信息，如三尖瓣返流、大脑中动脉和动脉导管的搏动指数下降等变化。
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2.胎儿房性早搏的诱发因素及临床意义：诱发因素主要与胎儿房间隔解剖结构异常和孕妇生活习惯有关，房性早搏的异位兴奋点多起源于左心耳处和心房壁。胎儿房间隔卵圆孔瓣发育过长，活动时撞击左心房壁产生机械刺激是诱发房性早搏的最常见原因。罕见的还有卵圆孔的瘤样变如卵圆孔息肉样组织及靠近下腔静脉开口处的Chiaris网状组织等解剖结构异常都可导致胎儿房性早搏[5～7]。此外，母亲饮用含兴奋剂的各类饮料、酒精和吸烟也可诱发胎儿房性早搏和其它类型的心律失常。本研究也证明了这一点。
有房性早搏的胎儿一般不合并先天性心脏病，且多数可在其母亲分娩过程中或出生后几天内消失，不需特殊处理。但是少数可转化为室上性心动过速而危及胎儿生命。另外，频发的未下传房性早搏又使胎儿显著心动过缓导致心输出量下降并与房室传导阻滞相混淆，因此，当临床听诊发现异常时，应立即进行胎儿超声心动图检查及定期监视。无论房性早搏的诱因是来自解剖结构异常还是母亲方面，都应建议母亲尽可能不用含咖啡因等兴奋剂类的饮料、食品以及戒烟。
, 百拇医药
参考文献
1 Rice M, McDonald R, Keller D. Fetal atrial septal aneurysm: a cause of atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 1988,12：1292-1297.
2 Stewort P, Wladimiroff J. Fetal atrial arrhythmia associated with redundancy aneurysm of the foramen ovale. J Clin Ultrasound, 1988,16：643-650.
3 Clements J, Sobotka-Plojhar M, Exalto N, et al. A connective tissue membraane in the right atrium (chiarris network) as a cause of fetal cardiac arrhythmia. Am J Obstet Gynecot, 1982,142：709-712.
, 百拇医药
4 Lingman G, Marsal K. Circulatory effects of fetal arrhythmias. Pediatiac Caidiology, 1996,7：67-74.
5 Devore G, Siassi B, Platt L. Fetal echocardiography Ⅲ: the diagonsis of arrhythmisas using real-time-directed M-mode Ultrasound. Am J Obstet Gynocol, 1983,146：792-799.
6 Crowley D, Dick M, Rayburn W, et al. Two-dimensional and M-mode echocardiographic evaluation of fetal arrhythmias. Clin Cardiol, 1985,8：1-10.
7 Silveerman N, Endeer M, Stanger P, et al. Recognition of feta arrhythmias by echocardiography. J Clin Ultrasound, 1985,13：255-263.
(收稿：1996-05-22 修回：1998-01-07), 百拇医药
单位：350001 福州，南京军区福州总医院超声科(王鸿)；美国杰佛逊大学围产期心脏中心(Dennis Wood)
关键词：
中华妇产科杂志98014 房性早搏是胎儿最常见的心律失常，临床听诊无法确定其性质以及可能对胎儿生长发育所产生的影响。胎儿多普勒超声心动图是目前准确诊断胎儿房性早搏而又无创的唯一方法，为临床鉴别胎儿心律失常类型及治疗和预防提供客观依据。
一、资料与方法
1.对象：于1995年5月至1997年4月由多普勒超声心动图诊断房性早搏胎儿75例，病例来源于美国宾州医院妇产科及本院妇产科门诊，由常规听诊和B超检查发现异常而后行多普勒超声检查，排除合并先天性心脏病。
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孕妇年龄24～44岁，检出心律失常时间为孕18～35周。其中经产妇40例、双胎妊娠6例。21例孕妇有饮用含咖啡因等兴奋剂饮料史，5例有饮酒史，16例有吸烟史，1例患甲状腺机能亢进。全部孕妇均无结缔组织病和糖尿病。
