卵巢移行细胞癌
作者：刘爱军 陈乐真
单位：刘爱军 陈乐真 解放军总医院病理科 北京 100853
关键词：
中华妇产科杂志990721 卵巢移行细胞癌(transitional cell carcinoma, TCC)是一类原发于卵巢细胞的具有移行上皮的特点，且组织中无良性、化生性或增生性Brenner瘤上皮成分的恶性肿瘤。本文对卵巢TCC的研究进展综述如下。
一、发病率与临床特征
卵巢TCC较少见，据统计，占卵巢上皮性癌的9.4%[1]，其中单纯性TCC为1.0%，TCC合并局灶性浆液性癌、宫内膜样癌、未分化癌或混合型癌者为5.1%，其他类型卵巢癌伴部分TCC者为3.3%。卵巢TCC多见于中老年女性，50～60岁为发病高峰年龄。就诊时症状为腹痛、腹胀或腹部肿块。因卵巢TCC侵袭性强，一般发现时已为晚期[2]。
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二、组织病理学特点
大体检查，卵巢TCC一般为囊实性肿块，最大径为2.0～25.0 cm，平均约11.3 cm[1，3，4]。囊内壁粗糙、不规则，囊液一般呈淡黄色、透亮，偶呈血性；实性区灰黄色或灰白色，质较韧或软，可见出血、坏死。显微镜检查见突向囊腔的粗大乳头被覆多层肿瘤性移行上皮，乳头中间有明显的纤维脉管轴心，实性区尚可见不规则细胞巢在纤维性间质中呈浸润性生长。大多数肿瘤为中、低分化，几乎近半数的卵巢TCC伴有灶状鳞状上皮分化或腺腔结构[4，5]。Roth等[4]的研究将卵巢TCC分为两个组织学亚型，即乳头型和没有乳头结构的恶性Brenner样型。约80%的TCC可见乳头状结构，为乳头型，而恶性Brenner样型仅占20%。
卵巢TCC的癌细胞超微结构与泌尿道移行上皮相似[4]，细胞大而呈多边形，胞浆内含大量溶酶体、散在分布的粗面内质网、较小的高尔基器及胞饮小泡。细胞核呈圆形或卵圆形，偶见较深的核沟，染色质分布均匀，可见小核仁。细胞间以简单连接复合体(simple junctional complexes)相联，偶有细胞间或细胞内微腔，腔内有稀疏的绒毛突起，上皮性细胞巢与纤维性间质之间可由断续的基底层分隔。
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卵巢TCC免疫组化表型与膀胱TCC有相似之处[6，7]，癌胚抗原(CEA)和CK7的表达率均较高，但CA19-9、CK20很少表达。后二者在膀胱组织表达率高。因此，卵巢TCC与膀胱TCC不尽相同，具有其独特免疫表型。
三、卵巢TCC的鉴别诊断
1.与恶性Brenner瘤的鉴别：(1)组织形态学鉴别点[3，8]：恶性Brenner瘤(MBT)中可见良性或(和)增生性上皮成分，且与恶性成分有密切的移行区域。TCC则无良性或(和)增生性Brenner成分。另外，近半数的MBT可有明显的间质钙化灶，而TCC则没有。(2)临床生物学行为：TCC比MBT有更强的侵袭性[3-5]，大多数TCC患者为晚期(69%～100%)，而MBT晚期患者仅为11%～19%。Austin和Norris比较了29例TCC和16例MBT发现，TCC中20例为临床Ⅱ～Ⅳ期，而MBT仅3例为晚期，其余均为Ⅰ期。在同期随访的患者中，69%的MBT未见肿瘤复发，而TCC无复发者仅占24%。同为Ia期中，88%MBT患者健在或无复发，而TCC者仅有43%健在。可见MBT预后明显好于TCC。鉴于上述组织形态及生物学行为的差异，多数作者认为，MBT一般由良性或中间型Brenner瘤恶变而来；而尽管部分TCC也可源于良性肿瘤的恶变，但大部分可能为一发生即为恶性[4]。另外，DNA倍体分析显示[9，10]，虽然MBT与TCC倍体水平(ploidy status)有交叉，即MBT大多数为异倍体，少数为二倍体；TCC则均为异倍体。但TCC的平均S期比例(mean S-phase fraction)为17.8%(范围为12.0%～24.0%)，明显高于MBT(11.7%，范围为5.7%～21.6%)。
