卵泡发育不良的临床分析
作者：朱青 刘俊霞 刁英 谭晓珊 郑文兰 胡雪梅 李东林
单位：563003 贵州省遵义医学院附属医院妇产科
关键词：囊状滤泡；不育；女(雌)性；卵泡闭锁
中华妇产科杂志/981007
【摘要】 目的 探讨卵泡发育不良(FM)的表现及其结局。方法 对296例不孕患者中的FM患者80例(FM组)及20例正常排卵者(对照组)进行连续宫颈评分、B超监测卵泡发育、放射免疫法测定血雌二醇(E2)值等检查，并行腹腔镜和子宫内膜活体组织检查。结果 (1)在不孕妇女中FM发生率为27.0%；(2)FM组宫颈评分最高分为7.3±1.8分(
±s，下同)，对照组为13.2±1.8分；月经中期血E2水平，FM组为300±100 pmol/L，对照组为900±400 pmol/L，两组比较，差异有显著性(P<0.01)；(3) B超检查显示，FM组卵泡模糊，常为多个小卵泡；(4)腹腔镜检查FM组约2/3以上病例卵巢上可见黄体，但无排卵裂孔，约1/3病例无黄体；(5)FM组子宫内膜呈分泌改变者占56.7%，呈增生期改变者占33.3%左右。结论 (1)FM是不孕的一个重要原因；(2)FM结局有二，一为卵泡闭锁，另一为未成熟卵泡黄素化。
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Ovarian Follicular Maldevelopment in Infertile Women Zhu Qing, Liu Junxia, Diao Ying, et al. Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003
【Abstract】 Objective To study the manifestation and outcome of ovarian follicular maldevelopment (FM) in infertile women. Methods Among 296 infertile women, 80 cases with FM were taken as study group and 20 with normal ovulation as control. Serial B-ultrasonography, cervical mucus scoring, serum estradiol (E2) assay and laparoscopy, endometrium histology were monitored in both groups. Results The incidence of FM in infertile women was 27.0%, B-ultrasonography showed many small and obscure outlined follicles in the ovarian. The maximum and mean cervical mucus socres in FM group were <9 and 7.3±1.8, significantly lower than those in control (>10, 13.2±1.8) (P<0.01). So were the midcycle serum E2 levels (300±100 pmol/L vs 900±400 pmol/L, P<0.001). No stigma was found in two-third of FM patients and no corpus luteum in about one-third. Proliferative endometrium was shown in 34.0% of the FM group. Conclusion (1)FM with an incidence of 27.0% might be an important cause of infertility. (2) FM results finally in follicular atresia or multiple immature luteinized follicles.
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【Key words】 Graafian follicle Infertility, female Follicular atresia
在对不孕患者监测排卵中发现，有些患者在整个卵泡期内宫颈粘液绐终无典型羊齿状结晶出现，宫颈评分一直处于低值，B超检查显示卵泡数多而体积小，始终不能达到成熟卵泡标准[1～3]。且此类情况在不同周期中反复出现，似提示此种发育不良卵泡与不孕症有一定相关性。为此，我们对此类患者进行了较系统的观察。
资料与方法
一、研究对象
自1995年1月至1997年6月来我院妇科不孕症专科门诊就诊患者中，监测排卵资料完整者296例，共监测701个周期，均为自然周期。其中，原发不孕151例，继发不孕145例。年龄在22～40岁间，平均年龄27.5岁。不孕时间2～11年。
, 百拇医药
296例中，卵泡发育不良(follicular maldevelopment, FM)80例，为FM组。于178例符合正常排卵者中，随机抽取20例(20个周期)为对照组。
二、监测及检查项目
1.宫颈评分：连续观察，于月经第7、8天起，每1～2天1次，采用Insler评分法[3]，加1项宫颈粘液透明度，共5项，每项0～3分，共15分。
2.经腹B超检查：与宫颈评分同时进行，由专机专人操作，观察卵泡发育情况。
3.血雌二醇(E2)值测定：采用放射免疫(放免)法，于宫颈评分最高、卵泡最大时(或月经中期)清晨抽肘静脉血，离心后取上清液分装，-20℃以下保存，分批进行放免法测定E2值。
