应用宫腔镜电切术诊断子宫腺肌症
作者：冯力民 陈瑞芬 夏恩兰 张丹 段惠兰
单位：100038 北京复兴医院宫腔镜诊治中心
关键词：
中华妇产科杂志980722 众所周知，如果不切除子宫行病理学检查，很难确诊腺肌症的存在，人们一直在寻求应用辅助检查协助诊断腺肌症的方法。应用X线、B超及磁共振成像技术(MRI)诊断子宫腺肌症早有报道，随着妇科内镜技术的发展，也有借助宫腔镜诊断腺肌症的报道。
一、资料与方法
1.研究对象：共39例。我院1996年1月至1996年9月行宫腔镜手术122例次，其中33例术中B超检查为可疑腺肌症，为本研究对象，平均年龄40.8±1.0岁(27～59岁)，手术包括经宫颈行子宫内膜电切术(TCRE)和(或)子宫息肉电切术(TCRP)31例、经宫颈行子宫肌瘤电切术(TCRM)2例，平均手术时间11.7±0.6分钟(10～25分钟)，平均切除组织重量9.1±0.6 g(4～20 g)。自1992年7月至1995年5月行TCRE、TCRP、TCRM手术391例，其中105例根据B超下特殊改变及电切镜下所见，术中高度可疑为腺肌症，到1996年3月共有6例因出血或痛经行全子宫切除术，亦为本研究对象。
, http://www.100md.com
2.方法：宫腔镜电切手术均以5%葡萄糖液进行灌流，采用超声双项对比法监视手术过程，即充盈膀胱及向子宫腔内注入灌流液，子宫内壁在高频电热作用下形成强回声光带，此为特征性的声像图改变，是超声监视腔内电切术的指征；同时，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声，形成特殊超声影像(附图)，即提示有腺肌症可能。于镜下见切面有淡粉色组织处，用5 mm的环形电极切下该处的肌壁组织(子宫壁的取材部位距内膜≥1 mm)，长2.5～3.0 cm、宽0.5 cm、厚0.5 cm，10%福马林固定，HE染色，行光镜下病理检查。根据一个低倍视野中所见腺体的多少，将腺肌症肌层受侵的程度分为：轻度：可见1～3个腺体；中度：可见4～9个腺体；重度：可见10个腺体以上。
附图 子宫内壁在高频电热作用下形成强回声光带，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声，尤以前壁为著
, 百拇医药 二、结果
33例宫腔镜手术B超诊断为子宫腺肌症中，21例病理检查证实为轻度腺肌症，同期另89例术中未诊断为腺肌症者，病理检查未见腺肌症。故B超诊断腺肌症的敏感度为63.6%(21/33)，特异性为100.0%(89/89)，阳性预测值为100.0%(21/21)，阴性预测值为88.1%(89/101)。
6例子宫切除患者宫腔镜手术前症状、体征均未提示腺肌症，术后病理诊断均为腺肌症，其中轻度1例、中度2例、重度3例，两次手术间隔为4～35个月。
三、讨论
尽管100年前人们已经认识了腺肌症，但只有术后病理诊断方可明确诊断。1989年Gambone等[1]明确指出，因为仅38%的术前临床确诊率，所以子宫腺肌症在子宫切除前确定诊断是不可靠的。本研究33例宫腔镜术中可疑腺肌症患者仅一例根据症状、体征术前怀疑腺肌症，另一例术前B超提示腺肌症，其余31例患者术前均未提示腺肌症诊断。子宫切除的6例患者，宫腔镜手术前均未诊断腺肌症。多年以来，人们一直在寻找术前诊断的可靠方法。子宫造影一度成为腺肌症的辅助诊断[2]，但由于诊断率太低而失去了临床诊断价值。近年来，人们越来越关注借助于超声和MRI诊断子宫腺肌症。Fedele等[3]认为，阴道B超下所示肌壁间无明显边界而散在1～3 mm圆型无回声图像，可作为诊断弥漫性腺肌症的标准，并以此标准分析了43例因阴道不规则出血而行全子宫切除的患者，术前均行阴道B超检查，结果发现敏感度为80%、特异性为74%、阴性预测值为81%、阳性预测值为73%。Mark等[4]首次报道了借助MRI鉴别21例子宫平滑肌瘤和子宫腺肌症。8例借助MRI诊断的子宫腺肌症均经术后病理证实。在一项研究中，Togashi等[5]前瞻性地研究了93例子宫增大的患者，7例子宫平滑肌瘤(其中1例为平滑肌肉瘤)，16例子宫腺肌症。除1例腺肌症误诊外，其余92例均准确诊断。虽然不少报道证实MRI对腺肌症有很高的诊断价值，但由于检查费用昂贵，不能得到广泛普及。
, 百拇医药
尽管超声和MRI具有无创伤的优点，但它们在诊断腺肌症的同时不能提供病理依据。McCausland[6]报道，宫腔镜下内膜活检可用于诊断子宫腺肌症。他使用5 mm的电切环于子宫后壁获得标本。90例月经过多的患者中50例宫腔正常，33例(66%)有明确的腺肌症。作者认为，宫腔镜下单一后壁取材不仅能诊断腺肌症，而且能同时判断腺肌症的侵及深度。
本研究发现，33例宫腔镜手术B超有特殊改变的患者，活检证实腺肌症者21例，敏感度为63.6%、特异性为100.0%、阳性预测值为100.0%、阴性预测值为88.1%。6例终因子宫腺肌症而行子宫切除的患者，在宫腔镜手术中均出现B超特殊改变，而且宫腔镜手术前均未诊断腺肌症。子宫腺肌症的发病机理目前大多数认为是子宫内膜基底层直接向肌层的浸润。70年代以前就有人在子宫腺肌症患者的子宫中作连续病理切片检查，证明了子宫肌层中的内膜腺体与子宫内膜基底层的腺体有连续关系[7]。这种腺体的连续关系表明，电切内膜后腺体的开口有可能直通宫腔，导致具有一定压力的灌流液和组织汽化的气体的渗入。而且腺肌症患者其子宫肌层镜下可见异位的内膜腺体与间质周围的平滑肌与纤维组织呈不同程度的增生。组织及解剖学的改变，也可能是灌流液及组织汽化气体渗入肌壁的另一主要原因。故我们认为，宫腔镜手术中发现灌流液和组织汽化气体渗入肌壁形成特殊影像，可以作为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理，也适用于其它宫腔镜操作时诊断子宫腺肌症。