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2.与卵巢未分化癌的鉴别：(1)组织学形态：卵巢未分化癌也是一种恶性度高，侵袭性强的肿瘤，由于瘤组织坏死明显，残存瘤组织有时可形成乳头状结构。光镜下，这种乳头状结构表面粗糙而不光滑，常围绕较大血管生长，但无纤细的纤维脉管轴心；而且癌细胞多呈片块状排列，细胞核异型性及核浆比例均大于TCC。(2)临床预后：未分化癌对化疗敏感度及预后均较TCC为差。Silva等分析了35例卵巢未分化癌，发现术后即使行正规放疗、化疗，5年生存率也仅有11%，约83%的患者死于术后2年8个月以内，而TCC的5年生存率为38%[11]。
3.原发性TCC与转移性TCC的鉴别：在卵巢转移癌中，来自泌尿系者最少见，而且一般伴有淋巴结、肝、肺等多处转移[12]。因此，结合临床病史，二者鉴别并无困难。若临床病史不典型，而泌尿系和卵巢均发现TCC时，则要综合判定[13]。支持卵巢原发性TCC的诊断要点：(1)发现卵巢肿瘤及泌尿系肿瘤的时间间隔较长，90%的卵巢转移癌3年之内均可出现原发肿瘤的症状，或死于原发瘤；(2)泌尿系肿瘤无浸润或仅有浅表浸润；(3)卵巢肿瘤成分中出现浆液性、粘液性癌等其他苗勒管上皮分化。卵巢转移性TCC的诊断要点为：(1)泌尿系肿瘤浸润深肌层以上；(2)双侧卵巢受累(约2/3以上卵巢转移癌可累及双侧)；(3)卵巢表面有肿瘤种植或(和)卵巢肿瘤呈多结节状生长；(4)肿瘤的脉管浸润现象明显。因原发性卵巢TCC少见，应全面考虑判断肿瘤原发或转移，以确保正确治疗。
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四、预后
与其他上皮性卵巢癌一样，TCC的预后因素较复杂。因TCC是一种对化疗敏感的肿瘤，合理有效的化疗对患者的预后有重要意义。Austin等[3]研究发现，Ⅱ～Ⅲ期卵巢TCC术后不接受化疗者，71%的患者死于肿瘤；而接受化疗者，死于肿瘤的为46%。Robey等分析了53例Ⅲ期卵巢癌患者，术后均行化疗，并随访至少4年。结果显示，18例TCC的化疗有效率达94%，其中15例生存4～10年(平均6.8年)；35例非TCC的化疗有效率仅为37%，其中27例死于6个月至7年。说明TCC与其他卵巢癌相比，对化疗更敏感、预后更好[14，15]。多数学者认为，即使是顽固性(refractory)TCC，仍可采取补救化疗(salvage chemo- therapy)[16-18]。Sweeten等[16]对24例对铂敏感的患者进一步行铂再诱导(platinum reintroduction)化疗，9例次(43%)完全有效，6例次(29%)部分有效；另13例铂耐药患者接受Taxanes类药物治疗，部分有效率达50%，而其他顽固性上皮性卵巢癌对补救化疗的有效率一般不超过30%。这些结果初步显示，顽固性TCC也较其他类型上皮性卵巢癌的化疗敏感度高。但个别文献也有相反结论[19]。另有研究证实，TCC对放疗不敏感[20]。
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卵巢原发癌组织为纯TCC或以TCC为主，其转移癌或复发癌的组织类型也是影响预后的重要因素。Silva等[1]分析58例TCC(包括单纯TCC 10例，TCC为主48例)，发生转移的36例中，20例转移灶瘤组织仍以TCC为主，15例主要表现为浆液性癌，1例以未分化癌为主，转移癌类型不变者，术后5年生存率达56%，而病理类型以非TCC为主者仅有7%术后无瘤生存5年。
卵巢TCC是一种侵袭性强，对化疗敏感的肿瘤，它的预后比恶性Brenner瘤差，由于其发病率较低，对TCC的正确诊断、合理治疗及预后评估，均需进一步研究。
参考文献
1 Silva EC, Robby SS, Smith TL, et al. Ovarian carcinomas with transitional cell carcinoma pattern. Am J Clin Pathol, 1990, 93: 586-588.
