应用会阴B超检测宫颈成熟度预测前列腺素E2引产效果的价值
作者：李青 张建平 游志颖
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科[李青(现在中山医科大学妇幼卫生系)，张建平]，中山医科大学卫生统计学教研室(游志颖)
关键词：超声检查；子宫颈；引产；地诺前列醇
中华妇产科杂志980407 【摘要】 目的 评价会阴B超检测宫颈成熟度对预测前列腺素E2凝胶引产效果的价值。方法 用会阴B超和指检法检测105例初产妇宫颈的成熟状况，记录引产潜伏期(引产至临产的时间)，并进行Cox模型多因素分析。结果 会阴B超检查简单直观，较少引起孕妇不适感；宫颈长度、内口开大程度和先露高低是引产潜伏期的影响因素(P<0.05)；B超评分≥-4.5的孕妇易在12小时内临产(P<0.001)；预测结果与观察实际结果一致性很好，误诊较少(Kappa值、特异性和阳性预测值依次为0.740 9、0.791 7、0.925 4)，均优于Bishop评分(相应结果为0.568 0、0.666 7、0.880 6)。结论 会阴B超安全有效，其宫颈成熟度评分预测前列腺素E2凝胶引产难易程度效果较好。
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Cervical Ripening Score by Transperineal Ultrasonography and its Predictive Effect for Induction of Labor by Prostaglandin E2 Li Qing, Zhang Jianping, You Zhiying. Memorial Hospital, Sun Yan-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To establish a cervical ripening score by transperineal ultrasonography for induction of labor by Prostaglandin E2, and evaluate its predictive effect. Methods 105 primiparae underwent cervical assessment by digital and transperineal ultrasonography examination. The five indices of cervical status, other clinical parameters and latency period (from induction to the onset of labor) were analysed by Cox multivariate model.Results Transperineal ultransonography was simple, visualable satisfactorily, noninvasive and less uncomfortable. The width of cervical internal os，the length of the canal and position of the presenting part were the main factors that influenced the latency period (P<0.05). Primiparae with score ≥-4.5 were easy to initiate the onset of labor within 12 hours (P<0.001). The predictive results were in good agreement with clinical outcomes, and had less misdiagnosis (the Kappa value, specificity and the positive predictive value were 0.740 9, 0.791 7 and 0.925 4, respectively), and were better than the Bishop score (the corresponding value were 0.568 0, 0.666 7 and 0.880 6, respectively).Conclusions Transperineal ultrasonography is safe and effective. In predicting the effect on induction of labor of prostaglandin E2 in primiparae, the transperineal ultrasonographic cervical ripening score is a valuable method.
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【Key words】 Ultrasonography Cervix uterl Labor, induced Dincprostone
晚期妊娠引产是产科常用的治疗措施。前列腺素E2(PGE2)凝胶[1]引产效果较好，但价格比较贵。客观评价宫颈成熟度，准确预测引产的难易程度，恰当地选择病例，才能避免资源浪费和孕妇痛苦。本研究分别采用会阴B超和指检Bishop评分，对105例晚期妊娠妇女引产前的宫颈成熟度和引产潜伏期进行观察，现将结果报道如下。
