发展中的我国妇产科学
作者：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
单位：郎景和，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院， 100730
关键词：
中华妇产科杂志991002 50年来，我国的妇产科学有了长足的发展，对保障妇女的健康、儿童的成长、民族的繁衍、国家的富强起着重要作用。特别是进入90年代，科学技术发展日新月异，很多新技术、新方法、新观念引入妇产科的基础与临床研究，使妇产科学有焕然一新之感。现就4个方面分述如下。
产科学
降低孕产妇及围产儿死亡率一直是产科的重点和目标，由于采取了一系列措施，孕产妇死亡率明显下降，由1990年的94.70/10万降至1997年的63.30/10万，城市死亡率明显低于农村。上海市由1989年的34.07/10万降至1997年的21.19/10万。主要死亡原因仍为产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病和感染。近年来，城市流动人口增加，给孕期保健造成困难，是导致城市孕产妇死亡的原因之一。在大城市，孕产妇死亡原因以间接产科原因为主，包括妊娠合并心脏病、肝病等。我国南方地区妊娠期胆汁淤积症较北方多见。由于妊娠期急性脂肪肝起病急，对母儿危害严重，已引起人们的重视，通过提高对该病的早期鉴别诊断、处理，孕产妇死亡率已明显下降，部分医院还开展了肝脏穿刺，提高了该病诊断的准确率。此外，羊水栓塞也是城市孕产妇死亡的主要原因之一，如何确诊并提高对该病的识别及抢救技术，仍是目前产科的主要课题。围产儿死亡率明显下降，如北京市由1988年的15.73‰降至1997年的10.93‰。
, http://www.100md.com
由于妊高征对孕产妇和围产儿危害严重，近年来，国内许多学者致力于该病病因和发病机理方面的研究，以及严重合并症的预防，并取得了一定成果。妊高征的病因研究已达到国际水平。认识到血管内皮细胞损伤是妊高征发病的重要环节，妊高征时生化测定结果显示，血中内皮素(ET)、血栓素B2、纤维连接蛋白升高，一氧化氮、前列腺素I2(PGI2)和抗凝血酶-Ⅲ减少。上述变化可能系血管内皮损伤的结果，同时又加剧了血管内皮细胞的损伤。在重度妊高征的处理上，采用地塞米松促胎儿肺成熟，及时终止妊娠，也降低了围产儿病率及死亡率。
孕期糖筛查的推行使妊娠期糖尿病检出率升高，同时对轻度糖代谢异常(糖耐量受损)的孕妇，通过加强孕期血糖控制，以及严密监测，使围产儿预后得到明显改善。但巨大儿发生率仍逐年增加，约为7%～8%，个别地区达10%，故应加强孕期营养指导与监测。性传播疾病于近年逐渐增多，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染增多。产科工作者已重视妊娠合并性传播疾病的诊断和处理，我国已出现HIV阳性的孕妇，HIV母婴传播问题值得高度警惕。
, 百拇医药
在催产、引产方面，已采用PGE2促宫颈成熟。因米非司酮对胎儿有不良影响，不提倡用于晚期妊娠引产。近年来许多学者的研究表明，小剂量米索前列醇25 μg具有较好促宫颈成熟的作用，但需严密观察，以防止子宫收缩过强及胎儿窘迫。剖宫产率仍呈上升趋势，已达40%左右，台湾高雄长庚医院为30%以上，已引起国内同行的关注，目前正努力降低剖宫产率，如有些医院开展药物无痛分娩，严格掌握剖宫产指征。剖宫产术式有了许多改进。
早产与胎儿畸形是导致围产儿死亡的主要原因之一，国内许多医院已开展产前诊断。上海、北京、山东、武汉、东北等将B超监测下取脐血的方法用于宫内诊断。将分子生物学方法用于产前诊断、胎儿宫内感染情况的监测，并能寻找致围产儿死亡和畸形儿的原因。上海一项研究发现，新生儿畸形中，64%合并先天性感染。流行病学调查结果表明，叶酸缺乏与胎儿神经管畸形发生有密切关系。目前，国内已开始在高发地区的孕妇于孕前及早孕期补充叶酸。
加强产前、产时胎儿监测，除胎盘生化指标测定以外，B超、胎心监护(无负荷试验、催产素激发试验)，彩色多普勒胎儿血流测定等，已广泛用于临床，能够较准确判断胎儿的情况。近年来，重视了新生儿缺血、缺氧新生儿窒息的发生和新生儿死亡的研究。
, 百拇医药
另外，白细胞介素(IL-1、IL-6、IL-8)、肿瘤坏死因子与胎膜早破、早产感染的关系也已被人们广泛关注。有的学者还对胰岛素样生长因子(IGF1、IGF2)与胎儿生长发育的关系进行了研究。
目前，有关早产儿预后的研究，在胎儿宫内治疗方面，我国与国外发达国家相比较，尚有不足。这是产科工作今后努力的方向。
妇科学及生殖内分泌
以腹腔镜和宫腔镜为主的微创手术(MIS)，得以广泛而迅速的发展。过去类似的手术，仅在较大型医院内进行，且数量有限。近年来各地纷纷成立内镜中心，或妇科内镜学组。在某些医院，内镜手术已达到或接近全部妇科手术的1/3，应该说这是一个现代趋势。相当多的中型医院也已开展了此类手术。为促进交流，并完善妇科内镜的诊疗常规，使其有序、健康的发展，中华妇产科杂志编辑委员会于1996年5月组织召开了全国妇产科内镜应用学术研讨会，并于会后组织专家讨论并制订了“妇科内镜操作规范(草案)”(刊登于《中华妇产科杂志》1997年第5期)，对全国妇科内镜工作起到了指导和促进作用。
, 百拇医药