2.方法：(1)使用美国ACUSON128电脑声像仪。探头频率为5 MHz、7 MHz，脉冲发射功率<100 W/cm3。(2)检查时间为30～45分钟，同时尽可能让孕妇保持舒适的体位并进行必要的解释。(3)用二维显示胎儿四腔心切面，计算心胸比例，观察心内结构，瓣膜形态以及大血管。重点观察房间隔组织和卵圆孔瓣，测量卵圆孔瓣运动的最大幅度及与左房的比例。M型超声测心率、心律和计算左心功能，并将其扫描线穿过心房壁、室间隔、左室壁观察房性早搏及其传导形式。多普勒血流检测心内及外周动、静脉血流。(4)录像留取每例胎儿完整的多普勒超声心动图资料。偶发早搏者每月复查1次，频发早搏及不固定型者约每15天复查1次。
二、结果
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1.房性早搏类型：罕见：<1次/分，偶发：2～9次/分，频发：>10次/分(表1)。
表1 胎儿房性早搏类型 妊娠周期
罕见
偶发
频发
不固定
早孕
4
中孕
2
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晚孕
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2.房性早搏的传导形式：偶发性房性早搏者中27例为传导型早搏。2例间断出现阻滞型早搏，频发者中12例出现阻滞型房性早搏，其中6例为二联律伴阻滞型房性早搏，并呈2∶1下传。不固定者5例，出现二、三联律时，间断伴有被阻滞的房性早搏。
3.多普勒血流变化：当房性早搏发生时，外周静脉血流频谱出现异常反向增大的心房波，如下腔静脉、肝静脉和静脉导管血流频谱图；动脉血流频谱显示房性早搏下传的心室波，其波幅减小，而代偿间期之后的第一个正常心动心室收缩波幅增大。此外，频发型和不固定型者中11例胎儿大脑中动脉搏动指数下降，其中4例妊娠晚期出现非生理性瓣膜返流。
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4.房间隔解剖结构异常：37例房性早搏胎儿的房间隔卵圆孔瓣运动最大幅度超过左房短轴径的1/2，其中15例超过左房短轴径的2/3，1例卵圆孔瓣可见似网状结构组织，此类胎儿房性早搏随妊娠期的进展有递增趋势。
5.影响因素：23例胎儿当其母亲停用含兴奋剂类饮料以及戒烟、酒后房性早搏自然消失。
6.预后：2例胎儿出生后频发早搏转为室上性心动过速，其余胎儿于分娩时或分娩1周内早搏消失(表2)。
表2 胎儿房性早搏转归时间 早搏
类型
早搏转归时间(例数)
分娩前
分娩时
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分娩后
3天
分娩后
7天
罕见
1
1
偶见
13
16
频发
9
11
10
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5
不固定
5
1
2
三、讨论
1.超声心动图检测：使用二维超声引导M型扫描线在一个胎儿斜位四腔图上穿过心房壁、室间隔及心室游离壁进行比较观察，将M型取样线穿过靠近腔静脉开口处的右房壁可以观察到最大程度的心房壁运动，该法对妊娠9周以上的胎儿心律失常的检出均有意义[1～3]。当一个传导的房性早搏发生时，出现典型的心房壁提前运动和随之而来的一次心室壁提前收缩运动和收缩之后房室瓣开放；当阻滞的房性早搏发生时出现提前的心房运动，但不伴心室的收缩运动。当心房率过快时则难以区分房性早搏是否伴有不固定传导阻滞，此时在M型超声心动图上叠加彩色血流显示则有助于观察房室下传的比例，如频发房性早搏伴2∶1传导阻滞。房性早搏之后伴有不完全代偿间期，此点可与室性早搏鉴别。
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多普勒超声检查时，由于胎儿体位是不固定的，因此检测难度很大。应尽可能将多普勒取样容积与所检查的血管或瓣膜相垂直。我们认为，理想的取样容积位置可获得满意的血流频谱，包括叠加的血流频谱，如肺动脉与肺静脉、升主动脉与上腔静脉、降主动脉与下腔静脉。但是，当胎儿呼吸样运动增加时，很难得到满意的M型及多普勒血流图，此时可通过二维寻找下段下腔静脉和左、右肝静脉，置取样容积于较容易得到典型的心房倾向的血流频谱。多普勒血流检测有助于房性早搏的检出及分析，主要表现为外周静脉血流频谱的反向波时间延长。此外，置取样容积于房室瓣可同时记录流入、流出道血流，观察有无阻滞性房性早搏发生。一次异位的心房收缩产生一个低速异常的反向波，随之的心室收缩产生一个与正常相似的前向波；过早的心室收缩使心室充盈欠佳致前向波波幅减小。