晚期卵巢上皮性癌腹膜后淋巴结清除的合理选择
作者：王文福 孙蕊 马玲 李燕华
单位：233004 安徽省蚌埠医学院附属医院妇瘤科
关键词：卵巢肿瘤；淋巴结切除术；癌
中华妇产科杂志990212 【摘要】 目的 探讨腹膜后淋巴结清除术在晚期卵巢上皮性癌治疗中的合理应用。方法 对42例晚期卵巢上皮性癌行腹膜后淋巴结清除术，根据术后残留灶大小分成两组。A组：26例，残留癌灶直径<2 cm；B组：16例，残留癌灶直径≥2 cm。术后两组进行的联合化疗基本相同。临床分期和病理分级基本相同。结果 A组5年生存率53.8%(14/26)，B组5年生存率12.5%(2/16)，两组比较，差异有极显著意义(P<0.001)。结论 晚期卵巢上皮性癌在残留癌灶直径<2 cm前提下行腹膜后淋巴结清除术，可以明显提高生存率。如残留癌灶直径≥2 cm时，不必行腹膜后淋巴结清除术。
A Rational Selection of Retroperitoneal Lymphadenectomy for Advanced Epithelial Ovarian Cancer WANG Wenfu, SUN Rui, MA Ling, et al. Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the rational application of retroperitoneal lymphadenectomy to advanced epithelial ovarian cancer. Methods 42 patients of advanced epithelial ovarian cancer were treated by retroperitoneal lymphadenectomy. Two groups were divided according to the residual disease post-operation. A:26 patients with the residual disease <2 cm; B:16 patients≥2 cm. The regime of combined chemotherapy was the same in the two groups after operation. Clinical stage and pathologic grade showed no difference. Results The 5-year survival rate was 53.8% (14/26) in A and 12.5%(2/16) in B. There was a significant difference between the two groups (P<0.001). Conclusions The survival rate could be greatly improved for advanced epithelial ovarian cancer through retroperitoneal lymphadenectony when the residual disease was smaller than 2 cm. This procedure would not be performed if the residual disease was larger than or equal to 2 cm.
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【Key words】 Ovarian neoplasms Lymphnode excision Carcinoma
腹膜后淋巴结清除，在Ⅰ期卵巢上皮性癌的意义已肯定[1，2]，但对晚期卵巢上皮性癌在术中是否清除腹膜后淋巴结，国外仍有争论。现就42例晚期卵巢上皮性癌行腹膜后淋巴结清除术的临床资料进行分析，旨在探讨腹膜后淋巴结清除术在晚期卵巢上皮性癌治疗方面的合理应用。
资料与方法
一、临床资料与分组
从1987年1月至1992年1月，共收治清除腹膜后淋巴结42例(我院40例，蚌埠铁路医院和解放军第一二三医院各转来1例)，年龄16～74岁，中位年龄54岁，行系统淋巴结切除38例，选择性淋巴结切除4例。淋巴结清除范围：沿肠系膜下动脉水平，逐次清除腹主动脉旁和双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟和闭孔淋巴结。根据肿瘤细胞减灭术(简称减瘤术)情况分成两组：A组：减瘤术后残留癌灶直径<2 cm，26例。B组：残留癌灶直径≥2 cm，16例。
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二、治疗方法及随访