近年来，子宫内膜异位症在各医院就诊病人中所占比例明显上升。随着对该病认识的不断深入，在诊断和治疗方面也日趋合理、完善。许多医院设立了子宫内膜异位症专业门诊，根据病人年龄、生育要求，以及病变的不同程度，选择不同的手术(根治性、半根治性、病灶切除、腹腔镜手术、B超指引下穿刺并注入酒精等)，或药物治疗，或二者联合进行治疗。中华医学会妇产科学会还组织北京市多家医院开展应用亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的研究，得出了有意义的结果。
以往认为，腺肌症是一种特殊类型的子宫内膜异位症，而现在则更倾向于二者属于不同的疾病。由于该病对激素治疗不敏感，常需切除子宫，以缓解症状。北京协和医院报道对26例有生育要求的妇女施行保守手术，即子宫腺肌症剔除术或子宫腺肌症部分病灶切除术，并应用促性腺激素释放激素类激动剂(GnRHa)。结果改善了痛经、经血量过多等症状，其中8例共妊娠12例次，6例次为足月产，仅3例复发。上海医科大学妇产科医院也有同样报道。临床应用表明，GnRHa对子宫腺肌症有较好的治疗效果。
, 百拇医药
生殖生理的研究热点是局部调控机理，并开展了体外研究。同济医科大学研究了IGF1可促进人类颗粒细胞(于体外受精-胚胎移植抽吸卵泡时得到)雌二醇、孕酮的生成，促进小鼠卵细胞的成熟与受精。华西医科大学第二医院研究了转化生长因子α(TGFα)及Myc癌蛋白对卵细胞成熟与黄体凋亡的调控。天津医科大学总医院研究了催产素与溶黄体的关系。
北京医科大学第三医院研究了内皮素1的表达，认为对子宫出血及修复有一定的意义。
多囊卵巢综合征(PCOS)是年轻妇女的常见病。对其病理生理，南京军区南京总医院采用4种功能试验，结果显示，I型病人促黄体激素反应亢进，肾素-血管紧张素系统(RAS)功能亢进明显；II型病人肾上腺皮质功能亢进，血脂明显异常。河北医科大学第二医院也进行了PCOS病人RAS系统的研究。中山医科大学第一医院及北京医科大学第三医院研究了PCOS病人的胰岛素抵抗，显示间质细胞IGF1受体基因有过度表达。北京医科大学第三医院、西安医科大学等研究了GnRHa刺激试验诊断PCOS的价值。北京医科大学第三医院试用了二甲双胍抗胰岛素治疗。上海医科大学采用中药抗胰岛素治疗，得到了初步结果。北京协和医院对耐氯底酚病人试用了复方醋酸环丙孕酮-达因35，提高了半数病人对促排卵药物的敏感性。
, 百拇医药
对于绝经期生理病理，北京协和医院研究了我国妇女绝经前后血生殖激素水平、生殖器官超声图像、骨密度等变化的规律。安徽省蚌埠第一人民医院研究了妇女绝经前后血脂变化的规律。南京医科大学研究了糖代谢的变化。河南医科大学第三医院研究了血β内啡肽与绝经症状的关系。
激素替代治疗(HRT)越来越受到重视。上海医科大学于临床应用尼尔雌醇3～15年，随访4～20年，结果显示乳腺癌的发病率未增加。炔雌醇、倍美力片及阴道霜、国产及进口雌二醇贴片及其与醋甲孕酮的配伍，均已有短期疗效的报道。应用HRT前后骨密度及骨组织(大鼠)剂量学研究，血脂、子宫内膜的观察，均取得了不少经验。对脑功能影响的研究也开始得到重视。北京协和医院采用子宫内膜吸片行细胞病理学观察，以监测应用HRT过程中内膜的改变。
此外，对习惯性流产的免疫病因学研究，有了深入进展，主动免疫治疗已有成功的报道，并进行了子代随诊。着床免疫机理的研究表明，子宫内膜有CD56非典型淋巴细胞穿孔素的表达。
, http://www.100md.com
新一代孕激素marvelon, surgestone用于调经已有初步报道。微波、热球、子宫内膜切除用于治疗月经过多等已取得了一定经验。
不育仍然是干扰病人和医生的大问题，有的医院注意了病人的精神心理因素，进行了不育病人心态分析及血β内啡肽水平的研究。也有关于卵巢抗体、交媾后试验与宫颈粘液葡萄糖、果糖水平的研究。对于无排卵不育的研究，解放军第四五六医院对应用人绝经期促性腺激素(hMG)促排卵有卵巢过度刺激综合征(OHSS)高危因素的病人，应用GnRHa(Buserelin)代替hCG诱发排卵成功。
助孕技术正在向深度、广度发展。1996年，代孕母亲助孕婴儿在北京医科大学第三医院诞生，使无子宫、子宫异常妇女有获亲生子代的可能。中山医科大学第一医院将对极度少精、弱精、畸精男性的精子，及阻塞性无精男性行副睾抽吸取得的精子，行卵母细胞内单精子显微注射(ICSI)助孕成功。他们还对人类窦前卵泡及窦状卵泡体外成熟与凋亡进行了研究：(1)从手术切除的卵巢中得到直径4～10 mm窦状卵泡，获取成熟的卵冠丘复合物(OC-CC)，在体外培养后约70%达到成熟(以出现第一极体为标志)、受精、卵裂，23%形成早期胚泡；14%凋亡。(2)自人胎卵巢获得始基卵泡，在体外培养35～50天，发育为直径120～160 μm的卵泡，但无卵泡腔形成，再在适当的条件下培养后，约29%的卵母细胞成熟。同时，发现一种人卵的新来源。(3)将常规体外受精-胚胎移植过程中抽吸的卵泡液及冲洗液沉淀，从中可得到为数不少的窦前卵泡，在体外培养28天后，形成直径为300～700 μm的窦状卵泡；再在适当条件下培养后，可使83%的未成熟卵排出，38%的卵细胞成熟。(4)卵母细胞冻存、解冻后在体外培养成熟、受精、形成胚胎；再冻存、复苏后移植于卵巢早衰的病人，可达到生化妊娠。上述研究不仅增加了临床卵泡的来源，而且深化了对人类卵泡发育与闭锁的了解。
, http://www.100md.com
不仅如此，体外受精-胚胎移植先后在浙江大学医学院附属妇产科医院、华西医科大学第二医院、同济医科大学附属同济医院、山东省计划生育研究所、上海医科大学妇产科医院、河北医科大学第二医院等单位取得成功。在一些较早开展体外受精-胚胎移植的研究中心，妊娠率已稳定在25%，达到了国际水平。
