母子Rh血型不合的孕期治疗
作者：赵黎 黄醒华 王琪
单位：100006 北京妇产医院
关键词：Rh-Hr血型系统；幼红细胞增多症；胎儿；免疫球蛋白类；静脉内；妊娠
中华妇产科杂志980707 【摘要】 目的 探讨母子Rh血型不合孕期治疗的新方法。方法 对5例重症Rh血型不合孕妇，在孕期除血浆去除外，同时应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)治疗。每次10 g，并根据母体抗体滴度，间隔7～20天1次。结果 5例孕妇共滴注IgG 12次，每例1～5次，平均每例2.4次，无副作用。血浆去除共18次，每例1～8次，平均每例3.6次，无一例死胎。5例新生儿经静脉滴注IgG和换血治疗，全部存活。结论 IgG可调整胎儿免疫能力，缓解和减轻胎儿溶血的程度。
Antenatal Treatment of Maternal-Fetal Rh Incompatibility Hemolysis Disease Zhao li, Huang Xinghua, Wang Qi. Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Beijing 100006
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the effective antenatal treatment of maternal-fetal Rh incompatibility hemolysis disease to improve fetal outcome. Methods Besides therapy of plasmapheresis, the immune globulin intravenous infusion (IVIg) was added for antenatal treatment of fetal hemolysis disease due to Rh incompatibility. Every 7～20 days 10 g IVIg was administered according to the titer of Rh antibody in maternal serum. Results 5 Rh negative pregnant women with poor obsterical history were treated with this protocol. Total IVIg infusion was 12 times with an average of 2.4 times per case, and there was no side effects. Plasmapheresis was used 18 times totally with an average of 3.6 per case. There was no fetal death. All the five newborns underwent exchange transfusion and IVIg therapy, and all were survival. Conclusion IVIg may enter fetal blood circulation via placenta, and adjust fetal immune ability to reduce the degree of fetal hemolysis.
, 百拇医药
【Key words】 Rh-Hr blood-group system Erythroblastosis, fetal Immuno globulinns, intrarenous Pregnancy
Rh血型不合是胎儿及新生儿死亡、脑核黄疸的主要原因[1，2]。而且除D抗原外，E、C抗原也可引起Rh系统母子血型不合。为探讨Rh血型不合孕期治疗的新方法，我院应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)，取得满意的效果。现报道如下。
资料与方法
一、资料来源
1996年7月至1998年2月，5例Rh阴性孕妇在我院诊治并进行系统抗D抗体滴度测定(孕20周前，每2周1次。孕28周后1周1次)。抗体滴度达1∶32～1∶64或比原滴度增高1～2倍时，开始血浆去除并加用IgG治疗。孕妇年龄25～36岁，平均29.8岁。2例孕妇婚前有输血史。
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二、方法
1.抗体滴度检测：检测母体抗体滴度，若间接抗人球蛋白法高于1∶64者或改良Coomb′s试验高于1∶32，采用美国全封闭一次性使用的无菌无热源PCS2单采血浆的专用仪器采血浆，同时将血细胞及其它成分再回输入母体内。根据抗体滴度及上升的速度，及时进行血浆去除。5例孕妇血浆去除共18次，成功率达100%。