两组均行最大限度减瘤术和腹膜后淋巴结清除术。4例选择性淋巴结切除，其中小肠切除吻合术2例，直肠乙状结肠部分切除吻合术2例；直肠修补术3例，直肠切除乙状结肠造瘘术1例；膀胱部分切除术1例；部分腹膜切除术4例，均行术中腹腔化疗。行肠切除吻合术、肠修补术以及危重病例，在术后肛门排气和一般情况略有好转时即化疗。部分盆腔残留肿块病例术中行双侧髂内动脉化疗，顺铂总量80～100 mg。术后从硅胶管内行腹腔化疗，顺铂60 mg、阿霉素40 mg每周1次，共3次。以后每月行环磷酰胺、强的松或环磷酰胺阿霉素、顺铂方案化疗1次。其中2例腹主动脉旁淋巴结肿大，直径达5～6 cm,因与下腔静脉粘连紧密，用电刀切除大部分，残留淋巴结直径<2 cm,术后病理证实为淋巴结转移,给予盆腔淋巴区域放射治疗(放疗)。治疗结束后全部病例每2个月复查1次，包括三合诊盆腔检查，血清CA125检测，B超检查，少数病例行CT检查。其中3例行二次探查术，检查是否有病灶残存。随访时间6～84个月，平均随访时间为33个月。本研究生存率比较采用χ2检验和t检验。
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结 果
一、一般临床结果
本研究手术时间平均为3小时50分钟，A组手术时间平均3小时55分钟，出血量平均为700 ml；B组手术时间平均3小时40分钟，出血量平均为600 ml。本研究中无手术死亡者；发生肠瘘术后半年死亡1例；下腔静脉损伤出血修补成功2例；下肢深静脉栓塞2例；粘连性不全性肠梗阻4例(其中2例为腹膜剥离术)。淋巴囊肿10例，其中2例局部疼痛，经抽吸2次好转，其余8例2个月后吸收。
二、生存率
A组26例中，存活5年者14例，5年生存率为53.8%。B组16例中，存活5年者2例，5年生存率为12.5%。两组比较，差异有极显著性(P<0.001)(图1)。淋巴结转移未切除干净者2例，在放疗后经影像学与CA125检测已正常，至今存活。
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图1 两组患者生存率比较
三、病理分级与淋巴转移的关系
本研究两组中，淋巴转移23例，转移率54.8%。其中Ⅰ级2例、Ⅱ级3例及Ⅲ级18例，分别占淋巴结转移总数的8.7%,13.0%及78.3%。
讨 论
晚期卵巢上皮性癌的预后和病理分级、腹膜的淋巴性清除与否密切相关[3，4]。
一、病理3级的卵巢癌应尽量行淋巴结清除术
影响卵巢癌预后的因素，主要是淋巴是否转移。本研究中23例淋巴结转移中，病理分级3级者有18例，占转移淋巴结总数的78.3%，而病理分级1级与2级者仅分别占8.7%和13.0%，提示应重视对病理分级3级患者行淋巴结清除。
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二、残留癌灶直径<2 cm者可进行腹膜后淋巴结清除
本研究中，A组的5年生存率高达53.8%。B组的5年生存率仅为12.5%。我们曾对残留癌灶直径<2 cm而未清除淋巴结的病例进行统计，5年生存率为34.6%(9/26)。我们认为，对残留癌灶直径<2 cm的病例，可进行腹膜后淋巴结清除，而对残留癌灶直径≥2 cm的病例不必进行淋巴结清除。为了提高生存率，减瘤术后应辅以铂类为主的化疗。
三、晚期卵巢癌腹膜后淋巴结清除的意义
淋巴结清除不仅是查明癌瘤扩散的一种手段，也是治疗腹膜后淋巴结转移的必经程序。本研究中，A组在减瘤术的基础上清除腹膜后淋巴结，生存率较高，说明清除腹膜后淋巴结是提高生存率的一种重要治疗手段，是影响预后的因素之一[4]。由于化疗对腹膜后淋巴结转移治疗无效[5]，所以，淋巴结有转移的病例在手术后也应行其他治疗，如对淋巴引流区域行放疗，是可行、易行的方法。本研究中有2例淋巴转移就是手术后经放疗而治愈的。
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参考文献
1 王文福，霍汝娟.I期卵巢上皮性癌合理治疗模式的探讨.中华妇产科杂志，1996，31：387-389.
2 沈铿，郎景和，连利娟，等.I期卵巢上皮性癌全面分期探查术的临床意义.中华妇产科杂志，1996，31：390-394.
3 Makar A, Baekelandt M, Trope GC, et al. The prognostic significance of residual disease. FIGO substage, tumor histology and grade in patients with FIGO stage Ⅲ ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1995,56:175-180.
4 Francesco R, Gabriela B, Rosanna F. Lymphadenectomy for advanced ovarian cancer: prognostic significance of node metastases. Gynecol Oncol, 1996, 62:360-365.
5 郎景和.卵巢癌的淋巴转移及腹膜后淋巴结清除术.中华妇产科杂志，1992，27：245-249.