, 百拇医药 4.腹腔镜检查：随机对自愿行腹腔镜检查的37例患者，根据宫颈评分和B超监测，于排卵或黄素化后2～4日进行。观察卵巢上有无黄体(或血体)及排卵裂孔。
5.子宫内膜组织学检查：月经来潮12小时内行诊断性刮宫，进行内膜组织学检查。
三、判断标准
1.正常排卵：正常排卵周期符合以下情况，(1)月经周期28～35天；(2)B超监测显示卵泡呈现生长发育，最大卵泡直径达18～25 mm，并有排卵征象[1，2]；(3)宫颈评分在月经中期≥10分，之后骤然下降，以低分值持续至月经来潮；(4)月经首日子宫内膜组织学呈分泌期改变。
2.卵泡发育不良：(1)B超监测显示，卵泡虽生长发育，但最大直径<14 mm，且边界模糊、透亮度差，无成熟卵泡特征[2，3]；(2)宫颈评分最高分值≤9分。
, 百拇医药
四、统计学方法
采用直线相关分析。
结果
一、卵泡发育不良的发生率及监测概况
296例不孕患者，共监测701个周期，符合FM标准者80例，发生率为27.0%。80例FM病例均行多个周期监测，共监测231个周期，有51例重复出现FM周期，重复出现率为63.6%。其中193个为FM周期，38个为非FM周期。此38个周期中正常排卵周期11个(29.0%)，黄体化不破裂卵泡6个，卵泡闭锁8个，小卵泡排卵10个，黄体功能不全3个。
二、宫颈评分
FM组：卵泡期宫颈评分上升缓慢，最高评分<9分，平均为7.3±1.8分(±s，下同)。对照组：宫颈评分上升有规律性[2]，最高评分>10分，多数为12～14分，平均为13.2±1.8分。两组比较，差异有显著性(P<0.01)。
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三、B超监测
FM组：多见有2个以上卵泡，边界模糊，透亮度差，无成熟卵泡特征或生长无规律，时隐时现。对照组：卵泡生长有规律性，呈现成熟卵泡特征后骤然消失或缩小，常伴子宫直肠陷凹积液[1，2]。
四、月经中期E2浓度的比较
FM组中有39例于月经中期抽血测定E2，结果在150～440 pmol/L之间，平均为300±100 pmol/L。对照组20例测定E2，结果在460～1 350 pmol/L之间，平均为900±400 pmol/L。两组比较，差异有非常显著性(P<0.001)。结果表明，FM组月经中期E2水平明显低于正常排卵者，E2水平与宫颈评分呈正相关(P<0.05)。
五、腹腔镜检查结果
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FM组有37例行腹腔镜检查，其中4例因盆腔粘连未能看到卵巢全貌，余33例卵巢表面可见黄体者23例(均无排卵裂孔)，占69.7%，卵巢表面未见到黄体者10例，占30.3%。对照组20例腹腔镜检查，观察到卵巢全貌者18例，均于卵巢表面见到黄体及排卵裂孔。
六、子宫内膜组织学检查
FM组子宫内膜呈分泌期改变者约占2/3，但多呈分泌不良；呈增生期改变者约占1/3(33.3%)。见附表。
附表 FM组与对照组子宫内膜检查结果 组别
总例数
分泌期改变
分泌不良
增生期改变
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例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
FM组
60
6
10.0
, 百拇医药 34
56.7
20
33.3
对照组
20
18
90.0
2
10.0
0
0
讨论
一、卵泡发育不良的发生情况
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卵泡发育不良是指在卵泡晚期，卵泡生长始终不能达到成熟卵泡大小，且功能差，分泌雌激素不足，临床检查宫颈评分不能达到应有高值(>10分)。本组监测发现，此种情况在不孕妇女中甚为多见，发生率可达27.0%，而且在同一患者不同周期反复出现，重复率达63.8%，即使在其非FM周期亦多有不同程度的异常情况。这种发现提示，FM可能是导致不孕的一个重要原因。Ritchie[4]也曾报道，不孕症中因卵泡发育异常及排卵障碍引起的约占15%～25%，与本组资料相近。
二、卵泡发育不良的结局
本组33例FM者的腹腔镜检查结果显示，有23例卵巢表面有黄体，但均未见到排卵裂孔。其月经期首日子宫内膜活检有2/3左右呈分泌期改变，但大部呈分泌不良状。另10例卵巢表面未见黄体，其内膜未呈增生期改变，表明无孕激素作用，提示卵泡发育至不同阶段即行闭锁。这些资料表明，FM可有两种结局，即一为卵泡闭锁(约占1/3)；另一为发育不良，未成熟卵泡黄素化形成黄体(约占2/3)。
, 百拇医药
三、未成熟卵泡黄素化综合征
过去认为，黄体是由发育成熟的卵泡排卵后，残留在卵巢内的颗粒细胞黄素化所形成。以后发现一些发育正常的成熟卵泡，可以不破裂而原位黄素化，称为黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)[5，6]。此发现使对黄体的形成有了新的认识。本组资料似进一步说明，发育不良、未成熟的卵泡亦可黄素化而形成黄体，并分泌孕激素，使性激素效应器官发生相应改变，而给人以排卵的假象。1983年Delafontaine等[7]曾报道与此相类似的情况，并将其命名为多个未成熟卵泡黄素化综合征(MILFS)。因此，临床上不能单独从孕激素依赖试验阳性、子宫内膜有分泌期改变等作为有排卵的依据。
综合本组资料我们认为，在不孕妇女中FM的发生率较高，远较LUFS为多见，是不孕的一个重要原因，应在今后临床工作中给予相当的重视。
参考文献
, 百拇医药
1 Queenan JT, O'Brien GD, Bains LM,et al. Ultrasound scanning of ovaries ot detect ovulation in women. Fertil Steril, 1980, 34:99-105.
