孕妇心率变异性与妊娠期心功能变化的关系
作者：苗竹林 汤希伟 林其德
单位：200001 上海医科大学附属仁济医院妇产科
关键词：心率；妊娠并发症；心血管；心力衰竭；充血性；自主神经系统
中华妇产科杂志980805 【摘要】 目的 探讨心率变异性(HRV)对妊娠合并器质性心脏病患者发生心功能衰竭的预测价值。方法 对61例妊娠合并器质性心脏病患者，分别于妊娠28～32周及分娩后7天进行动态心电图及心率变异性的测定。结果 9例患者发生心功能衰竭，以未发生心功能衰竭者作为对照进行比较，发现心功能衰竭患者心率变异性时域指标明显下降，差异有显著性(P<0.05)。分娩后7天，当心功能衰竭患者一般状况得到改善后，心率变异性标准差均值、平均R-R间期标准差之标准差值上升(P<0.05)。结论 心率变异性对判断心脏储备力，预测妊娠期心功能衰竭的发生具有一定的价值。
The Prognostic Value of Heart Rate Variety on Congestive Heart Failure of Pregnant Women Miao Zhulin, Tang Xiwei, Lin Qide. Renji Hospital Affiliated to the Second Medical University, Shanghai 200001
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To explore the prognostic value of heart rate variety (HRV) on congestive heart failure (CHF) of pregnant women complicated with organic heart disease. Method One hour ambulatary electrocardiography was performed in 61 pregnant women complicated with organic heart dieases at about the 28th～32th week in gestational period and 7 days after delivery respectively. Result 9 patients occured CHF later, their HRV time domain index were significantly decreased (P<0.001, P<0.05), compared with patients without CHF as control group. 7 days after delivery, When the condition of CHF patients was improved. Their SD, SD SD value increased. Conclusion HRV has some value of assessing the cardiac reserve and predicting the happen of Congestive Heart Failure in pregnant women complicated with organic heart disease.
, http://www.100md.com
【Key words】 Heart rate Pregnancy complications, cardiovascular Heart faiture, congestive Autonomic nervous system
妊娠合并心脏病心功能衰竭，是严重威胁母婴生命安危，造成孕产妇死亡的重要原因之一。因此，早期预测心功能衰竭的发生，选择适当终止妊娠的时机和方法是抢救母婴生命的重要措施。心率变异性(HRV)是一项评估交感神经和迷走神经张力对心脏支配程度的方法，已成为冠心病、心肌梗死和充血性心力衰竭的监测及药物疗效评估指标之一[1，2]，也是判断心血管疾病预后和猝死高危因素的有意义的指标[3]。本研究旨在了解HRV对妊娠合并心脏病患者心功能衰竭的预测价值。
资料和方法
一、对象
, http://www.100md.com
从1996年1月至1997年7月，在我院进行产前检查和住院分娩的妊娠合并心脏病患者中，筛选出61例妊娠合并器质性心脏病患者，其中先天性心脏病16例(房间隔缺损5例、室间隔缺损5例、动脉导管未闭1例、法洛四联症3例、法洛三联症1例、混合畸形1例)，风湿性心脏病15例，病毒性心肌炎19例，围产期心肌病7例，妊高征性心脏病4例。未纠正的甲状腺、糖尿病孕妇都不列入观察。对于用过洋地黄制剂、转换酶抑制剂及可能影响植物神经系统功能的药物，研究前1周未停药者则除外。
二、方法
测量方法：分别于妊娠28～32周和分娩后7天，采用北京新兴生物医学工程发展研究中心提供的DCG-100型动态心电图仪，记录受检者心电图1小时，经MR-63 ED-3系统回放记录磁带，分析系统软件处理，自动识别1小时窦性心搏、心律失常或干扰，并进行HRV时域分析。时域分析指标有：(1)平均R-R间期(AVGR-R)。(2)平均R-R间期标准差(SDANN)。(3) 平均R-R间期变异系数(CV)。(4)标准差均值(SD)。(5)平均R-R间期标准差的标准差(SDSD)。(6) 相邻R-R间期差值均方根的均值(rMSASD)。
