应用超声监测妊娠期子宫颈
作者：余海燕 李维敏
单位：610041 成都，华西医科大学附属第二医院妇产科
关键词：
中华妇科杂志980724 自1955年Donald首次采用BP型超声仪诊断妊娠子宫以来，超声在妇产科的应用得到迅速发展。1969年，Kratochwill发明了阴道超声显像技术，为临床提供了更为先进的诊断手段。超声以其简便、无创、重复性好等特点获得好评。国内外于80年代开始用于临床监测妊娠期宫颈变化，以筛查有早产危险的患者，并进行早产患者保胎治疗预后的估计，宫颈机能不全的诊断以及有关宫颈成熟情况的研究。本文就超声监测妊娠期宫颈的临床应用作一综述。
一、超声监测妊娠期宫颈的方法及其比较
(一)监测方法
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1.腹部B超：探头置于腹部，频率多为3.5 MHz，矢状扫描可显示宫颈内口、宫颈管及阴道线，但检查时膀胱必须充盈。
2.会阴B超：探头置于双侧大阴唇间进行，无需膀胱充盈。
3.阴道B超：受检者取膀胱截石位，探头置入阴道内，频率为5.0～7.5 MHz，扇形显示，检查时无需膀胱充盈。
(二)3种方法宫颈显像成功率的比较
腹部B超宫颈显像成功率受膀胱是否充盈的影响。膀胱排空时的成功率仅为46%～60%，适当充盈时则增加为76%～86%[1～3]。另外，妊娠晚期胎头入盆则可减弱声波，使显像更为困难，成功率仅58%～61%[1，2]。会阴B超常因相邻直肠气体的干扰使宫颈下部及外口不能成功显示。在腹部B超未能成功显像的孕妇中，会阴B超显像成功率为86%[4]。阴道B超宫颈显像成功率可达100%[5]，优于腹部B超及会阴B超。
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(三)监测准确性的比较
Bowie等[3]报道，膀胱空虚时腹部B超宫颈长度为32.5 mm，膀胱部分充盈时，增加为
46mm。Podobnik等[6]也发现，膀胱充盈时腹部B超的宫颈长度较空虚时增加5 mm。Andersen[1]则指出，在一定范围内腹部B超宫颈长度值随膀胱容量增加而增长。出现上述差异的原因为，腹部B超时充盈的膀胱可影响宫颈解剖位置，使宫颈变长。
行阴道B超则无上述不足。Jackson等[7]在非孕妇女子宫切除标本中比较阴道B超宫颈长度与标本宫颈长度，结果二者无差异。显然，阴道B超监测宫颈准确性优于腹部B超。
(四)宫颈超声显像
随着妊娠期宫颈解剖结构的变化，相应超声表现为：(1)宫颈长度：为宫颈内、外口间的距离。在漏斗形成时，为羊膜囊最低点至宫颈外口间的距离。(2)漏斗形成：为部分羊膜囊通过开大的宫颈内口嵌入宫颈管中形成漏斗状。(3)漏斗长度：指羊膜囊嵌入颈管最低点至宫颈内口水平间的垂直距离。(4)漏斗宽度：指宫颈内口水平羊膜囊嵌入宫颈管最宽部分的距离。
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二、超声监测妊娠期宫颈的临床意义
(一)指检与超声检测宫颈的比较
长期以来，指检Bishop评分是临床评价宫颈的常用方法，但在宫口未扩张情况下，指检仅能扪及宫颈阴道部，不能准确测量宫颈长度，更无法评价宫颈内口的改变以及有无胎膜膨出，且指检多带有主观性，可因检查者手指粗细、检查方法而有不同结果。超声检查则不受此限制。
Jackson等[7]在非孕妇女子宫切除标本中比较指检及超声检查宫颈长度结果的准确性，发现指检宫颈长度较标本宫颈长度平均短1.36 cm，而超声值与标本实际结果无差异。Jams等[8]报道，在指检认为宫颈管消退50%时作阴道B超检查，宫颈长度却波动于6～34 mm之间，有很大变异。叶美美等[9]应用阴道B超观察妊娠晚期宫颈，评估其成熟度，并与Bishop评分相比较，阴道B超宫颈评分内容为颈管长度、宫颈宽度及羊膜嵌入颈管内的影像。结果阴道B超评分≥6分者均在短期内自然临产或引产成功。Bishop评分显示宫颈不成熟的22例中，阴道B超诊断为成熟者18例，其中24小时内自然临产5例，引产成功13例；阴道B超诊断为不成熟者4例，全部引产失败。作者认为，阴道B超对宫颈成熟度诊断的正确率高于Bishop评分法。
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另外，指检易引起子宫收缩，不利于保胎，且有致胎膜早破的危险[10]，超声检查却可避免上述情况。
(二)筛查早产
1.根据宫颈长度筛查早产：Andersen等[5]应用阴道B超评价宫颈以预测早产危险。对112例孕妇于孕30周前行宫颈检测。结果宫颈长度第50百分位数为39 mm，第25百分位数为34 mm。作者根据此二界线进行分析，发现宫颈长度<39 mm及<34 mm预测早产的敏感性为76%及47%，特异性为59%及84%，阳性预测值为25%及35%，阴性预测值为93%及90%。
