胎头高直后位的产程特点与分娩方式的选择
作者：赵丽娜
单位：深圳市龙岗区人民医院妇产科 518116
关键词：
中华妇产科杂志991015 产科胎儿高直位是一种严重的胎头位置异常，其主要特点是胎头的矢状缝落于骨盆入口的前后径上，可分直前位和直后位两种[1]。高直后位难以经阴道分娩，往往是产程活跃期阻滞的产程特征，如不早期识别，恰当处理，会给母婴带来严重危害。本研究将我院103例高直后位的产程特点进行了分析，以加深对此类型头位难产的重视，及早正确处理，减少不必要的试产及母婴严重并发症发生。
一、临床资料
采用回顾性资料分析方法，对我院1993年1月至1997年12月分娩的高直后位的临床资料分析。分娩产妇总数为22 680例，其中头位难产中高直后位为103例，占分娩总数的0.5%，其中初产妇92例，经产妇11例，孕周在37～42周之间，产妇年龄22～38岁，平均28.8岁。
, http://www.100md.com
二、结果
1.儿头高悬：临产后胎儿先露不衔接87例，占84%，其中有6例，胎头甚至未达坐骨棘水平。
2.腹部检查：耻骨联合上方可触及胎儿颏骨，全腹部均可触及胎儿肢体共41例,占40%。
3.总产程延长：总产程在13～60小时，平均17.8小时，产程超过24小时7例，占6.7%。
4.潜伏期延长：潜伏期在13～52小时，平均20.7小时，36例宫口扩张2.5cm，以后未再进展，产程未能进入活跃期占35%。
5.活跃期停滞：67例进入活跃期，占65%，平均活跃期为7.1小时。
6.产力异常：原发性宫缩乏力34例，继发性宫缩乏力51例，共占82%，宫缩过强11例，占10%。
, 百拇医药
7.胎头双顶径线值：双顶径9.2 cm至10.3cm,平均9.4cm,体重≥4 000 g 21例，占20%。
8.胎儿窘迫24例，占23%,新生儿窒息9例,占8.7%；颅内出血3例，占2.9%。
9.子宫先兆破裂3例，子宫不全破裂1例，共占3.8%。
10.子宫收缩乏力出血：是因延迟诊断行剖宫产术，术中出血23例，占22%，术后子宫缩复不良性出血有6例，占5.8%。
三、讨论
1.早发现，早诊断，避免发生并发症:随着现代围产医学发展，头位难产理论不断深入，胎头高直后位已越来越被重视。临床上高直后位并非少见，国外文献所报道的发病率为0.06%～1.6%[1]。发病率差别之大，关键在于诊断是否准确，本研究的发病率占分娩总数0.5%，但也可能存在漏诊。
, http://www.100md.com
胎头高直位,多数是在产程进行中发生。而在临产前有胎头高浮,未衔接。B超检查，胎头为枕后方位时应高度警惕，可视为头位难产的高危趋势。但还不能确定高直后位诊断。因当产程发动后有两种情况可能发生,一种是临产后当胎头衔接旋转发生异常,形成枕后位。另一种是胎头伸屈异常,矢状缝与骨盆入口前后径一致,不能衔接形成高直后位。只有在进入产程后胎头仍不衔接入盆、不下降,产科情况又符合高直后位的特点才可确定诊断。所以产前往往不过早地做出高直后位的诊断。
由于胎儿头部与背部形成向后凸起的弧形曲线与母体腰骶部前凸的弧形曲线相交，致使胎头难以入盆和下降困难。因此，高直后位不能经阴道分娩，均需剖宫产术结束分娩。所以早期发现，及时处理，避免不必要的试产，对减少母婴损害十分重要。
临床上往往忽视对高直后位的认识，常以持续性枕后位作为诊断进行试产，而胎先露高低与产程有一定关系，临产时先露愈高，潜伏期愈长。活跃期开始先露愈高，活跃期愈长[2]。即临产后胎头高浮可使产程延长，如合并过期妊娠，使胎头可塑性降低，若此时发生高直位则不可逆转。胎头高悬，先露不能紧贴宫颈，对宫颈的刺激不强，反射性宫缩减弱，宫颈扩张延缓、阻滞，致产程延长。若潜伏期达8小时仍未进入活跃期，或宫口在3 cm时，是潜伏期进入活跃期的一个标志，在此停留两小时无进展表明滞产[2]。此阶段若发现有高直后位的特征，其胎头矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，虽有左或右偏斜，但也不应超过15度。前囟门在耻骨联合后，后囟门在骶骨前，就可以明确诊断为高直后位。为克服胎头下降所遇到的梗阻阻力，子宫肌呈强直性痉挛收缩，或由于子宫收缩乏力致产程延长时往往需使用催产素加强宫缩，如发生子宫强直性收缩，产程不仅不缩短，反而停滞、延长，引起子宫下段伸展过度。本研究中3例出现先兆子宫破裂而行剖宫产，术中发现子宫下段极薄，濒临破裂。其中1例发生子宫不全破裂，行裂口修补术。因胎头下降阻滞、嵌顿、压迫膀胱，可引起宫颈水肿及膀胱水肿，致排尿困难及尿潴留。