资料和方法
一、研究对象
1996年4月至1997年3月在我院待产的105例初产妇，单胎头位，年龄22～36岁(27.70±2.83岁)，妊娠天数250～295天(282±8天)，引产指征：过期妊娠5例、妊娠39～41周+650例、胎心监护结果可疑18例、胎膜早破[2]13例、羊水偏少10例、轻度妊高征4例、其它原因5例。
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二、方法
1.检查方法：在每次用药前20分钟内，分别由专人按统一标准对宫颈成熟度进行会阴B超检查[3，4]和指检宫颈Bishop评分，随机确定58例先行B超检查，47例先行指检。指检法：经肛门触诊和外阴阴道消毒后置药时触诊。宫颈内用药后6小时即复查促宫颈成熟的效果。
2.引产方案：在胎膜未破者宫颈管内注入PGE2 0.5mg，24小时后未临产者、胎膜早破者用PGE2 1.0mg注入阴道后穹窿，再观察24小时仍未临产时用催产素2.5～6 U静脉滴注。产程进展按产科常规处理。
3.记录指标：包括两种检查时，孕妇有无不适感，宫颈状况的5项指标(宫颈长度、内口扩张程度、先露高度、宫颈质地和方向)，6项临床资料(妊娠天数、孕妇年龄、体重、新生儿体重、用PGE2后第1小时内的宫缩次数和用药部位)。首次用药后24小时内临产者计为引产成功。分别记录首次用药时间和临产时间，两者之差即为引产潜伏期。24小时内未临产或退出观察者计为删失(censored)[5]。
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三、统计学处理
进行Cox模型多因素分析，筛选出与引产潜伏期有关的因素[5，6]。依照Cox模型有关定义，各有关因素(X)与偏回归系数(β)乘积之和称为危险指数(Ⅰ)[5]。危险指数越大，孕妇越可能在短期内临产，反之亦然[5]，可预测引产后多久将临产。因此，可评价引产时宫颈成熟度，称为会阴B超宫颈成熟度评分(简称B超评分)。
用Kaplan-Meier法计算未临产率，用Log-Rank检验并比较其差别。采用观察符合率、Kappa值[5]评价预测效果。用配对四格表比较孕妇不适感。
结果
105例孕妇中，经阴道分娩64例，41例剖宫产(其中20例未临产)中相对头盆不称17例，中途退出引产方案12例，胎儿窘迫11例，产时高血压1例。新生儿出生体重1.9～4.3kg(3.34±0.41 kg)，引产前Bishop评分2～8分(3.89±1.25分)。引产成功78例，删失27例。
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一、经会阴B超途径检查宫颈成熟度
105例B超成象均满意，B超下可定量测量宫颈的长度、内口扩张程度、先露高度，分等级地判断宫颈质地和方向，并动态观察。92例孕妇(胎膜未破者)进入本引产方案时最初宫颈长度为1.2～3.9cm，中位数为3.0cm。B超发现55例宫颈内口已扩张，指检仅发现其中的26例，差异有显著性(χ2=21.81，P<0.001)。
指检引起59例不适，会阴B超引起23例不适，两者比较，差异有显著性(χ2=31.1，P<0.001)。
二、会阴B超宫颈成熟度评分
对会阴B超5项指标、6项临床资料作Cox模型多因素分析，发现引产潜伏期只与宫颈扩张程度、宫颈长度和先露高低有关(P<0.05)。B超评分= 0.517 0×宫颈扩张程度(cm)-0.957 0×宫颈长度(cm)-0.388 5×先露高低(cm)。其中的系数即各因素的权重不相等。见表1。
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表1 与引产潜伏期有关因素的统计学分析 潜伏期因素
偏回归系数(β)
标准误
Wald统计量
P值
宫颈扩张程度
0.517 0
0.111 7
21.435 5
<0.001
宫颈长度
-0.957 5
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0.195 4
24.010 0
<0.001
先露高低
-0.388 5
0.179 0
4.709 7
=0.030
本组资料中，临产者引产潜伏期与B超评分呈负相关(spearman相关系数为-0.642 8，P<0.001)，评分值越大，孕妇临产越快；用Kappa值衡量预测的结果，发现-4.5分作界值时预测效果最好；用Kaplan-Meier法计算未临产率，发现B超评分≥-4.5者(75例)12小时内大部分临产(92%)，20小时时全部临产，而评分<-4.5者(30例)，12小时临产率仅为16%，在24小时时仍有50%以上未临产，两组引产潜伏期比较，差异有显著性(P<0.001)，Log-Rank检验χ2=50.92。
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三、B超评分的预测效果
B超评分和Bishop评分进行预测的符合率差异无显著性(U=1.316，P>0.10)；扣除随机因素影响，用kappa值作比较，两者一致性的差异有显著性(U=8.871，P<0.001)，Bishop评分一致性一般，B超评分一致性很好，且特异度和阳性预测值均高，误诊少。见表2。
表2 两种评分法预测12小时内能否临产的效果比较 评分法