(收稿：1992-03-19 修回：1998-12-02), 百拇医药
单位：233004 安徽省蚌埠医学院附属医院妇瘤科
关键词：卵巢肿瘤；淋巴结切除术；癌
中华妇产科杂志990212 【摘要】 目的 探讨腹膜后淋巴结清除术在晚期卵巢上皮性癌治疗中的合理应用。方法 对42例晚期卵巢上皮性癌行腹膜后淋巴结清除术，根据术后残留灶大小分成两组。A组：26例，残留癌灶直径<2 cm；B组：16例，残留癌灶直径≥2 cm。术后两组进行的联合化疗基本相同。临床分期和病理分级基本相同。结果 A组5年生存率53.8%(14/26)，B组5年生存率12.5%(2/16)，两组比较，差异有极显著意义(P<0.001)。结论 晚期卵巢上皮性癌在残留癌灶直径<2 cm前提下行腹膜后淋巴结清除术，可以明显提高生存率。如残留癌灶直径≥2 cm时，不必行腹膜后淋巴结清除术。
A Rational Selection of Retroperitoneal Lymphadenectomy for Advanced Epithelial Ovarian Cancer WANG Wenfu, SUN Rui, MA Ling, et al. Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004
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【Abstract】 Objective To evaluate the rational application of retroperitoneal lymphadenectomy to advanced epithelial ovarian cancer. Methods 42 patients of advanced epithelial ovarian cancer were treated by retroperitoneal lymphadenectomy. Two groups were divided according to the residual disease post-operation. A:26 patients with the residual disease <2 cm; B:16 patients≥2 cm. The regime of combined chemotherapy was the same in the two groups after operation. Clinical stage and pathologic grade showed no difference. Results The 5-year survival rate was 53.8% (14/26) in A and 12.5%(2/16) in B. There was a significant difference between the two groups (P<0.001). Conclusions The survival rate could be greatly improved for advanced epithelial ovarian cancer through retroperitoneal lymphadenectony when the residual disease was smaller than 2 cm. This procedure would not be performed if the residual disease was larger than or equal to 2 cm.
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【Key words】 Ovarian neoplasms Lymphnode excision Carcinoma
腹膜后淋巴结清除，在Ⅰ期卵巢上皮性癌的意义已肯定[1，2]，但对晚期卵巢上皮性癌在术中是否清除腹膜后淋巴结，国外仍有争论。现就42例晚期卵巢上皮性癌行腹膜后淋巴结清除术的临床资料进行分析，旨在探讨腹膜后淋巴结清除术在晚期卵巢上皮性癌治疗方面的合理应用。
资料与方法
一、临床资料与分组
从1987年1月至1992年1月，共收治清除腹膜后淋巴结42例(我院40例，蚌埠铁路医院和解放军第一二三医院各转来1例)，年龄16～74岁，中位年龄54岁，行系统淋巴结切除38例，选择性淋巴结切除4例。淋巴结清除范围：沿肠系膜下动脉水平，逐次清除腹主动脉旁和双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟和闭孔淋巴结。根据肿瘤细胞减灭术(简称减瘤术)情况分成两组：A组：减瘤术后残留癌灶直径<2 cm，26例。B组：残留癌灶直径≥2 cm，16例。
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二、治疗方法及随访
