盆腔淋巴结清扫术用于子宫内膜癌治疗的探讨
作者：高永良 于爱军 陈鲁 陈雅卿 羊正炎
单位：高永良(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；于爱军(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；陈鲁(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；陈雅卿(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；羊正炎(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)
关键词：子宫内膜肿瘤；预后；淋巴转移；淋巴结切除术
中华妇产科杂志000502 【摘要】 目的 探讨盆腔淋巴结清扫术(清扫术)对子宫内膜癌治疗的作用。方法 分析行清扫术者104例，分别比较各种临床病理因素的盆腔淋巴结转移发生率，淋巴结行清扫术与非清扫术的5年生存率。结果 临床Ⅰ期子宫内膜癌患者的盆腔淋巴结转移率为4.4%。深肌层浸润及低分化癌(G3)的盆腔淋巴结转移率升高，分别为37.3%及37.8%。临床Ⅰ、Ⅱ期患者盆腔淋巴结转移与非转移的5年生存率分别为38.9%及74.2%，差异有显著性(P<0.005)。病理Ⅰ、Ⅱ期行淋巴结清扫术与非淋巴结清扫术患者的5年生存率分别为73.1%及82.9%，差异无显著性(P>0.05)。 结论 盆腔淋巴结转移是子宫内膜癌患者的重要预后因素，淋巴结清扫术本身不能改善早期患者的预后。Ⅰ期低危者盆腔淋巴结转移率甚低，不需施行清扫术。
, 百拇医药
Place of Value of Pelvic Lymphadenectomy for Treatment of Endometrial Neoplasms
GAO Yongliang，YU Aijun，CHEN Lu
(Department of Gynecologic Oncology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic value of pelvic lymphadenectomy for endometrial carcinoma. Methods One hundred and four cases undergoing pelvic lymphadenectomy were analyzed. Comparisons were carried out between various clinicopathologic factors and incidence of positive node, between 5 years survival rate with pelvic lymphadenectomy and that without pelvic lymphadenectomy. Results Four point four per cent case with positive node was found in clinical stage Ⅰ cases. Positive node rate increased with deep myoinvasion and G3, accounting for 37.3% and 37.8% respectively. For clinical stage Ⅰ and stage Ⅱ cases, the 5 year survival rate of positive node and negative node was 38.9% and 74.2% respectively, with significant difference (P<0.005). No significant difference was found between cases with pelvic lymphadenectomy and those without pelvic lymphadenectomy (P>0.05) in pathologic stage Ⅰ and stage Ⅱ cases. Conclusions Positive pelvic node is an important prognostic factor in endometrial carcinoma. Pelvic lymphadenectomy can not improve prognosis in early stage patients with endometrial carcinoma. It is not necessary to perform pelvic lymphadenectomy for stage Ⅰ case, because of low incidence of positive node.