Tongsong等[11]用阴道B超监测730例孕28～30周妇女的宫颈长度以预测早产，以ROC曲线选取宫颈长度界值35mm预测早产的敏感性、特异性、阴性预测值分别为65.9%、62.4%及93.2%。
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Iams[12]对2 915例孕妇于孕24周行阴道B超监测，结果宫颈长度第75、50、25、10、5及第1百分位数分别为40 mm、35 mm、30 mm、26 mm、22 mm及13 mm。随访妊娠结局，早产发生率为4.3%，与宫颈长度>40 mm(第75百分位数)者相比，宫颈长度小于或等于上述百分位数时，发生早产的相对危险度依次为1.98、2.35、3.79、6.19、9.49及13.99。作者认为随宫颈长度缩短，早产危险增加。
2.根据“漏斗形成”筛查早产：Iams[12]对上述2 915例孕妇的研究结果为孕24周时宫颈内口“漏斗形成”率为6.3%，有漏斗形成者发生早产的相对危险度为5.02，漏斗形成预测早产的敏感性为25.4%，特异性为94.5%，阳性预测值为17.3%，阴性预测值为96.6%，作者认为漏斗形成可预测早产。
超声监测宫颈过程中，宫颈可发生自发性变化，其表现为颈管长度、漏斗长度及宽度发生变化[13]。Hertzberg等[14]认为这种变化与早产有密切关系。对27例孕妇的观察发现，在平均11分钟的监测过程中，漏斗长度平均有1.87cm变化，漏斗宽度有1.89 cm变化，颈管长度有1.74 cm变化，尽管进行了保胎治疗，27例中仍有20例发生早产。作者提出监测过程中出现的这种自发性宫颈变化对早产的发生有预测价值。
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(三)对早产预后的估计
除观察宫缩情况外，Murakawa等[15]用阴道B超监测32例先兆早产患者宫颈，对保胎治疗后的妊娠结局进行预测性评价。结果患者入院时宫颈长度<20 mm者尽管进行了保胎治疗，仍发生早产，而治疗前宫颈长度≥30 mm者均至足月分娩。以宫颈长度<30 mm作为预测早产的敏感性达100%，特异性为71%。
Iams等[8]则在60例已完成1个疗程抑制宫缩治疗的患者中，比较阴道B超及指检对早产诊断的准确性。结果24例发生早产。早产者阴道B超宫颈长度均<30 mm，宫颈长度≥30 mm者无一例在36周前分娩。以宫颈长度<30 mm预测早产的敏感性为100%，特异性为44%，阳性、阴性预测值为55%及100%；而指检结果预测早产的上述指标不如阴道B超结果准确。作者认为，作为预测36周前分娩的指标，阴道B超优于指检。
Timor-Tritsch等[16]对70例先兆早产患者于治疗前进行阴道B超监测宫颈变化，结果19例早产，早产者均有宫颈漏斗形成，未出现漏斗者无一例早产。Logistic回归分析提示漏斗形成与早产的关系最密切，其预测早产的敏感性为100%，特异性为74%，阳性、阴性预测值为59%及100%。
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Gomez等[17]用阴道B超对59例宫口开大<3 cm的早产患者于治疗前作进一步研究，发现宫颈长度、漏斗形成、漏斗长度、宽度及宫颈指数与早产发生显著相关，而指检结果与早产无关。对超声指标的分析显示，宫颈指数预测早产最好，其次为宫颈长度。宫颈指数≥0.52预测早产的敏感性为76%，特异性为94%，阳性、阴性预测值为89%及86%；宫颈长度≤18 mm预测早产的敏感性为73%，特异性为78%，阳性、阴性预测值为67%及83%。
Rizzo等[18]则在早产患者中比较胎儿纤维连接蛋白和阴道B超对早产的预测价值，于治疗前行宫颈监测及阴道、宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白浓度测定。结果早产的发生与宫颈纤维连接蛋白浓度、阴道B超宫颈指数、宫颈长度、漏斗形成显著相关(P值均<0.01)。通过分析发现，宫颈纤维连接蛋白浓度对早产的预测较阴道B超指标准确，而阴道B超指标中，宫颈指数对早产的预测优于其它指标。宫颈纤维连接蛋白≥60 ng/L预测早产的敏感性为80.85%，特异性为83.61%，阳性、阴性预测值为79.17%及85.00%；宫颈指数≥0.50预测早产的各项指标为70.21%、80.33%、73.33%及77.78%。在宫颈纤维连接蛋白≥60 ng/L患者中，同时宫颈指数≥0.50时，其入院至分娩时间显著缩短(6.5天与29天，P≤0.001)，作者认为，胎儿纤维连接蛋白及阴道B超对早产均有预测价值，两者联合应用可提高预测的准确性。
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(四)与引产的关系