, 百拇医药
参考文献
1 Gambone JC, Lerich JB, Slesinski MJ, et al. Validation of hysterectomy indications and the quality assurance process. Obstet Gynecol, 1989，73：1045-1049.
2 Slerak P, Tillinger KG. The incidenced and clinical importance of hysterographic evidence of cavities in the uterine wall. Radiology, 1976,118：581-586.
3 Fedele L, Bianchi S, Dorta M, et al. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Fertil Steril, 1992,58：94-97.
, 百拇医药
4 Mark AS, Hricak LW, Hendrickson MR, et al. Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis with MR imaging. Radiology, 1987,163：527-530.
5 Togashi K, Nishimura K, Ltoh K, et al. Adenomyosis diagnosis with MR imaging. Radiology， 1988，166：111-114.
6 McCausland AM. Hysteroscopic myometrial biopsy: its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application. Am J Obstet Gynecol, 1992，166：1619-1628.
7 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987.760.
(收稿：1997-08-18 修回：1998-02-26), 百拇医药
单位：100038 北京复兴医院宫腔镜诊治中心
关键词：
中华妇产科杂志980722 众所周知，如果不切除子宫行病理学检查，很难确诊腺肌症的存在，人们一直在寻求应用辅助检查协助诊断腺肌症的方法。应用X线、B超及磁共振成像技术(MRI)诊断子宫腺肌症早有报道，随着妇科内镜技术的发展，也有借助宫腔镜诊断腺肌症的报道。
一、资料与方法
1.研究对象：共39例。我院1996年1月至1996年9月行宫腔镜手术122例次，其中33例术中B超检查为可疑腺肌症，为本研究对象，平均年龄40.8±1.0岁(27～59岁)，手术包括经宫颈行子宫内膜电切术(TCRE)和(或)子宫息肉电切术(TCRP)31例、经宫颈行子宫肌瘤电切术(TCRM)2例，平均手术时间11.7±0.6分钟(10～25分钟)，平均切除组织重量9.1±0.6 g(4～20 g)。自1992年7月至1995年5月行TCRE、TCRP、TCRM手术391例，其中105例根据B超下特殊改变及电切镜下所见，术中高度可疑为腺肌症，到1996年3月共有6例因出血或痛经行全子宫切除术，亦为本研究对象。
, http://www.100md.com
2.方法：宫腔镜电切手术均以5%葡萄糖液进行灌流，采用超声双项对比法监视手术过程，即充盈膀胱及向子宫腔内注入灌流液，子宫内壁在高频电热作用下形成强回声光带，此为特征性的声像图改变，是超声监视腔内电切术的指征；同时，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声，形成特殊超声影像(附图)，即提示有腺肌症可能。于镜下见切面有淡粉色组织处，用5 mm的环形电极切下该处的肌壁组织(子宫壁的取材部位距内膜≥1 mm)，长2.5～3.0 cm、宽0.5 cm、厚0.5 cm，10%福马林固定，HE染色，行光镜下病理检查。根据一个低倍视野中所见腺体的多少，将腺肌症肌层受侵的程度分为：轻度：可见1～3个腺体；中度：可见4～9个腺体；重度：可见10个腺体以上。
附图 子宫内壁在高频电热作用下形成强回声光带，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声，尤以前壁为著
, 百拇医药 二、结果
33例宫腔镜手术B超诊断为子宫腺肌症中，21例病理检查证实为轻度腺肌症，同期另89例术中未诊断为腺肌症者，病理检查未见腺肌症。故B超诊断腺肌症的敏感度为63.6%(21/33)，特异性为100.0%(89/89)，阳性预测值为100.0%(21/21)，阴性预测值为88.1%(89/101)。