, 百拇医药
高直后位产程延长常伴胎膜早破，羊水流尽，致使胎儿紧贴子宫壁，可影响胎儿胎盘循环，若同时有催产素使用不当或阴道上行性感染及血行感染，均可能引起胎儿宫内窒息、缺氧造成胎儿颅内出血。本组9例新生儿出现重度窒息，经气管插管复苏存活。3例并发新生儿颅内出血。另94例分别于潜伏期、活跃早期发现并及时诊断处理，母婴预后良好。
2.分娩方式选择:高直后位一但诊断，不论胎儿大小，即刻采取剖宫产术结束分娩。产程中若发现由于胎头不屈不伸所致的高直后位，使产程进展至某一阶段而出现宫缩乏力，则其真正的原因就不是产力因素，应注意到头方位因素，对这类患者，就应弄清主要因素和次要因素后再行相应处理[3]。切不可盲目加强产力试产,否则将会导致母婴的严重后果。对临产后胎头高浮，产力异常要高度警惕高直后位。特别对原发性宫缩乏力，经休息后宫缩仍不好转，潜伏期出现延长趋势，胎头不入盆，腹部检查全部为小肢体，应想到高直后位的可能。并应及时进行阴道诊检查，切不可强行催产素试产，延误时机，造成母婴严重后果。
参考文献
1 王淑贞主编. 实用妇产科学. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 1987.405-407.
2 田雪萍主编.高危妊娠的处理.第1版.上海:上海科学技术出版社,1986.208-237.
3 曾蔚越. 产力异常的处理原则.实用妇产科杂志, 1997,13:232-233.
(收稿：1998-06-12 修回：1999-04-15), http://www.100md.com
单位：深圳市龙岗区人民医院妇产科 518116
关键词：
中华妇产科杂志991015 产科胎儿高直位是一种严重的胎头位置异常，其主要特点是胎头的矢状缝落于骨盆入口的前后径上，可分直前位和直后位两种[1]。高直后位难以经阴道分娩，往往是产程活跃期阻滞的产程特征，如不早期识别，恰当处理，会给母婴带来严重危害。本研究将我院103例高直后位的产程特点进行了分析，以加深对此类型头位难产的重视，及早正确处理，减少不必要的试产及母婴严重并发症发生。
一、临床资料
采用回顾性资料分析方法，对我院1993年1月至1997年12月分娩的高直后位的临床资料分析。分娩产妇总数为22 680例，其中头位难产中高直后位为103例，占分娩总数的0.5%，其中初产妇92例，经产妇11例，孕周在37～42周之间，产妇年龄22～38岁，平均28.8岁。
, http://www.100md.com
二、结果
1.儿头高悬：临产后胎儿先露不衔接87例，占84%，其中有6例，胎头甚至未达坐骨棘水平。
2.腹部检查：耻骨联合上方可触及胎儿颏骨，全腹部均可触及胎儿肢体共41例,占40%。
3.总产程延长：总产程在13～60小时，平均17.8小时，产程超过24小时7例，占6.7%。
4.潜伏期延长：潜伏期在13～52小时，平均20.7小时，36例宫口扩张2.5cm，以后未再进展，产程未能进入活跃期占35%。
5.活跃期停滞：67例进入活跃期，占65%，平均活跃期为7.1小时。
6.产力异常：原发性宫缩乏力34例，继发性宫缩乏力51例，共占82%，宫缩过强11例，占10%。
, 百拇医药
7.胎头双顶径线值：双顶径9.2 cm至10.3cm,平均9.4cm,体重≥4 000 g 21例，占20%。
8.胎儿窘迫24例，占23%,新生儿窒息9例,占8.7%；颅内出血3例，占2.9%。
9.子宫先兆破裂3例，子宫不全破裂1例，共占3.8%。
10.子宫收缩乏力出血：是因延迟诊断行剖宫产术，术中出血23例，占22%，术后子宫缩复不良性出血有6例，占5.8%。