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2 Gersell DG. Primary ovarian transitional cell carcinoma. Am J Clin Pathol, 1990, 93: 457-465.
3 Austin RM, Norris HJ. Malignant Brenner tumor and transitional cell carcinoma of the ovary: a comparison. Int J Gynecol Pathol, 1987, 6:29-39.
4 Roth LM, Gersell DG, Ulbright TM. Ovarian Brenner tumors and transitional cell carcino- mas. Int J Gyneol Pathol, 1993, 12: 128-133.
5 Bell DA. Ovarian surface epithelial-stromal tumors. Human Pathol, 1991, 22: 750-762.
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6 Soslow RA. Transitional cell carcinoma of the ovary and urinary bladder: a comparative immunohistochemistry analysis. Int J Gynecol Pathol, 1996, 15: 257-265.
7 Sack MJ, Roberts SA. Cytokaratins 20 and 7 in the differential diagnosis of metastatic carcinoma in cytological specimens. Diagn Cytopathol, 1997, 16: 132-136.
8 Roth LM, Czernohilsky B. Ovarian Brenner tumors Ⅱ: malignant. Cancer, 1985, 56: 592-601.
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9 Gershenson DM, Baker VV, Price JE, et al. Molecular profile of advanced stage transitional cell carcinoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177: 120-125.
10 Martin AR, Katyolo PK, Kenny JC, et al. Flow cytometric DNA analysis of ovarian Brenner tumors and transitional cell carcin- omas. Int J Gynecol Pathol, 1992, 11:186-196.
11 Silva FG. Undifferentiated carcinoma of the ovary. Arch Pathol Lab Med, 1991, 115:377-381.
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12 Ulbright TM, Roth LM, Stehman FB. Secondary ovarian neoplasia. Cancer, 1984, 53:1164-1174.
13 Young RH, Scully RE. Urothelial and ovarian carcinomas of identical cell type: problems in interpretation. Int J Gynecol Pathol, 1988, 7: 197-211.
14 Robey SS, Silva EG, Gersheson DM, et al. Transitional cell carcinoma in high grade high stage ovarian carcinoma. Cancer, 1989, 63: 839-847.
15 Gershenson DM. Transitional cell carcinoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 1178-1185.
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16 Sweeten KM, Gershenson, B. Salvage chemo- therapy for refractory transitional cell carcinoma of the ovary. Pathol Int, 1995, 45: 75-84.
17 Einzig A, Wiernik, Sasloff, et al. Phase Ⅱ study and long term follow up of patients treated with taxol for advanced ovarian carcinoma. J Clin Oncol, 1994, 10: 1748-1753.
18 Thigpen JT, Blessing JA, Ball H, et al. Phase Ⅱ trial of pacilitaxed in patients with ovarian carcinoma. J Clin Oncol, 1994, 12: 1748-1753.
19 Hollingsworth HC. Advanced stage TCC of the ovary. Hum Pathol, 1996, 27: 1267-1273.
20 Goldenberg N, Preschel RE. Postoperative abdomenopelvic radiation therapy for advanced ovarian cancer. Int J Radiat Oncol, 1996, 14:425-429.