Boozarjomehri等[19]用阴道B超对53例孕34周以上妇女作前列腺素引产前宫颈评价，以引产开始时间作为产程发作时间，结果发现宫颈内口有“楔状”改变者，潜伏期及总产程均缩短(潜伏期15.9±1.7小时对34.1±3.8小时，总产程22.0±1.8小时对38.3±3.6小时，P值均=0.000 1)；宫颈长度与潜伏期长短有关(P=0.041)，而与总产程无关(P=0.366 7)，宫颈长度长者，潜伏期延长。
(五)对宫颈机能不全的监测
宫颈机能不全(cervical incompetency,CIC)是反复流产、早产的原因之一。超声监测宫颈有助于发现CIC，并可对宫颈环扎术后的孕妇进行治疗效果的观察。
1.对CIC的诊断：超声诊断CIC的标准尚未统一。Brook等[20]认为，孕11～18周时腹部B超宫颈内口宽度≥1.9 cm提示CIC。Podobnik等[6]将CIC的诊断标准定为孕10～14周宫颈长度<3.2 cm，内口扩张1～2 cm，以此标准对80例可疑CIC者进行监测，结果确诊CIC 36例(45%)。钱金兰等[21]对临床拟诊CIC者进行腹部B超监测，发现超声早期诊断CIC的三项主要指标为：(1)宫颈内口≥1.5 cm；(2)颈管长度≤2.0 cm；(3)宫颈管筒状扩张，内径≥1.5 cm。
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Guzman等[22]采用经宫底加压试验(transfundal pressure,TFP)对宫颈作进一步观察。选择CIC危险组31例，对照组150例，进行阴道B超监测。结果采用TFP后，对照组宫颈上段及内口无改变，危险组中14例(45%)出现宫颈内口扩张，羊膜囊楔入颈管及颈管长度显著变短，其中13例行宫颈环扎术。6例采用TFP前宫颈正常，而经TFP后发现明显宫颈扩张，羊膜囊突入颈管内，证明为CIC。作者认为TFP有助于发现CIC。
2.对宫颈环扎术治疗效果的观察：Michaels等[23]通过系列腹部B超检测发现，经宫颈环扎术治疗后，CIC患者宫颈长度显著增加(P<0.001)，宫颈扩张及羊膜嵌入程度显著减轻(P
<0.001)。
Andersen等[24]对32例选择性宫颈环扎术后的患者进行系列阴道B超监测，测量环扎线上、下段宫颈管长度及TFP前后宫颈内口扩张情况，结果环扎上段颈管长度缩短与妊娠结局明显相关。孕30周前，环扎上段宫颈长度<10 mm者易早产，与≥10mm者相比，36周前分娩者为58%对10%，34周前分娩者为50%对5%，环扎上段<10 mm预测34周前分娩敏感性为86%，特异性为76%，阳性、阴性预测值为50%及95%。
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Guzman等[25]对急诊宫颈环扎术者于术前、术后行连续阴道B超监测，发现宫颈环扎术后，漏斗宽度变窄(15 mm比4.0 mm)，漏斗长度缩短(29 mm比3 mm)，颈管长度增加(2 mm比27 mm)(P均<0.000 1)，分娩时孕周与术前漏斗宽度(r=-0.51)、术后颈管长度(r=0.39)、环扎下段颈管长度(r=0.39)、宫颈指数(r=-0.39)显著相关(P值均<0.05)。环扎上段颈管长度<10 mm预测36周前分娩的敏感性为85.7%，特异性66.7%，阳性、阴性预测值为70.6%及83%。作者认为急诊宫颈环扎术和选择性宫颈环扎术效果相同，阴道B超监测宫颈可指导宫颈环扎术术后处理。
(六)对双胎妊娠的监测
Michaels等[26]用腹部B超系列观察了51例双胎妊娠宫颈，并以同期153例双胎妊娠为对照，对照组不做超声监测。结果显示，研究组7例于监测中发现为CIC，行急诊宫颈环扎术。研究组均于孕30周后分娩，新生儿均存活，对照组14例于30周前分娩，其中9例平均胎龄为22.7周，且17例新生儿死亡，围产儿死亡率显著高于研究组(P<0.05)。作者认为，超声检测及宫颈环扎术可改善双胎妊娠的结局。
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(七)有关阴道B超检查的感染问题
目前，尚未见文献报道阴道B超检查后会导致感染发生率增加，Sautter[27]认为，即使在胎膜破裂的孕妇中应用阴道B超也不增加其感染率。叶美美等[9]比较了妊娠晚期妇女阴道B超前及产后的体温、脉搏、血象的变化，结果两者间无显著性差异。但我们认为，对于即将临产孕妇，行阴道B超时最好消毒外阴后再进行检查，避免感染发生。
综上所述，超声为临床监测宫颈提供一有效的检查手段，监测中能客观地反映宫颈形态及其动态变化，便于及早发现宫颈异常并进行及时干预以改善妊娠结局，从而降低早产率及围产儿死亡率。而阴道B超在宫颈显像成功率及准确性方面，均明显优于腹部B超。