三、讨论
1.早发现，早诊断，避免发生并发症:随着现代围产医学发展，头位难产理论不断深入，胎头高直后位已越来越被重视。临床上高直后位并非少见，国外文献所报道的发病率为0.06%～1.6%[1]。发病率差别之大，关键在于诊断是否准确，本研究的发病率占分娩总数0.5%，但也可能存在漏诊。
, http://www.100md.com
胎头高直位,多数是在产程进行中发生。而在临产前有胎头高浮,未衔接。B超检查，胎头为枕后方位时应高度警惕，可视为头位难产的高危趋势。但还不能确定高直后位诊断。因当产程发动后有两种情况可能发生,一种是临产后当胎头衔接旋转发生异常,形成枕后位。另一种是胎头伸屈异常,矢状缝与骨盆入口前后径一致,不能衔接形成高直后位。只有在进入产程后胎头仍不衔接入盆、不下降,产科情况又符合高直后位的特点才可确定诊断。所以产前往往不过早地做出高直后位的诊断。
由于胎儿头部与背部形成向后凸起的弧形曲线与母体腰骶部前凸的弧形曲线相交，致使胎头难以入盆和下降困难。因此，高直后位不能经阴道分娩，均需剖宫产术结束分娩。所以早期发现，及时处理，避免不必要的试产，对减少母婴损害十分重要。
临床上往往忽视对高直后位的认识，常以持续性枕后位作为诊断进行试产，而胎先露高低与产程有一定关系，临产时先露愈高，潜伏期愈长。活跃期开始先露愈高，活跃期愈长[2]。即临产后胎头高浮可使产程延长，如合并过期妊娠，使胎头可塑性降低，若此时发生高直位则不可逆转。胎头高悬，先露不能紧贴宫颈，对宫颈的刺激不强，反射性宫缩减弱，宫颈扩张延缓、阻滞，致产程延长。若潜伏期达8小时仍未进入活跃期，或宫口在3 cm时，是潜伏期进入活跃期的一个标志，在此停留两小时无进展表明滞产[2]。此阶段若发现有高直后位的特征，其胎头矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，虽有左或右偏斜，但也不应超过15度。前囟门在耻骨联合后，后囟门在骶骨前，就可以明确诊断为高直后位。为克服胎头下降所遇到的梗阻阻力，子宫肌呈强直性痉挛收缩，或由于子宫收缩乏力致产程延长时往往需使用催产素加强宫缩，如发生子宫强直性收缩，产程不仅不缩短，反而停滞、延长，引起子宫下段伸展过度。本研究中3例出现先兆子宫破裂而行剖宫产，术中发现子宫下段极薄，濒临破裂。其中1例发生子宫不全破裂，行裂口修补术。因胎头下降阻滞、嵌顿、压迫膀胱，可引起宫颈水肿及膀胱水肿，致排尿困难及尿潴留。
, 百拇医药
高直后位产程延长常伴胎膜早破，羊水流尽，致使胎儿紧贴子宫壁，可影响胎儿胎盘循环，若同时有催产素使用不当或阴道上行性感染及血行感染，均可能引起胎儿宫内窒息、缺氧造成胎儿颅内出血。本组9例新生儿出现重度窒息，经气管插管复苏存活。3例并发新生儿颅内出血。另94例分别于潜伏期、活跃早期发现并及时诊断处理，母婴预后良好。
2.分娩方式选择:高直后位一但诊断，不论胎儿大小，即刻采取剖宫产术结束分娩。产程中若发现由于胎头不屈不伸所致的高直后位，使产程进展至某一阶段而出现宫缩乏力，则其真正的原因就不是产力因素，应注意到头方位因素，对这类患者，就应弄清主要因素和次要因素后再行相应处理[3]。切不可盲目加强产力试产,否则将会导致母婴的严重后果。对临产后胎头高浮，产力异常要高度警惕高直后位。特别对原发性宫缩乏力，经休息后宫缩仍不好转，潜伏期出现延长趋势，胎头不入盆，腹部检查全部为小肢体，应想到高直后位的可能。并应及时进行阴道诊检查，切不可强行催产素试产，延误时机，造成母婴严重后果。
参考文献
1 王淑贞主编. 实用妇产科学. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 1987.405-407.
2 田雪萍主编.高危妊娠的处理.第1版.上海:上海科学技术出版社,1986.208-237.
3 曾蔚越. 产力异常的处理原则.实用妇产科杂志, 1997,13:232-233.
(收稿：1998-06-12 修回：1999-04-15), http://www.100md.com