此外，北京医科大学第三医院还进行了超排卵敏感性预测、超排卵时表皮生长因子(EGF)及其受体、转化生长因子α(TGFα)、IGF1表达的研究；人卵染色体分析、抗心磷脂抗体及抗精子抗体与妊娠率关系的研究。
计划生育
90年代以来，在避孕节育技术方面取得显著成绩，为我国计划生育工作的落实，提供了技术保证。
作为我国育龄妇女使用最普通的宫内节育器(IUD)，通过全国前瞻性多中心6000余例的随机临床研究，肯定了活性带铜IUD的效果。国家计划生育委员会于1993年正式决定停止生产与使用妊娠率及脱落率均较高的惰性不锈钢金属IUD，代之以推广应用带铜IUD，明显降低了失败率。为减轻疼痛、出血等并发症，国内有关单位研制了释放吲哚美辛(消炎痛)的含药含铜IUD，已积累了8年的临产资料，经比较性研究证明，其临床效果显著优于目前普遍使用的Tcu220 IUD。为解决IUD的脱落问题，近年来，引进了固定式无支架铜串IUD，提高了避孕效果，该种IUD已在天津生产。对于月经过多的妇女，应用释放左炔诺孕酮(LNG)的IUD，可使月经量明显减少，已开始有临床应用的报道。
, 百拇医药
皮下埋植避孕也是近年来发展较快的避孕技术。全国多中心的研究表明，引进的释放LNG的Norplant埋植剂高效、长效、安全，年妊娠率<1%。国产的6支与2支避孕埋植剂也已获准上市，为育龄妇女提供了新的避孕方法。然而，单一孕激素的埋植剂或IUD，其主要副反应为月经紊乱及不规则出血，仍有待研究解决，以提高其可接受性。
抗孕激素米非司酮为国外80年代的新产品，配伍前列腺素终止早期妊娠，取得良好效果。国产米非司酮已于1992年通过国家批准上市，经临床II期、III期试验，剂量从600 mg减为150～200 mg，配合前列腺素终止7周以内的妊娠，完全流产率可达90%～95%，已迅速在国内广泛应用。该药作为避孕失败的补救措施，提供了非手术流产的方法。
鉴于不安全流产对妇女生殖健康的危害，近4、5年来，有关部门重视了紧急避孕的研究。对于无保护性生活以后应用紧急避孕，可减少非意愿妊娠。研究表明，与经典的复方雌、孕激素Yuzpe法比较，单一孕激素LNG 0.75 mg，间隔12小时共服2次用于紧急避孕，妊娠率为2%左右。国产制剂已于1997年上市。米非司酮用于月经周期不同阶段，可延迟或抑制排卵、阻止着床。米非司酮作为紧急避孕药，经初步观察效果可靠。由洛氏基金会人口理事会与国家计划生育委员会合作的，探索米非司酮用于紧急避孕最佳剂量的多中心随机双盲的临床试验，目前正在进行中。
, http://www.100md.com
妇科肿瘤
进入90年代，我国的妇科肿瘤的基础和临床研究非常活跃，在某些领域取得了令人鼓舞的成绩和进展。两年一次定期举行的中华医学会妇产科学会全国妇科肿瘤学术会议，展示了我国妇科肿瘤的诊治水平逐渐提高，妇科肿瘤的基础与临床研究也不断走向成熟。1998年，在郑州召开的中华医学会妇产科学会第六届全国妇科肿瘤学术会议上，制定了子宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌和滋养细胞肿瘤诊治规范，更标志我国妇科肿瘤的诊治水平正在与国际的先进水平接轨，正在迈向更高、更新的台阶。
由于分子生物学和遗传学的突破性进展，分子遗传学研究在妇科肿瘤领域内的发展也非常迅速。我国在这方面的研究虽然起步不早，但近年来有关工作的开展却相当可观。1994年，北京协和医院率先开展了卵巢癌p53抑癌基因和c-erbB2, c-erbB3癌基因表达的分子生物学研究，取得了一些很有意义的结果。此后，抑癌基因和癌基因在卵巢癌组织中的表达的研究逐渐在全国范围内开展。中日友好医院，湖南医科大学和山东医科大学等单位，分别采用聚合酶链反应-单链构象多态性分析(PCR-SSCP)技术，研究了人类卵巢癌p53基因的突变，分析了p53基因突变与卵巢癌生物学行为和病人预后的关系。北京医科大学研究了抑癌基因p16在卵巢癌中的缺失情况，认为p16基因缺失可能是部分卵巢癌的发病原因。上海医科大学的研究认为，nm23H1的表达，在卵巢癌腹膜后淋巴结转移过程中起着重要的抑制作用。天津医科大学的研究认为，粘附分子CD44的过度表达，是卵巢癌腹腔种植的重要原因。中山医科大学和湖北医科大学的研究认为，多种癌基因联合监测，更有助于判断卵巢癌的预后，及指导临床个体化治疗。除了对卵巢组织进行抑癌基因和癌基因的研究外，中山医科大学和同济医科大学等单位，还对卵巢癌病人外周血白细胞的Ha-ras基因和p53基因进行了PCR监测，并探讨了与卵巢癌的相关性，有助于卵巢癌的基因诊断。有关卵巢癌耐药机理的研究，也是近年来的一个热点。北京协和医院和广西医科大学等单位，对卵巢癌耐药与多药耐药基因表达(MDR1)进行了系统研究，结果表明，卵巢癌组织中MDR1阳性表达与临床耐药有关，环孢素A可作为卵巢癌耐药的修饰剂，MDR1表达的检测对判断化疗敏感性和病人的预后均有一定价值。同济医科大学的研究表明，谷胱甘肽S转移酶的表达可作为卵巢癌耐药的标志，对化疗敏感或产生耐药，可能与细胞膜上的ATP酶活性有关。关于卵巢癌的基因治疗，近年来也开展了一些较高水平的研究。上海医科大学和中山医科大学等，分别在卵巢癌细胞株和动物模型上进行了单纯疱疹病毒腺苷激酶基因(HSV-TK)转染肿瘤细胞联合羟基无环鸟苷(GCV)基因治疗的基础研究，取得了令人鼓舞的结果。