, 百拇医药
根据妊娠合并心脏病心力衰竭诊断标准[4]，筛选出心功能衰竭组(9例)，未发生心功能衰竭的心脏病患者作为对照组(52例)，比较两组之间及心功能衰竭组妊娠期(28～32周)与分娩后7天的HRV值。两组在年龄、身高、体重、心功能和孕龄方面都无显著性差异，有可比性。
三、统计学处理
全部数据用±s表示。参数间比较采用t检验、t′检验。
结果
一、妊娠合并器质性心脏病患者中心功能衰竭发生例数
61例妊娠合并器质性心脏病患者中有9例发生心功能衰竭，其中先天性心脏病2例、风湿性心脏病3例、病毒性心肌炎1例、围产期心肌病2例、妊高征性心脏病1例。心功能衰竭组从HRV测定距心功能衰竭发生的时间平均为22.5±14.3天。
, http://www.100md.com
二、两组患者HRV时域指标的比较
心功能衰竭组的AVGR-R、SDANN、CV、SD、SDSD、及rMSASD各指标均低于对照组(P<0.05)，其中SDANN、SD、SDSD及rMSASD值，差异有极显著性(P<0.001)，结果见表1。
三、心功能衰竭组分娩前后HRV时域指标比较
分娩后7天，SD和SDSD值明显升高，见表2。
讨论
一、妊娠期心功能衰竭患者心率变异性降低的发生机理
正常情况下，心脏具有相当大的储备力，能充分适应妊娠期母体和胎儿的需要，当心脏病变致心排出量降低时，机体通过神经内分泌和心血管系统进行代偿。心排出量减少，使心房压力降低，通过压力感受器反射性地使交感神经兴奋和迷走神经抑制，从而产生一系列正性肌力作用。动员心脏储备力使心输出量恢复至正常或接近正常，以维持机体所需。
, 百拇医药
HRV能够测定心动周期中心搏与心搏之间的微小差异，这种差异的调节与心脏自主神经功能，即迷走神经和交感神经的平衡密切相关。妊娠期心功能衰竭患者在发生前的一段时期内HRV明显下降，可能包括以下机理：(1)妊娠期神经内分泌系统、心血管系统等发生了一系列变化，随着孕周的增加，心脏负荷不断加大，会促发或加重各种心律失常、心肌缺血的发生，且心功能不全时，神经内分泌系统的激活使得交感神经兴奋性亢进，交感神经递质大量释放，心脏β-肾上腺素能受体下调，HRV下降[5]。(2)心排出量下降，心肌供血、供氧不足，循环系统内压力感受器反射活动受损，受压力反射调节的HRV降低。(3)妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉、淋巴导管、腹主动脉等，使循环血量减少，进一步导致内皮细胞损伤，血小板粘附，血栓素A2分泌，促使子宫-胎盘分泌肾素前列腺素增加[6]，肾素-血管紧张素系统活性增高，循环中血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平明显升高，Ang-Ⅱ具有直接抑制压力反射活性，即抑制心脏迷走神经中枢和外周迷走神经的作用，从而可降低受压力反射调节的HRV[7]。
, 百拇医药
二、HRV的预测价值
本实验对妊娠合并器质性心脏病患者妊娠期血容量达到高峰时(28～32周)进行HRV测定。结果，发生心功能衰竭的HRV值显著低于对照组，此结果与文献报道相一致[8]。说明孕28～32周进行HRV测定，对了解心功能的储备力，预测心功能衰竭的发生具有一定的价值。对孕28周前症状加重的患者，也可及时测HRV值，产前检查时最早发现1例患者妊娠24周时HRV降低，结果该患者晚期出现心功能衰竭症状。能否在妊娠更早期测定HRV值来预测病情恶化，须待进一步探讨。
表1 两组患者HRV时域指标比较(
±s) 组别
例数
AVGR-R
, 百拇医药 SDANN
CV
SD
SDSD
rMSASD
心功能衰竭组
9
589.4±49.5
16.4±7.7
2.8±1.5
16.4±3.2
, http://www.100md.com 4.1±2.1
11.0±2.6
对照组
52
677.4±102.5
34.3±15.5
5.1±2.3
43.3±11.3
11.3±5.8
21.1±8.5
*P<0.05 ** P<0.001表2 心功能衰竭组分娩前后HRV值的比较(±s) 类别
, http://www.100md.com
AVGR-R
SDANN
CV
SD
SDSD
rMSASD
分娩前
589.4±49.5
16.4±7.7
2.8±1.5
16.4±3.2
4.11±2.2
, 百拇医药
11.0±2.6
分娩后
682.6±130.2
32.0±19.1
4.8±2.9
28.1±5.4
13.6±6.4
15.1±5.7
* P<0.05
分娩后，心功能衰竭患者的心脏负荷大大减轻，临床症状和心功能得到改善，HRV时域指标SD和SDSD值显著升高，而其他指标的变化没有统计学意义，可能与本组病例较少有关。同时说明妊娠期HRV降低只能表明本次妊娠过程中的心功能状况，尚无充足的证据表明其产褥期及预后不良。有关心功能衰竭患者的远期结果，须待进一步随访。HRV有希望成为预测妊娠期心功能变化的指标。 参考文献
, 百拇医药
1 Zhang YH, Song YC, Zhu J, et al. Effects of enalapril on heart rate variability in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol, 1995, 76:1045-1048.