, 百拇医药
【Key words】 Endometrial neoplasms；Prognostic；Lymphatic metastasis；Lymphnode excison
自1988年国际妇产科联盟建议对子宫内膜癌进行手术病理分期以来，盆、腹腔淋巴结转移已成为一个重要的分期指标。但盆、腹腔淋巴结切除对子宫内膜癌的治疗作用、并发症及对预后的影响，尚存在争论[1，2]。本研究通过对行盆腔淋巴结清扫术(清扫术)104例子宫内膜癌患者的5年生存率及并发 症等的分析，探讨清扫术对子宫内膜癌的治疗作用。
资料与方法
一、研究对象
选取1989年至1994年，在我院进行手术治疗的经病理检查证实并已随访超过5年的子宫内膜癌病例共196例。其中失访(以死亡计算)4例，5年随访率98.0%。196例中，行淋巴结清扫术104例，占53.1%，中位数年龄55岁(35～71岁)。按手术病理分期，104例中Ⅰ期40例，Ⅱ期27例，Ⅲ期35例，Ⅳ期2例。其中淋巴结转移26例(25.0%)。
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二、手术方法
本研究对临床Ⅰ期者行子宫全切或扩大的子宫全切术(包括阴道穹窿1～2 cm)，临床Ⅱ期者行子宫广泛性切除。临床Ⅰ期及Ⅱ期的91例切除子宫时同时施行清扫术，其余82例不施行清扫术。临床Ⅲ期的23例则根据病变范围及手术的可能性选择子宫全切、广泛性子宫切除或转移病灶切除术等(其中13例同时施行清扫术)。9例Ⅱ、Ⅲ期患者同时施行盆腔及主动脉旁淋巴结清扫或活检。所有病例均行手术病理分期。淋巴结切除均采用系统的撕剥式清扫术。方法：切口上自脐上2～3 cm，下至耻骨联合。切开腹壁进入腹腔后，先自一侧阔韧带打开后腹膜，暴露髂血管。自髂外动脉外侧2 cm 向内清扫淋巴及脂肪组织。上自髂内外动脉交叉以上2～3 cm处开始先切断髂总淋巴管，近心端结扎。将远心端以弯血管钳夹住，沿髂外血管平行的方向，自上而下钝性撕拉，将整片的髂总、髂外淋巴撕下直到腹股沟深淋巴结，将腹股沟深淋巴结捏于术者的食指及拇指间撕拉而下。此后沿髂外静脉的内侧壁打开血管鞘膜，以食指钝性分离周围的淋巴、脂肪组织，暴露闭孔神经。将闭孔神经夹于食指及中指间，自下向上将闭孔淋巴结及髂内淋巴结钝性撕下。然后向内侧连同宫旁淋巴结一并撕下(即完成了一侧的淋巴清扫)，另一侧同样施行。本组196例手术均常规触诊探查盆、腹腔淋巴结大小及硬度并记录。
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三、研究方法
本研究所采用的分期法是按国际妇产科联盟(FIGO)所制定的方法，临床分期为FIGO 1971年制定，手术病理分期为FIGO 1988年制定。本研究采用临床分期法与手术病理分期法比较。组织学分级按 FIGO 1988年修订的分级标准划分为G1、G2、G3 3个级别[3]。根据手术病理分期、病理类型及病理分级的不同，将Ⅰ期患者分成高危组及低危组。高危组系Ⅰa期(G3)，Ⅰb期(G3)，Ⅰc期(G1、G2、G3)，透明细胞癌，腺鳞癌及脉管瘤栓者；低危组系Ⅰa期(G1、G2)，Ⅰb期(G1、G2)。并比较施行清扫术者各临床病理因素的盆腔淋巴结转移率、淋巴结转移与预后、清扫术与非清扫术的5年生存率。
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四、统计学方法
本研究的计数资料采用χ2检验。
结果
一、不同临床分期子宫内膜癌患者的盆腔淋巴结转移情况及手术病理分期
盆腔淋巴结转移率随临床期别升高而增加，各期之间差异有显著性(P<0.05)。196例中，有48例(24.5%)患者在手术病理分期中期别上升；临床分期Ⅱ期的82例中，有31例(37.8%)患者的期别下降为Ⅰ期，见表1。
表1 各临床分期患者的盆腔淋巴结转移率及
与病理分期的比较 临床
分期
例数
, 百拇医药
转移淋巴结
病理分期(例数)
分期改变(%)
例数
%
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
上升
下降
Ⅰ期
91
, 百拇医药 4
4.4
68
9
14
0
25.3
0.0
Ⅱ期
82
14
17.1
31
29
, http://www.100md.com
21
1
26.8
37.8
Ⅲ期
23
8
34.8
0
0
20
3
13.0
0.0
, 百拇医药
二、行清扫术患者的病理因素与盆腔淋巴结转移
104例行清扫术患者中，各病理类型的盆腔淋巴结转移率比较，差异无显著性(P>0.05)。G1与G2淋巴结转移率比较，差异无显著性(P>0.05)，G1与G3的淋巴结转移率比较，差异有显著性(P<0.05)。浅肌层浸润与深肌层浸润的淋巴结转移率比较，差异有极显著性(P<0.005)，见表2。
表2 不同临床病理因素手术患者的盆腔淋巴结转移率 类别
例数
淋巴结转移
P值
例数
, 百拇医药 百分率
(%)
病理类型
腺癌
58
12
20.7
乳头状腺癌
29
10
34.5
腺棘癌
6
, 百拇医药 2
2/6△
>0.05
腺鳞癌
6
2
2/6△
透明细胞癌
5
0
0
病理分级*
G1
, http://www.100md.com
18
1
5.6
>0.05**
G2
44
11
25.0
<0.05***
G3
37
14
, 百拇医药
37.8
浸润肌层深度
<1/2
45
4
8.8
<0.005
≥1/2
59
22
37.3
△ 例数少于10，不计算百分率
* 5例透明细胞癌未行病理分级 **G1与G2淋巴结转移率比较 ***G1与G3淋巴结转移率比较
, 百拇医药
三、盆腔淋巴结转移与患者5年生存率
