子宫内膜异位症与卵巢上皮性癌的关系
作者：张蕴玉 黄惠芳 连利娟 黄荣丽 郎景和
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科 100730
关键词：子宫内膜异位症；卵巢肿瘤；癌
中华妇产科杂志90908 【摘要】 目的 探讨子宫内膜异位症(异位症)与卵巢上皮性癌(卵巢癌)的关系。方法 对371例卵巢癌中的20例合并异位症的病例进行回顾性分析，并与351例未合并异位症的病例(其中内膜样癌38例，透明细胞癌39例)进行对照研究。结果 20例合并异位症者中，内膜样癌11例，透明细胞癌7例，腺癌和浆液性乳头状腺癌各1例。合并异位症的卵巢癌与未合并异位症的同型卵巢癌相比较，前者细胞分化较好；应用Kaplan-Meier法计算5年生存率，前者高于后者。结论 异位症与内膜样癌和透明细胞癌关系密切，异位症病灶恶变可能是这两型卵巢癌的来源之一。异位症手术后可行药物治疗，内膜样癌和透明细胞癌治疗时可考虑应用孕激素。
, http://www.100md.com
Clinical Discussion of the Relationship between Endometriosis
and Epithelial Ovarian Cance
ZHANG Yunyu, HUANG Huifang, LIAN Lijuan, et al.
Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To analyse the relationship between endometriosis and epithelial ovarian cancer. Methods We analyzed retrospectively the 20 cases associated with endometriosis in 371 cases of epithelial ovarian cancer, and these 20 cases were also compared with the left 351 cases not associated with endometriosis(including endomtriod carcinoma 38 cases and clear cell carcinoma 39 cases). Results Among 20 cases, endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma were most frequently associated with endometriosis, with 11 cases and 7 cases respectively, there was also 1 case of gland carcinoma and 1 case of serous papillary carcinoma. Cases of carcinomas associated with endometriosis had higher pathological grade and 5-year survival probability(Kaplan-Meier method) than those cases not associated with endometriosis. Conclusions There is a close relationship between endometriosis and ovarian endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma, the malignant transformation of endometriosis foci may be an important origin of them. Drug therapy is recommended for endomtriosis after the operation. In the treatment of endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma, progestin can be used as an accessory method.
, 百拇医药
【Key words】 Endometriosis Ovarian tumor Carcinoma
子宫内膜异位症(异位症)与卵巢上皮性癌(卵巢癌)的关系，多年来，一直处于不断的争论和探索中。现对我院收治的卵巢癌合并异位症病例进行分析和讨论。
资料与分析
从1982年4月至1995年12月，我院收治卵巢癌371例，其中20例合并异位症，占同期我院行开腹手术及腹腔镜诊断治疗的异位症的1.1%(20/1848)。本研究将此20例与其余351例未合并异位症的病例(其中内膜样癌38例，透明细胞癌39例)进行对照研究。不同病理类型的卵巢癌合并异位症的发生率见表1。
表1371例卵巢癌的病理类型及其合并异位症的发生率 病理类型
总例数
, http://www.100md.com
合并异位症
例数
百分比(%)
内膜样癌
38
11
28.9
透明细胞癌
39
7
17.9
腺癌
59
, 百拇医药
1
1.7
浆液性乳头状腺癌
136
1
0.7
其他
99
0
0.0
合 计
371
20
, 百拇医药 5.4
一、一般资料
