阴道透明细胞癌——三例报告及文献复习
作者：王桂香 孙建衡
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科
关键词：腺癌；透明细胞；阴道肿瘤；己烯雌酚
中华妇产科杂志980713 【摘要】 目的 总结阴道透明细胞癌的临床特点及治疗方法。方法 对3例阴道透明细胞癌病例进行回顾性分析。结果 3例患者的母亲在妊娠期间及患者本人均无己烯雌酚接触史，并都在接受盆腔外照射及腔内铯疗后存活5年以上，其中2例已经无瘤生存16年。结论 阴道透明细胞癌预后较好，合理的放射治疗可以达到根治的目的。
Clear Cell Carcinoma of Vagina: Report of 3 Cases and Review of Literatures Wang Guixiang, Sun Jianheng. Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To summarize the clinical characteristics and treatment of vaginal clear cell carcinoma. Methods 3 cases of vaginal clear cell carcinoma admitted from 1958～1996 were analyzed retrospectively. Results Neither intrauterine diethylstilbestrol exposure nor diethylstibestrol use during their life was found in 3 cases. After external pelvic radiation and intracavitary 137 Cs radiotherapy, 5-year survival was achieved in all 3 cases. 2 of them were alive with tumor free for 16 years. Conclusion The results suggested that the prognosis of vaginal clear cell carcinoma was rather good and it could be cured by proper radiotherapy.
, 百拇医药
【Key words】 Adenocarcinoma, clear cell Vaginal neoplasms Diethylstibestrol
阴道癌的发病率很低，占所有女性生殖器恶性肿瘤的1%～2%，且大多数(92.8%)为鳞状细胞癌，阴道透明细胞癌非常少见，约为阴道恶性肿瘤的5%～10%[1]。我院从1958年至1996年，仅收治3例阴道透明细胞癌患者，现对其临床特点、病理及预后等进行探讨。
临床资料
例1 患者31岁，已婚。因接触性阴道流血3个月就诊。妇科检查：阴道后壁中段可见一个3 cm×4 cm的肿物，触血(+)，宫颈、宫体未见异常，左侧阴道旁组织增厚达中线，行肿物活检，病理报告为阴道透明细胞癌。于1979年1月24日收入院，入院诊断：阴道透明细胞癌Ⅱ期。入院后行根治性放疗，盆腔外照射DT 4 000 cGy，腔内铯疗11次，总剂量为9 222毫克小时(相当于A点量7 600 cGy)[2]。初次治疗后4年，出现盆腔复发及髂外淋巴结转移。针对复发及转移病灶再次放疗，并用顺铂化疗1个疗程，但肿瘤未能控制，患者1年后死亡。
, 百拇医药
例2 患者21岁，已婚。因阴道不规则流血半个月就诊。妇科检查：阴道上段右前壁可见肿物3 cm×6 cm，右侧阴道旁组织增厚达盆壁，宫颈、宫体未见异常。行肿物活检，病理报告为阴道透明细胞癌，于1981年8月13日收入院，入院诊断：阴道透明细胞癌Ⅲ期。入院后行根治性放疗，盆腔外照射DT 4 500 cGy，腔内铯疗3次，总剂量为9 865毫克小时(相当于A点量8 000 cGy)[2]。之后随诊至今，仍无瘤存活。
例3 患者49岁，已婚。因阴道不规则流血1个月就诊于当地医院，检查发现阴道前壁下段近口处一肿物而行局部肿瘤切除术。术后病理报告为阴道透明细胞癌(经我院病理科会诊证实)，于术后1个月即1981年9月26日转入我院。入院后行放疗，盆腔外照射DT 4 000 cGy，阴道铯疗2次，总剂量为3 226毫克小时(参照点位于源中轴旁2 cm，剂量为5 000 cGy)[2]。之后随诊至今，仍无瘤生存。
, 百拇医药
以上3例的母亲在妊娠期间及患者本人，均无明确的己烯雌酚接触史。
讨论
一、流行病史
在1972年以前，人们对阴道透明细胞癌已有一定的认识，并不断有个别病例报道。自1972年起，认为该病的发生与己烯雌酚有关。母亲在妊娠期间使用己烯雌酚后，其所生女婴以后有发生阴道透明细胞癌的可能。本院所收治的3例无明确的己烯雌酚接触史。
二、组织学来源
通过组织胚胎学的研究发现，在胚胎期阴道壁有腺体存在。随着胚胎的发育，苗勒上皮逐渐由鳞状上皮所代替，腺体随之消失，至出生1个月内，约15%的女婴阴道有腺体存在，并逐渐消失。因此，正常女性的阴道壁无腺体。
