腹膜外子宫颈锥切式子宫切除术
作者：张建青
单位：青海红十字医院妇产科 810000 西宁
关键词：
中华妇产科杂志991019 经腹子宫切除时，患者惧怕失去阴道的完整性和宫颈会影响术后的生活质量。本研究在腹膜外子宫切除术基础上行腹膜外子宫颈锥切式子宫切除术，收到良好的临床效果。现报道如下。
一、手术方法
1.牵拉子宫至腹膜外：连续硬膜外麻醉下，取下腹正中切口，切开腹壁各层至腹膜外腔，以顶侧结合分离法，将腹膜与膀胱完全分离后，剪开子宫膀胱腹膜反折，把子宫及附件牵至腹膜外。将卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带一次钳夹、切断、结扎。剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏层腹膜，使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对，用7号丝线连续缝合关闭腹腔。
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2.处理子宫血管：进一步下推膀胱，暴露子宫动、静脉，相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动、静脉，用7号丝线“8”字缝合法扎。
3.切除宫颈：切断子宫动、静脉，同时，于缝扎的子宫动、静脉上方0.5 cm处，水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈，边提拉边环形、螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环，大约到达宫颈外口处时，于两侧主韧带与宫颈交界处，用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线，也可防止残端出血，缝合时不需钳夹，并注意靠近宫颈外环，以防输尿管损伤。继续环切子宫颈管，连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除。
4.处理宫颈外环口：用组织钳上提子宫颈外环口，常规消毒后，“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合，再由前至后连续锁边侧侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜。用甲硝唑注射液冲洗手术野，常规缝合腹壁切口。
二、临床应用
, 百拇医药 1.一般资料：我院自1996年2月至1998年7月间，将220例非孕期子宫肌瘤、子宫腺肌病(子宫小于如妊娠13周)及功能性子宫出血、良性葡萄胎高龄患者随机分为两组，(1)研究组：行腹膜外子宫颈锥切式子宫切除术，125例；(2)对照组：行半腹膜外子宫韧带集束缝扎法[1]子宫切除术，95例。两组患者均无恶性肿瘤倾向，无盆腔急性炎症。平均年龄48.4岁。两组手术指征、年龄相似。
2.结果：两组手术时间比较，差异有显著性(P<0.05)，见表1。两组术中均无周围脏器损伤，术后病率及术后排气时间比较，差异无显著性(P>0.05)。两组术后残端点状出血发生率比较，差异有显著性(P<0.05)。术后3个月随访率88%(193/220)，研究组105例残留子宫颈光滑呈小圆柱形，约1.5 cm×1.5 cm×1.5cm，无肉芽组织生长及糜烂面，性交与术前相比无明显变化。对照组88例，其中阴道残端肉芽组织生长10例，其余愈合良好，12例阴道残端有触痛，自述有时有性交时下腹部及腰骶部疼痛感。
, 百拇医药
表1 两组手术效果及术后病率比较(
±s) 组别
总例数
术中出血量
(ml)
手术时间
(min)
术后排气
时间(h)
术后残端出血
术后病率
例数
, 百拇医药
百分比(%)
例数
百分比(%)
研究组
125
115±25
45±15
28.5±2.0
1
0.8
2
1.6
对照组
, 百拇医药
95
120±40
95±26
32.5±3.5
5
5.9
2
2.4
P值
>0.05
<0.05
>0.05
<0.05
, 百拇医药
>0.05
三、讨论
1.本术式优点：(1) 进一步简化了手术步骤，减小手术创伤，因保留了子宫颈外环，从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术[2]不同，后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫，损伤了盆底的正常结构，并且不能留子宫颈，而本术式不损伤盆底的正常结构，不但明显减少输尿管的损伤，也保留了阴道的完整性和后穹窿的深度，避免了传统手术阴道缩短4 cm 以上的现象，又能预防残端癌的发生，并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。(2) 将卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎，可使附件悬吊在圆韧带残端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。(3) 采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，起到悬吊宫颈及阴道，防止脱垂的作用。(4)对子宫韧带及血管的处理较传统方法[2，3]更简便、安全可靠。
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2.注意事项：(1) 本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者，因为是腹膜外手术，要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。(2) 在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多，致使未能将宫颈外口移行带区切除，不但使缝合子宫颈外环时费时费力，而且不能达到防止残端癌发生的目的。
参考文献
1 张建青.半腹膜外子宫韧带集束缝扎法子宫切除术术式探讨. 中国实用妇科与产科杂志，1997, 13: 303-304.
2 杨丽芬.半腹膜外筋膜内子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，1994,10:307.
3 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学. 北京：人民卫生出版社，1993. 106-109.