合并异位症20例病人的年龄30～66岁，平均年龄47岁。其中未绝经12例(60.0%)，围绝经期5例(25.0%)，已绝经3例(15.0%)。20例中，9例(45.0%)有痛经，其中3例痛经严重；7例无痛经，4例未描述。下腹疼痛8例(40.0%)。入院诊断为卵巢癌14例(70.0%)，子宫内膜异位症4例(占20.0%)。有异位症病史，并曾行孕激素治疗的有2例(10.0%)，其中有1例51岁，于绝经半年时出现下腹疼痛的症状，并发现有盆腔包块而以卵巢癌收入院的。
二、异位症病灶部位
20例中，有18例异位症病灶位于卵巢，2例位于盆腔腹膜。符合Sampson诊断标准[1]的16例病灶位于卵巢，占同期异位症总数的0.87%(16/1848)，其中3例可直接观察到良性异位灶转变为交界性瘤再转变为癌的过渡形态。另外2例异位症病灶分别位于两侧卵巢。
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三、临床期别及肿瘤分化
根据FIGO分期，20例中临床分期I期5例(25.0%)，II期4例(20.0%)，III期10例(50.0%)，复发1例(5.0%)。20例中，内膜样癌11例，透明细胞癌7例，腺癌和浆液性乳头状腺癌各1例。将内膜样癌和透明细胞癌这两种主要病理类型中合并与未合并异位症病人的病理分化进行比较。合并异位症的病人细胞分化较好，未合并异位症的病人多表现为低分化。
四、治疗与预后
采用手术+化疗的方案。20例均做了肿瘤细胞减灭术，19例行盆腔淋巴结清扫，并均进行了以顺铂为主的化疗。随诊至1996年6月，20例中死亡6例(30%)，存活12例(60%)，其中内膜样癌8例，透明细胞癌4例，随诊年限为9个月至11年。失访2例(10%)。采用Kaplan-Meier法进行统计，20例总的5年生存率为59.48%，其中内膜样癌为77.38%，透明细胞癌为51.34%。同时，未合并异位症病人的内膜样癌及透明细胞癌病例的5年生存率分别为58.09%及31.07%。
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讨论
一、卵巢癌合并异位症的发生率
Sampson诊断标准，是目前判断癌组织是否由异位内膜组织癌变而来的被广泛接受的诊断标准[1-4]，即癌组织与异位内膜组织位于同一卵巢上；两者共存的卵巢为原发灶，而不是其他部位转移而来；癌组织中有特征性的内膜间质包围的内膜样腺体，病灶中的陈旧性出血也有助于诊断。本研究结果中，异位症合并卵巢癌的机率为1.1%，基于Sampson诊断标准，癌变转化率为0.87%，与文献报道的0.7%～1.0%较一致[3]。但由于癌组织生长旺盛可能破坏原发的内膜异位灶和交界组织，若病理取材不够充分，将导致一些内膜异位灶被遗漏。本研究中有2例异位灶与癌组织分别位于两侧卵巢，但该2例癌肿体积均较大(直径>15cm)，其异位内膜也可能早期位于癌组织原发灶内而后为生长旺盛的癌组织所排挤或破坏，从而掩盖了其与内膜异位症发生的关系。2例异位内膜位于盆腔的病人，也未在双侧卵巢上同时见到癌组织和内膜异位灶，但同样不能完全排除合并发生的可能性。本研究仅对同期住院行手术治疗的内膜异位症病人进行了统计。因此，异位症病人的恶变率也可能不准确。
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二、不同病理类型的比较
在合并异位症的卵巢癌中，内膜样癌及透明细胞癌所占的比例明显高于其他类型的上皮性癌。本研究中合并异位症的内膜样癌和透明细胞癌分别占所有内膜样癌的28.9%和透明细胞癌的17.9%，与腺癌(1.7%)及浆液性乳头状腺癌(0.7%)相比较，差别显著。据文献报道，透明细胞癌合并异位症的发生率达33%～53%，高于内膜样癌合并异位症的发生率(11%～33%)，而浆液性囊腺癌及粘液性囊腺癌仅为0.0%～3.0%及0.8%～4.0%[2-11]。而本研究透明细胞癌合并异位症的发生率低于文献报道。本研究中有3例在镜下见到良性内膜异位灶到交界性瘤或癌的过渡形态，而电镜观察可见子宫内膜与内膜异位灶和高分化内膜样癌细胞的有相似的结构[8]。因此，在考虑内膜样癌及透明细胞癌来源时，应重视内膜异位恶变的可能性。而且，两者合并内膜异位时细胞分化较好，5年生存率较高。
内膜异位恶变为癌的诱因尚未确定。有研究证实，子宫内膜、异位内膜组织和内膜样癌细胞，已经病理学证实，都存在雌、孕激素受体，而雌激素可促使良性的异位内膜组织增生乃至恶变[12]。本研究病人的平均发病年龄为47岁，较一般上皮性癌病人年轻，且85%为未绝经及围绝经期病人，相对于一般上皮性癌而言，与雌激素水平有关。孕激素可促使内膜细胞过度分泌后衰竭而导致内膜萎缩，其副作用较化疗药物小而毒性也较小，对不能耐受化疗或已结束化疗须行巩固治疗的病人，可能是一个良好的治疗手段[2，4]。
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绝经前后妇女中，异位症的发生率分别高达15%及2%～5%[2]，临床处理应警惕其发生恶变。有异位症病史的绝经前后妇女，出现与月经无关的盆腔痛或发现盆腔肿块时，应怀疑有异位内膜病灶恶变的可能性。生长迅速、体积较大或有内生乳头的异位内膜囊肿，要尽量切除干净并仔细检查有无恶变的病灶。异位症手术后继续应用孕激素、达那唑或促性腺激素释放激素受体阻滞剂，以消灭残余病灶，对减少恶变发生也是很有必要的。既往有异位症的绝经后妇女即使已切除子宫，应用雌激素替代治疗的同时，应加用孕激素。
参考文献
1 Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg, 1925, 10:1-12.
