药物流产后子宫出血与早孕蜕膜和绒毛雌、孕激素受体的关系
作者：王振海 张彤艳 吴瑞芳 李瑞珍 徐素欣 葛杏林
单位：王振海(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；吴瑞芳(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；李瑞珍(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；徐素欣(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；葛杏林(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；张彤艳(河北省邯郸市中心医院妇产科)参考文献
关键词：
中华妇产科杂志000318 米非司酮配伍米索前列醇(米索)终止早孕已广泛用于临床，但流产后出血已引起人们的关注。本研究为探讨药物流产(药流)出血机理，从米非司酮抗早孕作用机理入手，测定正常早孕人工流产和药流妇女蜕膜、绒毛中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)水平，探讨药流出血与ER、PR的关系，为防治流产后出血提供理论依据。
, 百拇医药
一、资料与方法
1.研究对象：为1996年8月至12月在我科接受药流的早孕妇女，140例，年龄20～30岁，身体健康，既往月经规则，停经5～7周，1年内无哺乳，无人工流产史，无应用甾体避孕药及宫内节育器史。其中人工流产30例为对照组；药流110例为药流组，根据孕囊排出时间将药流组分为Ⅰ组(服米索后孕囊于4 h内排出者，68例)、Ⅱ组(服米索后4～6 h排出孕囊者，27例)、Ⅲ组(服米索后6 h孕囊仍未排出即刻刮宫者，15例)。服药方法：受试对象1次顿服米非司酮(上海华联制药厂)150 mg，服药前、后2 h禁食水，48 h后顿服米索(英国Searle药厂)600 μg，留院观察至胎囊排出。药流组和对照组年龄、孕产次、孕龄、体重指数均有可比性(P<0.05)。
2.标本采集和处理：Ⅰ、Ⅱ组：在上述规定时间自然排出宫内容物者，筛检蜕膜、绒毛组织各1 g，立即置入0℃～4℃生理盐水中漂洗干净，吸干水份，置-20℃冰箱待测。Ⅲ组：服米索后6 h仍未排出孕囊，即刻刮宫采集绒毛、蜕膜组织各1 g，按上述方法处理。对照组：按人工流产常规进行，筛检宫内容物中绒毛、蜕膜组织各1 g，处理同上。
, 百拇医药
3.实验方法：(1)主要试剂：氚标记孕激素(86.7 Ci/mmol)及氚标记雌激素(85.6 Ci/mmol)均由中国科学院北京原子核研究所提供。(2)蜕膜、绒毛胞质、胞核悬液的制备及ER、PR测定：参照葡萄糖活性碳吸附法(DCC)制备蜕膜、绒毛胞质、胞核悬液[1]，采用多点饱和测定法与标记激素己烯雌酚、孕酮竞争结合，其浓度为标记激素的250倍，根据测定结果，按公式计算出受体水平和平衡解离常数。(3)质量控制：以上操作均在0℃～4℃环境下进行，胞浆蛋白控制在4 mg/ml以内。所有标本均在一批处理、测定。质量控制符合要求。
4.数据处理：各组数据采用
±s表示，数据间采用F检验，数据应用医学统计程序集统计软件微机处理。
二、结果
1.蜕膜组织PR、ER水平：PR水平在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组呈逐渐下降趋势，明显低于对照组(P<0.05)，Ⅲ组低于Ⅰ组(P<0.05)，而Ⅰ、Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05)，ER水平在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组也呈逐渐下降趋势，但高于对照组(P<0.05)，3组间差异无显著性(P>0.05)。见表1。
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表1 两组妇女蜕膜组织中PR、ER水平比较(fmol/μg.DNA，±s) 组别
总例数
PR
ER
细胞核
细胞浆
合计
细胞核
细胞浆
合计
药流组
, http://www.100md.com
110
Ⅰ组
68
3.42±0.76
4.92±0.73
8.34±1.49
0.78±0.20
1.02±0.18
1.80±0.38
Ⅱ组
27
3.98±0.92
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4.33±0.62
8.31±1.54
0.83±0.65
0.97±0.32
1.80±0.97
Ⅲ组
15
3.22±0.64
1.20±0.57
4.42±1.21
0.67±0.19
0.82±0.23
, 百拇医药
1.49±0.42
对照组
30
3.03±0.61
16.33±4.38
19.36±4.99
0.40±0.11
0.55±0.20
0.95±0.31
2.绒毛组织中PR水平：Ⅲ组细胞浆PR水平低于Ⅰ、Ⅱ组和对照组(P<0.05)，但Ⅰ、Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表2 两组妇女绒毛组织中PR水平(fmol/μg.DNA，±s) 组别
, 百拇医药
总例数
细胞核
细胞浆
合计