2 O'herlihy C, De Crespigny LC, Lopata A, et al. Preovulatory follicular size: a comparison of ultrasound and laparoscopic measurements. Fertil Steril, 1980, 34:24-26.
3 朱青，郑碧珍，郑文兰，等.超声监测不孕妇女卵泡发育、排卵及黄体形成.中华妇产科杂志，1988， 23：69-71.
4 Ritchie WG. Ultrasound in the evaluation of normal and induced ovulation. Fertil Steril, 1985, 43:167-181.
, http://www.100md.com
5 Jewelewioz R. Management of infertility resulting from anovulation. Am J Obstet Gynecol, 1975, 122:909-920.
6 朱青，刘俊霞，郑碧珍，等.黄体化不破裂卵泡综合征.中华妇产科杂志，1989， 24：22-25.
7 Delafontaine D, Crenter J. Unexplained infertility: a new syndrome: multiple immature luteinized follicle (MILF) syndrome. Acta Eur Fertil, 1983, 14:285-286.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-06-30), 百拇医药
单位：563003 贵州省遵义医学院附属医院妇产科
关键词：囊状滤泡；不育；女(雌)性；卵泡闭锁
中华妇产科杂志/981007
【摘要】 目的 探讨卵泡发育不良(FM)的表现及其结局。方法 对296例不孕患者中的FM患者80例(FM组)及20例正常排卵者(对照组)进行连续宫颈评分、B超监测卵泡发育、放射免疫法测定血雌二醇(E2)值等检查，并行腹腔镜和子宫内膜活体组织检查。结果 (1)在不孕妇女中FM发生率为27.0%；(2)FM组宫颈评分最高分为7.3±1.8分(
±s，下同)，对照组为13.2±1.8分；月经中期血E2水平，FM组为300±100 pmol/L，对照组为900±400 pmol/L，两组比较，差异有显著性(P<0.01)；(3) B超检查显示，FM组卵泡模糊，常为多个小卵泡；(4)腹腔镜检查FM组约2/3以上病例卵巢上可见黄体，但无排卵裂孔，约1/3病例无黄体；(5)FM组子宫内膜呈分泌改变者占56.7%，呈增生期改变者占33.3%左右。结论 (1)FM是不孕的一个重要原因；(2)FM结局有二，一为卵泡闭锁，另一为未成熟卵泡黄素化。, http://www.100md.com
Ovarian Follicular Maldevelopment in Infertile Women Zhu Qing, Liu Junxia, Diao Ying, et al. Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003
【Abstract】 Objective To study the manifestation and outcome of ovarian follicular maldevelopment (FM) in infertile women. Methods Among 296 infertile women, 80 cases with FM were taken as study group and 20 with normal ovulation as control. Serial B-ultrasonography, cervical mucus scoring, serum estradiol (E2) assay and laparoscopy, endometrium histology were monitored in both groups. Results The incidence of FM in infertile women was 27.0%, B-ultrasonography showed many small and obscure outlined follicles in the ovarian. The maximum and mean cervical mucus socres in FM group were <9 and 7.3±1.8, significantly lower than those in control (>10, 13.2±1.8) (P<0.01). So were the midcycle serum E2 levels (300±100 pmol/L vs 900±400 pmol/L, P<0.001). No stigma was found in two-third of FM patients and no corpus luteum in about one-third. Proliferative endometrium was shown in 34.0% of the FM group. Conclusion (1)FM with an incidence of 27.0% might be an important cause of infertility. (2) FM results finally in follicular atresia or multiple immature luteinized follicles.