界
值
Kappa
值
符合率
敏感性
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特异性
阳性
预测值
阴性
预测值
B超评分
-4.5
0.740 9
0.900 0
0.939 4
0.791 7
0.925 4
0.826 1
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Bishop评分
5*
0.568 0
0.833 3
0.893 9
0.666 7
0.880 6
0.695 7
* Bishop≥5分划为宫颈中度成熟或已成熟讨论
一、会阴B超评价宫颈状态的优越性
准确测量宫颈管长度和内口扩张程度对先兆早产、宫颈机能不全和引产中宫颈成熟度的评价有重要意义。传统教科书中描述足月妊娠宫颈的长度约为2 cm[7]，而近期通过B超测量的研究报道平均为3～4 cm[8]，本研究结果与此基本相符。Jackson等[9]报道，对非妊娠期宫颈在全子宫切除术前行指检和B超检查，并分别与术后尺测结果比较，发现B超测量宫颈长度与尺测无差异，而指检比尺测短约13.6 mm。其原因是，指检法仅估测宫颈阴道段，B超结果则包括了宫颈阴道段及阴道上段。宫颈内口是否扩张，本研究和Mahony等[4]发现的两种检查结果明显不同。可能的原因是：(1)宫颈内口已扩张而外口未开张时，指检难以触到内口；(2)触诊时需将手指伸入内口估测，易造成宫颈变形，甚至将未扩张的宫颈误认为已开张；(3)宫颈呈后位时，触诊较困难[4]。而会阴B超可以直观显示宫颈缩短和内口扩张的过程，便于量化和测量；仅需普通探头，可拍片并存档，较简单；不需进入肛门和阴道，不会造成宫颈变形，较少引起孕妇不适感，比指检明显优越。
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二、宫颈成熟度、引产潜伏期及相关因素
多项研究表明，引产前宫颈状态是影响引产潜伏期的最主要因素，引产潜伏期可用于衡量引产的难易程度[6，10]。本研究结果表明，引产潜伏期仅与宫颈长度、内口扩张和先露高低3项指标有关，与文献报道一致[6，10]所以，依据这3项指标建立宫颈成熟度评分可用于预测引产潜伏期。宫颈扩张程度越大、宫颈越短、先露越低，评分越高，孕妇越可能在短时间内临产，与临床实际相符。而Bishop评分中各因素的权重是相等的，有学者认为将重要程度不同的因素等同对待是其预测效果不好的原因之一[6，10，11]。
三、B超评分对临产的预测价值
PGE2有促宫颈成熟和引产的作用[1]，使用单次剂量就可能临产。未临产者是否仍能引产成功，需再次准确评价宫颈成熟度。反复指检易引起感染和不适；由于主观因素影响，Bishop评分误差较大[11]，有作者认为Bishop评分大多低估了引产的困难程度[12]。若把难以引产成功的病例误认为易于成功引产而使用PGE2，易造成资源浪费和孕妇痛苦。本研究表明，B超评分对12小时内能否临产作为预测的一种方法，效果较好，且较少引起孕妇的不适感，优于宫颈Bishop评分。
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参考文献
1 James E, Stempel JE, Prins RP, et al. Preduction cervical ripening: a randomized prospective comparision of the efficacy and safety of intravaginal and intracervical prostaglandin E2 gel. Am J Obstet Gynecol, 1997,176：1305-1312.
2 Carbonne B, Goffinet F, Cabrol D. Vaginal administration prostaglandin E2 in premature ruptured membranes at term with an unfavorable cervix. J Gynecol Obstet Biol Reprod， 1996,25：783-791.
, 百拇医药
3 常才，张钰华，王诚，等.经会阴B超行子宫颈成熟度评分.中华妇产科杂志，1995，30：600-602.
4 Mahony BS, Nyberg DA, Luthy DA, et al. Translabial Ultrasound of the third-trimester uterine cervix, correlation with digital examination. J Ultrasound Med, 1990,9：717-723.
5 洪明晃主编.临床科学研究设计、测量、评价.广州：中山医科大学出版社，1994.67-103.
6 Lyndrup T, Legarth J, Weber T, et al. Predictive value of pelvic scores for induction of labor by local PGE2. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1992,47：17-23.
, 百拇医药
7 Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics. 18th ed. New York: Appleton, 1989.217.