参考文献
1 Andersen HF. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound, 1991,19:77-83.
, 百拇医药
2 Brown JE, Colonel L, Thieme GA, et al. Transabdominal and transvaginal endosonography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1986,155:721-726.
3 Bowie JD, Andreotti RF, Rosenberg ER. Sonographic appearance of the uterine cervix in pregnancy: the vertical cervix. AJR, 1983,140:737-740.
4 Hertzberg BS, Bowie JD, Weber TM, et al. Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: value of the transperineal approach. AJR, 1991,157:73-76.
, 百拇医药
5 Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol, 1990,163:859-867.
6 Podobnik M, Bulic M, Smiljanic N, et al. Ultrasonography in the detection of cervical incompetency. J Clin Ultrasound, 1988,13:383-391.
7 Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ, et al. The accuracy of digital examination and ultrasound in the evaluation of cervical length. Obstet Gynecol, 1992,79:214-218.
, http://www.100md.com
8 Iams JD, Paraskos J, Landon MB, et al. Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol, 1994,84:40-46.
9 叶美美，翁霞云.应用阴道超声波观察妊娠晚期子宫颈成熟度.中华妇产科杂志，1994，29：657-659.
10 Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examination to premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 1984,63:33-37.
11 Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J, et al. Single transvaginal sonographic measurement of cervical length early in the third trimester as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol, 1995,86:184-187.
, 百拇医药
12 Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med, 1996,334:567-572.
13 Sonek J. Cervical length may change during ultrasonographic examination. Am J Obstet Gynecol, 1990,162:1355-1357.
14 Hertzberg BS, Kliewer MA, Farrell TA, et al. Spontaneously changing gravid cervix: clinical implications and prognostic features. Radiology, 1995,196:721-724.
, 百拇医药
15 Murakawa H, Utumi T, Hasegawa I, et al. Evaluation of threatened preterm delivery by transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Obstet Gynecol, 1993,82:829-832.
16 Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y. Can a “snapshot” sagittal view of the cervix by transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol, 1996,174:990-995.
17 Gomez R, Galasso M, Romero R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:956-964.
, 百拇医药
18 Rizzo G, Capponi A, Arduini D, et al. The value of fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions and of ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting premature delivery for patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:1146-1151.
19 Boozarjomehri F, Timor-Tritsch I, Chao CR, et al. Transvaginal ultrasonographic evaluation of the cervix before labor: presence of cervical wedging is associated with shorter duration of induced labor. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:1081-1087.
, 百拇医药
20 Brook I, Feingold M, Schwartz A, et al. Ultrasonography in the diagnosis of cervical incompetence in pregnancy: a new diagnostic approach. Br J Obstet Gynecol, 1981,88:640-643.
21 钱金兰，李俊芝，李敏，等.B超诊断宫颈机能不全80例临床分析.实用妇科与产科杂志，1991，7：27-28.
22 Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, et al. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervex. Obstet Gynecol, 1994,83:248-252.
, 百拇医药
23 Michaels WH, Montgomery C, Karo J, et al. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1986,154:537-546.
24 Andersen HF, Karimi A, Sakala EP, et al. Prediction of cervical cerclage outcome by endovaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:1102-1106.
25 Guzman ER, Houlihan C, Vintzileos A, et al. The significance of transvaginal ultrasonographic evaluation of the cevix in women treated with emergency cerclage. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:471-476.
26 Michaels WH, Schreiber FR, Padgett RJ, et al. Ultrasound surveillance of the cervix in twin gestations: management of cervical incompetency. Obstet Gynecol, 1991,78:739-744.