药流组
110
Ⅰ组
68
6.48±1.73
9.32±2.40
15.80±4.13
Ⅱ组
27
, http://www.100md.com
6.76±2.02
9.96±1.07
16.72±3.09
Ⅲ组
15
5.57±1.88
8.25±1.90
13.82±3.78
对照组
30
5.77±1.74
10.44±2.32
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16.21±4.06
三、讨论
米非司酮为较强的孕激素拮抗剂。文献报道，孕激素对PR有降调节作用，应用米非司酮后因拮抗孕激素，使下调PR的作用减弱，从而升高PR水平[2，3]。但有学者认为，米非司酮对蜕膜PR起降调节作用为米非司酮与PR结合，改变了PR的结构，或抑制了PR基因转录，从而使胞浆合成PR减少[4，5]。PR有2个自主的转录活化因子(TAFs)，TAF-1的活性是持续性的，而TAF-2的活性则依赖于相应激素的结合。米非司酮-PR复合物的TAF-2活性受到抑制，但TAF-1仍发挥作用[6]，证明米非司酮减少PR水平是由于在转录水平抑制了PR生成所致。本研究Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组蜕膜组织中PR水平随流产时间延长而逐渐下降，Ⅲ组较Ⅰ组PR水平下降更明显，也说明米非司酮与米索使PR水平下降。
本研究中蜕膜组织的ER水平药流组明显高于对照组，并且Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组胞浆及总ER水平呈逐渐下降趋势。ER水平升高可能与米非司酮抑制了孕激素对ER的降调节作用有关[3，4]。孕激素有使蜕膜组织细胞ER降低的作用，而米非司酮则可逆转孕激素的这一作用使ER升高，改变ER/PR比例，使ER占优势，这一情况在自然流产过程中同样存在[7]。推测米非司酮配伍米索终止早孕的过程模仿了自然流产的过程，这可能是引起流产出血的原因之一。
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Ⅲ组绒毛细胞浆中PR水平低于Ⅰ、Ⅱ组和对照组，说明胎囊排出时间延长与绒毛组织中胞浆PR水平降低有关，提示米非司酮也直接作用于绒毛组织。
本研究用药4 h内ER升高，而6 h后ER逐渐回落，4 h内PR下降，而6 h后PR仍持续降低无回升趋势。提示，4 h内ER升高和PR下降，ER/PR比例改变对孕囊排出起重要作用；而6 h后PR的持续降低可能与药流失败、不全流产及药流后出血有关，但尚需进一步研究。
1，董丽颖，周键，范正红.RU486对早孕妇女蜕膜组织甾体激素受体含量及血清激素水平的影响.中国临床药理学杂志，1990，6：65-67.
2，Read LD, Snider CE, Miller JS, et al. Ligand modulated regulation of progesterone receptor messenger ribonucleicacid and protein in human breast cancer cell lines. Mol Endocrinol, 1998,2：263-271.
, 百拇医药
3，Shi WL, Wang JD, Xu LX, et al. Early changes of affinity and binding sites of progesterone and oestrogen receptors in decidua exposed to RU486. Hum Reprod, 1992, 7：934-939.
4，Zaytseva TS, Goncharova VN, Morozova MS, et al. The effect of RU486 on progesterone and oestrogen receptor concentrations in human decidua on early pregnancy. Hum Reprod, 1993,8：1288-1292.
5，Hill NCW, Rivera J, Bernal AL, et al. The effect of RU486 on progesterone and oestrogen receptor concentrations in the decidua and placenta in early pregnancy. Hum Reprod, 1990,5：464-467.
, 百拇医药
6，Meyer ME, Pronon A, Ji J, et al. Agonistic and antagonistic activities of RU486 on the functions of the human progesterone receptor. EMBO J, 1990,9：3922-3932.
7，Asribekova MK, Karpova SK, Astakhova TM. Estrogen and progesterone receptors in the decidual tissue of women receiving prostaglandins and in spontaneous abortion. Probl Endocrinol, 1985,2：26-29.
