关于《腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析》一文的商榷
作者：鲁永鲜
单位：解放军第三○四医院妇产科 100037 北京
关键词：
中华妇产科杂志991024 《中华妇产科杂志》1998年第33卷第6期刊登了《腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析》一文，报道了作者在腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)上的精湛技巧以及满意的临床效果，无疑对我国妇科界开展此项手术是一个鼓舞和推动。但对于作者拟就此文探讨LAVH的适应证、临床应用价值以及由此文得出结论，说明LAVH拓宽了阴式子宫切除术的适应证，笔者尚有不同看法，提出与作者及同道们共同商榷。
LAVH经过十几年的临床实践，已基本被公认为可取代部分需开腹完成的子宫切除手术，使其转为创伤小的经阴道途径完成，但并非取代原本就能简单、轻易地经阴道的子宫切除术。作者所选的98例患者中，25例属子宫大小正常、不需扩大切除范围的良性病变，如子宫异常出血、子宫内膜不典型增生以及子宫脱垂。笔者认为，此25例应当是一个简单阴式子宫切除术的合适适应证，无加用昂贵的腹腔镜辅助及腹壁打洞的必要。
, 百拇医药
文中所选的36例子宫肌瘤中，20例子宫的大小<12孕周。按国内、外妇科界通常对阴式子宫切除所定的限度，加之术者具备熟练的阴道手术技巧，此20 例是可以经阴道切除的。余16例子宫大小>12孕周者，作者自己在讨论中也提到并非适合LAVH，腹腔镜下难以暴露视野，操作困难。但从最近对大子宫经阴道切除的研究看来，部分体积>12孕周的子宫通过碎解后仍可经阴道切除，不失为一种符合微创原则的手术方式[1]。故笔者认为，作者所选的子宫肌瘤中，可能多数仍能通过简单的阴式子宫切除完成，当然除外作者提到的4例阔韧带肌瘤和3例宫颈肌瘤。
文中有下腹剖腹手术史者29例，包括子宫下段剖宫产术、附件手术及肠道手术。笔者根据查阅文献及自己的临床经验认为，有剖腹手术史并非阴式子宫切除的绝对禁忌证，决定采用何种手术途径及方式，还要凭医生的临床经验而定。具体来说，就是要分析上次手术的性质及这次子宫切除的指征，结合子宫的大小、活动度等综合判断。
文中所及Kovac等[2，3]提出的腹腔镜下评价子宫切除途径的评分方法，有几点失误。“子宫大小12～16孕周，5分”，应为“子宫大小>12孕周为5分”；“附件周围轻度粘连为1分”应为“无粘连为1分”；“中度粘连3分”应为“有粘连但未固定、陶氏窝内轻度粘连为3分”；“附件活动度好为1分，活动度差为5分”，应为“漏斗韧带的长度：>5cm为1分，2～5 cm为3分，<2 cm为5分”。Kovac并为此建有自己在腹腔镜下测量漏斗韧带长度的方法。
, 百拇医药
作者根据此文得出结论：“LAVH拓宽了阴式子宫切除的适应证，可避免开腹，减少手术创伤”。笔者认为，除28例附件囊肿9例子宫内膜异位症、7例特殊部位子宫肌瘤及部分腹部手术后真正留有腹腔粘连者，文中可能有至少近一半的病例本来就为阴式子宫切除的适应证，并不存在需LAVH拓宽的问题。
以上看法有不妥之处，愿请同道们指教。
参考文献
1 鲁永鲜. 子宫切除途径的选择趋势. 中华妇产科杂志, 1998,33:507-509.
2 Kovac SR, Cruikshank SH, Rello HF. Laparoscopy-assited vaginal hysterecyomy. J Gynecol Surg, 1990,6:185-193.
3 Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol, 1995,85:18-23.
(收稿：1998-11-03 修回：1999-07-16), http://www.100md.com
单位：解放军第三○四医院妇产科 100037 北京
关键词：
中华妇产科杂志991024 《中华妇产科杂志》1998年第33卷第6期刊登了《腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析》一文，报道了作者在腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)上的精湛技巧以及满意的临床效果，无疑对我国妇科界开展此项手术是一个鼓舞和推动。但对于作者拟就此文探讨LAVH的适应证、临床应用价值以及由此文得出结论，说明LAVH拓宽了阴式子宫切除术的适应证，笔者尚有不同看法，提出与作者及同道们共同商榷。
LAVH经过十几年的临床实践，已基本被公认为可取代部分需开腹完成的子宫切除手术，使其转为创伤小的经阴道途径完成，但并非取代原本就能简单、轻易地经阴道的子宫切除术。作者所选的98例患者中，25例属子宫大小正常、不需扩大切除范围的良性病变，如子宫异常出血、子宫内膜不典型增生以及子宫脱垂。笔者认为，此25例应当是一个简单阴式子宫切除术的合适适应证，无加用昂贵的腹腔镜辅助及腹壁打洞的必要。
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文中所选的36例子宫肌瘤中，20例子宫的大小<12孕周。按国内、外妇科界通常对阴式子宫切除所定的限度，加之术者具备熟练的阴道手术技巧，此20 例是可以经阴道切除的。余16例子宫大小>12孕周者，作者自己在讨论中也提到并非适合LAVH，腹腔镜下难以暴露视野，操作困难。但从最近对大子宫经阴道切除的研究看来，部分体积>12孕周的子宫通过碎解后仍可经阴道切除，不失为一种符合微创原则的手术方式[1]。故笔者认为，作者所选的子宫肌瘤中，可能多数仍能通过简单的阴式子宫切除完成，当然除外作者提到的4例阔韧带肌瘤和3例宫颈肌瘤。
文中有下腹剖腹手术史者29例，包括子宫下段剖宫产术、附件手术及肠道手术。笔者根据查阅文献及自己的临床经验认为，有剖腹手术史并非阴式子宫切除的绝对禁忌证，决定采用何种手术途径及方式，还要凭医生的临床经验而定。具体来说，就是要分析上次手术的性质及这次子宫切除的指征，结合子宫的大小、活动度等综合判断。
文中所及Kovac等[2，3]提出的腹腔镜下评价子宫切除途径的评分方法，有几点失误。“子宫大小12～16孕周，5分”，应为“子宫大小>12孕周为5分”；“附件周围轻度粘连为1分”应为“无粘连为1分”；“中度粘连3分”应为“有粘连但未固定、陶氏窝内轻度粘连为3分”；“附件活动度好为1分，活动度差为5分”，应为“漏斗韧带的长度：>5cm为1分，2～5 cm为3分，<2 cm为5分”。Kovac并为此建有自己在腹腔镜下测量漏斗韧带长度的方法。
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作者根据此文得出结论：“LAVH拓宽了阴式子宫切除的适应证，可避免开腹，减少手术创伤”。笔者认为，除28例附件囊肿9例子宫内膜异位症、7例特殊部位子宫肌瘤及部分腹部手术后真正留有腹腔粘连者，文中可能有至少近一半的病例本来就为阴式子宫切除的适应证，并不存在需LAVH拓宽的问题。
以上看法有不妥之处，愿请同道们指教。
参考文献
1 鲁永鲜. 子宫切除途径的选择趋势. 中华妇产科杂志, 1998,33:507-509.
2 Kovac SR, Cruikshank SH, Rello HF. Laparoscopy-assited vaginal hysterecyomy. J Gynecol Surg, 1990,6:185-193.
3 Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol, 1995,85:18-23.
(收稿：1998-11-03 修回：1999-07-16), http://www.100md.com