2 Huikuri HV, Koistinen MJ, Yli-Mayry S, et al. Impaired low-frequency oscillations of heart rate in patients with prior acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias. Am J Cardiol, 1995,76:56-60.
3 Vaishnav S, Stevenson R, Marchant B, et al. Relation between heart rate variability early after acute myocardial infarction and long-term mortality. Am J Cardiol, 1994,73:653-657.
, 百拇医药
4 薛同一主编.妇产科学.上海：上海科学普及出版社，1996.105-107.
5 Goldstein RE, Beiser GO, Stanpfer M, et al. Impairment of autonomically mediated heart rate in patients with cardiac dysfunction. Cir Res, 1975, 36:571-578.
6 吴其夏主编.体液因素和血液循环病理生理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.149-159.
7 Reil IA. Interactions between ANG Ⅱ, sympathetic nervous systerm and baroreceptor reflexes in regulation of blood pressure. Am J Physiol, 1992, 262:763-778.
8 Panina G, Khot UN, Nunziata E, et al. Assessment of autonomic tone over a 24-hour period in patients with congestive heart failure: ralation between mean heart rate and measures of heart rate variability. Am Heart J, 1995, 129:748-753.
(收稿：1997-10-07 修回：1998-05-10), 百拇医药
单位：200001 上海医科大学附属仁济医院妇产科
关键词：心率；妊娠并发症；心血管；心力衰竭；充血性；自主神经系统
中华妇产科杂志980805 【摘要】 目的 探讨心率变异性(HRV)对妊娠合并器质性心脏病患者发生心功能衰竭的预测价值。方法 对61例妊娠合并器质性心脏病患者，分别于妊娠28～32周及分娩后7天进行动态心电图及心率变异性的测定。结果 9例患者发生心功能衰竭，以未发生心功能衰竭者作为对照进行比较，发现心功能衰竭患者心率变异性时域指标明显下降，差异有显著性(P<0.05)。分娩后7天，当心功能衰竭患者一般状况得到改善后，心率变异性标准差均值、平均R-R间期标准差之标准差值上升(P<0.05)。结论 心率变异性对判断心脏储备力，预测妊娠期心功能衰竭的发生具有一定的价值。
The Prognostic Value of Heart Rate Variety on Congestive Heart Failure of Pregnant Women Miao Zhulin, Tang Xiwei, Lin Qide. Renji Hospital Affiliated to the Second Medical University, Shanghai 200001
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To explore the prognostic value of heart rate variety (HRV) on congestive heart failure (CHF) of pregnant women complicated with organic heart disease. Method One hour ambulatary electrocardiography was performed in 61 pregnant women complicated with organic heart dieases at about the 28th～32th week in gestational period and 7 days after delivery respectively. Result 9 patients occured CHF later, their HRV time domain index were significantly decreased (P<0.001, P<0.05), compared with patients without CHF as control group. 7 days after delivery, When the condition of CHF patients was improved. Their SD, SD SD value increased. Conclusion HRV has some value of assessing the cardiac reserve and predicting the happen of Congestive Heart Failure in pregnant women complicated with organic heart disease.
