早期妊娠胎盘绒毛植入——附一例报道及文献复习
作者：闻安民 钱德英 张旭云 洪淡华
单位：广东省人民医院妇产科 510080 广州
关键词：胎盘；侵入性；妊娠初期；剖宫产术
中华妇产科杂志991009 【摘要】 目的 总结和探讨早期妊娠胎盘绒毛植入的发生、临床特点和处理方法。方法 对1例早期妊娠胎盘绒毛植入、人工流产术中发生大出血者的资料进行回顾性分析并复习文献。结果 剖宫产再次妊娠后阴道流血，刮宫术时发生难以控制的大出血时应考虑胎盘绒毛植入，处理方法需行子宫切除。结论 剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素。
Placenta Accreta in Early Pregnancy: A Case Report
and Review of the Literature
, http://www.100md.com
WEN Anmin, QIAN Deying, ZHANG Xuyun, et al.
Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To summarize and investigate the clinical characteristics and treatment of placenta accreta in early pregnancy. Methods A case of placenta accreta in early pregnancy presenting severe bleeding during suction curettage was analyzed retrospectively and the literature was reviewed. Results The major risk factors for placenta accreta in early pregnancy were related to uterine scars from previous cesarean section. In most cases there was vaginal bleeding after amenorrha. It was common that uncontrollable bleeding took place during curettage and hysterectomy was usually necessary. Conclusion Cesarean section is one of the high risk factors of placenta accreta in early pregnancy.
, 百拇医药
【Key words】 Placenta accreta Pregnancy trimester, first Cesarean section
胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数发现在妊娠晚期及足月分娩时，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或(及)在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。本文报道1例在人工流产术中大出血的早期妊娠胎盘绒毛植入的病例并复习文献,就其发生、临床特点及处理方法等进行探讨。
临床资料
患者31岁，孕3产1，因停经80天，不规则阴道流血1月余，尿hCG阳性，B超检查提示：“宫内早孕，胚胎存活”。1998年7月3日来诊，下午3时在本院妇科门诊行人工流产术，术前探宫腔8.5 cm，术中吸出含陈旧的绒毛组织约10g，术中大量出血，经用催产素(共70U)及阴道填纱后流血基本停止，出血量约500ml。于当日下午4时40分急诊入院。1992年曾因“孕足月、前置胎盘”行剖宫产术，1996年人工流产术1次。
, 百拇医药
人院检查：体温：37.5℃，脉搏：86次，血压：110/53mm Hg(1mm Hg = 0.133 kPa)。一般情况好，面色、口唇较苍白，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。妇科情况：阴道无活动性出血，宫口稍松，宫颈正常，无抬举痛；宫体后位，增大如孕10周大小，质地软，轻压痛，活动；双侧附件无异常。B超检查提示：(1)子宫增大，宫内杂乱反射(宫腔积血，组织残留)。(2)左侧卵巢可见。实验室检查：白细胞7.8×109/L，血红蛋白11.0g/L。
入院后予静脉补液及抗感染治疗，输同型血400ml，19时30分感下腹胀痛明显。检查：下腹胀，稍隆起，下腹可扪及宫底，压痛明显，血压105/47mm Hg，急行实验室检查：红细胞1.9×1012/L，血红蛋白60g/L，红细胞压积0.173，出血时间4分钟，凝血时间2分钟。妇科检查：子宫增大如孕13周，质地中，轮廓清楚，阴道后穹窿穿刺阴性。即于硬膜外麻醉下行清宫术，宫腔深度13.5cm，吸出陈旧性积血，后为新鲜血液，无组织残留，宫腔轮廓清楚，宫颈下段前壁无附着感，出血不止，宫颈注射催产素20U未见效，即行剖腹探查术,见：少许淡红色腹水，子宫增大如孕9周，质地软，外观轮廓完整，子宫前壁相当子宫峡部膀胱腹膜反折处见有瘀血，呈紫蓝色隆起，触及有空虚感。考虑为子宫手术瘢痕破裂出血，行全子宫切除术。手术经过顺利，失血约1 000ml(包括清宫时出血)，输血900ml。术后第7天腹部切口拆线,Ⅰ期愈合。查血β-hCG阴性。胸部X线片提示心肺未见异常。
, 百拇医药
病理报告：子宫标本大体观：子宫峡部前壁肌层全层横裂，裂口宽度约达子宫峡部周径的50%，裂口周围组织瘀血、坏死，呈暗红色。沿子宫前壁纵形将子宫标本切开，见宫腔内无组织残留，子宫峡部裂口处有纤维素样物质附着，子宫颈及子宫腔内均未见异常。子宫下段前壁(宫颈内口上0.2cm)妊娠，局部肌层全层破裂出血。镜下见：破口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养细胞，肌内血管壁周围有蜕膜样变性和纤维素样变性(图1)，血管的部分内皮细胞被血管内皮样滋养细胞所代替(图2)。子宫颈内口处亦可见出血、坏死及蜕膜组织，子宫体内膜则呈分泌期改变，未见蜕膜或绒毛组织。
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图1 子宫破裂口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养叶细胞。HE×100
图2 血管部分内皮细胞被血管内皮样细鸡蛋所代替，血管内可见滋养细胞栓。HE×100
讨论
一、胎盘绒毛植入的发生机理
胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症，实际发生率很难统计，因为有一部分保守治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现。早期妊娠发生胎盘植入更为罕见。本文报道1例并复习近几年国内5例[1-3]及国外9例[4-10]的文献报道，其发生情况如下，其中6例停经后有阴道流血史；4例自发性子宫破裂[4-7]，致腹腔内出血及休克，在剖腹探查术中诊断；10例人工流产或清宫术时,发生难以控制的大出血，出血量达800～3 500ml不等，包括4例第1次刮宫后持续阴道流血不止，第2次清宫时发生大出血；14例均行子宫切除术，妊娠部位在子宫下段，经组织学诊断为胎盘植入，14例病例均有1次以上的剖宫产史，与本例报道类似。
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生理情况下，在孕卵着床及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多，间质蜕膜化的程度就越大。因此，一般认为，蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润。在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此处着床，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润；另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入。可见，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括粘膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处，内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化,或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。
瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍,同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。本文复习的文献中，有14例早孕胎盘植入的病例均有剖宫产病史。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者，如孕卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘，也可发生早中期妊娠的胎盘植入。
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二、胎盘绒毛植入的临床特点
1.剖宫产史：剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。本文报道及文献资料中的早期妊娠胎盘植入病例，均有1次以上的剖宫产史。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数[5]。
2.停经后阴道出血：绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生出血。本文报道及文献资料中有6例停经后发生阴道流血，占46.7%。
3.刮宫术时出现难以控制的大出血：由于滋养细胞及(或)绒毛的侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止，常需行子宫切除手术止血。本文报道及文献中73.3%的病例发生人工流产或清宫等刮宫术时难以控制的大出血。
4.子宫穿破、腹腔内出血：由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。文献资料中有4例早期妊娠胎盘植入，发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症。本例在刮宫时发生子宫不完全穿破。
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三、胎盘绒毛植入的处理方法
胎盘植入可发生致命性大出血，临床上多需子宫切除术才能奏效。文献中报道，早期妊娠胎盘植入的病例均最终行子宫切除。本例也予行子宫切除术以控制出血。保守性治疗或保守性手术治疗止血是否在一些病例中可行，有待于积累更多病例。
目前，我国剖宫产率增高，在早期妊娠时，胎盘绒毛植入的危险性将可能明显增高。因此，在人工流产术或刮宫术中如遇难以控制的大出血，特别是有剖宫产史及停经后有阴道出血情况者，要高度怀疑胎盘绒毛植入，应作相应的处理。
参考文献
1 傅军学，孟凡春.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠不全流产1例.中国实用妇科与产科杂志，1998,14：308.
2 邓雪莲.剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全二例. 中华妇产科杂志， 1996,31：286.
, http://www.100md.com
3 上海市第六人民医院.子宫峡部妊娠并绒毛植入.实用妇产科杂志，1998,14：131-132.
4 Camlibel FT. Spontaneous rupture of uterus caused by placenta percreta. NY State J Med,1981,81:1373-1376.
5 Shram M, Askai M.Spontaneous rupture of uterus caused by placenta accreta at 17 weeks'gestation. Am J Obstet Gynecol, 1965,25:624-628.
6 Botha MC.Spontaneous rupture of the uterus due to placenta percreta: a case report. S Afr Med J,1969,43:39-41.
, 百拇医药
7 Woolcott R，Nicoll M，Gibson J. A case of placenta percreta presenting in the first trimester of pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynecol,1987,27:258-260.
8 Veridiano N，Lopes J，Ohm HK，et al. Placenta percreta as a cause of uterine perforation during abortion. J Reprod Med,1986,31:1049-1050.
9 Begnearnd W,Dougherty CM,Mickal A.Placenta accreta in early gestation: report of two cases. Am J Obstet Gynecol,1965,92:267-268.