2.静脉滴注IgG：5例孕妇均在入院后(22～33周)即给予IgG治疗，每次10 g，间隔7～20天左右1次。共用12次。平均每例2.4次。具体方法：10 g IgG溶于100 ml注射用水中经静脉滴注。用前按输血要求，仍需给予地塞米松5 mg。
结果
一、血浆去除及抗体滴度检测的结果
5例孕妇共行血浆去除18次。每例最少1次，最多8次，平均每例3.6次。18次共去除血浆总量10 211 ml。每次最少400 ml，最多600 ml，平均每例每次567 ml。血浆去除前后抗体滴度，4例下降2倍，1例下降3倍。
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二、静脉滴注IgG情况
5例孕妇均在入院后(22～33周，平均27.8周)，即给予IgG治疗。每次10 g，间隔7～20天1次，共12次。平均每例2.4次。使血浆去除后抗体滴度下降时间维持在10～15天左右。
三、胎儿情况
5例孕妇分娩的胎儿均无水肿、腹水。4例羊水量正常，1例羊水少。2例胎盘水肿，厚度为4.5～5.2 cm。1例胎儿宫内生长迟缓治疗5个疗程后，B超监测胎儿发育在正常范围。其余4例生长正常。胎心监护正常4例，异常1例，24小时后复查恢复正常。生化监测，妊娠特异性β糖蛋白(SP1)、胎盘生乳素(HPL)均在正常范围。
四、分娩方式与新生儿情况
5例孕妇均以剖宫产终止妊娠。其中3例抗体滴度在原有基础上升高2～3倍；1例羊水过少，1例胎心监护异常。分娩孕周：34周2例，35周1例，36周2例。5例新生儿生后Apgar评分均为10分。新生儿体重2 350～3 200 g，平均2 710 g。5例新生儿均在出生后1～35分钟出现黄疸，并进行性加重。3例羊水黄染，2例外观有轻度水肿，但无胸腹水，4例有肝脾肿大，4例胎盘有水肿。脐血清总胆红素为38.3 μmol/L～141.2 μmol/L，平均106 μmol/L。新生儿血红蛋白84～156 g/L，平均119 g/L。网织红细胞2.1%～6.0%。新生儿换血时间于生后2.5～9小时进行。
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讨论
一、Rh血型不合的病理生理
胎儿红细胞携带的来自父体的抗原进入母体，使缺乏相同抗原的母体发生同种免疫反[2]。
产生相应的抗体通过胎盘到胎儿循环，致胎儿红细胞凝集破坏而致溶血，宫内溶血严重可致胎儿贫血，心功能衰竭，出现胎儿水肿，甚至死胎。1945年，换血术用于新生儿。1963年宫内输血用于胎儿(22～36周)[2]。1981年北京红十字血液中心开始开展Rh血型不合的血浆置换术。以后改用血浆去除。由于Rh系统中D抗原的抗原性最强，常在孕22周后使胎儿受累[3]。因此，引起死胎和新生儿溶血病也最多[4]。本组5例孕妇，均为Rh阴性，缺乏D抗原并有不良孕产史。再次妊娠时造成严重的围产儿溶血。既往我国对Rh溶血病的治疗采用维生素E、苯巴比妥类药物及中药等效果欠佳，常发生胎儿水肿，胎死宫内。80年代开始改用血浆去除治疗。取得较好的效果，但时有胎儿水肿发生。
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二、血浆去除对降低母体抗体滴度的作用
血浆去除不加置换液。除血浆外，其它成分均一次性封闭性回输。是当前防治Rh血型不合孕妇胎儿溶血和死胎的最有效的方法。妊娠前后何时开始进行血浆去除，去除的数量、频度等，需视孕妇体内抗D抗体水平及动态变化和临床情况而定[5]。适时适量行血浆去除，可使母体抗体滴度下降。减轻和缓解对胎儿红细胞的免疫溶血作用，减轻胎儿宫内受损的程度，延长孕周，并提高围产儿的存活率。血浆去除对母体无损害。孕妇血浆量每次不超过600 ml。并可通过自身调节。有文献报道，去除250 ml血浆损失的蛋白质，能在16～18小时内再生补充，去除514 ml血浆后15分钟，血管外渗入到血管内的蛋白质，加速合成再生，并可降低代谢，减少分解，使血中蛋白质含量基本恢复到原水平[5]。
三、母体抗体滴度对胎儿溶血病的影响
在Rh同种免疫中，初次免疫对新生儿影响较小，但再次妊娠时，仅0.5 ml有抗D抗原的胎儿血就可以引起继发免疫，随胎儿血入母血后，抗体滴度逐渐升高，与Rh抗原有高亲和力的血清，在15秒钟内即可使红细胞发生凝集，故一旦与胎儿红细胞结合即发生溶血[1]。Rh不存在天然抗体。所以，孕妇血内Rh抗体滴度的动态变化与本次所孕胎儿红细胞抗原有直接关系。因此，孕期抗体滴度的高低能直接反应胎儿宫内溶血的程度。
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四、静脉滴注IgG治疗Rh血型不合的作用
近年来，围产医学和产科免疫学的研究取得很大的进展。人们从免疫学的角度来认识和治疗产科某些疾病(如妊高征等)。Rh溶血病的孕期治疗，日益受到临床的重视，并正在积极的探索中。IgG静脉滴注后，能很快提高体内IgG的水平[5]，并通过胎盘进入胎儿血循环，起到保护胎儿红细胞、延缓胎儿红细胞膜的破坏及胎儿宫内受损、延长孕周的作用，为新生儿换血创造有利条件。