, 百拇医药
对卵巢癌的免疫基础研究，近年来也有新的进展。北京医科大学人民医院对卵巢癌抗独特型抗体进行了系统研究，用基因工程方法构建了单链抗独特型抗体进行了序列测定，为卵巢癌的高效疫苗和主动免疫治疗打下了基础。能否对卵巢癌病人进行HRT治疗，近年来引起人们的关注。北京协和医院的研究结果表明，治疗剂量的雌激素可轻度抑制卵巢癌细胞的生长，并能引起卵巢癌细胞株细胞周期的变化和促进细胞凋亡。中国科学院上海细胞生物所的研究表明，孕激素也可诱导卵巢癌细胞凋亡，并上调野生型p53表达。这些研究均为临床提供了很有价值的资料。
在其他妇科肿瘤研究方面，上海医科大学探讨了癌基因c-cerbB2与子宫颈鳞状上皮细胞癌生物学行为的关系，认为癌基因c-cerbB2表达与宫颈鳞癌的生物学行为及预后相关，检测其表达可以作为预后诊断的参考指标。华西医科大学的研究显示，在HPV11、18型的宫颈癌组织中存在着HPV E7蛋白与p16基因蛋白结合物，其基因功能丧失是宫颈癌变的早期行为。上海医科大学对GnRHa对子宫内膜癌neu基因蛋白表达调控进行了研究，结果GnRHa对子宫内膜癌的neu基因表达有降调节作用。天津医科大学对子宫内膜癌的DNA含量及细胞周期时相进行了研究，认为DNA异倍体及高的S期细胞比率值与子宫内膜癌的恶性程度有关。有关滋养细胞肿瘤的分子生物学研究，浙江大学医学院附属妇产科医院在这方面做了较多的工作，分别就人乳头状瘤病毒(HPV)-DNA，LI-6, nm23H1增殖细胞核抗原(PCNA)和端粒RNA和端粒酶活性进行了系列研究，得到很有意义的结果。他们还采用血管铸型法，研究妊娠滋养细胞肿瘤病人的子宫血管构筑，并结合电镜扫描进行观察，结果显示血管层次消失、走向紊乱、形态异常，出现动-静脉吻合，尤其在耐药病灶中多见，提出其产生与临床耐药有关。
, 百拇医药
妇科肿瘤的普查及早期诊断，受到极大关注。在未来的21世纪，妇女于绝经后可能再生存30～40年，癌症将是生命延长的主要危险。普查在恶性肿瘤的防治中占有很重要的地位。阴道、宫颈细胞学检查仍是防癌普查的重要措施。对宫颈细胞进行检查，国内多数医院仍采用巴氏分类法，为了与国际接轨，应提倡1991年国际癌症协会推出的TBS系统，提高细胞学检查水平是当前亟待解决的问题。北京协和医院等3家医院应用计算机辅助细胞学检测系统(CCT)检测了近万例宫颈涂片，证实CCT对宫颈病变的诊断敏感性和准确性均明显提高，而且对检测HPV感染也较简便，为今后大规模普查展示了很好的前景。香港大学玛丽医院的研究表明，应用子宫颈电圈切除术(LEEP)对宫颈上皮内瘤样变的诊断和治疗有十分重要的意义。子宫内膜癌的发生率逐渐上升，值得重视。四川省肿瘤医院对子宫内膜癌病人进行了阴道、宫颈细胞学检查，发现可疑和恶性细胞者占33.9%。值得注意的是，这些情况多见于子宫内膜的非子宫内膜样癌，及低分化、晚期及盆腔淋巴结有转移的病人。如何准确地进行卵巢癌的早期诊断，一直是妇科肿瘤的重点。近年来，有很多新技术和新方法开始用于卵巢癌的早期诊断。浙江大学医学院附属妇产科医院的研究提示，B超诊断卵巢癌的敏感性为63.4%，特异性为97.7%，与CA125联合应用可提高敏感性和特异性，但对早期诊断仍不够理想。北京协和医院和北京医科大学还对遗传性卵巢癌综合征(HOCS)进行了家系调查，认为HOCS家系的妇女是患卵巢癌的高危人群，应定期进行随访和监测。北京医科大学的研究认为，对绝经后妇女卵巢触及综合征(PMPO)应予重视，在这些人群中，恶性肿瘤占22.4%，PMPO是剖腹探查的指征。
, 百拇医药
妇科肿瘤的诊治越来越系统化、规范化。确切分期是合理治疗的依据。为了与国际接轨，子宫内膜癌，卵巢癌和外阴癌现均采用FIGO的手术病理分期。华西医科大学对子宫内膜癌的术前临床分期与手术病理分期的误差率进行分析，I期误差率为19.7%，II期为80.4%，主要为淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学阳性及肌层浸润。中国医学科学院肿瘤医院的研究表明，这两者I期的符合率可达90.7%，但临床II期者，宫颈管刮取标本的假阳性率竟达40%。这些研究结果均表明，应注重子宫内膜癌的手术病理分期。术中应常规进行腹腔冲洗液细胞学检查，盆腔淋巴结取样或清扫，切开标本检查等，以尽量准确地判断分期，以指导制定手术后治疗方案。卵巢癌的分期也越来越引起人们的重视，尤其是对于早期卵巢癌。北京协和医院分析了I期卵巢上皮性癌全面分期探查术的临床意义，认为全面分期探查术是卵巢癌FIGO分期的主要依据，对早期卵巢癌应常规进行全面探查术。安徽省蚌埠医学院也对I期卵巢上皮性癌合理治疗模式进行了探讨，提倡进行腹膜后淋巴结清除术。
妇科肿瘤的化疗，近年来有很大进展，一些新的治疗方案和新的化疗药物也不断应用于临床，取得了较好疗效。顺铂、长春新碱、平阳霉素(PVB方案)和顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素(PEB方案)治疗卵巢生殖细胞肿瘤，取得了令人鼓舞的效果。紫杉醇和异环磷酰胺，也开始用于卵巢癌的二线化疗。北京协和医院应用动脉插管化疗治疗卵巢癌肝转移和耐药性滋养细胞肿瘤，也取得了一定疗效。同时，对采用骨髓干细胞移植加大剂量化疗治疗卵巢癌，进行了初步探讨。腹膜后淋巴结转移是卵巢癌治疗中的一大难题，华西医科大学对盆腔腹膜外化疗进行了系统的基础与临床研究，为腹膜后淋巴结转移的治疗，提供了一条新途径。