8 Holcomb WL, Smeltzer JS. Cervical effacement: variation in belife among clinicans. Obstet Gynecol, 1991,78：43-45.
9 Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ. The accuracy of digitlal examination and ultrasound in the evaluation of cervical length. Obstet Gynecol, 1992,79：214-218.
10 Lange AP, Secher NJ, Westergaard JG, et al. Prelabor evaluation of inducibility. Obstet Gynecol, 1982,60：137-147.
, http://www.100md.com
11 Paterson-Brown S, Fisk NM, Edmonds DK, et al. Preindnction cervical assessment by Bishop′s score and transvaginal ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1991,40：17-23.
12 O′Brien WF. Cervical ripening and labor induction: progress and challenges. Clin Obstet Gynecol, 1995,38：221-223.
(收稿：1997-09-06 修回：1997-12-24), http://www.100md.com
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科[李青(现在中山医科大学妇幼卫生系)，张建平]，中山医科大学卫生统计学教研室(游志颖)
关键词：超声检查；子宫颈；引产；地诺前列醇
中华妇产科杂志980407 【摘要】 目的 评价会阴B超检测宫颈成熟度对预测前列腺素E2凝胶引产效果的价值。方法 用会阴B超和指检法检测105例初产妇宫颈的成熟状况，记录引产潜伏期(引产至临产的时间)，并进行Cox模型多因素分析。结果 会阴B超检查简单直观，较少引起孕妇不适感；宫颈长度、内口开大程度和先露高低是引产潜伏期的影响因素(P<0.05)；B超评分≥-4.5的孕妇易在12小时内临产(P<0.001)；预测结果与观察实际结果一致性很好，误诊较少(Kappa值、特异性和阳性预测值依次为0.740 9、0.791 7、0.925 4)，均优于Bishop评分(相应结果为0.568 0、0.666 7、0.880 6)。结论 会阴B超安全有效，其宫颈成熟度评分预测前列腺素E2凝胶引产难易程度效果较好。
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Cervical Ripening Score by Transperineal Ultrasonography and its Predictive Effect for Induction of Labor by Prostaglandin E2 Li Qing, Zhang Jianping, You Zhiying. Memorial Hospital, Sun Yan-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To establish a cervical ripening score by transperineal ultrasonography for induction of labor by Prostaglandin E2, and evaluate its predictive effect. Methods 105 primiparae underwent cervical assessment by digital and transperineal ultrasonography examination. The five indices of cervical status, other clinical parameters and latency period (from induction to the onset of labor) were analysed by Cox multivariate model.Results Transperineal ultransonography was simple, visualable satisfactorily, noninvasive and less uncomfortable. The width of cervical internal os，the length of the canal and position of the presenting part were the main factors that influenced the latency period (P<0.05). Primiparae with score ≥-4.5 were easy to initiate the onset of labor within 12 hours (P<0.001). The predictive results were in good agreement with clinical outcomes, and had less misdiagnosis (the Kappa value, specificity and the positive predictive value were 0.740 9, 0.791 7 and 0.925 4, respectively), and were better than the Bishop score (the corresponding value were 0.568 0, 0.666 7 and 0.880 6, respectively).Conclusions Transperineal ultrasonography is safe and effective. In predicting the effect on induction of labor of prostaglandin E2 in primiparae, the transperineal ultrasonographic cervical ripening score is a valuable method.