(收稿：1998-08-07 修回：1999-04-09), 百拇医药
单位：刘爱军 陈乐真 解放军总医院病理科 北京 100853
关键词：
中华妇产科杂志990721 卵巢移行细胞癌(transitional cell carcinoma, TCC)是一类原发于卵巢细胞的具有移行上皮的特点，且组织中无良性、化生性或增生性Brenner瘤上皮成分的恶性肿瘤。本文对卵巢TCC的研究进展综述如下。
一、发病率与临床特征
卵巢TCC较少见，据统计，占卵巢上皮性癌的9.4%[1]，其中单纯性TCC为1.0%，TCC合并局灶性浆液性癌、宫内膜样癌、未分化癌或混合型癌者为5.1%，其他类型卵巢癌伴部分TCC者为3.3%。卵巢TCC多见于中老年女性，50～60岁为发病高峰年龄。就诊时症状为腹痛、腹胀或腹部肿块。因卵巢TCC侵袭性强，一般发现时已为晚期[2]。
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二、组织病理学特点
大体检查，卵巢TCC一般为囊实性肿块，最大径为2.0～25.0 cm，平均约11.3 cm[1，3，4]。囊内壁粗糙、不规则，囊液一般呈淡黄色、透亮，偶呈血性；实性区灰黄色或灰白色，质较韧或软，可见出血、坏死。显微镜检查见突向囊腔的粗大乳头被覆多层肿瘤性移行上皮，乳头中间有明显的纤维脉管轴心，实性区尚可见不规则细胞巢在纤维性间质中呈浸润性生长。大多数肿瘤为中、低分化，几乎近半数的卵巢TCC伴有灶状鳞状上皮分化或腺腔结构[4，5]。Roth等[4]的研究将卵巢TCC分为两个组织学亚型，即乳头型和没有乳头结构的恶性Brenner样型。约80%的TCC可见乳头状结构，为乳头型，而恶性Brenner样型仅占20%。
卵巢TCC的癌细胞超微结构与泌尿道移行上皮相似[4]，细胞大而呈多边形，胞浆内含大量溶酶体、散在分布的粗面内质网、较小的高尔基器及胞饮小泡。细胞核呈圆形或卵圆形，偶见较深的核沟，染色质分布均匀，可见小核仁。细胞间以简单连接复合体(simple junctional complexes)相联，偶有细胞间或细胞内微腔，腔内有稀疏的绒毛突起，上皮性细胞巢与纤维性间质之间可由断续的基底层分隔。
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卵巢TCC免疫组化表型与膀胱TCC有相似之处[6，7]，癌胚抗原(CEA)和CK7的表达率均较高，但CA19-9、CK20很少表达。后二者在膀胱组织表达率高。因此，卵巢TCC与膀胱TCC不尽相同，具有其独特免疫表型。
三、卵巢TCC的鉴别诊断
1.与恶性Brenner瘤的鉴别：(1)组织形态学鉴别点[3，8]：恶性Brenner瘤(MBT)中可见良性或(和)增生性上皮成分，且与恶性成分有密切的移行区域。TCC则无良性或(和)增生性Brenner成分。另外，近半数的MBT可有明显的间质钙化灶，而TCC则没有。(2)临床生物学行为：TCC比MBT有更强的侵袭性[3-5]，大多数TCC患者为晚期(69%～100%)，而MBT晚期患者仅为11%～19%。Austin和Norris比较了29例TCC和16例MBT发现，TCC中20例为临床Ⅱ～Ⅳ期，而MBT仅3例为晚期，其余均为Ⅰ期。在同期随访的患者中，69%的MBT未见肿瘤复发，而TCC无复发者仅占24%。同为Ia期中，88%MBT患者健在或无复发，而TCC者仅有43%健在。可见MBT预后明显好于TCC。鉴于上述组织形态及生物学行为的差异，多数作者认为，MBT一般由良性或中间型Brenner瘤恶变而来；而尽管部分TCC也可源于良性肿瘤的恶变，但大部分可能为一发生即为恶性[4]。另外，DNA倍体分析显示[9，10]，虽然MBT与TCC倍体水平(ploidy status)有交叉，即MBT大多数为异倍体，少数为二倍体；TCC则均为异倍体。但TCC的平均S期比例(mean S-phase fraction)为17.8%(范围为12.0%～24.0%)，明显高于MBT(11.7%，范围为5.7%～21.6%)。
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2.与卵巢未分化癌的鉴别：(1)组织学形态：卵巢未分化癌也是一种恶性度高，侵袭性强的肿瘤，由于瘤组织坏死明显，残存瘤组织有时可形成乳头状结构。光镜下，这种乳头状结构表面粗糙而不光滑，常围绕较大血管生长，但无纤细的纤维脉管轴心；而且癌细胞多呈片块状排列，细胞核异型性及核浆比例均大于TCC。(2)临床预后：未分化癌对化疗敏感度及预后均较TCC为差。Silva等分析了35例卵巢未分化癌，发现术后即使行正规放疗、化疗，5年生存率也仅有11%，约83%的患者死于术后2年8个月以内，而TCC的5年生存率为38%[11]。