1.苗勒上皮学说：自1972年Herbst首次报道母亲在妊娠期间服用己烯雌酚，其后代有发生下生殖道透明细胞癌的可能后，继而出现了一系列类似报道。子宫内接触己烯雌酚后发展为阴道透明细胞癌的危险性为1/1 000[3]。己烯雌酚通过干扰胎儿阴道壁的苗勒上皮的正常分化与退变过程，苗勒细胞在亚细胞水平的改变可能成为以后发展为癌的基础[1]。
, http://www.100md.com
2.与阴道腺病的关系：阴道腺病是由于阴道壁异常出现腺上皮并产生分泌物。它有3种类型，即隐匿型、囊性型和表面型。阴道腺病通常出现在阴道腺癌病灶的附近。一般认为，表面型是有恶性倾向的一类，与阴道透明细胞癌有关的腺病，95%为此种类型[4]。
3.其它：Goodman等[4]报道，在使用5-氟尿嘧啶软膏治疗阴道湿疣后，出现阴道透明细胞癌。另有报道，阴道透明细胞癌伴有阴道及子宫畸形[1]。
三、组织学类型
免疫组化及电镜显示，阴道透明细胞癌与发生在子宫及卵巢的透明细胞癌相似，可分为以下几种类型。
1.囊管型：在纤维间质中，有小囊小管结构。小囊多不规则，内衬立方形或低柱状透明细胞。及基底部狭窄、顶端肥硕、胞浆稀少、核大深染且突出于细胞顶端的鞋钉细胞，后者散布于透明细胞之间。小管内的透明细胞排列紧密，可见共壁现象。
, 百拇医药
2.乳头状型：透明细胞胞浆丰富，呈空泡状或完全透明，内含糖原，核有异型。当乳头较简单时，透明细胞呈偏心性增生，似中肾管结构；如乳头较复杂时，似宫内膜腺上皮不典型增生。
3.团块型：多边形透明细胞及(或)嗜酸性细胞呈实性团块或梁索状排列[5]。
四、临床特点
1.年龄：与是否接触过己烯雌酚有关。有己烯雌酚接触史者发病年龄较小，平均为19岁；无接触史者发病年龄>45岁。
2.症状：以阴道不规则流血最常见，也可为白带增加。本院3例均有阴道流血史。
3.体征：阴道透明细胞癌的好发部位在阴道上段前壁及侧壁。本院3例中1例病灶位于阴道上段前壁，1例位于中段后壁，1例位于下段前壁。
, http://www.100md.com
4.复发与转移：阴道透明细胞癌有晚期复发及转移的特点[6]：远处转移：最常见的部位是肺及锁骨上淋巴结。Robboy等[7]报道，35%出现肺及锁骨上淋巴结转移，而与之对比的鳞癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、网膜及卵巢。远处转移发生机率与患者有无己烯雌酚接触史有关，接触史阴性者的发生机率更大。一些患者在长时间无瘤存活后出现复发，约30%在初诊后4年，10%在8～20年[8]。本文报告例1在初次治疗后4年出现复发。因此，对于阴道透明细胞癌患者应强调长期随诊，仔细检查腹部、肺、锁骨上区与盆腔检查同样重要。
五、治疗方法
首次治疗方法有多种，可手术、放疗或手术加放疗。治疗方法的选择与临床分期有关，约50%的I期患者最常选用根治性子宫切除、部分或全部阴道切除、阴道再造术。对于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手术治疗。但Senekjian等[9]在分析了76例病例后认为，体外照射加腔内放疗，是阴道透明细胞癌Ⅱ期患者的最佳治疗方法。治疗反应不受己烯雌酚的影响，复发患者可以再次手术或放疗。本院3例均给予放疗，疗效均满意。
, 百拇医药
六、预后
对于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明显好于阴道鳞癌及其它部位的透明细胞癌。总的5年存活率为I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期为0%[1]。影响预后的因素有以下几种：(1)临床分期：期别越早，预后越好。(2)病理类型与分级：囊管型较团块型及乳头型的预后好。分化差的预后差。(3)有无己烯雌酚接触史：接触阳性患者的5年及10年存活率分别为84%及78%，而阴性者为67%及60%[10]。
参考文献
1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264.
, http://www.100md.com
2 孙建衡.后装放射治疗.北京：科技出版社，1993.38-42.
3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115.
4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632.
5 刘彤华，李雄华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社，1994.505.
6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271.
, 百拇医药
7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613.
8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344.
9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64.
10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-244.