(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药
单位：王振海(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；吴瑞芳(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；李瑞珍(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；徐素欣(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；葛杏林(050000 石家庄，河北医科大学第二医院妇产科)；张彤艳(河北省邯郸市中心医院妇产科)参考文献
关键词：
中华妇产科杂志000318 米非司酮配伍米索前列醇(米索)终止早孕已广泛用于临床，但流产后出血已引起人们的关注。本研究为探讨药物流产(药流)出血机理，从米非司酮抗早孕作用机理入手，测定正常早孕人工流产和药流妇女蜕膜、绒毛中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)水平，探讨药流出血与ER、PR的关系，为防治流产后出血提供理论依据。
, 百拇医药
一、资料与方法
1.研究对象：为1996年8月至12月在我科接受药流的早孕妇女，140例，年龄20～30岁，身体健康，既往月经规则，停经5～7周，1年内无哺乳，无人工流产史，无应用甾体避孕药及宫内节育器史。其中人工流产30例为对照组；药流110例为药流组，根据孕囊排出时间将药流组分为Ⅰ组(服米索后孕囊于4 h内排出者，68例)、Ⅱ组(服米索后4～6 h排出孕囊者，27例)、Ⅲ组(服米索后6 h孕囊仍未排出即刻刮宫者，15例)。服药方法：受试对象1次顿服米非司酮(上海华联制药厂)150 mg，服药前、后2 h禁食水，48 h后顿服米索(英国Searle药厂)600 μg，留院观察至胎囊排出。药流组和对照组年龄、孕产次、孕龄、体重指数均有可比性(P<0.05)。
2.标本采集和处理：Ⅰ、Ⅱ组：在上述规定时间自然排出宫内容物者，筛检蜕膜、绒毛组织各1 g，立即置入0℃～4℃生理盐水中漂洗干净，吸干水份，置-20℃冰箱待测。Ⅲ组：服米索后6 h仍未排出孕囊，即刻刮宫采集绒毛、蜕膜组织各1 g，按上述方法处理。对照组：按人工流产常规进行，筛检宫内容物中绒毛、蜕膜组织各1 g，处理同上。
, 百拇医药
3.实验方法：(1)主要试剂：氚标记孕激素(86.7 Ci/mmol)及氚标记雌激素(85.6 Ci/mmol)均由中国科学院北京原子核研究所提供。(2)蜕膜、绒毛胞质、胞核悬液的制备及ER、PR测定：参照葡萄糖活性碳吸附法(DCC)制备蜕膜、绒毛胞质、胞核悬液[1]，采用多点饱和测定法与标记激素己烯雌酚、孕酮竞争结合，其浓度为标记激素的250倍，根据测定结果，按公式计算出受体水平和平衡解离常数。(3)质量控制：以上操作均在0℃～4℃环境下进行，胞浆蛋白控制在4 mg/ml以内。所有标本均在一批处理、测定。质量控制符合要求。
4.数据处理：各组数据采用
±s表示，数据间采用F检验，数据应用医学统计程序集统计软件微机处理。二、结果
1.蜕膜组织PR、ER水平：PR水平在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组呈逐渐下降趋势，明显低于对照组(P<0.05)，Ⅲ组低于Ⅰ组(P<0.05)，而Ⅰ、Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05)，ER水平在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组也呈逐渐下降趋势，但高于对照组(P<0.05)，3组间差异无显著性(P>0.05)。见表1。
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表1 两组妇女蜕膜组织中PR、ER水平比较(fmol/μg.DNA，
±s) 组别总例数
PR
ER
细胞核
细胞浆
合计
细胞核
细胞浆
合计
药流组
, http://www.100md.com
110
Ⅰ组
68
3.42±0.76
4.92±0.73
8.34±1.49
0.78±0.20
1.02±0.18
1.80±0.38
Ⅱ组
27
3.98±0.92
, http://www.100md.com
4.33±0.62
8.31±1.54
0.83±0.65
0.97±0.32
1.80±0.97
Ⅲ组
15
3.22±0.64
1.20±0.57
4.42±1.21
0.67±0.19
0.82±0.23
, 百拇医药
1.49±0.42
对照组
30
3.03±0.61
16.33±4.38
19.36±4.99
0.40±0.11
0.55±0.20
0.95±0.31
2.绒毛组织中PR水平：Ⅲ组细胞浆PR水平低于Ⅰ、Ⅱ组和对照组(P<0.05)，但Ⅰ、Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表2 两组妇女绒毛组织中PR水平(fmol/μg.DNA，
±s) 组别, 百拇医药
总例数
细胞核
细胞浆
合计
药流组
110
Ⅰ组
68
6.48±1.73
9.32±2.40
15.80±4.13
Ⅱ组
27