3.原发性TCC与转移性TCC的鉴别：在卵巢转移癌中，来自泌尿系者最少见，而且一般伴有淋巴结、肝、肺等多处转移[12]。因此，结合临床病史，二者鉴别并无困难。若临床病史不典型，而泌尿系和卵巢均发现TCC时，则要综合判定[13]。支持卵巢原发性TCC的诊断要点：(1)发现卵巢肿瘤及泌尿系肿瘤的时间间隔较长，90%的卵巢转移癌3年之内均可出现原发肿瘤的症状，或死于原发瘤；(2)泌尿系肿瘤无浸润或仅有浅表浸润；(3)卵巢肿瘤成分中出现浆液性、粘液性癌等其他苗勒管上皮分化。卵巢转移性TCC的诊断要点为：(1)泌尿系肿瘤浸润深肌层以上；(2)双侧卵巢受累(约2/3以上卵巢转移癌可累及双侧)；(3)卵巢表面有肿瘤种植或(和)卵巢肿瘤呈多结节状生长；(4)肿瘤的脉管浸润现象明显。因原发性卵巢TCC少见，应全面考虑判断肿瘤原发或转移，以确保正确治疗。
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四、预后
与其他上皮性卵巢癌一样，TCC的预后因素较复杂。因TCC是一种对化疗敏感的肿瘤，合理有效的化疗对患者的预后有重要意义。Austin等[3]研究发现，Ⅱ～Ⅲ期卵巢TCC术后不接受化疗者，71%的患者死于肿瘤；而接受化疗者，死于肿瘤的为46%。Robey等分析了53例Ⅲ期卵巢癌患者，术后均行化疗，并随访至少4年。结果显示，18例TCC的化疗有效率达94%，其中15例生存4～10年(平均6.8年)；35例非TCC的化疗有效率仅为37%，其中27例死于6个月至7年。说明TCC与其他卵巢癌相比，对化疗更敏感、预后更好[14，15]。多数学者认为，即使是顽固性(refractory)TCC，仍可采取补救化疗(salvage chemo- therapy)[16-18]。Sweeten等[16]对24例对铂敏感的患者进一步行铂再诱导(platinum reintroduction)化疗，9例次(43%)完全有效，6例次(29%)部分有效；另13例铂耐药患者接受Taxanes类药物治疗，部分有效率达50%，而其他顽固性上皮性卵巢癌对补救化疗的有效率一般不超过30%。这些结果初步显示，顽固性TCC也较其他类型上皮性卵巢癌的化疗敏感度高。但个别文献也有相反结论[19]。另有研究证实，TCC对放疗不敏感[20]。
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卵巢原发癌组织为纯TCC或以TCC为主，其转移癌或复发癌的组织类型也是影响预后的重要因素。Silva等[1]分析58例TCC(包括单纯TCC 10例，TCC为主48例)，发生转移的36例中，20例转移灶瘤组织仍以TCC为主，15例主要表现为浆液性癌，1例以未分化癌为主，转移癌类型不变者，术后5年生存率达56%，而病理类型以非TCC为主者仅有7%术后无瘤生存5年。
卵巢TCC是一种侵袭性强，对化疗敏感的肿瘤，它的预后比恶性Brenner瘤差，由于其发病率较低，对TCC的正确诊断、合理治疗及预后评估，均需进一步研究。
参考文献
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15 Gershenson DM. Transitional cell carcinoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 1178-1185.
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18 Thigpen JT, Blessing JA, Ball H, et al. Phase Ⅱ trial of pacilitaxed in patients with ovarian carcinoma. J Clin Oncol, 1994, 12: 1748-1753.
19 Hollingsworth HC. Advanced stage TCC of the ovary. Hum Pathol, 1996, 27: 1267-1273.
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(收稿：1998-08-07 修回：1999-04-09), 百拇医药