(收稿：1999-08-04), 百拇医药
单位：郎景和，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院， 100730
关键词：
中华妇产科杂志991002 50年来，我国的妇产科学有了长足的发展，对保障妇女的健康、儿童的成长、民族的繁衍、国家的富强起着重要作用。特别是进入90年代，科学技术发展日新月异，很多新技术、新方法、新观念引入妇产科的基础与临床研究，使妇产科学有焕然一新之感。现就4个方面分述如下。
产科学
降低孕产妇及围产儿死亡率一直是产科的重点和目标，由于采取了一系列措施，孕产妇死亡率明显下降，由1990年的94.70/10万降至1997年的63.30/10万，城市死亡率明显低于农村。上海市由1989年的34.07/10万降至1997年的21.19/10万。主要死亡原因仍为产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病和感染。近年来，城市流动人口增加，给孕期保健造成困难，是导致城市孕产妇死亡的原因之一。在大城市，孕产妇死亡原因以间接产科原因为主，包括妊娠合并心脏病、肝病等。我国南方地区妊娠期胆汁淤积症较北方多见。由于妊娠期急性脂肪肝起病急，对母儿危害严重，已引起人们的重视，通过提高对该病的早期鉴别诊断、处理，孕产妇死亡率已明显下降，部分医院还开展了肝脏穿刺，提高了该病诊断的准确率。此外，羊水栓塞也是城市孕产妇死亡的主要原因之一，如何确诊并提高对该病的识别及抢救技术，仍是目前产科的主要课题。围产儿死亡率明显下降，如北京市由1988年的15.73‰降至1997年的10.93‰。
, http://www.100md.com
由于妊高征对孕产妇和围产儿危害严重，近年来，国内许多学者致力于该病病因和发病机理方面的研究，以及严重合并症的预防，并取得了一定成果。妊高征的病因研究已达到国际水平。认识到血管内皮细胞损伤是妊高征发病的重要环节，妊高征时生化测定结果显示，血中内皮素(ET)、血栓素B2、纤维连接蛋白升高，一氧化氮、前列腺素I2(PGI2)和抗凝血酶-Ⅲ减少。上述变化可能系血管内皮损伤的结果，同时又加剧了血管内皮细胞的损伤。在重度妊高征的处理上，采用地塞米松促胎儿肺成熟，及时终止妊娠，也降低了围产儿病率及死亡率。
孕期糖筛查的推行使妊娠期糖尿病检出率升高，同时对轻度糖代谢异常(糖耐量受损)的孕妇，通过加强孕期血糖控制，以及严密监测，使围产儿预后得到明显改善。但巨大儿发生率仍逐年增加，约为7%～8%，个别地区达10%，故应加强孕期营养指导与监测。性传播疾病于近年逐渐增多，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染增多。产科工作者已重视妊娠合并性传播疾病的诊断和处理，我国已出现HIV阳性的孕妇，HIV母婴传播问题值得高度警惕。
, 百拇医药
在催产、引产方面，已采用PGE2促宫颈成熟。因米非司酮对胎儿有不良影响，不提倡用于晚期妊娠引产。近年来许多学者的研究表明，小剂量米索前列醇25 μg具有较好促宫颈成熟的作用，但需严密观察，以防止子宫收缩过强及胎儿窘迫。剖宫产率仍呈上升趋势，已达40%左右，台湾高雄长庚医院为30%以上，已引起国内同行的关注，目前正努力降低剖宫产率，如有些医院开展药物无痛分娩，严格掌握剖宫产指征。剖宫产术式有了许多改进。
早产与胎儿畸形是导致围产儿死亡的主要原因之一，国内许多医院已开展产前诊断。上海、北京、山东、武汉、东北等将B超监测下取脐血的方法用于宫内诊断。将分子生物学方法用于产前诊断、胎儿宫内感染情况的监测，并能寻找致围产儿死亡和畸形儿的原因。上海一项研究发现，新生儿畸形中，64%合并先天性感染。流行病学调查结果表明，叶酸缺乏与胎儿神经管畸形发生有密切关系。目前，国内已开始在高发地区的孕妇于孕前及早孕期补充叶酸。
加强产前、产时胎儿监测，除胎盘生化指标测定以外，B超、胎心监护(无负荷试验、催产素激发试验)，彩色多普勒胎儿血流测定等，已广泛用于临床，能够较准确判断胎儿的情况。近年来，重视了新生儿缺血、缺氧新生儿窒息的发生和新生儿死亡的研究。
, 百拇医药
另外，白细胞介素(IL-1、IL-6、IL-8)、肿瘤坏死因子与胎膜早破、早产感染的关系也已被人们广泛关注。有的学者还对胰岛素样生长因子(IGF1、IGF2)与胎儿生长发育的关系进行了研究。
目前，有关早产儿预后的研究，在胎儿宫内治疗方面，我国与国外发达国家相比较，尚有不足。这是产科工作今后努力的方向。
妇科学及生殖内分泌
以腹腔镜和宫腔镜为主的微创手术(MIS)，得以广泛而迅速的发展。过去类似的手术，仅在较大型医院内进行，且数量有限。近年来各地纷纷成立内镜中心，或妇科内镜学组。在某些医院，内镜手术已达到或接近全部妇科手术的1/3，应该说这是一个现代趋势。相当多的中型医院也已开展了此类手术。为促进交流，并完善妇科内镜的诊疗常规，使其有序、健康的发展，中华妇产科杂志编辑委员会于1996年5月组织召开了全国妇产科内镜应用学术研讨会，并于会后组织专家讨论并制订了“妇科内镜操作规范(草案)”(刊登于《中华妇产科杂志》1997年第5期)，对全国妇科内镜工作起到了指导和促进作用。
, 百拇医药