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6.76±2.02
9.96±1.07
16.72±3.09
Ⅲ组
15
5.57±1.88
8.25±1.90
13.82±3.78
对照组
30
5.77±1.74
10.44±2.32
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16.21±4.06
三、讨论
米非司酮为较强的孕激素拮抗剂。文献报道，孕激素对PR有降调节作用，应用米非司酮后因拮抗孕激素，使下调PR的作用减弱，从而升高PR水平[2，3]。但有学者认为，米非司酮对蜕膜PR起降调节作用为米非司酮与PR结合，改变了PR的结构，或抑制了PR基因转录，从而使胞浆合成PR减少[4，5]。PR有2个自主的转录活化因子(TAFs)，TAF-1的活性是持续性的，而TAF-2的活性则依赖于相应激素的结合。米非司酮-PR复合物的TAF-2活性受到抑制，但TAF-1仍发挥作用[6]，证明米非司酮减少PR水平是由于在转录水平抑制了PR生成所致。本研究Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组蜕膜组织中PR水平随流产时间延长而逐渐下降，Ⅲ组较Ⅰ组PR水平下降更明显，也说明米非司酮与米索使PR水平下降。
本研究中蜕膜组织的ER水平药流组明显高于对照组，并且Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组胞浆及总ER水平呈逐渐下降趋势。ER水平升高可能与米非司酮抑制了孕激素对ER的降调节作用有关[3，4]。孕激素有使蜕膜组织细胞ER降低的作用，而米非司酮则可逆转孕激素的这一作用使ER升高，改变ER/PR比例，使ER占优势，这一情况在自然流产过程中同样存在[7]。推测米非司酮配伍米索终止早孕的过程模仿了自然流产的过程，这可能是引起流产出血的原因之一。
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Ⅲ组绒毛细胞浆中PR水平低于Ⅰ、Ⅱ组和对照组，说明胎囊排出时间延长与绒毛组织中胞浆PR水平降低有关，提示米非司酮也直接作用于绒毛组织。
本研究用药4 h内ER升高，而6 h后ER逐渐回落，4 h内PR下降，而6 h后PR仍持续降低无回升趋势。提示，4 h内ER升高和PR下降，ER/PR比例改变对孕囊排出起重要作用；而6 h后PR的持续降低可能与药流失败、不全流产及药流后出血有关，但尚需进一步研究。
1，董丽颖，周键，范正红.RU486对早孕妇女蜕膜组织甾体激素受体含量及血清激素水平的影响.中国临床药理学杂志，1990，6：65-67.
2，Read LD, Snider CE, Miller JS, et al. Ligand modulated regulation of progesterone receptor messenger ribonucleicacid and protein in human breast cancer cell lines. Mol Endocrinol, 1998,2：263-271.
, 百拇医药
3，Shi WL, Wang JD, Xu LX, et al. Early changes of affinity and binding sites of progesterone and oestrogen receptors in decidua exposed to RU486. Hum Reprod, 1992, 7：934-939.
4，Zaytseva TS, Goncharova VN, Morozova MS, et al. The effect of RU486 on progesterone and oestrogen receptor concentrations in human decidua on early pregnancy. Hum Reprod, 1993,8：1288-1292.
5，Hill NCW, Rivera J, Bernal AL, et al. The effect of RU486 on progesterone and oestrogen receptor concentrations in the decidua and placenta in early pregnancy. Hum Reprod, 1990,5：464-467.
, 百拇医药
6，Meyer ME, Pronon A, Ji J, et al. Agonistic and antagonistic activities of RU486 on the functions of the human progesterone receptor. EMBO J, 1990,9：3922-3932.
7，Asribekova MK, Karpova SK, Astakhova TM. Estrogen and progesterone receptors in the decidual tissue of women receiving prostaglandins and in spontaneous abortion. Probl Endocrinol, 1985,2：26-29.
(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药