临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的173例中，淋巴结转移18例，未转移的155例中115例生存5年以上，5年生存率分别为38.9%(7/18)及74.2%(115/155)，差异有极显著性(P<0.005)。
四、清扫术与非清扫术患者的5年生存率
病理分期Ⅰ、Ⅱ期的137例中，行清扫术67例，5年生存率为73.1%(49/67)；未行清扫术70例，5年生存率为82.9%(58/70)。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。病理分期Ⅰ期高危组、低危组行清扫术与未行清扫术患者的5年生存率比较，差异均无显著性(P>0.05)，见表3。
表3 病理分期Ⅰ期高危及低危患者的5年生存率 组别
行清扫术
, 百拇医药
未行清扫术
P值
例数
5年
生存者
百分率
(%)
例数
5年
生存者
百分率
(%)
高危组
, 百拇医药 23
17
73.9
31
23
74.2
>0.05
低危组
17
14
82.4
28
27
96.4
, 百拇医药
>0.05
五、盆腔淋巴结转移与淋巴结增大
104例手术中触诊发现，盆腔淋巴转移者的26例中，淋巴结增大为23例(88.5%)，而淋巴结无转移者的78例中，淋巴结增大者仅为17例(21.8%)，两者比较，差异有极显著性(P<0.005)。
六、行清扫术的并发症
本组104例施行清扫术者，发生淋巴囊肿12例(11.5%)，盆腔脓肿1例(1.0%)，腹部或阴道切口感染4例(3.8%)，阴道膀胱瘘及直肠阴道瘘各1例(该2例同时施行子宫广泛切除术)。讨论
一、盆腔淋巴转移对预后的影响
Lurain等[4] 报道，子宫内膜癌患者盆腔淋巴结转移者的复发率是无转移者的5倍，5年生存率是无转移者的50%。本研究对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者经清扫术后长期随访，盆腔淋巴结转移者的5年生存率(38.9%)明显低于无淋巴转移者(74.2%)，进一步证实盆腔淋巴结转移是影响子宫内膜癌5年生存率的重要因素。清扫术为患者的淋巴转移状况、预后及术后治疗提供了重要信息与依据。
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二、盆腔淋巴清扫的治疗作用
清扫术对于确定病变范围、转移情况及指导术后的辅助治疗具有重要价值，但清扫术能否提高患者的生存率及改善预后，这是迄今争论较大的问题。Kilgore等[5]的研究认为，多点盆腔淋巴结切除者的生存率显著高于未行淋巴结切除者。而更多的研究认为，清扫术对提高患者生存率与改善预后的效果并不明显[6]。本资料显示，尽管有盆腔淋巴结转移患者的5年生存率明显低于无转移者，但行清扫术与未行清扫术者的5年生存率并无差异，说明清扫术本身并不能改善患者预后。Ⅰ期中高危组与低危组行清扫术与未行清扫术患者的5年生存率也未见显著差异。由此应重新评价手术分期对于早期子宫内膜癌的价值。鉴于临床Ⅰ期低危者盆腔淋巴结转移率极低，清扫术又不能提高生存率，因此，我们认为，早期患者施行清扫术是没有必要的。Chuang等[7]认为，淋巴结的触诊，并不能准确地提示淋巴结有无转移，而本研究结果显示，淋巴结转移者中触诊有92%的淋巴结增大，而无淋巴转移者仅有21.5%淋巴结增大。两者比较，差异有显著性。故对临床早期者进行淋巴结的触诊，发现异常增大或质地改变，可作为行清扫术的重要参考指征。
, 百拇医药
三、子宫内膜癌淋巴结切除的术式
手术分期中对淋巴结切除，包括不外乎淋巴结随机活检，多点淋巴结切除及淋巴结清扫3种术式。盆腔淋巴结清扫也称治疗性盆腔淋巴结切除(therapeutic pelvic lymphadenectomy)。本研究清扫术均属治疗性盆腔淋巴结切除，其并发症并不多，且多数并发症经保守治疗可治愈；有些并发症可能系子宫广泛性切除而非因清扫术本身所致，如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。因此，对需要施行淋巴结切除者以清扫术为宜，这样可以避免遗漏转移的淋巴结，并可获得更多手术分期的信息。
四、手术病理分期的意义
本研究结果显示， 临床分期与手术病理分期不符者占40.3%(79/196)，在Ⅱ期中尤为明显。手术病理分期使临床期别上升者占26.8%，下降者占37.8%。临床Ⅰ期者也有25.3%升为Ⅱ期或Ⅲ期。手术分期对病灶的准确定位及制定术后治疗方案具有重要意义。
, 百拇医药
参考文献
1，Orr JW Jr. Surgical staging of endometrial cancer: does the patient benefit? Gynecol Oncol， 1998,71:335-339.
2，Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol， 1998,70:163 - 164.
3，曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.1844-1872.
4，Lurain JR, Rice BL, Rademarker AW, et al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage Ⅰ adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol， 1991,78:63 - 69.
, http://www.100md.com