27 Sautter T. Transvaginal sonography. Louis: Mosby, 1992.187-188.
(收稿：1997-06-09 修回：1998-01-10), http://www.100md.com
单位：610041 成都，华西医科大学附属第二医院妇产科
关键词：
中华妇科杂志980724 自1955年Donald首次采用BP型超声仪诊断妊娠子宫以来，超声在妇产科的应用得到迅速发展。1969年，Kratochwill发明了阴道超声显像技术，为临床提供了更为先进的诊断手段。超声以其简便、无创、重复性好等特点获得好评。国内外于80年代开始用于临床监测妊娠期宫颈变化，以筛查有早产危险的患者，并进行早产患者保胎治疗预后的估计，宫颈机能不全的诊断以及有关宫颈成熟情况的研究。本文就超声监测妊娠期宫颈的临床应用作一综述。
一、超声监测妊娠期宫颈的方法及其比较
(一)监测方法
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1.腹部B超：探头置于腹部，频率多为3.5 MHz，矢状扫描可显示宫颈内口、宫颈管及阴道线，但检查时膀胱必须充盈。
2.会阴B超：探头置于双侧大阴唇间进行，无需膀胱充盈。
3.阴道B超：受检者取膀胱截石位，探头置入阴道内，频率为5.0～7.5 MHz，扇形显示，检查时无需膀胱充盈。
(二)3种方法宫颈显像成功率的比较
腹部B超宫颈显像成功率受膀胱是否充盈的影响。膀胱排空时的成功率仅为46%～60%，适当充盈时则增加为76%～86%[1～3]。另外，妊娠晚期胎头入盆则可减弱声波，使显像更为困难，成功率仅58%～61%[1，2]。会阴B超常因相邻直肠气体的干扰使宫颈下部及外口不能成功显示。在腹部B超未能成功显像的孕妇中，会阴B超显像成功率为86%[4]。阴道B超宫颈显像成功率可达100%[5]，优于腹部B超及会阴B超。
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(三)监测准确性的比较
Bowie等[3]报道，膀胱空虚时腹部B超宫颈长度为32.5 mm，膀胱部分充盈时，增加为
46mm。Podobnik等[6]也发现，膀胱充盈时腹部B超的宫颈长度较空虚时增加5 mm。Andersen[1]则指出，在一定范围内腹部B超宫颈长度值随膀胱容量增加而增长。出现上述差异的原因为，腹部B超时充盈的膀胱可影响宫颈解剖位置，使宫颈变长。
行阴道B超则无上述不足。Jackson等[7]在非孕妇女子宫切除标本中比较阴道B超宫颈长度与标本宫颈长度，结果二者无差异。显然，阴道B超监测宫颈准确性优于腹部B超。
(四)宫颈超声显像
随着妊娠期宫颈解剖结构的变化，相应超声表现为：(1)宫颈长度：为宫颈内、外口间的距离。在漏斗形成时，为羊膜囊最低点至宫颈外口间的距离。(2)漏斗形成：为部分羊膜囊通过开大的宫颈内口嵌入宫颈管中形成漏斗状。(3)漏斗长度：指羊膜囊嵌入颈管最低点至宫颈内口水平间的垂直距离。(4)漏斗宽度：指宫颈内口水平羊膜囊嵌入宫颈管最宽部分的距离。
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二、超声监测妊娠期宫颈的临床意义
(一)指检与超声检测宫颈的比较
长期以来，指检Bishop评分是临床评价宫颈的常用方法，但在宫口未扩张情况下，指检仅能扪及宫颈阴道部，不能准确测量宫颈长度，更无法评价宫颈内口的改变以及有无胎膜膨出，且指检多带有主观性，可因检查者手指粗细、检查方法而有不同结果。超声检查则不受此限制。
Jackson等[7]在非孕妇女子宫切除标本中比较指检及超声检查宫颈长度结果的准确性，发现指检宫颈长度较标本宫颈长度平均短1.36 cm，而超声值与标本实际结果无差异。Jams等[8]报道，在指检认为宫颈管消退50%时作阴道B超检查，宫颈长度却波动于6～34 mm之间，有很大变异。叶美美等[9]应用阴道B超观察妊娠晚期宫颈，评估其成熟度，并与Bishop评分相比较，阴道B超宫颈评分内容为颈管长度、宫颈宽度及羊膜嵌入颈管内的影像。结果阴道B超评分≥6分者均在短期内自然临产或引产成功。Bishop评分显示宫颈不成熟的22例中，阴道B超诊断为成熟者18例，其中24小时内自然临产5例，引产成功13例；阴道B超诊断为不成熟者4例，全部引产失败。作者认为，阴道B超对宫颈成熟度诊断的正确率高于Bishop评分法。
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另外，指检易引起子宫收缩，不利于保胎，且有致胎膜早破的危险[10]，超声检查却可避免上述情况。
(二)筛查早产
1.根据宫颈长度筛查早产：Andersen等[5]应用阴道B超评价宫颈以预测早产危险。对112例孕妇于孕30周前行宫颈检测。结果宫颈长度第50百分位数为39 mm，第25百分位数为34 mm。作者根据此二界线进行分析，发现宫颈长度<39 mm及<34 mm预测早产的敏感性为76%及47%，特异性为59%及84%，阳性预测值为25%及35%，阴性预测值为93%及90%。