2 Heaps J, Nieberg R, Berek J. Malignant neoplasms arising in endometrosis.Obstet Gynecol， 1990, 75:1023-1028.
, http://www.100md.com
3 Fukunage M, Nomura K, Ishikawa E, et al. Atypical endometriosis: its close association with malignant epithelial tumors. Histopathology, 1997, 30:249-255.
4 McMeekin DS, Burger RA, Manetta A, et al. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and its relationship to endometriosis. Gynecol Oncol, 1995, 59:81-86.
5 Anthony G. Ovarian clear cell carcinoma. Int J Gynecol Pathol, 1989, 8:85-96.
6 Bresciar RG, Dubin N, Demopoulous RI, et al. Endometriod and clear cell carcinoma of the ovary. Int J Gynecol Pathol, 1989, 8:132-138.
, 百拇医药
7 Kline RC, Wharton JT, Atkinson EN, et al. Endometrioid carcinoma of the ovary: retrospective review of 145 cases. Gynecol Oncol, 1990, 39:337-346.
8 Cummins PA, Fox HL, Langley TA. An elecron-microscopic study of the endometrioid adenocarcinoma of the ovary and a comparison of its fine structure with that of normal endometrium and of adenocarcinoma of the endometrium. J Pathol, 1974, 113:165-173.
9 DePriest PD, Banks E, Powell D, et al. Endometrioid carcinoma of the ovary and endometriosis: the association in postmenopausol women. Gynecol Oncol, 1992, 47:71-75.
, 百拇医药
10 Tidy J, Mason P. Endometrioid carcinoma of the ovary. Br J Obstet Gynecol, 1988, 95:1165-1169.
11 Sainz CR, Enchhorn JH, Rice LW, et al. Histologic transformation of benign endometriosis to early epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1996, 60:238-244.
12 韩守威，曹泽毅，何斌，等. 人体正常卵巢和卵巢肿瘤中雌激素和孕激素受体的研究. 华西医科大学学报, 1989, 20:253-255.
(收稿：1998-01-05 修回：1999-05-10), http://www.100md.com
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科 100730
关键词：子宫内膜异位症；卵巢肿瘤；癌
中华妇产科杂志90908 【摘要】 目的 探讨子宫内膜异位症(异位症)与卵巢上皮性癌(卵巢癌)的关系。方法 对371例卵巢癌中的20例合并异位症的病例进行回顾性分析，并与351例未合并异位症的病例(其中内膜样癌38例，透明细胞癌39例)进行对照研究。结果 20例合并异位症者中，内膜样癌11例，透明细胞癌7例，腺癌和浆液性乳头状腺癌各1例。合并异位症的卵巢癌与未合并异位症的同型卵巢癌相比较，前者细胞分化较好；应用Kaplan-Meier法计算5年生存率，前者高于后者。结论 异位症与内膜样癌和透明细胞癌关系密切，异位症病灶恶变可能是这两型卵巢癌的来源之一。异位症手术后可行药物治疗，内膜样癌和透明细胞癌治疗时可考虑应用孕激素。
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Clinical Discussion of the Relationship between Endometriosis
and Epithelial Ovarian Cance
ZHANG Yunyu, HUANG Huifang, LIAN Lijuan, et al.
Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To analyse the relationship between endometriosis and epithelial ovarian cancer. Methods We analyzed retrospectively the 20 cases associated with endometriosis in 371 cases of epithelial ovarian cancer, and these 20 cases were also compared with the left 351 cases not associated with endometriosis(including endomtriod carcinoma 38 cases and clear cell carcinoma 39 cases). Results Among 20 cases, endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma were most frequently associated with endometriosis, with 11 cases and 7 cases respectively, there was also 1 case of gland carcinoma and 1 case of serous papillary carcinoma. Cases of carcinomas associated with endometriosis had higher pathological grade and 5-year survival probability(Kaplan-Meier method) than those cases not associated with endometriosis. Conclusions There is a close relationship between endometriosis and ovarian endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma, the malignant transformation of endometriosis foci may be an important origin of them. Drug therapy is recommended for endomtriosis after the operation. In the treatment of endomtriod carcinoma and clear cell carcinoma, progestin can be used as an accessory method.