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【Key words】 Graafian follicle Infertility, female Follicular atresia
在对不孕患者监测排卵中发现，有些患者在整个卵泡期内宫颈粘液绐终无典型羊齿状结晶出现，宫颈评分一直处于低值，B超检查显示卵泡数多而体积小，始终不能达到成熟卵泡标准[1～3]。且此类情况在不同周期中反复出现，似提示此种发育不良卵泡与不孕症有一定相关性。为此，我们对此类患者进行了较系统的观察。
资料与方法
一、研究对象
自1995年1月至1997年6月来我院妇科不孕症专科门诊就诊患者中，监测排卵资料完整者296例，共监测701个周期，均为自然周期。其中，原发不孕151例，继发不孕145例。年龄在22～40岁间，平均年龄27.5岁。不孕时间2～11年。
, 百拇医药
296例中，卵泡发育不良(follicular maldevelopment, FM)80例，为FM组。于178例符合正常排卵者中，随机抽取20例(20个周期)为对照组。
二、监测及检查项目
1.宫颈评分：连续观察，于月经第7、8天起，每1～2天1次，采用Insler评分法[3]，加1项宫颈粘液透明度，共5项，每项0～3分，共15分。
2.经腹B超检查：与宫颈评分同时进行，由专机专人操作，观察卵泡发育情况。
3.血雌二醇(E2)值测定：采用放射免疫(放免)法，于宫颈评分最高、卵泡最大时(或月经中期)清晨抽肘静脉血，离心后取上清液分装，-20℃以下保存，分批进行放免法测定E2值。
, 百拇医药 4.腹腔镜检查：随机对自愿行腹腔镜检查的37例患者，根据宫颈评分和B超监测，于排卵或黄素化后2～4日进行。观察卵巢上有无黄体(或血体)及排卵裂孔。
5.子宫内膜组织学检查：月经来潮12小时内行诊断性刮宫，进行内膜组织学检查。
三、判断标准
1.正常排卵：正常排卵周期符合以下情况，(1)月经周期28～35天；(2)B超监测显示卵泡呈现生长发育，最大卵泡直径达18～25 mm，并有排卵征象[1，2]；(3)宫颈评分在月经中期≥10分，之后骤然下降，以低分值持续至月经来潮；(4)月经首日子宫内膜组织学呈分泌期改变。
2.卵泡发育不良：(1)B超监测显示，卵泡虽生长发育，但最大直径<14 mm，且边界模糊、透亮度差，无成熟卵泡特征[2，3]；(2)宫颈评分最高分值≤9分。
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四、统计学方法
采用直线相关分析。
结果
一、卵泡发育不良的发生率及监测概况
296例不孕患者，共监测701个周期，符合FM标准者80例，发生率为27.0%。80例FM病例均行多个周期监测，共监测231个周期，有51例重复出现FM周期，重复出现率为63.6%。其中193个为FM周期，38个为非FM周期。此38个周期中正常排卵周期11个(29.0%)，黄体化不破裂卵泡6个，卵泡闭锁8个，小卵泡排卵10个，黄体功能不全3个。
二、宫颈评分
FM组：卵泡期宫颈评分上升缓慢，最高评分<9分，平均为7.3±1.8分(
±s，下同)。对照组：宫颈评分上升有规律性[2]，最高评分>10分，多数为12～14分，平均为13.2±1.8分。两组比较，差异有显著性(P<0.01)。, http://www.100md.com
三、B超监测
FM组：多见有2个以上卵泡，边界模糊，透亮度差，无成熟卵泡特征或生长无规律，时隐时现。对照组：卵泡生长有规律性，呈现成熟卵泡特征后骤然消失或缩小，常伴子宫直肠陷凹积液[1，2]。
四、月经中期E2浓度的比较
FM组中有39例于月经中期抽血测定E2，结果在150～440 pmol/L之间，平均为300±100 pmol/L。对照组20例测定E2，结果在460～1 350 pmol/L之间，平均为900±400 pmol/L。两组比较，差异有非常显著性(P<0.001)。结果表明，FM组月经中期E2水平明显低于正常排卵者，E2水平与宫颈评分呈正相关(P<0.05)。
五、腹腔镜检查结果
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FM组有37例行腹腔镜检查，其中4例因盆腔粘连未能看到卵巢全貌，余33例卵巢表面可见黄体者23例(均无排卵裂孔)，占69.7%，卵巢表面未见到黄体者10例，占30.3%。对照组20例腹腔镜检查，观察到卵巢全貌者18例，均于卵巢表面见到黄体及排卵裂孔。
六、子宫内膜组织学检查
FM组子宫内膜呈分泌期改变者约占2/3，但多呈分泌不良；呈增生期改变者约占1/3(33.3%)。见附表。
附表 FM组与对照组子宫内膜检查结果 组别
总例数
分泌期改变
分泌不良
增生期改变