6例子宫切除患者宫腔镜手术前症状、体征均未提示腺肌症，术后病理诊断均为腺肌症，其中轻度1例、中度2例、重度3例，两次手术间隔为4～35个月。
三、讨论
尽管100年前人们已经认识了腺肌症，但只有术后病理诊断方可明确诊断。1989年Gambone等[1]明确指出，因为仅38%的术前临床确诊率，所以子宫腺肌症在子宫切除前确定诊断是不可靠的。本研究33例宫腔镜术中可疑腺肌症患者仅一例根据症状、体征术前怀疑腺肌症，另一例术前B超提示腺肌症，其余31例患者术前均未提示腺肌症诊断。子宫切除的6例患者，宫腔镜手术前均未诊断腺肌症。多年以来，人们一直在寻找术前诊断的可靠方法。子宫造影一度成为腺肌症的辅助诊断[2]，但由于诊断率太低而失去了临床诊断价值。近年来，人们越来越关注借助于超声和MRI诊断子宫腺肌症。Fedele等[3]认为，阴道B超下所示肌壁间无明显边界而散在1～3 mm圆型无回声图像，可作为诊断弥漫性腺肌症的标准，并以此标准分析了43例因阴道不规则出血而行全子宫切除的患者，术前均行阴道B超检查，结果发现敏感度为80%、特异性为74%、阴性预测值为81%、阳性预测值为73%。Mark等[4]首次报道了借助MRI鉴别21例子宫平滑肌瘤和子宫腺肌症。8例借助MRI诊断的子宫腺肌症均经术后病理证实。在一项研究中，Togashi等[5]前瞻性地研究了93例子宫增大的患者，7例子宫平滑肌瘤(其中1例为平滑肌肉瘤)，16例子宫腺肌症。除1例腺肌症误诊外，其余92例均准确诊断。虽然不少报道证实MRI对腺肌症有很高的诊断价值，但由于检查费用昂贵，不能得到广泛普及。
, 百拇医药
尽管超声和MRI具有无创伤的优点，但它们在诊断腺肌症的同时不能提供病理依据。McCausland[6]报道，宫腔镜下内膜活检可用于诊断子宫腺肌症。他使用5 mm的电切环于子宫后壁获得标本。90例月经过多的患者中50例宫腔正常，33例(66%)有明确的腺肌症。作者认为，宫腔镜下单一后壁取材不仅能诊断腺肌症，而且能同时判断腺肌症的侵及深度。
本研究发现，33例宫腔镜手术B超有特殊改变的患者，活检证实腺肌症者21例，敏感度为63.6%、特异性为100.0%、阳性预测值为100.0%、阴性预测值为88.1%。6例终因子宫腺肌症而行子宫切除的患者，在宫腔镜手术中均出现B超特殊改变，而且宫腔镜手术前均未诊断腺肌症。子宫腺肌症的发病机理目前大多数认为是子宫内膜基底层直接向肌层的浸润。70年代以前就有人在子宫腺肌症患者的子宫中作连续病理切片检查，证明了子宫肌层中的内膜腺体与子宫内膜基底层的腺体有连续关系[7]。这种腺体的连续关系表明，电切内膜后腺体的开口有可能直通宫腔，导致具有一定压力的灌流液和组织汽化的气体的渗入。而且腺肌症患者其子宫肌层镜下可见异位的内膜腺体与间质周围的平滑肌与纤维组织呈不同程度的增生。组织及解剖学的改变，也可能是灌流液及组织汽化气体渗入肌壁的另一主要原因。故我们认为，宫腔镜手术中发现灌流液和组织汽化气体渗入肌壁形成特殊影像，可以作为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理，也适用于其它宫腔镜操作时诊断子宫腺肌症。
, 百拇医药
参考文献
1 Gambone JC, Lerich JB, Slesinski MJ, et al. Validation of hysterectomy indications and the quality assurance process. Obstet Gynecol, 1989，73：1045-1049.
2 Slerak P, Tillinger KG. The incidenced and clinical importance of hysterographic evidence of cavities in the uterine wall. Radiology, 1976,118：581-586.
3 Fedele L, Bianchi S, Dorta M, et al. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Fertil Steril, 1992,58：94-97.
, 百拇医药
4 Mark AS, Hricak LW, Hendrickson MR, et al. Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis with MR imaging. Radiology, 1987,163：527-530.
5 Togashi K, Nishimura K, Ltoh K, et al. Adenomyosis diagnosis with MR imaging. Radiology， 1988，166：111-114.
6 McCausland AM. Hysteroscopic myometrial biopsy: its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application. Am J Obstet Gynecol, 1992，166：1619-1628.
7 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987.760.
(收稿：1997-08-18 修回：1998-02-26), 百拇医药