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【Key words】 Ultrasonography Cervix uterl Labor, induced Dincprostone
晚期妊娠引产是产科常用的治疗措施。前列腺素E2(PGE2)凝胶[1]引产效果较好，但价格比较贵。客观评价宫颈成熟度，准确预测引产的难易程度，恰当地选择病例，才能避免资源浪费和孕妇痛苦。本研究分别采用会阴B超和指检Bishop评分，对105例晚期妊娠妇女引产前的宫颈成熟度和引产潜伏期进行观察，现将结果报道如下。
资料和方法
一、研究对象
1996年4月至1997年3月在我院待产的105例初产妇，单胎头位，年龄22～36岁(27.70±2.83岁)，妊娠天数250～295天(282±8天)，引产指征：过期妊娠5例、妊娠39～41周+650例、胎心监护结果可疑18例、胎膜早破[2]13例、羊水偏少10例、轻度妊高征4例、其它原因5例。
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二、方法
1.检查方法：在每次用药前20分钟内，分别由专人按统一标准对宫颈成熟度进行会阴B超检查[3，4]和指检宫颈Bishop评分，随机确定58例先行B超检查，47例先行指检。指检法：经肛门触诊和外阴阴道消毒后置药时触诊。宫颈内用药后6小时即复查促宫颈成熟的效果。
2.引产方案：在胎膜未破者宫颈管内注入PGE2 0.5mg，24小时后未临产者、胎膜早破者用PGE2 1.0mg注入阴道后穹窿，再观察24小时仍未临产时用催产素2.5～6 U静脉滴注。产程进展按产科常规处理。
3.记录指标：包括两种检查时，孕妇有无不适感，宫颈状况的5项指标(宫颈长度、内口扩张程度、先露高度、宫颈质地和方向)，6项临床资料(妊娠天数、孕妇年龄、体重、新生儿体重、用PGE2后第1小时内的宫缩次数和用药部位)。首次用药后24小时内临产者计为引产成功。分别记录首次用药时间和临产时间，两者之差即为引产潜伏期。24小时内未临产或退出观察者计为删失(censored)[5]。
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三、统计学处理
进行Cox模型多因素分析，筛选出与引产潜伏期有关的因素[5，6]。依照Cox模型有关定义，各有关因素(X)与偏回归系数(β)乘积之和称为危险指数(Ⅰ)[5]。危险指数越大，孕妇越可能在短期内临产，反之亦然[5]，可预测引产后多久将临产。因此，可评价引产时宫颈成熟度，称为会阴B超宫颈成熟度评分(简称B超评分)。
用Kaplan-Meier法计算未临产率，用Log-Rank检验并比较其差别。采用观察符合率、Kappa值[5]评价预测效果。用配对四格表比较孕妇不适感。
结果
105例孕妇中，经阴道分娩64例，41例剖宫产(其中20例未临产)中相对头盆不称17例，中途退出引产方案12例，胎儿窘迫11例，产时高血压1例。新生儿出生体重1.9～4.3kg(3.34±0.41 kg)，引产前Bishop评分2～8分(3.89±1.25分)。引产成功78例，删失27例。
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一、经会阴B超途径检查宫颈成熟度
105例B超成象均满意，B超下可定量测量宫颈的长度、内口扩张程度、先露高度，分等级地判断宫颈质地和方向，并动态观察。92例孕妇(胎膜未破者)进入本引产方案时最初宫颈长度为1.2～3.9cm，中位数为3.0cm。B超发现55例宫颈内口已扩张，指检仅发现其中的26例，差异有显著性(χ2=21.81，P<0.001)。
指检引起59例不适，会阴B超引起23例不适，两者比较，差异有显著性(χ2=31.1，P<0.001)。
二、会阴B超宫颈成熟度评分
对会阴B超5项指标、6项临床资料作Cox模型多因素分析，发现引产潜伏期只与宫颈扩张程度、宫颈长度和先露高低有关(P<0.05)。B超评分= 0.517 0×宫颈扩张程度(cm)-0.957 0×宫颈长度(cm)-0.388 5×先露高低(cm)。其中的系数即各因素的权重不相等。见表1。
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表1 与引产潜伏期有关因素的统计学分析 潜伏期因素
偏回归系数(β)
标准误
Wald统计量
P值
宫颈扩张程度
0.517 0
0.111 7
21.435 5
<0.001
宫颈长度
-0.957 5
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0.195 4
24.010 0
<0.001
先露高低
-0.388 5
0.179 0
4.709 7
=0.030
本组资料中，临产者引产潜伏期与B超评分呈负相关(spearman相关系数为-0.642 8，P<0.001)，评分值越大，孕妇临产越快；用Kappa值衡量预测的结果，发现-4.5分作界值时预测效果最好；用Kaplan-Meier法计算未临产率，发现B超评分≥-4.5者(75例)12小时内大部分临产(92%)，20小时时全部临产，而评分<-4.5者(30例)，12小时临产率仅为16%，在24小时时仍有50%以上未临产，两组引产潜伏期比较，差异有显著性(P<0.001)，Log-Rank检验χ2=50.92。