Tongsong等[11]用阴道B超监测730例孕28～30周妇女的宫颈长度以预测早产，以ROC曲线选取宫颈长度界值35mm预测早产的敏感性、特异性、阴性预测值分别为65.9%、62.4%及93.2%。
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Iams[12]对2 915例孕妇于孕24周行阴道B超监测，结果宫颈长度第75、50、25、10、5及第1百分位数分别为40 mm、35 mm、30 mm、26 mm、22 mm及13 mm。随访妊娠结局，早产发生率为4.3%，与宫颈长度>40 mm(第75百分位数)者相比，宫颈长度小于或等于上述百分位数时，发生早产的相对危险度依次为1.98、2.35、3.79、6.19、9.49及13.99。作者认为随宫颈长度缩短，早产危险增加。
2.根据“漏斗形成”筛查早产：Iams[12]对上述2 915例孕妇的研究结果为孕24周时宫颈内口“漏斗形成”率为6.3%，有漏斗形成者发生早产的相对危险度为5.02，漏斗形成预测早产的敏感性为25.4%，特异性为94.5%，阳性预测值为17.3%，阴性预测值为96.6%，作者认为漏斗形成可预测早产。
超声监测宫颈过程中，宫颈可发生自发性变化，其表现为颈管长度、漏斗长度及宽度发生变化[13]。Hertzberg等[14]认为这种变化与早产有密切关系。对27例孕妇的观察发现，在平均11分钟的监测过程中，漏斗长度平均有1.87cm变化，漏斗宽度有1.89 cm变化，颈管长度有1.74 cm变化，尽管进行了保胎治疗，27例中仍有20例发生早产。作者提出监测过程中出现的这种自发性宫颈变化对早产的发生有预测价值。
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(三)对早产预后的估计
除观察宫缩情况外，Murakawa等[15]用阴道B超监测32例先兆早产患者宫颈，对保胎治疗后的妊娠结局进行预测性评价。结果患者入院时宫颈长度<20 mm者尽管进行了保胎治疗，仍发生早产，而治疗前宫颈长度≥30 mm者均至足月分娩。以宫颈长度<30 mm作为预测早产的敏感性达100%，特异性为71%。
Iams等[8]则在60例已完成1个疗程抑制宫缩治疗的患者中，比较阴道B超及指检对早产诊断的准确性。结果24例发生早产。早产者阴道B超宫颈长度均<30 mm，宫颈长度≥30 mm者无一例在36周前分娩。以宫颈长度<30 mm预测早产的敏感性为100%，特异性为44%，阳性、阴性预测值为55%及100%；而指检结果预测早产的上述指标不如阴道B超结果准确。作者认为，作为预测36周前分娩的指标，阴道B超优于指检。
Timor-Tritsch等[16]对70例先兆早产患者于治疗前进行阴道B超监测宫颈变化，结果19例早产，早产者均有宫颈漏斗形成，未出现漏斗者无一例早产。Logistic回归分析提示漏斗形成与早产的关系最密切，其预测早产的敏感性为100%，特异性为74%，阳性、阴性预测值为59%及100%。
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Gomez等[17]用阴道B超对59例宫口开大<3 cm的早产患者于治疗前作进一步研究，发现宫颈长度、漏斗形成、漏斗长度、宽度及宫颈指数与早产发生显著相关，而指检结果与早产无关。对超声指标的分析显示，宫颈指数预测早产最好，其次为宫颈长度。宫颈指数≥0.52预测早产的敏感性为76%，特异性为94%，阳性、阴性预测值为89%及86%；宫颈长度≤18 mm预测早产的敏感性为73%，特异性为78%，阳性、阴性预测值为67%及83%。
Rizzo等[18]则在早产患者中比较胎儿纤维连接蛋白和阴道B超对早产的预测价值，于治疗前行宫颈监测及阴道、宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白浓度测定。结果早产的发生与宫颈纤维连接蛋白浓度、阴道B超宫颈指数、宫颈长度、漏斗形成显著相关(P值均<0.01)。通过分析发现，宫颈纤维连接蛋白浓度对早产的预测较阴道B超指标准确，而阴道B超指标中，宫颈指数对早产的预测优于其它指标。宫颈纤维连接蛋白≥60 ng/L预测早产的敏感性为80.85%，特异性为83.61%，阳性、阴性预测值为79.17%及85.00%；宫颈指数≥0.50预测早产的各项指标为70.21%、80.33%、73.33%及77.78%。在宫颈纤维连接蛋白≥60 ng/L患者中，同时宫颈指数≥0.50时，其入院至分娩时间显著缩短(6.5天与29天，P≤0.001)，作者认为，胎儿纤维连接蛋白及阴道B超对早产均有预测价值，两者联合应用可提高预测的准确性。