, http://www.100md.com
【Key words】 Heart rate Pregnancy complications, cardiovascular Heart faiture, congestive Autonomic nervous system
妊娠合并心脏病心功能衰竭，是严重威胁母婴生命安危，造成孕产妇死亡的重要原因之一。因此，早期预测心功能衰竭的发生，选择适当终止妊娠的时机和方法是抢救母婴生命的重要措施。心率变异性(HRV)是一项评估交感神经和迷走神经张力对心脏支配程度的方法，已成为冠心病、心肌梗死和充血性心力衰竭的监测及药物疗效评估指标之一[1，2]，也是判断心血管疾病预后和猝死高危因素的有意义的指标[3]。本研究旨在了解HRV对妊娠合并心脏病患者心功能衰竭的预测价值。
资料和方法
一、对象
, http://www.100md.com
从1996年1月至1997年7月，在我院进行产前检查和住院分娩的妊娠合并心脏病患者中，筛选出61例妊娠合并器质性心脏病患者，其中先天性心脏病16例(房间隔缺损5例、室间隔缺损5例、动脉导管未闭1例、法洛四联症3例、法洛三联症1例、混合畸形1例)，风湿性心脏病15例，病毒性心肌炎19例，围产期心肌病7例，妊高征性心脏病4例。未纠正的甲状腺、糖尿病孕妇都不列入观察。对于用过洋地黄制剂、转换酶抑制剂及可能影响植物神经系统功能的药物，研究前1周未停药者则除外。
二、方法
测量方法：分别于妊娠28～32周和分娩后7天，采用北京新兴生物医学工程发展研究中心提供的DCG-100型动态心电图仪，记录受检者心电图1小时，经MR-63 ED-3系统回放记录磁带，分析系统软件处理，自动识别1小时窦性心搏、心律失常或干扰，并进行HRV时域分析。时域分析指标有：(1)平均R-R间期(AVGR-R)。(2)平均R-R间期标准差(SDANN)。(3) 平均R-R间期变异系数(CV)。(4)标准差均值(SD)。(5)平均R-R间期标准差的标准差(SDSD)。(6) 相邻R-R间期差值均方根的均值(rMSASD)。
, 百拇医药
根据妊娠合并心脏病心力衰竭诊断标准[4]，筛选出心功能衰竭组(9例)，未发生心功能衰竭的心脏病患者作为对照组(52例)，比较两组之间及心功能衰竭组妊娠期(28～32周)与分娩后7天的HRV值。两组在年龄、身高、体重、心功能和孕龄方面都无显著性差异，有可比性。
三、统计学处理
全部数据用±s表示。参数间比较采用t检验、t′检验。
结果
一、妊娠合并器质性心脏病患者中心功能衰竭发生例数
61例妊娠合并器质性心脏病患者中有9例发生心功能衰竭，其中先天性心脏病2例、风湿性心脏病3例、病毒性心肌炎1例、围产期心肌病2例、妊高征性心脏病1例。心功能衰竭组从HRV测定距心功能衰竭发生的时间平均为22.5±14.3天。
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二、两组患者HRV时域指标的比较
心功能衰竭组的AVGR-R、SDANN、CV、SD、SDSD、及rMSASD各指标均低于对照组(P<0.05)，其中SDANN、SD、SDSD及rMSASD值，差异有极显著性(P<0.001)，结果见表1。
三、心功能衰竭组分娩前后HRV时域指标比较
分娩后7天，SD和SDSD值明显升高，见表2。
讨论
一、妊娠期心功能衰竭患者心率变异性降低的发生机理
正常情况下，心脏具有相当大的储备力，能充分适应妊娠期母体和胎儿的需要，当心脏病变致心排出量降低时，机体通过神经内分泌和心血管系统进行代偿。心排出量减少，使心房压力降低，通过压力感受器反射性地使交感神经兴奋和迷走神经抑制，从而产生一系列正性肌力作用。动员心脏储备力使心输出量恢复至正常或接近正常，以维持机体所需。
, 百拇医药
HRV能够测定心动周期中心搏与心搏之间的微小差异，这种差异的调节与心脏自主神经功能，即迷走神经和交感神经的平衡密切相关。妊娠期心功能衰竭患者在发生前的一段时期内HRV明显下降，可能包括以下机理：(1)妊娠期神经内分泌系统、心血管系统等发生了一系列变化，随着孕周的增加，心脏负荷不断加大，会促发或加重各种心律失常、心肌缺血的发生，且心功能不全时，神经内分泌系统的激活使得交感神经兴奋性亢进，交感神经递质大量释放，心脏β-肾上腺素能受体下调，HRV下降[5]。(2)心排出量下降，心肌供血、供氧不足，循环系统内压力感受器反射活动受损，受压力反射调节的HRV降低。(3)妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉、淋巴导管、腹主动脉等，使循环血量减少，进一步导致内皮细胞损伤，血小板粘附，血栓素A2分泌，促使子宫-胎盘分泌肾素前列腺素增加[6]，肾素-血管紧张素系统活性增高，循环中血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平明显升高，Ang-Ⅱ具有直接抑制压力反射活性，即抑制心脏迷走神经中枢和外周迷走神经的作用，从而可降低受压力反射调节的HRV[7]。