5，Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol, 1995,56:29 - 33.
6，Calais G, Descamps P, Vitu L, et al. Is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma? Gynecol Oncol，1990,38:71-75.
7，Chuang L, Burke TW, Tornos C, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol, 1995,58:189 - 193.
(收稿日期：1999-09-12), http://www.100md.com
单位：高永良(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；于爱军(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；陈鲁(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；陈雅卿(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)；羊正炎(310022 杭州，浙江省肿瘤医院妇瘤科)
关键词：子宫内膜肿瘤；预后；淋巴转移；淋巴结切除术
中华妇产科杂志000502 【摘要】 目的 探讨盆腔淋巴结清扫术(清扫术)对子宫内膜癌治疗的作用。方法 分析行清扫术者104例，分别比较各种临床病理因素的盆腔淋巴结转移发生率，淋巴结行清扫术与非清扫术的5年生存率。结果 临床Ⅰ期子宫内膜癌患者的盆腔淋巴结转移率为4.4%。深肌层浸润及低分化癌(G3)的盆腔淋巴结转移率升高，分别为37.3%及37.8%。临床Ⅰ、Ⅱ期患者盆腔淋巴结转移与非转移的5年生存率分别为38.9%及74.2%，差异有显著性(P<0.005)。病理Ⅰ、Ⅱ期行淋巴结清扫术与非淋巴结清扫术患者的5年生存率分别为73.1%及82.9%，差异无显著性(P>0.05)。 结论 盆腔淋巴结转移是子宫内膜癌患者的重要预后因素，淋巴结清扫术本身不能改善早期患者的预后。Ⅰ期低危者盆腔淋巴结转移率甚低，不需施行清扫术。
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Place of Value of Pelvic Lymphadenectomy for Treatment of Endometrial Neoplasms
GAO Yongliang，YU Aijun，CHEN Lu
(Department of Gynecologic Oncology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic value of pelvic lymphadenectomy for endometrial carcinoma. Methods One hundred and four cases undergoing pelvic lymphadenectomy were analyzed. Comparisons were carried out between various clinicopathologic factors and incidence of positive node, between 5 years survival rate with pelvic lymphadenectomy and that without pelvic lymphadenectomy. Results Four point four per cent case with positive node was found in clinical stage Ⅰ cases. Positive node rate increased with deep myoinvasion and G3, accounting for 37.3% and 37.8% respectively. For clinical stage Ⅰ and stage Ⅱ cases, the 5 year survival rate of positive node and negative node was 38.9% and 74.2% respectively, with significant difference (P<0.005). No significant difference was found between cases with pelvic lymphadenectomy and those without pelvic lymphadenectomy (P>0.05) in pathologic stage Ⅰ and stage Ⅱ cases. Conclusions Positive pelvic node is an important prognostic factor in endometrial carcinoma. Pelvic lymphadenectomy can not improve prognosis in early stage patients with endometrial carcinoma. It is not necessary to perform pelvic lymphadenectomy for stage Ⅰ case, because of low incidence of positive node.