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【Key words】 Endometriosis Ovarian tumor Carcinoma
子宫内膜异位症(异位症)与卵巢上皮性癌(卵巢癌)的关系，多年来，一直处于不断的争论和探索中。现对我院收治的卵巢癌合并异位症病例进行分析和讨论。
资料与分析
从1982年4月至1995年12月，我院收治卵巢癌371例，其中20例合并异位症，占同期我院行开腹手术及腹腔镜诊断治疗的异位症的1.1%(20/1848)。本研究将此20例与其余351例未合并异位症的病例(其中内膜样癌38例，透明细胞癌39例)进行对照研究。不同病理类型的卵巢癌合并异位症的发生率见表1。
表1371例卵巢癌的病理类型及其合并异位症的发生率 病理类型
总例数
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合并异位症
例数
百分比(%)
内膜样癌
38
11
28.9
透明细胞癌
39
7
17.9
腺癌
59
, 百拇医药
1
1.7
浆液性乳头状腺癌
136
1
0.7
其他
99
0
0.0
合 计
371
20
, 百拇医药 5.4
一、一般资料
合并异位症20例病人的年龄30～66岁，平均年龄47岁。其中未绝经12例(60.0%)，围绝经期5例(25.0%)，已绝经3例(15.0%)。20例中，9例(45.0%)有痛经，其中3例痛经严重；7例无痛经，4例未描述。下腹疼痛8例(40.0%)。入院诊断为卵巢癌14例(70.0%)，子宫内膜异位症4例(占20.0%)。有异位症病史，并曾行孕激素治疗的有2例(10.0%)，其中有1例51岁，于绝经半年时出现下腹疼痛的症状，并发现有盆腔包块而以卵巢癌收入院的。
二、异位症病灶部位
20例中，有18例异位症病灶位于卵巢，2例位于盆腔腹膜。符合Sampson诊断标准[1]的16例病灶位于卵巢，占同期异位症总数的0.87%(16/1848)，其中3例可直接观察到良性异位灶转变为交界性瘤再转变为癌的过渡形态。另外2例异位症病灶分别位于两侧卵巢。
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三、临床期别及肿瘤分化
根据FIGO分期，20例中临床分期I期5例(25.0%)，II期4例(20.0%)，III期10例(50.0%)，复发1例(5.0%)。20例中，内膜样癌11例，透明细胞癌7例，腺癌和浆液性乳头状腺癌各1例。将内膜样癌和透明细胞癌这两种主要病理类型中合并与未合并异位症病人的病理分化进行比较。合并异位症的病人细胞分化较好，未合并异位症的病人多表现为低分化。
四、治疗与预后
采用手术+化疗的方案。20例均做了肿瘤细胞减灭术，19例行盆腔淋巴结清扫，并均进行了以顺铂为主的化疗。随诊至1996年6月，20例中死亡6例(30%)，存活12例(60%)，其中内膜样癌8例，透明细胞癌4例，随诊年限为9个月至11年。失访2例(10%)。采用Kaplan-Meier法进行统计，20例总的5年生存率为59.48%，其中内膜样癌为77.38%，透明细胞癌为51.34%。同时，未合并异位症病人的内膜样癌及透明细胞癌病例的5年生存率分别为58.09%及31.07%。
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讨论
一、卵巢癌合并异位症的发生率
Sampson诊断标准，是目前判断癌组织是否由异位内膜组织癌变而来的被广泛接受的诊断标准[1-4]，即癌组织与异位内膜组织位于同一卵巢上；两者共存的卵巢为原发灶，而不是其他部位转移而来；癌组织中有特征性的内膜间质包围的内膜样腺体，病灶中的陈旧性出血也有助于诊断。本研究结果中，异位症合并卵巢癌的机率为1.1%，基于Sampson诊断标准，癌变转化率为0.87%，与文献报道的0.7%～1.0%较一致[3]。但由于癌组织生长旺盛可能破坏原发的内膜异位灶和交界组织，若病理取材不够充分，将导致一些内膜异位灶被遗漏。本研究中有2例异位灶与癌组织分别位于两侧卵巢，但该2例癌肿体积均较大(直径>15cm)，其异位内膜也可能早期位于癌组织原发灶内而后为生长旺盛的癌组织所排挤或破坏，从而掩盖了其与内膜异位症发生的关系。2例异位内膜位于盆腔的病人，也未在双侧卵巢上同时见到癌组织和内膜异位灶，但同样不能完全排除合并发生的可能性。本研究仅对同期住院行手术治疗的内膜异位症病人进行了统计。因此，异位症病人的恶变率也可能不准确。
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二、不同病理类型的比较
在合并异位症的卵巢癌中，内膜样癌及透明细胞癌所占的比例明显高于其他类型的上皮性癌。本研究中合并异位症的内膜样癌和透明细胞癌分别占所有内膜样癌的28.9%和透明细胞癌的17.9%，与腺癌(1.7%)及浆液性乳头状腺癌(0.7%)相比较，差别显著。据文献报道，透明细胞癌合并异位症的发生率达33%～53%，高于内膜样癌合并异位症的发生率(11%～33%)，而浆液性囊腺癌及粘液性囊腺癌仅为0.0%～3.0%及0.8%～4.0%[2-11]。而本研究透明细胞癌合并异位症的发生率低于文献报道。本研究中有3例在镜下见到良性内膜异位灶到交界性瘤或癌的过渡形态，而电镜观察可见子宫内膜与内膜异位灶和高分化内膜样癌细胞的有相似的结构[8]。因此，在考虑内膜样癌及透明细胞癌来源时，应重视内膜异位恶变的可能性。而且，两者合并内膜异位时细胞分化较好，5年生存率较高。
