宫颈妊娠的诊断与治疗
作者：王含必
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志990520 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低，但又是很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1∶2 500～1∶18 000，占异位妊娠数的1∶100～1∶50[1]，占足月活产数的1∶1 000～1∶50 000[2]。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8～10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而须将子宫切除。近10年，由于有了B超诊断，血β-hCG的定量测定，异位妊娠的药物治疗以及动脉栓塞止血等先进技术，使宫颈妊娠的诊断和治疗有了极大的改观。
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一、病因
宫颈妊娠的病因至今不明。目前认为主要有以下3个原因：(1)受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。(2)宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。(3)子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等[3]分析了1989～1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。
二、诊断
宫颈妊娠的临床表现包括闭经及阴道流血，与一般的先兆流产近似。如果盆腔检查时未注意宫颈、宫体的形状及大小，多不能及时诊断。近年来，由于普遍开展了B超检测，只要想到有本病的可能，诊断并不困难，而且可以较早期的明确诊断。
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(一)临床表现
1.停经史与阴道流血：停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，少数在4周或10周前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。
2.妇科检查:宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。
(二)血β-hCG的检测
血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能[4-6]。
宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，1 000～100 000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。Hung等[3]报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-hCG为1 031～1 220 IU/L，7周以上者在13 770～135 000 IU/L。正常妊娠在12周以前，其血β-hCG水平常急剧上升，1.7～2.0天即成倍增长。高β-hCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。
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(三)B超检查
腹部或阴道B超下的表现：(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空[3]。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2 cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠[7]。
超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。鉴别诊断可依据以下几点：(1)彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失[8]。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。
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三、治疗
近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到了保守治疗。
(一)全子宫切除
以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力[9]。高青雯等[10]于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术，术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。近年随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。现在，全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
(二)保守治疗
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保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。
1.药物治疗：目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：(1)无手术创伤；(2)治疗途径简便易行；(3)保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：(1)MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；(2)药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；(3)治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。(4)应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。
治疗途径主要包括以下几种方式[11]：(1)全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等[3]报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。(2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短，副反应轻；③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。杨伟林等[12]报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-hCG 158.8 IU/L，术后第4天复查β-hCG为73.3 IU/L，1周后降为6.8 IU/L。Hung等[3]报道11例中的3例即采用MTX 50 mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。
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影响药物成功治疗的因素：①孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。有报道，2例治疗失败病例均发生在第12孕周，MTX治疗后突发大出血，而终以切除子宫结束治疗[13，14]。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。②胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7 cm[3]。③血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等[2]报道的病例中，血β-hCG水平最高值达100 180 IU/L。④胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。
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2.手术治疗：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：①宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；②直视下可较完整地将胚胎切净；③对出血部位可在直视下电凝止血；④治疗较完全、彻底，不必长期观察。Stephanie等[8]在宫腔镜下成功地切除1例宫颈妊娠。首先在宫颈内3、6、9、12点的位置注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10 mm，应用27 French Storz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3 192 IU/L降为2 82 IU/L。Roussis等[4]使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。(2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。(3)动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而近年来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等[15]采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。Marston等[9]应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG 48 020 IU/L，B超显示胎囊直径2 cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1 mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血β-hCG下降至772 IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。
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宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。
四、治疗后再妊娠的结局
Jonathan等[16]观察了15例宫颈妊娠治疗后再次妊娠的病例，10/15可足月妊娠，2/15早产，2/15自发流产，1/15选择性中止妊娠。其中1例因宫颈机能不全而致胎膜早破，在孕25周胎儿娩出，未能存活。
总之，随着诊断及治疗技术的提高，使宫颈妊娠的早期诊断得以实现，其治疗手段也已由单纯的全子宫切除发展到了多种方式联合应用的保守治疗，即减少了死亡率，又保留了生育功能。
参考文献
1 姚玉兰，邵敬於. 宫颈妊娠的诊治.实用妇产科杂志，1996，12：173-174.
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7 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mandeville EO, et al.Successful management of viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasono- graphy. Am J Obstet Gynecol， 1994,170:737-739.
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8 Stephanie ASH, Farrell SA. Hysteroscopic resection of a cervical ecopic pregnancy. Fertil Steril, 1996,66:842-844.
9 Marston LM, Dotters DJ, Katz VL, et al. Methotrexate and angiographic embolization for conservative treatment of cervical pregnancy. South Med J, 1996,89:246-248.
10 高青雯,梁军.子宫颈妊娠三例报道. 中华妇产科杂志,1995,30:430.
11 连利娟. 早期异位妊娠的诊断和治疗. 中华妇产科杂志, 1995,30:245-248.