五、IgG治疗的副作用
静脉滴注IgG用于Rh血型不合的新生儿治疗，效果较好。但大剂量(1 g/kg)持续6～8小时静脉滴注，可引起新生儿免疫性溶血性黄疸。其临床表现为胆红素持续的上升。分析可能为一些球蛋白制品不纯，含有抗血型抗原的抗体而引起溶血。因此，在应用前必须先检查是否存在这种抗体[6]。
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参考文献
1 王梦玖主编.产科免疫学.吉林：吉林人民出版社，1985.315-332.
2 金汉珍，樊绍曾主编.新生儿母婴血型不合溶血病.上海：上海科学技术出版社，1981.1-5.
3 Stangenberg M. Rh免疫在母胎医学中的新进展.周椿瑛译.国外医学妇产科学分册，1992，4：96-98.
4 孙克武主编.临床理论与实践.上海：上海科学普及出版社，1994.131-134.
5 杨天楹，杨成民，田兆嵩主编.临床输血学.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.365-366.
6 Sato K.静脉大剂量γ-球蛋白治疗.李玲译.新生儿科杂志，1993，8：189.
(收稿：1998-01-20 修回：1998-05-06), http://www.100md.com
单位：100006 北京妇产医院
关键词：Rh-Hr血型系统；幼红细胞增多症；胎儿；免疫球蛋白类；静脉内；妊娠
中华妇产科杂志980707 【摘要】 目的 探讨母子Rh血型不合孕期治疗的新方法。方法 对5例重症Rh血型不合孕妇，在孕期除血浆去除外，同时应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)治疗。每次10 g，并根据母体抗体滴度，间隔7～20天1次。结果 5例孕妇共滴注IgG 12次，每例1～5次，平均每例2.4次，无副作用。血浆去除共18次，每例1～8次，平均每例3.6次，无一例死胎。5例新生儿经静脉滴注IgG和换血治疗，全部存活。结论 IgG可调整胎儿免疫能力，缓解和减轻胎儿溶血的程度。
Antenatal Treatment of Maternal-Fetal Rh Incompatibility Hemolysis Disease Zhao li, Huang Xinghua, Wang Qi. Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Beijing 100006
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【Abstract】 Objective To study the effective antenatal treatment of maternal-fetal Rh incompatibility hemolysis disease to improve fetal outcome. Methods Besides therapy of plasmapheresis, the immune globulin intravenous infusion (IVIg) was added for antenatal treatment of fetal hemolysis disease due to Rh incompatibility. Every 7～20 days 10 g IVIg was administered according to the titer of Rh antibody in maternal serum. Results 5 Rh negative pregnant women with poor obsterical history were treated with this protocol. Total IVIg infusion was 12 times with an average of 2.4 times per case, and there was no side effects. Plasmapheresis was used 18 times totally with an average of 3.6 per case. There was no fetal death. All the five newborns underwent exchange transfusion and IVIg therapy, and all were survival. Conclusion IVIg may enter fetal blood circulation via placenta, and adjust fetal immune ability to reduce the degree of fetal hemolysis.
