自发性宫内外同时妊娠五例报告
作者：周珊英 吴效科 苏延华
单位：南京军区南京总医院妇产科 210002
关键词：
中华妇产科杂志990818 近年来，促排卵临床治疗及辅助生育实验技术的应用，使宫内外同时妊娠(HP)的发生率明显增加。现将我科近20年来发生的5例HP报告如下。
一、病例报告
1978年7月到1997年12月，我院足月妊娠分娩总数为18 584次,同期的自发性HP 5例。患者年龄23～33岁，平均29岁；以往孕次0～4次，平均为2.4次，原发性及继发性不孕症各1例，习惯性流产1例，当时带宫内节育器妊娠者共2例；内科合并症包括结核性腹膜炎及伴Rh阴性血型者各1例。均无促排卵临床治疗及辅助生育治疗史。
, 百拇医药 5例HP 患者就诊时的停经时间为40～69天，平均49.6天，均表现为不同程度的腹痛症状，其中3例腹痛剧烈伴腹膜刺激征，仅1例有阴道流血。妇科检查发现，4例子宫体积增大者均与停经时间符合且有患侧附件包块，其中有1例伴不明原因腹腔内出血及休克；另1例子宫体积正常者，于就诊时29天前子宫内妊娠已习惯性流产。有3例HP患者经终止妊娠处理后，表现为妊娠反应持续存在，经进一步检查后方确诊。5例HP患者超声检查：2例存在典型的宫内孕囊、胎体及胎心搏动；1例宫腔内回声不均匀，经诊刮及病理检查证实为宫内妊娠流产；1例为A超检查发现“子宫增大、宫内波多及液平段”征象，未加重视使宫内妊娠漏诊。初诊后漏诊的2例，均于异位妊娠术后5天宫内妊娠分别发生自然流产或妊娠反应持续存在，再次超声检查并经终止妊娠和病理检查确诊。5例HP患者中另3例超声检查有患侧附件混合性包块和盆腔积液；1例仅表现单纯的盆、腹腔内大量积液及休克。另1例是宫内妊娠人工流产及取环术后20天，也因妊娠症状持续存在，复查B超示左附件有孕囊、胎体及胎心搏动并经手术探查确诊。根据临床表现超声征象及病理检查，本组5例HP的宫内妊娠诊断时间为44～69天；其异位妊娠的诊断时间为40～69天；其HP获最终确诊时间为45～69天。5例HP中，异位妊娠与宫内妊娠获同时诊断者为2例，5例HP的宫内妊娠及异位妊娠组织标本均经病理证实。
, 百拇医药
5例HP的异位妊娠经剖腹探查发现，均为输卵管妊娠。其中，壶腹部输卵管妊娠者3例，伞端及间质部输卵管妊娠者各1例。4例有腹腔内出血者，其出血量60～1 000 ml，平均532ml，行病变输卵管切除术；另1例间质部输卵管妊娠完整，行该输卵管切除时子宫角部止血困难，且患者无再生育愿望，故加行子宫次全切除术。5例HP患者中，无生育愿望者有3例，2例有生育愿望的HP患者，其中1例异位妊娠术前经B超检查诊断与宫内妊娠同时存在，并经术中减少机械刺激，保留卵巢妊娠黄体及术后安胎治疗，其宫内妊娠至足月分娩；另1例异位妊娠术前A超检查呈现宫内妊娠征象，未予重视导致宫内妊娠漏诊，术后5天宫内妊娠即发生自然流产。
二、讨论
HP是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊的多胎妊娠。本组5例HP患者均无促排卵治疗史，故其发病因素主要取决于与异位妊娠发生有关的输卵管因素。结核性腹膜炎、不孕症、宫内节育环及习惯性流产等均可引起输卵管的损害，成为输卵管妊娠发生的高危因素。本组5例HP的输卵管妊娠病理中，也均证实有非特异性输卵管炎症同时存在。根据本科同期的足月妊娠分娩总数，其HP的自然发生率约为1∶4000次宫内妊娠，明显高于国外报道的1∶10000次宫内妊娠[1，2]，而本科同期双胎发生率仅为1∶140次宫内妊娠。
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HP的早期诊断包括腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大，即“四联征”。根据本组患者的病情特点，我们提出如下HP的临床诊断线索：(1)典型的临床“四联征”；(2)术中发现子宫增大符合停经时间；(3)初诊为异位妊娠或宫内妊娠患者经终止妊娠处理后，妊娠反应持续存在；(4) 宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血致休克者；(5) 卵巢上应有2枚以上黄体，异位妊娠术中应注意探查。超声的直接征象是指孕囊、胎体及胎心搏动。间接征象是指附件混合性包块及盆腔积液。根据本组患者超声特点，我们提出如下HP的超声诊断线索：(1)宫内及异位皆有妊娠直接征象；(2)有宫内妊娠直接征象和异位妊娠间接征象，且具有临床症状者；(3)有宫内妊娠的直接征象及异位妊娠的临床表现而没有阴道流血者。
HP的处理原则是：(1)一旦确诊，立即治疗异位妊娠；(2)避免对其宫内妊娠的机械性干扰及化学性损伤。HP的宫内妊娠预后并不取决异位妊娠本身导致的失血和缺氧因素，而取决于HP的异位妊娠围手术期处理[2]。
, 百拇医药
参考文献
1 姚书忠，庄广伦，周灿权.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报告.中山医科大学学报，1997，18：313-314.
2 Tal J,Hadad S, Gordon N, et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive techenologies:a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril,1996,66:1-12.