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例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
FM组
60
6
10.0
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56.7
20
33.3
对照组
20
18
90.0
2
10.0
0
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讨论
一、卵泡发育不良的发生情况
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卵泡发育不良是指在卵泡晚期，卵泡生长始终不能达到成熟卵泡大小，且功能差，分泌雌激素不足，临床检查宫颈评分不能达到应有高值(>10分)。本组监测发现，此种情况在不孕妇女中甚为多见，发生率可达27.0%，而且在同一患者不同周期反复出现，重复率达63.8%，即使在其非FM周期亦多有不同程度的异常情况。这种发现提示，FM可能是导致不孕的一个重要原因。Ritchie[4]也曾报道，不孕症中因卵泡发育异常及排卵障碍引起的约占15%～25%，与本组资料相近。
二、卵泡发育不良的结局
本组33例FM者的腹腔镜检查结果显示，有23例卵巢表面有黄体，但均未见到排卵裂孔。其月经期首日子宫内膜活检有2/3左右呈分泌期改变，但大部呈分泌不良状。另10例卵巢表面未见黄体，其内膜未呈增生期改变，表明无孕激素作用，提示卵泡发育至不同阶段即行闭锁。这些资料表明，FM可有两种结局，即一为卵泡闭锁(约占1/3)；另一为发育不良，未成熟卵泡黄素化形成黄体(约占2/3)。
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三、未成熟卵泡黄素化综合征
过去认为，黄体是由发育成熟的卵泡排卵后，残留在卵巢内的颗粒细胞黄素化所形成。以后发现一些发育正常的成熟卵泡，可以不破裂而原位黄素化，称为黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)[5，6]。此发现使对黄体的形成有了新的认识。本组资料似进一步说明，发育不良、未成熟的卵泡亦可黄素化而形成黄体，并分泌孕激素，使性激素效应器官发生相应改变，而给人以排卵的假象。1983年Delafontaine等[7]曾报道与此相类似的情况，并将其命名为多个未成熟卵泡黄素化综合征(MILFS)。因此，临床上不能单独从孕激素依赖试验阳性、子宫内膜有分泌期改变等作为有排卵的依据。
综合本组资料我们认为，在不孕妇女中FM的发生率较高，远较LUFS为多见，是不孕的一个重要原因，应在今后临床工作中给予相当的重视。
参考文献
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1 Queenan JT, O'Brien GD, Bains LM,et al. Ultrasound scanning of ovaries ot detect ovulation in women. Fertil Steril, 1980, 34:99-105.
2 O'herlihy C, De Crespigny LC, Lopata A, et al. Preovulatory follicular size: a comparison of ultrasound and laparoscopic measurements. Fertil Steril, 1980, 34:24-26.
3 朱青，郑碧珍，郑文兰，等.超声监测不孕妇女卵泡发育、排卵及黄体形成.中华妇产科杂志，1988， 23：69-71.
4 Ritchie WG. Ultrasound in the evaluation of normal and induced ovulation. Fertil Steril, 1985, 43:167-181.
, http://www.100md.com
5 Jewelewioz R. Management of infertility resulting from anovulation. Am J Obstet Gynecol, 1975, 122:909-920.
6 朱青，刘俊霞，郑碧珍，等.黄体化不破裂卵泡综合征.中华妇产科杂志，1989， 24：22-25.
7 Delafontaine D, Crenter J. Unexplained infertility: a new syndrome: multiple immature luteinized follicle (MILF) syndrome. Acta Eur Fertil, 1983, 14:285-286.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-06-30), 百拇医药