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【Key words】 Endometrial neoplasms；Prognostic；Lymphatic metastasis；Lymphnode excison
自1988年国际妇产科联盟建议对子宫内膜癌进行手术病理分期以来，盆、腹腔淋巴结转移已成为一个重要的分期指标。但盆、腹腔淋巴结切除对子宫内膜癌的治疗作用、并发症及对预后的影响，尚存在争论[1，2]。本研究通过对行盆腔淋巴结清扫术(清扫术)104例子宫内膜癌患者的5年生存率及并发 症等的分析，探讨清扫术对子宫内膜癌的治疗作用。
资料与方法
一、研究对象
选取1989年至1994年，在我院进行手术治疗的经病理检查证实并已随访超过5年的子宫内膜癌病例共196例。其中失访(以死亡计算)4例，5年随访率98.0%。196例中，行淋巴结清扫术104例，占53.1%，中位数年龄55岁(35～71岁)。按手术病理分期，104例中Ⅰ期40例，Ⅱ期27例，Ⅲ期35例，Ⅳ期2例。其中淋巴结转移26例(25.0%)。
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二、手术方法
本研究对临床Ⅰ期者行子宫全切或扩大的子宫全切术(包括阴道穹窿1～2 cm)，临床Ⅱ期者行子宫广泛性切除。临床Ⅰ期及Ⅱ期的91例切除子宫时同时施行清扫术，其余82例不施行清扫术。临床Ⅲ期的23例则根据病变范围及手术的可能性选择子宫全切、广泛性子宫切除或转移病灶切除术等(其中13例同时施行清扫术)。9例Ⅱ、Ⅲ期患者同时施行盆腔及主动脉旁淋巴结清扫或活检。所有病例均行手术病理分期。淋巴结切除均采用系统的撕剥式清扫术。方法：切口上自脐上2～3 cm，下至耻骨联合。切开腹壁进入腹腔后，先自一侧阔韧带打开后腹膜，暴露髂血管。自髂外动脉外侧2 cm 向内清扫淋巴及脂肪组织。上自髂内外动脉交叉以上2～3 cm处开始先切断髂总淋巴管，近心端结扎。将远心端以弯血管钳夹住，沿髂外血管平行的方向，自上而下钝性撕拉，将整片的髂总、髂外淋巴撕下直到腹股沟深淋巴结，将腹股沟深淋巴结捏于术者的食指及拇指间撕拉而下。此后沿髂外静脉的内侧壁打开血管鞘膜，以食指钝性分离周围的淋巴、脂肪组织，暴露闭孔神经。将闭孔神经夹于食指及中指间，自下向上将闭孔淋巴结及髂内淋巴结钝性撕下。然后向内侧连同宫旁淋巴结一并撕下(即完成了一侧的淋巴清扫)，另一侧同样施行。本组196例手术均常规触诊探查盆、腹腔淋巴结大小及硬度并记录。
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三、研究方法
本研究所采用的分期法是按国际妇产科联盟(FIGO)所制定的方法，临床分期为FIGO 1971年制定，手术病理分期为FIGO 1988年制定。本研究采用临床分期法与手术病理分期法比较。组织学分级按 FIGO 1988年修订的分级标准划分为G1、G2、G3 3个级别[3]。根据手术病理分期、病理类型及病理分级的不同，将Ⅰ期患者分成高危组及低危组。高危组系Ⅰa期(G3)，Ⅰb期(G3)，Ⅰc期(G1、G2、G3)，透明细胞癌，腺鳞癌及脉管瘤栓者；低危组系Ⅰa期(G1、G2)，Ⅰb期(G1、G2)。并比较施行清扫术者各临床病理因素的盆腔淋巴结转移率、淋巴结转移与预后、清扫术与非清扫术的5年生存率。
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四、统计学方法
本研究的计数资料采用χ2检验。
结果
一、不同临床分期子宫内膜癌患者的盆腔淋巴结转移情况及手术病理分期
盆腔淋巴结转移率随临床期别升高而增加，各期之间差异有显著性(P<0.05)。196例中，有48例(24.5%)患者在手术病理分期中期别上升；临床分期Ⅱ期的82例中，有31例(37.8%)患者的期别下降为Ⅰ期，见表1。
表1 各临床分期患者的盆腔淋巴结转移率及
与病理分期的比较 临床
分期
例数
, 百拇医药
转移淋巴结
病理分期(例数)
分期改变(%)
例数
%
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
上升
下降
Ⅰ期
91
, 百拇医药 4