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【Key words】 Rh-Hr blood-group system Erythroblastosis, fetal Immuno globulinns, intrarenous Pregnancy
Rh血型不合是胎儿及新生儿死亡、脑核黄疸的主要原因[1，2]。而且除D抗原外，E、C抗原也可引起Rh系统母子血型不合。为探讨Rh血型不合孕期治疗的新方法，我院应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)，取得满意的效果。现报道如下。
资料与方法
一、资料来源
1996年7月至1998年2月，5例Rh阴性孕妇在我院诊治并进行系统抗D抗体滴度测定(孕20周前，每2周1次。孕28周后1周1次)。抗体滴度达1∶32～1∶64或比原滴度增高1～2倍时，开始血浆去除并加用IgG治疗。孕妇年龄25～36岁，平均29.8岁。2例孕妇婚前有输血史。
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二、方法
1.抗体滴度检测：检测母体抗体滴度，若间接抗人球蛋白法高于1∶64者或改良Coomb′s试验高于1∶32，采用美国全封闭一次性使用的无菌无热源PCS2单采血浆的专用仪器采血浆，同时将血细胞及其它成分再回输入母体内。根据抗体滴度及上升的速度，及时进行血浆去除。5例孕妇血浆去除共18次，成功率达100%。
2.静脉滴注IgG：5例孕妇均在入院后(22～33周)即给予IgG治疗，每次10 g，间隔7～20天左右1次。共用12次。平均每例2.4次。具体方法：10 g IgG溶于100 ml注射用水中经静脉滴注。用前按输血要求，仍需给予地塞米松5 mg。
结果
一、血浆去除及抗体滴度检测的结果
5例孕妇共行血浆去除18次。每例最少1次，最多8次，平均每例3.6次。18次共去除血浆总量10 211 ml。每次最少400 ml，最多600 ml，平均每例每次567 ml。血浆去除前后抗体滴度，4例下降2倍，1例下降3倍。
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二、静脉滴注IgG情况
5例孕妇均在入院后(22～33周，平均27.8周)，即给予IgG治疗。每次10 g，间隔7～20天1次，共12次。平均每例2.4次。使血浆去除后抗体滴度下降时间维持在10～15天左右。
三、胎儿情况
5例孕妇分娩的胎儿均无水肿、腹水。4例羊水量正常，1例羊水少。2例胎盘水肿，厚度为4.5～5.2 cm。1例胎儿宫内生长迟缓治疗5个疗程后，B超监测胎儿发育在正常范围。其余4例生长正常。胎心监护正常4例，异常1例，24小时后复查恢复正常。生化监测，妊娠特异性β糖蛋白(SP1)、胎盘生乳素(HPL)均在正常范围。
四、分娩方式与新生儿情况
5例孕妇均以剖宫产终止妊娠。其中3例抗体滴度在原有基础上升高2～3倍；1例羊水过少，1例胎心监护异常。分娩孕周：34周2例，35周1例，36周2例。5例新生儿生后Apgar评分均为10分。新生儿体重2 350～3 200 g，平均2 710 g。5例新生儿均在出生后1～35分钟出现黄疸，并进行性加重。3例羊水黄染，2例外观有轻度水肿，但无胸腹水，4例有肝脾肿大，4例胎盘有水肿。脐血清总胆红素为38.3 μmol/L～141.2 μmol/L，平均106 μmol/L。新生儿血红蛋白84～156 g/L，平均119 g/L。网织红细胞2.1%～6.0%。新生儿换血时间于生后2.5～9小时进行。
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讨论
一、Rh血型不合的病理生理