近年来，子宫内膜异位症在各医院就诊病人中所占比例明显上升。随着对该病认识的不断深入，在诊断和治疗方面也日趋合理、完善。许多医院设立了子宫内膜异位症专业门诊，根据病人年龄、生育要求，以及病变的不同程度，选择不同的手术(根治性、半根治性、病灶切除、腹腔镜手术、B超指引下穿刺并注入酒精等)，或药物治疗，或二者联合进行治疗。中华医学会妇产科学会还组织北京市多家医院开展应用亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的研究，得出了有意义的结果。
以往认为，腺肌症是一种特殊类型的子宫内膜异位症，而现在则更倾向于二者属于不同的疾病。由于该病对激素治疗不敏感，常需切除子宫，以缓解症状。北京协和医院报道对26例有生育要求的妇女施行保守手术，即子宫腺肌症剔除术或子宫腺肌症部分病灶切除术，并应用促性腺激素释放激素类激动剂(GnRHa)。结果改善了痛经、经血量过多等症状，其中8例共妊娠12例次，6例次为足月产，仅3例复发。上海医科大学妇产科医院也有同样报道。临床应用表明，GnRHa对子宫腺肌症有较好的治疗效果。
, 百拇医药
生殖生理的研究热点是局部调控机理，并开展了体外研究。同济医科大学研究了IGF1可促进人类颗粒细胞(于体外受精-胚胎移植抽吸卵泡时得到)雌二醇、孕酮的生成，促进小鼠卵细胞的成熟与受精。华西医科大学第二医院研究了转化生长因子α(TGFα)及Myc癌蛋白对卵细胞成熟与黄体凋亡的调控。天津医科大学总医院研究了催产素与溶黄体的关系。
北京医科大学第三医院研究了内皮素1的表达，认为对子宫出血及修复有一定的意义。
多囊卵巢综合征(PCOS)是年轻妇女的常见病。对其病理生理，南京军区南京总医院采用4种功能试验，结果显示，I型病人促黄体激素反应亢进，肾素-血管紧张素系统(RAS)功能亢进明显；II型病人肾上腺皮质功能亢进，血脂明显异常。河北医科大学第二医院也进行了PCOS病人RAS系统的研究。中山医科大学第一医院及北京医科大学第三医院研究了PCOS病人的胰岛素抵抗，显示间质细胞IGF1受体基因有过度表达。北京医科大学第三医院、西安医科大学等研究了GnRHa刺激试验诊断PCOS的价值。北京医科大学第三医院试用了二甲双胍抗胰岛素治疗。上海医科大学采用中药抗胰岛素治疗，得到了初步结果。北京协和医院对耐氯底酚病人试用了复方醋酸环丙孕酮-达因35，提高了半数病人对促排卵药物的敏感性。
, 百拇医药
对于绝经期生理病理，北京协和医院研究了我国妇女绝经前后血生殖激素水平、生殖器官超声图像、骨密度等变化的规律。安徽省蚌埠第一人民医院研究了妇女绝经前后血脂变化的规律。南京医科大学研究了糖代谢的变化。河南医科大学第三医院研究了血β内啡肽与绝经症状的关系。
激素替代治疗(HRT)越来越受到重视。上海医科大学于临床应用尼尔雌醇3～15年，随访4～20年，结果显示乳腺癌的发病率未增加。炔雌醇、倍美力片及阴道霜、国产及进口雌二醇贴片及其与醋甲孕酮的配伍，均已有短期疗效的报道。应用HRT前后骨密度及骨组织(大鼠)剂量学研究，血脂、子宫内膜的观察，均取得了不少经验。对脑功能影响的研究也开始得到重视。北京协和医院采用子宫内膜吸片行细胞病理学观察，以监测应用HRT过程中内膜的改变。
此外，对习惯性流产的免疫病因学研究，有了深入进展，主动免疫治疗已有成功的报道，并进行了子代随诊。着床免疫机理的研究表明，子宫内膜有CD56非典型淋巴细胞穿孔素的表达。
, http://www.100md.com
新一代孕激素marvelon, surgestone用于调经已有初步报道。微波、热球、子宫内膜切除用于治疗月经过多等已取得了一定经验。
不育仍然是干扰病人和医生的大问题，有的医院注意了病人的精神心理因素，进行了不育病人心态分析及血β内啡肽水平的研究。也有关于卵巢抗体、交媾后试验与宫颈粘液葡萄糖、果糖水平的研究。对于无排卵不育的研究，解放军第四五六医院对应用人绝经期促性腺激素(hMG)促排卵有卵巢过度刺激综合征(OHSS)高危因素的病人，应用GnRHa(Buserelin)代替hCG诱发排卵成功。
助孕技术正在向深度、广度发展。1996年，代孕母亲助孕婴儿在北京医科大学第三医院诞生，使无子宫、子宫异常妇女有获亲生子代的可能。中山医科大学第一医院将对极度少精、弱精、畸精男性的精子，及阻塞性无精男性行副睾抽吸取得的精子，行卵母细胞内单精子显微注射(ICSI)助孕成功。他们还对人类窦前卵泡及窦状卵泡体外成熟与凋亡进行了研究：(1)从手术切除的卵巢中得到直径4～10 mm窦状卵泡，获取成熟的卵冠丘复合物(OC-CC)，在体外培养后约70%达到成熟(以出现第一极体为标志)、受精、卵裂，23%形成早期胚泡；14%凋亡。(2)自人胎卵巢获得始基卵泡，在体外培养35～50天，发育为直径120～160 μm的卵泡，但无卵泡腔形成，再在适当的条件下培养后，约29%的卵母细胞成熟。同时，发现一种人卵的新来源。(3)将常规体外受精-胚胎移植过程中抽吸的卵泡液及冲洗液沉淀，从中可得到为数不少的窦前卵泡，在体外培养28天后，形成直径为300～700 μm的窦状卵泡；再在适当条件下培养后，可使83%的未成熟卵排出，38%的卵细胞成熟。(4)卵母细胞冻存、解冻后在体外培养成熟、受精、形成胚胎；再冻存、复苏后移植于卵巢早衰的病人，可达到生化妊娠。上述研究不仅增加了临床卵泡的来源，而且深化了对人类卵泡发育与闭锁的了解。
, http://www.100md.com
不仅如此，体外受精-胚胎移植先后在浙江大学医学院附属妇产科医院、华西医科大学第二医院、同济医科大学附属同济医院、山东省计划生育研究所、上海医科大学妇产科医院、河北医科大学第二医院等单位取得成功。在一些较早开展体外受精-胚胎移植的研究中心，妊娠率已稳定在25%，达到了国际水平。