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12 杨伟林,张振军.氨甲喋呤治疗子宫颈妊娠一例.中华妇产科杂志, 1997,32:201.
13 Wolcott HD, Kaunitz AM, Nuss RC, et al. Successful pregnancy after previous conserva- tive treatment of an advanced cervical pregnancy.Obstet Gynecol， 1998,71:1023-1025.
14 Soong YK, Wang YW. Use of sonography and methotrexate in diagnosis and treatment of cervical pregnancy with a report of 6 cases . J Obstet Gynecol Roc, 1975,14:90-94.
15 Gilbert WM ,Moore TR, Resnik R ,et al. Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol， 1992,166:493-497.
16 Jonathan M, Barham MP. Reproductive performance after cervical pregnancy: a Review. Obstet Gynecol Survey, 1989,44:650-655.
(收稿：1998-04-24 修回：1998-10-09)
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单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志990520 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低，但又是很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1∶2 500～1∶18 000，占异位妊娠数的1∶100～1∶50[1]，占足月活产数的1∶1 000～1∶50 000[2]。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8～10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而须将子宫切除。近10年，由于有了B超诊断，血β-hCG的定量测定，异位妊娠的药物治疗以及动脉栓塞止血等先进技术，使宫颈妊娠的诊断和治疗有了极大的改观。
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一、病因
宫颈妊娠的病因至今不明。目前认为主要有以下3个原因：(1)受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。(2)宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。(3)子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等[3]分析了1989～1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。
二、诊断
宫颈妊娠的临床表现包括闭经及阴道流血，与一般的先兆流产近似。如果盆腔检查时未注意宫颈、宫体的形状及大小，多不能及时诊断。近年来，由于普遍开展了B超检测，只要想到有本病的可能，诊断并不困难，而且可以较早期的明确诊断。
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(一)临床表现
1.停经史与阴道流血：停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，少数在4周或10周前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。
2.妇科检查:宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。
(二)血β-hCG的检测
血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能[4-6]。
宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，1 000～100 000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。Hung等[3]报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-hCG为1 031～1 220 IU/L，7周以上者在13 770～135 000 IU/L。正常妊娠在12周以前，其血β-hCG水平常急剧上升，1.7～2.0天即成倍增长。高β-hCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。
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(三)B超检查
腹部或阴道B超下的表现：(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空[3]。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2 cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠[7]。
超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。鉴别诊断可依据以下几点：(1)彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失[8]。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。
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三、治疗
近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到了保守治疗。
(一)全子宫切除
以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力[9]。高青雯等[10]于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术，术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。近年随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。现在，全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
(二)保守治疗
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保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。
1.药物治疗：目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：(1)无手术创伤；(2)治疗途径简便易行；(3)保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：(1)MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；(2)药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；(3)治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。(4)应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。
治疗途径主要包括以下几种方式[11]：(1)全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等[3]报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。(2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短，副反应轻；③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。杨伟林等[12]报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-hCG 158.8 IU/L，术后第4天复查β-hCG为73.3 IU/L，1周后降为6.8 IU/L。Hung等[3]报道11例中的3例即采用MTX 50 mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。
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影响药物成功治疗的因素：①孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。有报道，2例治疗失败病例均发生在第12孕周，MTX治疗后突发大出血，而终以切除子宫结束治疗[13，14]。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。②胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7 cm[3]。③血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等[2]报道的病例中，血β-hCG水平最高值达100 180 IU/L。④胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。
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2.手术治疗：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：①宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；②直视下可较完整地将胚胎切净；③对出血部位可在直视下电凝止血；④治疗较完全、彻底，不必长期观察。Stephanie等[8]在宫腔镜下成功地切除1例宫颈妊娠。首先在宫颈内3、6、9、12点的位置注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10 mm，应用27 French Storz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3 192 IU/L降为2 82 IU/L。Roussis等[4]使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。(2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。(3)动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而近年来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等[15]采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。Marston等[9]应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG 48 020 IU/L，B超显示胎囊直径2 cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1 mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血β-hCG下降至772 IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。
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宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。
四、治疗后再妊娠的结局
Jonathan等[16]观察了15例宫颈妊娠治疗后再次妊娠的病例，10/15可足月妊娠，2/15早产，2/15自发流产，1/15选择性中止妊娠。其中1例因宫颈机能不全而致胎膜早破，在孕25周胎儿娩出，未能存活。
总之，随着诊断及治疗技术的提高，使宫颈妊娠的早期诊断得以实现，其治疗手段也已由单纯的全子宫切除发展到了多种方式联合应用的保守治疗，即减少了死亡率，又保留了生育功能。
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(收稿：1998-04-24 修回：1998-10-09)
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