10 Micgelle A,Harden MD.Postabortal hemorrhage due to placenta increta:a case report.Am J Obstet Gynecol,1990,523-526.
(收稿：1998-09-07 修回：1999-07-05), 百拇医药
单位：广东省人民医院妇产科 510080 广州
关键词：胎盘；侵入性；妊娠初期；剖宫产术
中华妇产科杂志991009 【摘要】 目的 总结和探讨早期妊娠胎盘绒毛植入的发生、临床特点和处理方法。方法 对1例早期妊娠胎盘绒毛植入、人工流产术中发生大出血者的资料进行回顾性分析并复习文献。结果 剖宫产再次妊娠后阴道流血，刮宫术时发生难以控制的大出血时应考虑胎盘绒毛植入，处理方法需行子宫切除。结论 剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素。
Placenta Accreta in Early Pregnancy: A Case Report
and Review of the Literature
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WEN Anmin, QIAN Deying, ZHANG Xuyun, et al.
Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To summarize and investigate the clinical characteristics and treatment of placenta accreta in early pregnancy. Methods A case of placenta accreta in early pregnancy presenting severe bleeding during suction curettage was analyzed retrospectively and the literature was reviewed. Results The major risk factors for placenta accreta in early pregnancy were related to uterine scars from previous cesarean section. In most cases there was vaginal bleeding after amenorrha. It was common that uncontrollable bleeding took place during curettage and hysterectomy was usually necessary. Conclusion Cesarean section is one of the high risk factors of placenta accreta in early pregnancy.
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【Key words】 Placenta accreta Pregnancy trimester, first Cesarean section
胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数发现在妊娠晚期及足月分娩时，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或(及)在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。本文报道1例在人工流产术中大出血的早期妊娠胎盘绒毛植入的病例并复习文献,就其发生、临床特点及处理方法等进行探讨。
临床资料
患者31岁，孕3产1，因停经80天，不规则阴道流血1月余，尿hCG阳性，B超检查提示：“宫内早孕，胚胎存活”。1998年7月3日来诊，下午3时在本院妇科门诊行人工流产术，术前探宫腔8.5 cm，术中吸出含陈旧的绒毛组织约10g，术中大量出血，经用催产素(共70U)及阴道填纱后流血基本停止，出血量约500ml。于当日下午4时40分急诊入院。1992年曾因“孕足月、前置胎盘”行剖宫产术，1996年人工流产术1次。
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人院检查：体温：37.5℃，脉搏：86次，血压：110/53mm Hg(1mm Hg = 0.133 kPa)。一般情况好，面色、口唇较苍白，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。妇科情况：阴道无活动性出血，宫口稍松，宫颈正常，无抬举痛；宫体后位，增大如孕10周大小，质地软，轻压痛，活动；双侧附件无异常。B超检查提示：(1)子宫增大，宫内杂乱反射(宫腔积血，组织残留)。(2)左侧卵巢可见。实验室检查：白细胞7.8×109/L，血红蛋白11.0g/L。
入院后予静脉补液及抗感染治疗，输同型血400ml，19时30分感下腹胀痛明显。检查：下腹胀，稍隆起，下腹可扪及宫底，压痛明显，血压105/47mm Hg，急行实验室检查：红细胞1.9×1012/L，血红蛋白60g/L，红细胞压积0.173，出血时间4分钟，凝血时间2分钟。妇科检查：子宫增大如孕13周，质地中，轮廓清楚，阴道后穹窿穿刺阴性。即于硬膜外麻醉下行清宫术，宫腔深度13.5cm，吸出陈旧性积血，后为新鲜血液，无组织残留，宫腔轮廓清楚，宫颈下段前壁无附着感，出血不止，宫颈注射催产素20U未见效，即行剖腹探查术,见：少许淡红色腹水，子宫增大如孕9周，质地软，外观轮廓完整，子宫前壁相当子宫峡部膀胱腹膜反折处见有瘀血，呈紫蓝色隆起，触及有空虚感。考虑为子宫手术瘢痕破裂出血，行全子宫切除术。手术经过顺利，失血约1 000ml(包括清宫时出血)，输血900ml。术后第7天腹部切口拆线,Ⅰ期愈合。查血β-hCG阴性。胸部X线片提示心肺未见异常。
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病理报告：子宫标本大体观：子宫峡部前壁肌层全层横裂，裂口宽度约达子宫峡部周径的50%，裂口周围组织瘀血、坏死，呈暗红色。沿子宫前壁纵形将子宫标本切开，见宫腔内无组织残留，子宫峡部裂口处有纤维素样物质附着，子宫颈及子宫腔内均未见异常。子宫下段前壁(宫颈内口上0.2cm)妊娠，局部肌层全层破裂出血。镜下见：破口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养细胞，肌内血管壁周围有蜕膜样变性和纤维素样变性(图1)，血管的部分内皮细胞被血管内皮样滋养细胞所代替(图2)。子宫颈内口处亦可见出血、坏死及蜕膜组织，子宫体内膜则呈分泌期改变，未见蜕膜或绒毛组织。
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图1 子宫破裂口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养叶细胞。HE×100
图2 血管部分内皮细胞被血管内皮样细鸡蛋所代替，血管内可见滋养细胞栓。HE×100
讨论
一、胎盘绒毛植入的发生机理
胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症，实际发生率很难统计，因为有一部分保守治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现。早期妊娠发生胎盘植入更为罕见。本文报道1例并复习近几年国内5例[1-3]及国外9例[4-10]的文献报道，其发生情况如下，其中6例停经后有阴道流血史；4例自发性子宫破裂[4-7]，致腹腔内出血及休克，在剖腹探查术中诊断；10例人工流产或清宫术时,发生难以控制的大出血，出血量达800～3 500ml不等，包括4例第1次刮宫后持续阴道流血不止，第2次清宫时发生大出血；14例均行子宫切除术，妊娠部位在子宫下段，经组织学诊断为胎盘植入，14例病例均有1次以上的剖宫产史，与本例报道类似。
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生理情况下，在孕卵着床及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多，间质蜕膜化的程度就越大。因此，一般认为，蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润。在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此处着床，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润；另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入。可见，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括粘膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处，内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化,或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。
瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍,同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。本文复习的文献中，有14例早孕胎盘植入的病例均有剖宫产病史。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者，如孕卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘，也可发生早中期妊娠的胎盘植入。
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二、胎盘绒毛植入的临床特点
1.剖宫产史：剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。本文报道及文献资料中的早期妊娠胎盘植入病例，均有1次以上的剖宫产史。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数[5]。
2.停经后阴道出血：绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生出血。本文报道及文献资料中有6例停经后发生阴道流血，占46.7%。
3.刮宫术时出现难以控制的大出血：由于滋养细胞及(或)绒毛的侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止，常需行子宫切除手术止血。本文报道及文献中73.3%的病例发生人工流产或清宫等刮宫术时难以控制的大出血。
4.子宫穿破、腹腔内出血：由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。文献资料中有4例早期妊娠胎盘植入，发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症。本例在刮宫时发生子宫不完全穿破。
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三、胎盘绒毛植入的处理方法
胎盘植入可发生致命性大出血，临床上多需子宫切除术才能奏效。文献中报道，早期妊娠胎盘植入的病例均最终行子宫切除。本例也予行子宫切除术以控制出血。保守性治疗或保守性手术治疗止血是否在一些病例中可行，有待于积累更多病例。
目前，我国剖宫产率增高，在早期妊娠时，胎盘绒毛植入的危险性将可能明显增高。因此，在人工流产术或刮宫术中如遇难以控制的大出血，特别是有剖宫产史及停经后有阴道出血情况者，要高度怀疑胎盘绒毛植入，应作相应的处理。
参考文献
1 傅军学，孟凡春.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠不全流产1例.中国实用妇科与产科杂志，1998,14：308.
2 邓雪莲.剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全二例. 中华妇产科杂志， 1996,31：286.
, http://www.100md.com
3 上海市第六人民医院.子宫峡部妊娠并绒毛植入.实用妇产科杂志，1998,14：131-132.
4 Camlibel FT. Spontaneous rupture of uterus caused by placenta percreta. NY State J Med,1981,81:1373-1376.
5 Shram M, Askai M.Spontaneous rupture of uterus caused by placenta accreta at 17 weeks'gestation. Am J Obstet Gynecol, 1965,25:624-628.
6 Botha MC.Spontaneous rupture of the uterus due to placenta percreta: a case report. S Afr Med J,1969,43:39-41.
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7 Woolcott R，Nicoll M，Gibson J. A case of placenta percreta presenting in the first trimester of pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynecol,1987,27:258-260.
8 Veridiano N，Lopes J，Ohm HK，et al. Placenta percreta as a cause of uterine perforation during abortion. J Reprod Med,1986,31:1049-1050.
9 Begnearnd W,Dougherty CM,Mickal A.Placenta accreta in early gestation: report of two cases. Am J Obstet Gynecol,1965,92:267-268.
10 Micgelle A,Harden MD.Postabortal hemorrhage due to placenta increta:a case report.Am J Obstet Gynecol,1990,523-526.
(收稿：1998-09-07 修回：1999-07-05), 百拇医药