内膜异位恶变为癌的诱因尚未确定。有研究证实，子宫内膜、异位内膜组织和内膜样癌细胞，已经病理学证实，都存在雌、孕激素受体，而雌激素可促使良性的异位内膜组织增生乃至恶变[12]。本研究病人的平均发病年龄为47岁，较一般上皮性癌病人年轻，且85%为未绝经及围绝经期病人，相对于一般上皮性癌而言，与雌激素水平有关。孕激素可促使内膜细胞过度分泌后衰竭而导致内膜萎缩，其副作用较化疗药物小而毒性也较小，对不能耐受化疗或已结束化疗须行巩固治疗的病人，可能是一个良好的治疗手段[2，4]。
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绝经前后妇女中，异位症的发生率分别高达15%及2%～5%[2]，临床处理应警惕其发生恶变。有异位症病史的绝经前后妇女，出现与月经无关的盆腔痛或发现盆腔肿块时，应怀疑有异位内膜病灶恶变的可能性。生长迅速、体积较大或有内生乳头的异位内膜囊肿，要尽量切除干净并仔细检查有无恶变的病灶。异位症手术后继续应用孕激素、达那唑或促性腺激素释放激素受体阻滞剂，以消灭残余病灶，对减少恶变发生也是很有必要的。既往有异位症的绝经后妇女即使已切除子宫，应用雌激素替代治疗的同时，应加用孕激素。
参考文献
1 Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg, 1925, 10:1-12.
2 Heaps J, Nieberg R, Berek J. Malignant neoplasms arising in endometrosis.Obstet Gynecol， 1990, 75:1023-1028.
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3 Fukunage M, Nomura K, Ishikawa E, et al. Atypical endometriosis: its close association with malignant epithelial tumors. Histopathology, 1997, 30:249-255.
4 McMeekin DS, Burger RA, Manetta A, et al. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and its relationship to endometriosis. Gynecol Oncol, 1995, 59:81-86.
5 Anthony G. Ovarian clear cell carcinoma. Int J Gynecol Pathol, 1989, 8:85-96.
6 Bresciar RG, Dubin N, Demopoulous RI, et al. Endometriod and clear cell carcinoma of the ovary. Int J Gynecol Pathol, 1989, 8:132-138.
, 百拇医药
7 Kline RC, Wharton JT, Atkinson EN, et al. Endometrioid carcinoma of the ovary: retrospective review of 145 cases. Gynecol Oncol, 1990, 39:337-346.
8 Cummins PA, Fox HL, Langley TA. An elecron-microscopic study of the endometrioid adenocarcinoma of the ovary and a comparison of its fine structure with that of normal endometrium and of adenocarcinoma of the endometrium. J Pathol, 1974, 113:165-173.
9 DePriest PD, Banks E, Powell D, et al. Endometrioid carcinoma of the ovary and endometriosis: the association in postmenopausol women. Gynecol Oncol, 1992, 47:71-75.
, 百拇医药
10 Tidy J, Mason P. Endometrioid carcinoma of the ovary. Br J Obstet Gynecol, 1988, 95:1165-1169.
11 Sainz CR, Enchhorn JH, Rice LW, et al. Histologic transformation of benign endometriosis to early epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1996, 60:238-244.
12 韩守威，曹泽毅，何斌，等. 人体正常卵巢和卵巢肿瘤中雌激素和孕激素受体的研究. 华西医科大学学报, 1989, 20:253-255.
(收稿：1998-01-05 修回：1999-05-10), http://www.100md.com