两组均行最大限度减瘤术和腹膜后淋巴结清除术。4例选择性淋巴结切除，其中小肠切除吻合术2例，直肠乙状结肠部分切除吻合术2例；直肠修补术3例，直肠切除乙状结肠造瘘术1例；膀胱部分切除术1例；部分腹膜切除术4例，均行术中腹腔化疗。行肠切除吻合术、肠修补术以及危重病例，在术后肛门排气和一般情况略有好转时即化疗。部分盆腔残留肿块病例术中行双侧髂内动脉化疗，顺铂总量80～100 mg。术后从硅胶管内行腹腔化疗，顺铂60 mg、阿霉素40 mg每周1次，共3次。以后每月行环磷酰胺、强的松或环磷酰胺阿霉素、顺铂方案化疗1次。其中2例腹主动脉旁淋巴结肿大，直径达5～6 cm,因与下腔静脉粘连紧密，用电刀切除大部分，残留淋巴结直径<2 cm,术后病理证实为淋巴结转移,给予盆腔淋巴区域放射治疗(放疗)。治疗结束后全部病例每2个月复查1次，包括三合诊盆腔检查，血清CA125检测，B超检查，少数病例行CT检查。其中3例行二次探查术，检查是否有病灶残存。随访时间6～84个月，平均随访时间为33个月。本研究生存率比较采用χ2检验和t检验。
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结 果
一、一般临床结果
本研究手术时间平均为3小时50分钟，A组手术时间平均3小时55分钟，出血量平均为700 ml；B组手术时间平均3小时40分钟，出血量平均为600 ml。本研究中无手术死亡者；发生肠瘘术后半年死亡1例；下腔静脉损伤出血修补成功2例；下肢深静脉栓塞2例；粘连性不全性肠梗阻4例(其中2例为腹膜剥离术)。淋巴囊肿10例，其中2例局部疼痛，经抽吸2次好转，其余8例2个月后吸收。
二、生存率
A组26例中，存活5年者14例，5年生存率为53.8%。B组16例中，存活5年者2例，5年生存率为12.5%。两组比较，差异有极显著性(P<0.001)(图1)。淋巴结转移未切除干净者2例，在放疗后经影像学与CA125检测已正常，至今存活。
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图1 两组患者生存率比较
三、病理分级与淋巴转移的关系
本研究两组中，淋巴转移23例，转移率54.8%。其中Ⅰ级2例、Ⅱ级3例及Ⅲ级18例，分别占淋巴结转移总数的8.7%,13.0%及78.3%。
讨 论
晚期卵巢上皮性癌的预后和病理分级、腹膜的淋巴性清除与否密切相关[3，4]。
一、病理3级的卵巢癌应尽量行淋巴结清除术
影响卵巢癌预后的因素，主要是淋巴是否转移。本研究中23例淋巴结转移中，病理分级3级者有18例，占转移淋巴结总数的78.3%，而病理分级1级与2级者仅分别占8.7%和13.0%，提示应重视对病理分级3级患者行淋巴结清除。
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二、残留癌灶直径<2 cm者可进行腹膜后淋巴结清除
本研究中，A组的5年生存率高达53.8%。B组的5年生存率仅为12.5%。我们曾对残留癌灶直径<2 cm而未清除淋巴结的病例进行统计，5年生存率为34.6%(9/26)。我们认为，对残留癌灶直径<2 cm的病例，可进行腹膜后淋巴结清除，而对残留癌灶直径≥2 cm的病例不必进行淋巴结清除。为了提高生存率，减瘤术后应辅以铂类为主的化疗。
三、晚期卵巢癌腹膜后淋巴结清除的意义
淋巴结清除不仅是查明癌瘤扩散的一种手段，也是治疗腹膜后淋巴结转移的必经程序。本研究中，A组在减瘤术的基础上清除腹膜后淋巴结，生存率较高，说明清除腹膜后淋巴结是提高生存率的一种重要治疗手段，是影响预后的因素之一[4]。由于化疗对腹膜后淋巴结转移治疗无效[5]，所以，淋巴结有转移的病例在手术后也应行其他治疗，如对淋巴引流区域行放疗，是可行、易行的方法。本研究中有2例淋巴转移就是手术后经放疗而治愈的。
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参考文献
1 王文福，霍汝娟.I期卵巢上皮性癌合理治疗模式的探讨.中华妇产科杂志，1996，31：387-389.
2 沈铿，郎景和，连利娟，等.I期卵巢上皮性癌全面分期探查术的临床意义.中华妇产科杂志，1996，31：390-394.
3 Makar A, Baekelandt M, Trope GC, et al. The prognostic significance of residual disease. FIGO substage, tumor histology and grade in patients with FIGO stage Ⅲ ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1995,56:175-180.
4 Francesco R, Gabriela B, Rosanna F. Lymphadenectomy for advanced ovarian cancer: prognostic significance of node metastases. Gynecol Oncol, 1996, 62:360-365.
5 郎景和.卵巢癌的淋巴转移及腹膜后淋巴结清除术.中华妇产科杂志，1992，27：245-249.
(收稿：1992-03-19 修回：1998-12-02), 百拇医药