(收稿：1998-05-04 修回：1999-04-20), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院妇产科 210002
关键词：
中华妇产科杂志990818 近年来，促排卵临床治疗及辅助生育实验技术的应用，使宫内外同时妊娠(HP)的发生率明显增加。现将我科近20年来发生的5例HP报告如下。
一、病例报告
1978年7月到1997年12月，我院足月妊娠分娩总数为18 584次,同期的自发性HP 5例。患者年龄23～33岁，平均29岁；以往孕次0～4次，平均为2.4次，原发性及继发性不孕症各1例，习惯性流产1例，当时带宫内节育器妊娠者共2例；内科合并症包括结核性腹膜炎及伴Rh阴性血型者各1例。均无促排卵临床治疗及辅助生育治疗史。
, 百拇医药 5例HP 患者就诊时的停经时间为40～69天，平均49.6天，均表现为不同程度的腹痛症状，其中3例腹痛剧烈伴腹膜刺激征，仅1例有阴道流血。妇科检查发现，4例子宫体积增大者均与停经时间符合且有患侧附件包块，其中有1例伴不明原因腹腔内出血及休克；另1例子宫体积正常者，于就诊时29天前子宫内妊娠已习惯性流产。有3例HP患者经终止妊娠处理后，表现为妊娠反应持续存在，经进一步检查后方确诊。5例HP患者超声检查：2例存在典型的宫内孕囊、胎体及胎心搏动；1例宫腔内回声不均匀，经诊刮及病理检查证实为宫内妊娠流产；1例为A超检查发现“子宫增大、宫内波多及液平段”征象，未加重视使宫内妊娠漏诊。初诊后漏诊的2例，均于异位妊娠术后5天宫内妊娠分别发生自然流产或妊娠反应持续存在，再次超声检查并经终止妊娠和病理检查确诊。5例HP患者中另3例超声检查有患侧附件混合性包块和盆腔积液；1例仅表现单纯的盆、腹腔内大量积液及休克。另1例是宫内妊娠人工流产及取环术后20天，也因妊娠症状持续存在，复查B超示左附件有孕囊、胎体及胎心搏动并经手术探查确诊。根据临床表现超声征象及病理检查，本组5例HP的宫内妊娠诊断时间为44～69天；其异位妊娠的诊断时间为40～69天；其HP获最终确诊时间为45～69天。5例HP中，异位妊娠与宫内妊娠获同时诊断者为2例，5例HP的宫内妊娠及异位妊娠组织标本均经病理证实。
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5例HP的异位妊娠经剖腹探查发现，均为输卵管妊娠。其中，壶腹部输卵管妊娠者3例，伞端及间质部输卵管妊娠者各1例。4例有腹腔内出血者，其出血量60～1 000 ml，平均532ml，行病变输卵管切除术；另1例间质部输卵管妊娠完整，行该输卵管切除时子宫角部止血困难，且患者无再生育愿望，故加行子宫次全切除术。5例HP患者中，无生育愿望者有3例，2例有生育愿望的HP患者，其中1例异位妊娠术前经B超检查诊断与宫内妊娠同时存在，并经术中减少机械刺激，保留卵巢妊娠黄体及术后安胎治疗，其宫内妊娠至足月分娩；另1例异位妊娠术前A超检查呈现宫内妊娠征象，未予重视导致宫内妊娠漏诊，术后5天宫内妊娠即发生自然流产。
二、讨论
HP是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊的多胎妊娠。本组5例HP患者均无促排卵治疗史，故其发病因素主要取决于与异位妊娠发生有关的输卵管因素。结核性腹膜炎、不孕症、宫内节育环及习惯性流产等均可引起输卵管的损害，成为输卵管妊娠发生的高危因素。本组5例HP的输卵管妊娠病理中，也均证实有非特异性输卵管炎症同时存在。根据本科同期的足月妊娠分娩总数，其HP的自然发生率约为1∶4000次宫内妊娠，明显高于国外报道的1∶10000次宫内妊娠[1，2]，而本科同期双胎发生率仅为1∶140次宫内妊娠。
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HP的早期诊断包括腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大，即“四联征”。根据本组患者的病情特点，我们提出如下HP的临床诊断线索：(1)典型的临床“四联征”；(2)术中发现子宫增大符合停经时间；(3)初诊为异位妊娠或宫内妊娠患者经终止妊娠处理后，妊娠反应持续存在；(4) 宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血致休克者；(5) 卵巢上应有2枚以上黄体，异位妊娠术中应注意探查。超声的直接征象是指孕囊、胎体及胎心搏动。间接征象是指附件混合性包块及盆腔积液。根据本组患者超声特点，我们提出如下HP的超声诊断线索：(1)宫内及异位皆有妊娠直接征象；(2)有宫内妊娠直接征象和异位妊娠间接征象，且具有临床症状者；(3)有宫内妊娠的直接征象及异位妊娠的临床表现而没有阴道流血者。
HP的处理原则是：(1)一旦确诊，立即治疗异位妊娠；(2)避免对其宫内妊娠的机械性干扰及化学性损伤。HP的宫内妊娠预后并不取决异位妊娠本身导致的失血和缺氧因素，而取决于HP的异位妊娠围手术期处理[2]。
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参考文献
1 姚书忠，庄广伦，周灿权.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报告.中山医科大学学报，1997，18：313-314.
2 Tal J,Hadad S, Gordon N, et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive techenologies:a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril,1996,66:1-12.
(收稿：1998-05-04 修回：1999-04-20), 百拇医药