胎儿红细胞携带的来自父体的抗原进入母体，使缺乏相同抗原的母体发生同种免疫反[2]。
产生相应的抗体通过胎盘到胎儿循环，致胎儿红细胞凝集破坏而致溶血，宫内溶血严重可致胎儿贫血，心功能衰竭，出现胎儿水肿，甚至死胎。1945年，换血术用于新生儿。1963年宫内输血用于胎儿(22～36周)[2]。1981年北京红十字血液中心开始开展Rh血型不合的血浆置换术。以后改用血浆去除。由于Rh系统中D抗原的抗原性最强，常在孕22周后使胎儿受累[3]。因此，引起死胎和新生儿溶血病也最多[4]。本组5例孕妇，均为Rh阴性，缺乏D抗原并有不良孕产史。再次妊娠时造成严重的围产儿溶血。既往我国对Rh溶血病的治疗采用维生素E、苯巴比妥类药物及中药等效果欠佳，常发生胎儿水肿，胎死宫内。80年代开始改用血浆去除治疗。取得较好的效果，但时有胎儿水肿发生。
, 百拇医药
二、血浆去除对降低母体抗体滴度的作用
血浆去除不加置换液。除血浆外，其它成分均一次性封闭性回输。是当前防治Rh血型不合孕妇胎儿溶血和死胎的最有效的方法。妊娠前后何时开始进行血浆去除，去除的数量、频度等，需视孕妇体内抗D抗体水平及动态变化和临床情况而定[5]。适时适量行血浆去除，可使母体抗体滴度下降。减轻和缓解对胎儿红细胞的免疫溶血作用，减轻胎儿宫内受损的程度，延长孕周，并提高围产儿的存活率。血浆去除对母体无损害。孕妇血浆量每次不超过600 ml。并可通过自身调节。有文献报道，去除250 ml血浆损失的蛋白质，能在16～18小时内再生补充，去除514 ml血浆后15分钟，血管外渗入到血管内的蛋白质，加速合成再生，并可降低代谢，减少分解，使血中蛋白质含量基本恢复到原水平[5]。
三、母体抗体滴度对胎儿溶血病的影响
在Rh同种免疫中，初次免疫对新生儿影响较小，但再次妊娠时，仅0.5 ml有抗D抗原的胎儿血就可以引起继发免疫，随胎儿血入母血后，抗体滴度逐渐升高，与Rh抗原有高亲和力的血清，在15秒钟内即可使红细胞发生凝集，故一旦与胎儿红细胞结合即发生溶血[1]。Rh不存在天然抗体。所以，孕妇血内Rh抗体滴度的动态变化与本次所孕胎儿红细胞抗原有直接关系。因此，孕期抗体滴度的高低能直接反应胎儿宫内溶血的程度。
, 百拇医药
四、静脉滴注IgG治疗Rh血型不合的作用
近年来，围产医学和产科免疫学的研究取得很大的进展。人们从免疫学的角度来认识和治疗产科某些疾病(如妊高征等)。Rh溶血病的孕期治疗，日益受到临床的重视，并正在积极的探索中。IgG静脉滴注后，能很快提高体内IgG的水平[5]，并通过胎盘进入胎儿血循环，起到保护胎儿红细胞、延缓胎儿红细胞膜的破坏及胎儿宫内受损、延长孕周的作用，为新生儿换血创造有利条件。
五、IgG治疗的副作用
静脉滴注IgG用于Rh血型不合的新生儿治疗，效果较好。但大剂量(1 g/kg)持续6～8小时静脉滴注，可引起新生儿免疫性溶血性黄疸。其临床表现为胆红素持续的上升。分析可能为一些球蛋白制品不纯，含有抗血型抗原的抗体而引起溶血。因此，在应用前必须先检查是否存在这种抗体[6]。
, 百拇医药
参考文献
1 王梦玖主编.产科免疫学.吉林：吉林人民出版社，1985.315-332.
2 金汉珍，樊绍曾主编.新生儿母婴血型不合溶血病.上海：上海科学技术出版社，1981.1-5.
3 Stangenberg M. Rh免疫在母胎医学中的新进展.周椿瑛译.国外医学妇产科学分册，1992，4：96-98.
4 孙克武主编.临床理论与实践.上海：上海科学普及出版社，1994.131-134.
5 杨天楹，杨成民，田兆嵩主编.临床输血学.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.365-366.
6 Sato K.静脉大剂量γ-球蛋白治疗.李玲译.新生儿科杂志，1993，8：189.
(收稿：1998-01-20 修回：1998-05-06), http://www.100md.com