4.4
68
9
14
0
25.3
0.0
Ⅱ期
82
14
17.1
31
29
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21
1
26.8
37.8
Ⅲ期
23
8
34.8
0
0
20
3
13.0
0.0
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二、行清扫术患者的病理因素与盆腔淋巴结转移
104例行清扫术患者中，各病理类型的盆腔淋巴结转移率比较，差异无显著性(P>0.05)。G1与G2淋巴结转移率比较，差异无显著性(P>0.05)，G1与G3的淋巴结转移率比较，差异有显著性(P<0.05)。浅肌层浸润与深肌层浸润的淋巴结转移率比较，差异有极显著性(P<0.005)，见表2。
表2 不同临床病理因素手术患者的盆腔淋巴结转移率 类别
例数
淋巴结转移
P值
例数
, 百拇医药 百分率
(%)
病理类型
腺癌
58
12
20.7
乳头状腺癌
29
10
34.5
腺棘癌
6
, 百拇医药 2
2/6△
>0.05
腺鳞癌
6
2
2/6△
透明细胞癌
5
0
0
病理分级*
G1
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18
1
5.6
>0.05**
G2
44
11
25.0
<0.05***
G3
37
14
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37.8
浸润肌层深度
<1/2
45
4
8.8
<0.005
≥1/2
59
22
37.3
△ 例数少于10，不计算百分率
* 5例透明细胞癌未行病理分级 **G1与G2淋巴结转移率比较 ***G1与G3淋巴结转移率比较
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三、盆腔淋巴结转移与患者5年生存率
临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的173例中，淋巴结转移18例，未转移的155例中115例生存5年以上，5年生存率分别为38.9%(7/18)及74.2%(115/155)，差异有极显著性(P<0.005)。
四、清扫术与非清扫术患者的5年生存率
病理分期Ⅰ、Ⅱ期的137例中，行清扫术67例，5年生存率为73.1%(49/67)；未行清扫术70例，5年生存率为82.9%(58/70)。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。病理分期Ⅰ期高危组、低危组行清扫术与未行清扫术患者的5年生存率比较，差异均无显著性(P>0.05)，见表3。
表3 病理分期Ⅰ期高危及低危患者的5年生存率 组别
行清扫术
, 百拇医药
未行清扫术
P值
例数
5年
生存者
百分率
(%)
例数
5年
生存者
百分率
(%)
高危组
, 百拇医药 23
17
73.9
31
23
74.2
>0.05
低危组
17
14
82.4
28
27
96.4
, 百拇医药
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五、盆腔淋巴结转移与淋巴结增大
104例手术中触诊发现，盆腔淋巴转移者的26例中，淋巴结增大为23例(88.5%)，而淋巴结无转移者的78例中，淋巴结增大者仅为17例(21.8%)，两者比较，差异有极显著性(P<0.005)。
六、行清扫术的并发症
本组104例施行清扫术者，发生淋巴囊肿12例(11.5%)，盆腔脓肿1例(1.0%)，腹部或阴道切口感染4例(3.8%)，阴道膀胱瘘及直肠阴道瘘各1例(该2例同时施行子宫广泛切除术)。讨论
一、盆腔淋巴转移对预后的影响
Lurain等[4] 报道，子宫内膜癌患者盆腔淋巴结转移者的复发率是无转移者的5倍，5年生存率是无转移者的50%。本研究对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者经清扫术后长期随访，盆腔淋巴结转移者的5年生存率(38.9%)明显低于无淋巴转移者(74.2%)，进一步证实盆腔淋巴结转移是影响子宫内膜癌5年生存率的重要因素。清扫术为患者的淋巴转移状况、预后及术后治疗提供了重要信息与依据。