(收稿：1997-08-07 修回：1998-03-26), http://www.100md.com
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科
关键词：腺癌；透明细胞；阴道肿瘤；己烯雌酚
中华妇产科杂志980713 【摘要】 目的 总结阴道透明细胞癌的临床特点及治疗方法。方法 对3例阴道透明细胞癌病例进行回顾性分析。结果 3例患者的母亲在妊娠期间及患者本人均无己烯雌酚接触史，并都在接受盆腔外照射及腔内铯疗后存活5年以上，其中2例已经无瘤生存16年。结论 阴道透明细胞癌预后较好，合理的放射治疗可以达到根治的目的。
Clear Cell Carcinoma of Vagina: Report of 3 Cases and Review of Literatures Wang Guixiang, Sun Jianheng. Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To summarize the clinical characteristics and treatment of vaginal clear cell carcinoma. Methods 3 cases of vaginal clear cell carcinoma admitted from 1958～1996 were analyzed retrospectively. Results Neither intrauterine diethylstilbestrol exposure nor diethylstibestrol use during their life was found in 3 cases. After external pelvic radiation and intracavitary 137 Cs radiotherapy, 5-year survival was achieved in all 3 cases. 2 of them were alive with tumor free for 16 years. Conclusion The results suggested that the prognosis of vaginal clear cell carcinoma was rather good and it could be cured by proper radiotherapy.
, 百拇医药
【Key words】 Adenocarcinoma, clear cell Vaginal neoplasms Diethylstibestrol
阴道癌的发病率很低，占所有女性生殖器恶性肿瘤的1%～2%，且大多数(92.8%)为鳞状细胞癌，阴道透明细胞癌非常少见，约为阴道恶性肿瘤的5%～10%[1]。我院从1958年至1996年，仅收治3例阴道透明细胞癌患者，现对其临床特点、病理及预后等进行探讨。
临床资料
例1 患者31岁，已婚。因接触性阴道流血3个月就诊。妇科检查：阴道后壁中段可见一个3 cm×4 cm的肿物，触血(+)，宫颈、宫体未见异常，左侧阴道旁组织增厚达中线，行肿物活检，病理报告为阴道透明细胞癌。于1979年1月24日收入院，入院诊断：阴道透明细胞癌Ⅱ期。入院后行根治性放疗，盆腔外照射DT 4 000 cGy，腔内铯疗11次，总剂量为9 222毫克小时(相当于A点量7 600 cGy)[2]。初次治疗后4年，出现盆腔复发及髂外淋巴结转移。针对复发及转移病灶再次放疗，并用顺铂化疗1个疗程，但肿瘤未能控制，患者1年后死亡。
, 百拇医药
例2 患者21岁，已婚。因阴道不规则流血半个月就诊。妇科检查：阴道上段右前壁可见肿物3 cm×6 cm，右侧阴道旁组织增厚达盆壁，宫颈、宫体未见异常。行肿物活检，病理报告为阴道透明细胞癌，于1981年8月13日收入院，入院诊断：阴道透明细胞癌Ⅲ期。入院后行根治性放疗，盆腔外照射DT 4 500 cGy，腔内铯疗3次，总剂量为9 865毫克小时(相当于A点量8 000 cGy)[2]。之后随诊至今，仍无瘤存活。
例3 患者49岁，已婚。因阴道不规则流血1个月就诊于当地医院，检查发现阴道前壁下段近口处一肿物而行局部肿瘤切除术。术后病理报告为阴道透明细胞癌(经我院病理科会诊证实)，于术后1个月即1981年9月26日转入我院。入院后行放疗，盆腔外照射DT 4 000 cGy，阴道铯疗2次，总剂量为3 226毫克小时(参照点位于源中轴旁2 cm，剂量为5 000 cGy)[2]。之后随诊至今，仍无瘤生存。
, 百拇医药
以上3例的母亲在妊娠期间及患者本人，均无明确的己烯雌酚接触史。
讨论
一、流行病史
在1972年以前，人们对阴道透明细胞癌已有一定的认识，并不断有个别病例报道。自1972年起，认为该病的发生与己烯雌酚有关。母亲在妊娠期间使用己烯雌酚后，其所生女婴以后有发生阴道透明细胞癌的可能。本院所收治的3例无明确的己烯雌酚接触史。
二、组织学来源
通过组织胚胎学的研究发现，在胚胎期阴道壁有腺体存在。随着胚胎的发育，苗勒上皮逐渐由鳞状上皮所代替，腺体随之消失，至出生1个月内，约15%的女婴阴道有腺体存在，并逐渐消失。因此，正常女性的阴道壁无腺体。