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三、B超评分的预测效果
B超评分和Bishop评分进行预测的符合率差异无显著性(U=1.316，P>0.10)；扣除随机因素影响，用kappa值作比较，两者一致性的差异有显著性(U=8.871，P<0.001)，Bishop评分一致性一般，B超评分一致性很好，且特异度和阳性预测值均高，误诊少。见表2。
表2 两种评分法预测12小时内能否临产的效果比较 评分法
界
值
Kappa
值
符合率
敏感性
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特异性
阳性
预测值
阴性
预测值
B超评分
-4.5
0.740 9
0.900 0
0.939 4
0.791 7
0.925 4
0.826 1
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Bishop评分
5*
0.568 0
0.833 3
0.893 9
0.666 7
0.880 6
0.695 7
* Bishop≥5分划为宫颈中度成熟或已成熟讨论
一、会阴B超评价宫颈状态的优越性
准确测量宫颈管长度和内口扩张程度对先兆早产、宫颈机能不全和引产中宫颈成熟度的评价有重要意义。传统教科书中描述足月妊娠宫颈的长度约为2 cm[7]，而近期通过B超测量的研究报道平均为3～4 cm[8]，本研究结果与此基本相符。Jackson等[9]报道，对非妊娠期宫颈在全子宫切除术前行指检和B超检查，并分别与术后尺测结果比较，发现B超测量宫颈长度与尺测无差异，而指检比尺测短约13.6 mm。其原因是，指检法仅估测宫颈阴道段，B超结果则包括了宫颈阴道段及阴道上段。宫颈内口是否扩张，本研究和Mahony等[4]发现的两种检查结果明显不同。可能的原因是：(1)宫颈内口已扩张而外口未开张时，指检难以触到内口；(2)触诊时需将手指伸入内口估测，易造成宫颈变形，甚至将未扩张的宫颈误认为已开张；(3)宫颈呈后位时，触诊较困难[4]。而会阴B超可以直观显示宫颈缩短和内口扩张的过程，便于量化和测量；仅需普通探头，可拍片并存档，较简单；不需进入肛门和阴道，不会造成宫颈变形，较少引起孕妇不适感，比指检明显优越。
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二、宫颈成熟度、引产潜伏期及相关因素
多项研究表明，引产前宫颈状态是影响引产潜伏期的最主要因素，引产潜伏期可用于衡量引产的难易程度[6，10]。本研究结果表明，引产潜伏期仅与宫颈长度、内口扩张和先露高低3项指标有关，与文献报道一致[6，10]所以，依据这3项指标建立宫颈成熟度评分可用于预测引产潜伏期。宫颈扩张程度越大、宫颈越短、先露越低，评分越高，孕妇越可能在短时间内临产，与临床实际相符。而Bishop评分中各因素的权重是相等的，有学者认为将重要程度不同的因素等同对待是其预测效果不好的原因之一[6，10，11]。
三、B超评分对临产的预测价值
PGE2有促宫颈成熟和引产的作用[1]，使用单次剂量就可能临产。未临产者是否仍能引产成功，需再次准确评价宫颈成熟度。反复指检易引起感染和不适；由于主观因素影响，Bishop评分误差较大[11]，有作者认为Bishop评分大多低估了引产的困难程度[12]。若把难以引产成功的病例误认为易于成功引产而使用PGE2，易造成资源浪费和孕妇痛苦。本研究表明，B超评分对12小时内能否临产作为预测的一种方法，效果较好，且较少引起孕妇的不适感，优于宫颈Bishop评分。
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参考文献
1 James E, Stempel JE, Prins RP, et al. Preduction cervical ripening: a randomized prospective comparision of the efficacy and safety of intravaginal and intracervical prostaglandin E2 gel. Am J Obstet Gynecol, 1997,176：1305-1312.
2 Carbonne B, Goffinet F, Cabrol D. Vaginal administration prostaglandin E2 in premature ruptured membranes at term with an unfavorable cervix. J Gynecol Obstet Biol Reprod， 1996,25：783-791.
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3 常才，张钰华，王诚，等.经会阴B超行子宫颈成熟度评分.中华妇产科杂志，1995，30：600-602.
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(收稿：1997-09-06 修回：1997-12-24), http://www.100md.com