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二、盆腔淋巴清扫的治疗作用
清扫术对于确定病变范围、转移情况及指导术后的辅助治疗具有重要价值，但清扫术能否提高患者的生存率及改善预后，这是迄今争论较大的问题。Kilgore等[5]的研究认为，多点盆腔淋巴结切除者的生存率显著高于未行淋巴结切除者。而更多的研究认为，清扫术对提高患者生存率与改善预后的效果并不明显[6]。本资料显示，尽管有盆腔淋巴结转移患者的5年生存率明显低于无转移者，但行清扫术与未行清扫术者的5年生存率并无差异，说明清扫术本身并不能改善患者预后。Ⅰ期中高危组与低危组行清扫术与未行清扫术患者的5年生存率也未见显著差异。由此应重新评价手术分期对于早期子宫内膜癌的价值。鉴于临床Ⅰ期低危者盆腔淋巴结转移率极低，清扫术又不能提高生存率，因此，我们认为，早期患者施行清扫术是没有必要的。Chuang等[7]认为，淋巴结的触诊，并不能准确地提示淋巴结有无转移，而本研究结果显示，淋巴结转移者中触诊有92%的淋巴结增大，而无淋巴转移者仅有21.5%淋巴结增大。两者比较，差异有显著性。故对临床早期者进行淋巴结的触诊，发现异常增大或质地改变，可作为行清扫术的重要参考指征。
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三、子宫内膜癌淋巴结切除的术式
手术分期中对淋巴结切除，包括不外乎淋巴结随机活检，多点淋巴结切除及淋巴结清扫3种术式。盆腔淋巴结清扫也称治疗性盆腔淋巴结切除(therapeutic pelvic lymphadenectomy)。本研究清扫术均属治疗性盆腔淋巴结切除，其并发症并不多，且多数并发症经保守治疗可治愈；有些并发症可能系子宫广泛性切除而非因清扫术本身所致，如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。因此，对需要施行淋巴结切除者以清扫术为宜，这样可以避免遗漏转移的淋巴结，并可获得更多手术分期的信息。
四、手术病理分期的意义
本研究结果显示， 临床分期与手术病理分期不符者占40.3%(79/196)，在Ⅱ期中尤为明显。手术病理分期使临床期别上升者占26.8%，下降者占37.8%。临床Ⅰ期者也有25.3%升为Ⅱ期或Ⅲ期。手术分期对病灶的准确定位及制定术后治疗方案具有重要意义。
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参考文献
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3，曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.1844-1872.
4，Lurain JR, Rice BL, Rademarker AW, et al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage Ⅰ adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol， 1991,78:63 - 69.
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5，Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol, 1995,56:29 - 33.
6，Calais G, Descamps P, Vitu L, et al. Is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma? Gynecol Oncol，1990,38:71-75.
7，Chuang L, Burke TW, Tornos C, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol, 1995,58:189 - 193.
(收稿日期：1999-09-12), http://www.100md.com