因为，代偿间期使心室舒张时间延长，回心血量增多，由于Frank-Starling作用原理心肌收缩力增强，导致心室收缩射血量增加，所以代偿间期之后的第一个心动的前向波增大[4]。因为静脉导管是胎儿静脉血流速度最快的一部分，所以静脉导管的血流频谱可能有助于评价房性早搏对胎儿循环的影响，且彩色多普勒易于识别和引导多普勒取样容积，正常血流频谱是连续向前朝向心房的低阻波幅。当房性早搏发生时，三尖瓣提前关闭使心房压力在胎儿循环的瞬间超过脐静脉压力导致逆向心房的血流频谱出现。当房性早搏转为室上性心动过速或者持续的阻滞型2∶1房性早搏导致心动过缓时，心内和外周的多普勒血流变化可提供器官供血不足的信息，如三尖瓣返流、大脑中动脉和动脉导管的搏动指数下降等变化。
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2.胎儿房性早搏的诱发因素及临床意义：诱发因素主要与胎儿房间隔解剖结构异常和孕妇生活习惯有关，房性早搏的异位兴奋点多起源于左心耳处和心房壁。胎儿房间隔卵圆孔瓣发育过长，活动时撞击左心房壁产生机械刺激是诱发房性早搏的最常见原因。罕见的还有卵圆孔的瘤样变如卵圆孔息肉样组织及靠近下腔静脉开口处的Chiaris网状组织等解剖结构异常都可导致胎儿房性早搏[5～7]。此外，母亲饮用含兴奋剂的各类饮料、酒精和吸烟也可诱发胎儿房性早搏和其它类型的心律失常。本研究也证明了这一点。
有房性早搏的胎儿一般不合并先天性心脏病，且多数可在其母亲分娩过程中或出生后几天内消失，不需特殊处理。但是少数可转化为室上性心动过速而危及胎儿生命。另外，频发的未下传房性早搏又使胎儿显著心动过缓导致心输出量下降并与房室传导阻滞相混淆，因此，当临床听诊发现异常时，应立即进行胎儿超声心动图检查及定期监视。无论房性早搏的诱因是来自解剖结构异常还是母亲方面，都应建议母亲尽可能不用含咖啡因等兴奋剂类的饮料、食品以及戒烟。
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参考文献
1 Rice M, McDonald R, Keller D. Fetal atrial septal aneurysm: a cause of atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 1988,12：1292-1297.
2 Stewort P, Wladimiroff J. Fetal atrial arrhythmia associated with redundancy aneurysm of the foramen ovale. J Clin Ultrasound, 1988,16：643-650.
3 Clements J, Sobotka-Plojhar M, Exalto N, et al. A connective tissue membraane in the right atrium (chiarris network) as a cause of fetal cardiac arrhythmia. Am J Obstet Gynecot, 1982,142：709-712.
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4 Lingman G, Marsal K. Circulatory effects of fetal arrhythmias. Pediatiac Caidiology, 1996,7：67-74.
5 Devore G, Siassi B, Platt L. Fetal echocardiography Ⅲ: the diagonsis of arrhythmisas using real-time-directed M-mode Ultrasound. Am J Obstet Gynocol, 1983,146：792-799.
6 Crowley D, Dick M, Rayburn W, et al. Two-dimensional and M-mode echocardiographic evaluation of fetal arrhythmias. Clin Cardiol, 1985,8：1-10.
7 Silveerman N, Endeer M, Stanger P, et al. Recognition of feta arrhythmias by echocardiography. J Clin Ultrasound, 1985,13：255-263.
(收稿：1996-05-22 修回：1998-01-07), 百拇医药