此外，北京医科大学第三医院还进行了超排卵敏感性预测、超排卵时表皮生长因子(EGF)及其受体、转化生长因子α(TGFα)、IGF1表达的研究；人卵染色体分析、抗心磷脂抗体及抗精子抗体与妊娠率关系的研究。
计划生育
90年代以来，在避孕节育技术方面取得显著成绩，为我国计划生育工作的落实，提供了技术保证。
作为我国育龄妇女使用最普通的宫内节育器(IUD)，通过全国前瞻性多中心6000余例的随机临床研究，肯定了活性带铜IUD的效果。国家计划生育委员会于1993年正式决定停止生产与使用妊娠率及脱落率均较高的惰性不锈钢金属IUD，代之以推广应用带铜IUD，明显降低了失败率。为减轻疼痛、出血等并发症，国内有关单位研制了释放吲哚美辛(消炎痛)的含药含铜IUD，已积累了8年的临产资料，经比较性研究证明，其临床效果显著优于目前普遍使用的Tcu220 IUD。为解决IUD的脱落问题，近年来，引进了固定式无支架铜串IUD，提高了避孕效果，该种IUD已在天津生产。对于月经过多的妇女，应用释放左炔诺孕酮(LNG)的IUD，可使月经量明显减少，已开始有临床应用的报道。
, 百拇医药
皮下埋植避孕也是近年来发展较快的避孕技术。全国多中心的研究表明，引进的释放LNG的Norplant埋植剂高效、长效、安全，年妊娠率<1%。国产的6支与2支避孕埋植剂也已获准上市，为育龄妇女提供了新的避孕方法。然而，单一孕激素的埋植剂或IUD，其主要副反应为月经紊乱及不规则出血，仍有待研究解决，以提高其可接受性。
抗孕激素米非司酮为国外80年代的新产品，配伍前列腺素终止早期妊娠，取得良好效果。国产米非司酮已于1992年通过国家批准上市，经临床II期、III期试验，剂量从600 mg减为150～200 mg，配合前列腺素终止7周以内的妊娠，完全流产率可达90%～95%，已迅速在国内广泛应用。该药作为避孕失败的补救措施，提供了非手术流产的方法。
鉴于不安全流产对妇女生殖健康的危害，近4、5年来，有关部门重视了紧急避孕的研究。对于无保护性生活以后应用紧急避孕，可减少非意愿妊娠。研究表明，与经典的复方雌、孕激素Yuzpe法比较，单一孕激素LNG 0.75 mg，间隔12小时共服2次用于紧急避孕，妊娠率为2%左右。国产制剂已于1997年上市。米非司酮用于月经周期不同阶段，可延迟或抑制排卵、阻止着床。米非司酮作为紧急避孕药，经初步观察效果可靠。由洛氏基金会人口理事会与国家计划生育委员会合作的，探索米非司酮用于紧急避孕最佳剂量的多中心随机双盲的临床试验，目前正在进行中。
, http://www.100md.com
妇科肿瘤
进入90年代，我国的妇科肿瘤的基础和临床研究非常活跃，在某些领域取得了令人鼓舞的成绩和进展。两年一次定期举行的中华医学会妇产科学会全国妇科肿瘤学术会议，展示了我国妇科肿瘤的诊治水平逐渐提高，妇科肿瘤的基础与临床研究也不断走向成熟。1998年，在郑州召开的中华医学会妇产科学会第六届全国妇科肿瘤学术会议上，制定了子宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌和滋养细胞肿瘤诊治规范，更标志我国妇科肿瘤的诊治水平正在与国际的先进水平接轨，正在迈向更高、更新的台阶。
由于分子生物学和遗传学的突破性进展，分子遗传学研究在妇科肿瘤领域内的发展也非常迅速。我国在这方面的研究虽然起步不早，但近年来有关工作的开展却相当可观。1994年，北京协和医院率先开展了卵巢癌p53抑癌基因和c-erbB2, c-erbB3癌基因表达的分子生物学研究，取得了一些很有意义的结果。此后，抑癌基因和癌基因在卵巢癌组织中的表达的研究逐渐在全国范围内开展。中日友好医院，湖南医科大学和山东医科大学等单位，分别采用聚合酶链反应-单链构象多态性分析(PCR-SSCP)技术，研究了人类卵巢癌p53基因的突变，分析了p53基因突变与卵巢癌生物学行为和病人预后的关系。北京医科大学研究了抑癌基因p16在卵巢癌中的缺失情况，认为p16基因缺失可能是部分卵巢癌的发病原因。上海医科大学的研究认为，nm23H1的表达，在卵巢癌腹膜后淋巴结转移过程中起着重要的抑制作用。天津医科大学的研究认为，粘附分子CD44的过度表达，是卵巢癌腹腔种植的重要原因。中山医科大学和湖北医科大学的研究认为，多种癌基因联合监测，更有助于判断卵巢癌的预后，及指导临床个体化治疗。除了对卵巢组织进行抑癌基因和癌基因的研究外，中山医科大学和同济医科大学等单位，还对卵巢癌病人外周血白细胞的Ha-ras基因和p53基因进行了PCR监测，并探讨了与卵巢癌的相关性，有助于卵巢癌的基因诊断。有关卵巢癌耐药机理的研究，也是近年来的一个热点。北京协和医院和广西医科大学等单位，对卵巢癌耐药与多药耐药基因表达(MDR1)进行了系统研究，结果表明，卵巢癌组织中MDR1阳性表达与临床耐药有关，环孢素A可作为卵巢癌耐药的修饰剂，MDR1表达的检测对判断化疗敏感性和病人的预后均有一定价值。同济医科大学的研究表明，谷胱甘肽S转移酶的表达可作为卵巢癌耐药的标志，对化疗敏感或产生耐药，可能与细胞膜上的ATP酶活性有关。关于卵巢癌的基因治疗，近年来也开展了一些较高水平的研究。上海医科大学和中山医科大学等，分别在卵巢癌细胞株和动物模型上进行了单纯疱疹病毒腺苷激酶基因(HSV-TK)转染肿瘤细胞联合羟基无环鸟苷(GCV)基因治疗的基础研究，取得了令人鼓舞的结果。
, 百拇医药