(收稿：1998-11-03 修回：1999-07-26), http://www.100md.com
单位：青海红十字医院妇产科 810000 西宁
关键词：
中华妇产科杂志991019 经腹子宫切除时，患者惧怕失去阴道的完整性和宫颈会影响术后的生活质量。本研究在腹膜外子宫切除术基础上行腹膜外子宫颈锥切式子宫切除术，收到良好的临床效果。现报道如下。
一、手术方法
1.牵拉子宫至腹膜外：连续硬膜外麻醉下，取下腹正中切口，切开腹壁各层至腹膜外腔，以顶侧结合分离法，将腹膜与膀胱完全分离后，剪开子宫膀胱腹膜反折，把子宫及附件牵至腹膜外。将卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带一次钳夹、切断、结扎。剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏层腹膜，使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对，用7号丝线连续缝合关闭腹腔。
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2.处理子宫血管：进一步下推膀胱，暴露子宫动、静脉，相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动、静脉，用7号丝线“8”字缝合法扎。
3.切除宫颈：切断子宫动、静脉，同时，于缝扎的子宫动、静脉上方0.5 cm处，水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈，边提拉边环形、螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环，大约到达宫颈外口处时，于两侧主韧带与宫颈交界处，用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线，也可防止残端出血，缝合时不需钳夹，并注意靠近宫颈外环，以防输尿管损伤。继续环切子宫颈管，连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除。
4.处理宫颈外环口：用组织钳上提子宫颈外环口，常规消毒后，“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合，再由前至后连续锁边侧侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜。用甲硝唑注射液冲洗手术野，常规缝合腹壁切口。
二、临床应用
, 百拇医药 1.一般资料：我院自1996年2月至1998年7月间，将220例非孕期子宫肌瘤、子宫腺肌病(子宫小于如妊娠13周)及功能性子宫出血、良性葡萄胎高龄患者随机分为两组，(1)研究组：行腹膜外子宫颈锥切式子宫切除术，125例；(2)对照组：行半腹膜外子宫韧带集束缝扎法[1]子宫切除术，95例。两组患者均无恶性肿瘤倾向，无盆腔急性炎症。平均年龄48.4岁。两组手术指征、年龄相似。
2.结果：两组手术时间比较，差异有显著性(P<0.05)，见表1。两组术中均无周围脏器损伤，术后病率及术后排气时间比较，差异无显著性(P>0.05)。两组术后残端点状出血发生率比较，差异有显著性(P<0.05)。术后3个月随访率88%(193/220)，研究组105例残留子宫颈光滑呈小圆柱形，约1.5 cm×1.5 cm×1.5cm，无肉芽组织生长及糜烂面，性交与术前相比无明显变化。对照组88例，其中阴道残端肉芽组织生长10例，其余愈合良好，12例阴道残端有触痛，自述有时有性交时下腹部及腰骶部疼痛感。
, 百拇医药
表1 两组手术效果及术后病率比较(
±s) 组别总例数
术中出血量
(ml)
手术时间
(min)
术后排气
时间(h)
术后残端出血
术后病率
例数
, 百拇医药
百分比(%)
例数
百分比(%)
研究组
125
115±25
45±15
28.5±2.0
1
0.8
2
1.6
对照组
, 百拇医药
95
120±40
95±26
32.5±3.5
5
5.9
2
2.4
P值
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, 百拇医药
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三、讨论
1.本术式优点：(1) 进一步简化了手术步骤，减小手术创伤，因保留了子宫颈外环，从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术[2]不同，后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫，损伤了盆底的正常结构，并且不能留子宫颈，而本术式不损伤盆底的正常结构，不但明显减少输尿管的损伤，也保留了阴道的完整性和后穹窿的深度，避免了传统手术阴道缩短4 cm 以上的现象，又能预防残端癌的发生，并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。(2) 将卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎，可使附件悬吊在圆韧带残端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。(3) 采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，起到悬吊宫颈及阴道，防止脱垂的作用。(4)对子宫韧带及血管的处理较传统方法[2，3]更简便、安全可靠。
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2.注意事项：(1) 本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者，因为是腹膜外手术，要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。(2) 在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多，致使未能将宫颈外口移行带区切除，不但使缝合子宫颈外环时费时费力，而且不能达到防止残端癌发生的目的。
参考文献
1 张建青.半腹膜外子宫韧带集束缝扎法子宫切除术术式探讨. 中国实用妇科与产科杂志，1997, 13: 303-304.
2 杨丽芬.半腹膜外筋膜内子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，1994,10:307.
3 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学. 北京：人民卫生出版社，1993. 106-109.
(收稿：1998-11-03 修回：1999-07-26), http://www.100md.com