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(四)与引产的关系
Boozarjomehri等[19]用阴道B超对53例孕34周以上妇女作前列腺素引产前宫颈评价，以引产开始时间作为产程发作时间，结果发现宫颈内口有“楔状”改变者，潜伏期及总产程均缩短(潜伏期15.9±1.7小时对34.1±3.8小时，总产程22.0±1.8小时对38.3±3.6小时，P值均=0.000 1)；宫颈长度与潜伏期长短有关(P=0.041)，而与总产程无关(P=0.366 7)，宫颈长度长者，潜伏期延长。
(五)对宫颈机能不全的监测
宫颈机能不全(cervical incompetency,CIC)是反复流产、早产的原因之一。超声监测宫颈有助于发现CIC，并可对宫颈环扎术后的孕妇进行治疗效果的观察。
1.对CIC的诊断：超声诊断CIC的标准尚未统一。Brook等[20]认为，孕11～18周时腹部B超宫颈内口宽度≥1.9 cm提示CIC。Podobnik等[6]将CIC的诊断标准定为孕10～14周宫颈长度<3.2 cm，内口扩张1～2 cm，以此标准对80例可疑CIC者进行监测，结果确诊CIC 36例(45%)。钱金兰等[21]对临床拟诊CIC者进行腹部B超监测，发现超声早期诊断CIC的三项主要指标为：(1)宫颈内口≥1.5 cm；(2)颈管长度≤2.0 cm；(3)宫颈管筒状扩张，内径≥1.5 cm。
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Guzman等[22]采用经宫底加压试验(transfundal pressure,TFP)对宫颈作进一步观察。选择CIC危险组31例，对照组150例，进行阴道B超监测。结果采用TFP后，对照组宫颈上段及内口无改变，危险组中14例(45%)出现宫颈内口扩张，羊膜囊楔入颈管及颈管长度显著变短，其中13例行宫颈环扎术。6例采用TFP前宫颈正常，而经TFP后发现明显宫颈扩张，羊膜囊突入颈管内，证明为CIC。作者认为TFP有助于发现CIC。
2.对宫颈环扎术治疗效果的观察：Michaels等[23]通过系列腹部B超检测发现，经宫颈环扎术治疗后，CIC患者宫颈长度显著增加(P<0.001)，宫颈扩张及羊膜嵌入程度显著减轻(P
<0.001)。
Andersen等[24]对32例选择性宫颈环扎术后的患者进行系列阴道B超监测，测量环扎线上、下段宫颈管长度及TFP前后宫颈内口扩张情况，结果环扎上段颈管长度缩短与妊娠结局明显相关。孕30周前，环扎上段宫颈长度<10 mm者易早产，与≥10mm者相比，36周前分娩者为58%对10%，34周前分娩者为50%对5%，环扎上段<10 mm预测34周前分娩敏感性为86%，特异性为76%，阳性、阴性预测值为50%及95%。
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Guzman等[25]对急诊宫颈环扎术者于术前、术后行连续阴道B超监测，发现宫颈环扎术后，漏斗宽度变窄(15 mm比4.0 mm)，漏斗长度缩短(29 mm比3 mm)，颈管长度增加(2 mm比27 mm)(P均<0.000 1)，分娩时孕周与术前漏斗宽度(r=-0.51)、术后颈管长度(r=0.39)、环扎下段颈管长度(r=0.39)、宫颈指数(r=-0.39)显著相关(P值均<0.05)。环扎上段颈管长度<10 mm预测36周前分娩的敏感性为85.7%，特异性66.7%，阳性、阴性预测值为70.6%及83%。作者认为急诊宫颈环扎术和选择性宫颈环扎术效果相同，阴道B超监测宫颈可指导宫颈环扎术术后处理。
(六)对双胎妊娠的监测
Michaels等[26]用腹部B超系列观察了51例双胎妊娠宫颈，并以同期153例双胎妊娠为对照，对照组不做超声监测。结果显示，研究组7例于监测中发现为CIC，行急诊宫颈环扎术。研究组均于孕30周后分娩，新生儿均存活，对照组14例于30周前分娩，其中9例平均胎龄为22.7周，且17例新生儿死亡，围产儿死亡率显著高于研究组(P<0.05)。作者认为，超声检测及宫颈环扎术可改善双胎妊娠的结局。
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(七)有关阴道B超检查的感染问题
目前，尚未见文献报道阴道B超检查后会导致感染发生率增加，Sautter[27]认为，即使在胎膜破裂的孕妇中应用阴道B超也不增加其感染率。叶美美等[9]比较了妊娠晚期妇女阴道B超前及产后的体温、脉搏、血象的变化，结果两者间无显著性差异。但我们认为，对于即将临产孕妇，行阴道B超时最好消毒外阴后再进行检查，避免感染发生。
综上所述，超声为临床监测宫颈提供一有效的检查手段，监测中能客观地反映宫颈形态及其动态变化，便于及早发现宫颈异常并进行及时干预以改善妊娠结局，从而降低早产率及围产儿死亡率。而阴道B超在宫颈显像成功率及准确性方面，均明显优于腹部B超。