对卵巢癌的免疫基础研究，近年来也有新的进展。北京医科大学人民医院对卵巢癌抗独特型抗体进行了系统研究，用基因工程方法构建了单链抗独特型抗体进行了序列测定，为卵巢癌的高效疫苗和主动免疫治疗打下了基础。能否对卵巢癌病人进行HRT治疗，近年来引起人们的关注。北京协和医院的研究结果表明，治疗剂量的雌激素可轻度抑制卵巢癌细胞的生长，并能引起卵巢癌细胞株细胞周期的变化和促进细胞凋亡。中国科学院上海细胞生物所的研究表明，孕激素也可诱导卵巢癌细胞凋亡，并上调野生型p53表达。这些研究均为临床提供了很有价值的资料。
在其他妇科肿瘤研究方面，上海医科大学探讨了癌基因c-cerbB2与子宫颈鳞状上皮细胞癌生物学行为的关系，认为癌基因c-cerbB2表达与宫颈鳞癌的生物学行为及预后相关，检测其表达可以作为预后诊断的参考指标。华西医科大学的研究显示，在HPV11、18型的宫颈癌组织中存在着HPV E7蛋白与p16基因蛋白结合物，其基因功能丧失是宫颈癌变的早期行为。上海医科大学对GnRHa对子宫内膜癌neu基因蛋白表达调控进行了研究，结果GnRHa对子宫内膜癌的neu基因表达有降调节作用。天津医科大学对子宫内膜癌的DNA含量及细胞周期时相进行了研究，认为DNA异倍体及高的S期细胞比率值与子宫内膜癌的恶性程度有关。有关滋养细胞肿瘤的分子生物学研究，浙江大学医学院附属妇产科医院在这方面做了较多的工作，分别就人乳头状瘤病毒(HPV)-DNA，LI-6, nm23H1增殖细胞核抗原(PCNA)和端粒RNA和端粒酶活性进行了系列研究，得到很有意义的结果。他们还采用血管铸型法，研究妊娠滋养细胞肿瘤病人的子宫血管构筑，并结合电镜扫描进行观察，结果显示血管层次消失、走向紊乱、形态异常，出现动-静脉吻合，尤其在耐药病灶中多见，提出其产生与临床耐药有关。
, 百拇医药
妇科肿瘤的普查及早期诊断，受到极大关注。在未来的21世纪，妇女于绝经后可能再生存30～40年，癌症将是生命延长的主要危险。普查在恶性肿瘤的防治中占有很重要的地位。阴道、宫颈细胞学检查仍是防癌普查的重要措施。对宫颈细胞进行检查，国内多数医院仍采用巴氏分类法，为了与国际接轨，应提倡1991年国际癌症协会推出的TBS系统，提高细胞学检查水平是当前亟待解决的问题。北京协和医院等3家医院应用计算机辅助细胞学检测系统(CCT)检测了近万例宫颈涂片，证实CCT对宫颈病变的诊断敏感性和准确性均明显提高，而且对检测HPV感染也较简便，为今后大规模普查展示了很好的前景。香港大学玛丽医院的研究表明，应用子宫颈电圈切除术(LEEP)对宫颈上皮内瘤样变的诊断和治疗有十分重要的意义。子宫内膜癌的发生率逐渐上升，值得重视。四川省肿瘤医院对子宫内膜癌病人进行了阴道、宫颈细胞学检查，发现可疑和恶性细胞者占33.9%。值得注意的是，这些情况多见于子宫内膜的非子宫内膜样癌，及低分化、晚期及盆腔淋巴结有转移的病人。如何准确地进行卵巢癌的早期诊断，一直是妇科肿瘤的重点。近年来，有很多新技术和新方法开始用于卵巢癌的早期诊断。浙江大学医学院附属妇产科医院的研究提示，B超诊断卵巢癌的敏感性为63.4%，特异性为97.7%，与CA125联合应用可提高敏感性和特异性，但对早期诊断仍不够理想。北京协和医院和北京医科大学还对遗传性卵巢癌综合征(HOCS)进行了家系调查，认为HOCS家系的妇女是患卵巢癌的高危人群，应定期进行随访和监测。北京医科大学的研究认为，对绝经后妇女卵巢触及综合征(PMPO)应予重视，在这些人群中，恶性肿瘤占22.4%，PMPO是剖腹探查的指征。
, 百拇医药
妇科肿瘤的诊治越来越系统化、规范化。确切分期是合理治疗的依据。为了与国际接轨，子宫内膜癌，卵巢癌和外阴癌现均采用FIGO的手术病理分期。华西医科大学对子宫内膜癌的术前临床分期与手术病理分期的误差率进行分析，I期误差率为19.7%，II期为80.4%，主要为淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学阳性及肌层浸润。中国医学科学院肿瘤医院的研究表明，这两者I期的符合率可达90.7%，但临床II期者，宫颈管刮取标本的假阳性率竟达40%。这些研究结果均表明，应注重子宫内膜癌的手术病理分期。术中应常规进行腹腔冲洗液细胞学检查，盆腔淋巴结取样或清扫，切开标本检查等，以尽量准确地判断分期，以指导制定手术后治疗方案。卵巢癌的分期也越来越引起人们的重视，尤其是对于早期卵巢癌。北京协和医院分析了I期卵巢上皮性癌全面分期探查术的临床意义，认为全面分期探查术是卵巢癌FIGO分期的主要依据，对早期卵巢癌应常规进行全面探查术。安徽省蚌埠医学院也对I期卵巢上皮性癌合理治疗模式进行了探讨，提倡进行腹膜后淋巴结清除术。
妇科肿瘤的化疗，近年来有很大进展，一些新的治疗方案和新的化疗药物也不断应用于临床，取得了较好疗效。顺铂、长春新碱、平阳霉素(PVB方案)和顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素(PEB方案)治疗卵巢生殖细胞肿瘤，取得了令人鼓舞的效果。紫杉醇和异环磷酰胺，也开始用于卵巢癌的二线化疗。北京协和医院应用动脉插管化疗治疗卵巢癌肝转移和耐药性滋养细胞肿瘤，也取得了一定疗效。同时，对采用骨髓干细胞移植加大剂量化疗治疗卵巢癌，进行了初步探讨。腹膜后淋巴结转移是卵巢癌治疗中的一大难题，华西医科大学对盆腔腹膜外化疗进行了系统的基础与临床研究，为腹膜后淋巴结转移的治疗，提供了一条新途径。
(收稿：1999-08-04), 百拇医药