, 百拇医药
二、HRV的预测价值
本实验对妊娠合并器质性心脏病患者妊娠期血容量达到高峰时(28～32周)进行HRV测定。结果，发生心功能衰竭的HRV值显著低于对照组，此结果与文献报道相一致[8]。说明孕28～32周进行HRV测定，对了解心功能的储备力，预测心功能衰竭的发生具有一定的价值。对孕28周前症状加重的患者，也可及时测HRV值，产前检查时最早发现1例患者妊娠24周时HRV降低，结果该患者晚期出现心功能衰竭症状。能否在妊娠更早期测定HRV值来预测病情恶化，须待进一步探讨。
表1 两组患者HRV时域指标比较(
±s) 组别例数
AVGR-R
, 百拇医药 SDANN
CV
SD
SDSD
rMSASD
心功能衰竭组
9
589.4±49.5
16.4±7.7
2.8±1.5
16.4±3.2
, http://www.100md.com 4.1±2.1
11.0±2.6
对照组
52
677.4±102.5
34.3±15.5
5.1±2.3
43.3±11.3
11.3±5.8
21.1±8.5
*P<0.05 ** P<0.001表2 心功能衰竭组分娩前后HRV值的比较(
±s) 类别, http://www.100md.com
AVGR-R
SDANN
CV
SD
SDSD
rMSASD
分娩前
589.4±49.5
16.4±7.7
2.8±1.5
16.4±3.2
4.11±2.2
, 百拇医药
11.0±2.6
分娩后
682.6±130.2
32.0±19.1
4.8±2.9
28.1±5.4
13.6±6.4
15.1±5.7
* P<0.05
分娩后，心功能衰竭患者的心脏负荷大大减轻，临床症状和心功能得到改善，HRV时域指标SD和SDSD值显著升高，而其他指标的变化没有统计学意义，可能与本组病例较少有关。同时说明妊娠期HRV降低只能表明本次妊娠过程中的心功能状况，尚无充足的证据表明其产褥期及预后不良。有关心功能衰竭患者的远期结果，须待进一步随访。HRV有希望成为预测妊娠期心功能变化的指标。 参考文献
, 百拇医药
1 Zhang YH, Song YC, Zhu J, et al. Effects of enalapril on heart rate variability in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol, 1995, 76:1045-1048.
2 Huikuri HV, Koistinen MJ, Yli-Mayry S, et al. Impaired low-frequency oscillations of heart rate in patients with prior acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias. Am J Cardiol, 1995,76:56-60.
3 Vaishnav S, Stevenson R, Marchant B, et al. Relation between heart rate variability early after acute myocardial infarction and long-term mortality. Am J Cardiol, 1994,73:653-657.
, 百拇医药
4 薛同一主编.妇产科学.上海：上海科学普及出版社，1996.105-107.
5 Goldstein RE, Beiser GO, Stanpfer M, et al. Impairment of autonomically mediated heart rate in patients with cardiac dysfunction. Cir Res, 1975, 36:571-578.
6 吴其夏主编.体液因素和血液循环病理生理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.149-159.
7 Reil IA. Interactions between ANG Ⅱ, sympathetic nervous systerm and baroreceptor reflexes in regulation of blood pressure. Am J Physiol, 1992, 262:763-778.
8 Panina G, Khot UN, Nunziata E, et al. Assessment of autonomic tone over a 24-hour period in patients with congestive heart failure: ralation between mean heart rate and measures of heart rate variability. Am Heart J, 1995, 129:748-753.
(收稿：1997-10-07 修回：1998-05-10), 百拇医药