1.苗勒上皮学说：自1972年Herbst首次报道母亲在妊娠期间服用己烯雌酚，其后代有发生下生殖道透明细胞癌的可能后，继而出现了一系列类似报道。子宫内接触己烯雌酚后发展为阴道透明细胞癌的危险性为1/1 000[3]。己烯雌酚通过干扰胎儿阴道壁的苗勒上皮的正常分化与退变过程，苗勒细胞在亚细胞水平的改变可能成为以后发展为癌的基础[1]。
, http://www.100md.com
2.与阴道腺病的关系：阴道腺病是由于阴道壁异常出现腺上皮并产生分泌物。它有3种类型，即隐匿型、囊性型和表面型。阴道腺病通常出现在阴道腺癌病灶的附近。一般认为，表面型是有恶性倾向的一类，与阴道透明细胞癌有关的腺病，95%为此种类型[4]。
3.其它：Goodman等[4]报道，在使用5-氟尿嘧啶软膏治疗阴道湿疣后，出现阴道透明细胞癌。另有报道，阴道透明细胞癌伴有阴道及子宫畸形[1]。
三、组织学类型
免疫组化及电镜显示，阴道透明细胞癌与发生在子宫及卵巢的透明细胞癌相似，可分为以下几种类型。
1.囊管型：在纤维间质中，有小囊小管结构。小囊多不规则，内衬立方形或低柱状透明细胞。及基底部狭窄、顶端肥硕、胞浆稀少、核大深染且突出于细胞顶端的鞋钉细胞，后者散布于透明细胞之间。小管内的透明细胞排列紧密，可见共壁现象。
, 百拇医药
2.乳头状型：透明细胞胞浆丰富，呈空泡状或完全透明，内含糖原，核有异型。当乳头较简单时，透明细胞呈偏心性增生，似中肾管结构；如乳头较复杂时，似宫内膜腺上皮不典型增生。
3.团块型：多边形透明细胞及(或)嗜酸性细胞呈实性团块或梁索状排列[5]。
四、临床特点
1.年龄：与是否接触过己烯雌酚有关。有己烯雌酚接触史者发病年龄较小，平均为19岁；无接触史者发病年龄>45岁。
2.症状：以阴道不规则流血最常见，也可为白带增加。本院3例均有阴道流血史。
3.体征：阴道透明细胞癌的好发部位在阴道上段前壁及侧壁。本院3例中1例病灶位于阴道上段前壁，1例位于中段后壁，1例位于下段前壁。
, http://www.100md.com
4.复发与转移：阴道透明细胞癌有晚期复发及转移的特点[6]：远处转移：最常见的部位是肺及锁骨上淋巴结。Robboy等[7]报道，35%出现肺及锁骨上淋巴结转移，而与之对比的鳞癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、网膜及卵巢。远处转移发生机率与患者有无己烯雌酚接触史有关，接触史阴性者的发生机率更大。一些患者在长时间无瘤存活后出现复发，约30%在初诊后4年，10%在8～20年[8]。本文报告例1在初次治疗后4年出现复发。因此，对于阴道透明细胞癌患者应强调长期随诊，仔细检查腹部、肺、锁骨上区与盆腔检查同样重要。
五、治疗方法
首次治疗方法有多种，可手术、放疗或手术加放疗。治疗方法的选择与临床分期有关，约50%的I期患者最常选用根治性子宫切除、部分或全部阴道切除、阴道再造术。对于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手术治疗。但Senekjian等[9]在分析了76例病例后认为，体外照射加腔内放疗，是阴道透明细胞癌Ⅱ期患者的最佳治疗方法。治疗反应不受己烯雌酚的影响，复发患者可以再次手术或放疗。本院3例均给予放疗，疗效均满意。
, 百拇医药
六、预后
对于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明显好于阴道鳞癌及其它部位的透明细胞癌。总的5年存活率为I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期为0%[1]。影响预后的因素有以下几种：(1)临床分期：期别越早，预后越好。(2)病理类型与分级：囊管型较团块型及乳头型的预后好。分化差的预后差。(3)有无己烯雌酚接触史：接触阳性患者的5年及10年存活率分别为84%及78%，而阴性者为67%及60%[10]。
参考文献
1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264.
, http://www.100md.com
2 孙建衡.后装放射治疗.北京：科技出版社，1993.38-42.
3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115.
4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632.
5 刘彤华，李雄华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社，1994.505.
6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271.
, 百拇医药
7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613.
8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344.
9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64.
10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-244.
(收稿：1997-08-07 修回：1998-03-26), http://www.100md.com