参考文献
1 Andersen HF. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound, 1991,19:77-83.
, 百拇医药
2 Brown JE, Colonel L, Thieme GA, et al. Transabdominal and transvaginal endosonography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1986,155:721-726.
3 Bowie JD, Andreotti RF, Rosenberg ER. Sonographic appearance of the uterine cervix in pregnancy: the vertical cervix. AJR, 1983,140:737-740.
4 Hertzberg BS, Bowie JD, Weber TM, et al. Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: value of the transperineal approach. AJR, 1991,157:73-76.
, 百拇医药
5 Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol, 1990,163:859-867.
6 Podobnik M, Bulic M, Smiljanic N, et al. Ultrasonography in the detection of cervical incompetency. J Clin Ultrasound, 1988,13:383-391.
7 Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ, et al. The accuracy of digital examination and ultrasound in the evaluation of cervical length. Obstet Gynecol, 1992,79:214-218.
, http://www.100md.com
8 Iams JD, Paraskos J, Landon MB, et al. Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol, 1994,84:40-46.
9 叶美美，翁霞云.应用阴道超声波观察妊娠晚期子宫颈成熟度.中华妇产科杂志，1994，29：657-659.
10 Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examination to premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 1984,63:33-37.
11 Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J, et al. Single transvaginal sonographic measurement of cervical length early in the third trimester as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol, 1995,86:184-187.
, 百拇医药
12 Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med, 1996,334:567-572.
13 Sonek J. Cervical length may change during ultrasonographic examination. Am J Obstet Gynecol, 1990,162:1355-1357.
14 Hertzberg BS, Kliewer MA, Farrell TA, et al. Spontaneously changing gravid cervix: clinical implications and prognostic features. Radiology, 1995,196:721-724.
, 百拇医药
15 Murakawa H, Utumi T, Hasegawa I, et al. Evaluation of threatened preterm delivery by transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Obstet Gynecol, 1993,82:829-832.
16 Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y. Can a “snapshot” sagittal view of the cervix by transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol, 1996,174:990-995.
17 Gomez R, Galasso M, Romero R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:956-964.
, 百拇医药
18 Rizzo G, Capponi A, Arduini D, et al. The value of fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions and of ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting premature delivery for patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:1146-1151.
19 Boozarjomehri F, Timor-Tritsch I, Chao CR, et al. Transvaginal ultrasonographic evaluation of the cervix before labor: presence of cervical wedging is associated with shorter duration of induced labor. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:1081-1087.
, 百拇医药
20 Brook I, Feingold M, Schwartz A, et al. Ultrasonography in the diagnosis of cervical incompetence in pregnancy: a new diagnostic approach. Br J Obstet Gynecol, 1981,88:640-643.
21 钱金兰，李俊芝，李敏，等.B超诊断宫颈机能不全80例临床分析.实用妇科与产科杂志，1991，7：27-28.
22 Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, et al. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervex. Obstet Gynecol, 1994,83:248-252.
, 百拇医药
23 Michaels WH, Montgomery C, Karo J, et al. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1986,154:537-546.
24 Andersen HF, Karimi A, Sakala EP, et al. Prediction of cervical cerclage outcome by endovaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:1102-1106.
25 Guzman ER, Houlihan C, Vintzileos A, et al. The significance of transvaginal ultrasonographic evaluation of the cevix in women treated with emergency cerclage. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:471-476.
26 Michaels WH, Schreiber FR, Padgett RJ, et al. Ultrasound surveillance of the cervix in twin gestations: management of cervical incompetency. Obstet Gynecol, 1991,78:739-744.
27 Sautter T. Transvaginal sonography. Louis: Mosby, 1992.187-188.
(收稿：1997-06-09 修回：1998-01-10), http://www.100md.com